《兒科合理用藥》教學課件ppt.ppt

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兒科合理用藥 新生兒期 出生以后28天內(nèi)2 嬰兒期 1歲3 幼兒前期 書 幼兒期 1 3歲4 幼兒期 書 學齡前期 3 6歲5 童年期 書 學齡期女 7 11 12男 7 13 146 青春期 少年期 兒科用藥對象 按解剖生理特點分期 兒科藥物治療現(xiàn)狀 PediatricDrugTherapy 1 專屬的兒科藥學資料不足 如小兒藥物治療濃度范圍 新藥上市往往缺乏必要的兒科臨床試驗資料2 小兒生理機能發(fā)育不成熟 對藥物易感性高 易受藥害 影響生長發(fā)育3 小兒用藥依從性 Compliance 差 缺乏必要的配合能力與表達能力 被動用藥 濫用藥物現(xiàn)象較成人突出4 適合不同年齡階段需要的專用藥物制劑品種與規(guī)格太少 兒童被迫用成人藥 300 11500 兒童生理特點生長 機體和器官的增大發(fā)育 功能的完善心理 逐漸成熟機體自身免疫建立 了解新生兒的合理用藥了解嬰幼兒合理用藥掌握兒科合理用藥原則了解新生兒用藥的特有反應(yīng) 補充 Outline 新生兒 neonate newborn 是指離開母體結(jié)扎臍帶 出生后28d內(nèi)的小兒 新生兒從子宮內(nèi)到子宮外 首次獨立面對外界生存環(huán)境 需要完成的一系列適應(yīng)性的生理變化 因此 新生兒階段是人類自身比較特殊的一個時期 藥物治療表現(xiàn)特殊性 第1節(jié)新生兒合理用藥 1肝腎發(fā)育不全 藥物代謝及排泄功能差2藥物代謝及排泄功能隨體重 日齡增加而完善3藥物作用的個體差異大 所用藥物劑量及用法不能按成人量機械折算 也不能套用年長兒用量4血腦屏障功能不佳 藥物相對容易進入腦內(nèi)5皮膚粘膜體表面積大 血液豐富 某些外用藥 透皮制劑容易吸收 總體生理狀況及特點 藥物吸收 給藥途徑對新生兒藥物吸收影響很大 口服藥物吸收 年齡越小肝藥酶越不成熟 經(jīng)肝代謝的藥物t1 2 2 葡萄糖醛酸酶缺乏 葡萄糖醛酸結(jié)合力差 灰嬰綜合癥 膽汁不易排出 經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積 氯霉素 藥物不良反應(yīng) 藥物代謝 腎有效血流量僅為成人20 40 新生兒腎清除率低下 經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢 t1 2 青霉素G 氨基糖苷類 磺胺類 地高辛等 新生兒腎小球濾過率僅為成人25 40 腎小管排泄能力僅為成人20 30 藥物排泄 第2節(jié)嬰幼兒合理用藥 1生長迅速 某些系統(tǒng)易受藥物影響 特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)2肝腎發(fā)育逐漸完善 代謝及排泄功能加強3易發(fā)生消化功能紊亂或習慣性便秘 呼吸系統(tǒng)疾病4藥物的毒性或過敏反應(yīng) 早期不易辨識5某些藥物可以通過乳汁進入幼兒體內(nèi) 造成不良后果 總體生理狀況及特點 藥物吸收 影響吸收的因素1 胃酸 pH逐漸接近成人 3個月 2 胃容量 有所增加3 胃排空 較新生兒期加快4 常見消化功能紊亂 影響藥物吸收結(jié)果 藥物吸收比新生兒期加快 藥物代謝 影響代謝的因素1 肝臟相對重量是成人的2倍2 肝藥酶 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等主要代謝酶基本成熟結(jié)果 肝代謝速率比新生兒期加快 某些藥物甚至高于成人 使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1 2比成人短 藥物排泄 嬰兒腎功能迅速發(fā)育 1 腎小球率過濾 腎血流量在6 12個月時達到甚至超過成人水平2 腎小管排泄能力在7 12個月左右接近成人水平結(jié)果 某些經(jīng)腎清除為主的藥物 排泄較成人快 t1 2比成人短 母乳哺養(yǎng)時用藥 應(yīng)禁用藥物激素類 避孕藥 抗代謝藥 抗甲狀腺藥物 溴隱亭 麥角堿等宜慎用藥物鎮(zhèn)靜劑 抗驚厥藥 抗心律失常藥 非甾體抗炎藥暫停授乳藥物氟喹諾酮類 甲硝唑 放射性檢查藥物等 第3節(jié)兒科合理用藥原則 選擇合適的藥物計算好適當劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新生兒特有反應(yīng)的藥物 一 選擇合適的藥物 根據(jù)嬰幼兒年齡 發(fā)育情況選擇藥物新生兒慎用易引起溶血和黃疸的藥物 以免加重甚至導致核黃疸2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重 很多藥品說明書以2歲為界限避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物如氟喹諾酮類影響幼小動物軟骨發(fā)育 兒童禁用注意對藥物的敏感性與成人不同敏感 各種興奮劑 阿片類 利尿劑等不敏感 中樞鎮(zhèn)靜劑 阿托品 洋地黃等慎用或禁用有明顯毒性的藥物 用前仔細閱讀藥品說明書 二 確定劑量 按年齡折算 按體重計算 常用 按體表面積計算 按藥動學參數(shù) 四種方法 較科學 方法基本思路 以成人劑量為標準進行換算 未考慮各種藥物在小兒體內(nèi)的藥效學和藥動學特點 也沒有考慮小兒自身的一些生理功能特點 特別是新生兒用藥的特有反應(yīng) 使用時應(yīng)綜合考慮 用藥劑量簡易計算式 嬰兒劑量 0 01 14 月齡 成人劑量 1歲 兒童劑量 0 04 5 5 年齡 成人劑量 1 14歲 方法 按年齡折算 臨床醫(yī)生常用 方法 按體重計算 說明書給定 兒童標準劑量 kg 成人標準劑量 kg 該式以成人體重平均為50kg為基礎(chǔ) 考慮到多數(shù)藥物的兒童劑量較成人略大 因此可以適用 可用于各個年齡段兒童 且基本適于各種劑型 D兒童 d m2兒童 兒童體表面積D兒童 d m2成人 兒童體表面積 1 7體表面積計算方法 30kg體表面積 m2 0 035 體重 kg 0 1體重 30kg 體表面積增加0 1m2 每增加5kg 方法 按體表面積計算 如 某小兒體重18公斤 成人每日劑量400mg 每日分四次服用 計算如下 該小兒的體表面積 18公斤 0 035 0 1 0 73m2該小兒每日藥量 400mg 0 73 1 7 172mg該小兒每次藥量 172mg 4 43mg 次即每日分四次服 每次服43mg 由體表面積計算而得的結(jié)果比以往的計算方法所得的結(jié)果更能適應(yīng)小兒的個體差異 方法 按藥動學參數(shù) 按藥動學參數(shù)來計算設(shè)計兒童給藥方案是更為科學和合理的給藥方法 其原理是根據(jù)TDM計算出藥物的各種藥動學參數(shù) 用藥時再計算按達到有效血藥濃度所需的劑量實際受限 理想模式 三 選擇給藥途徑 常用給藥途徑 口服給藥 液體制劑注射給藥 靜脈滴注 靜脈推注 肌注 皮下注射慎用經(jīng)皮膚粘膜給藥 小兒的退熱貼 臍貼 灌腸 塞肛等吸入或霧化治療給藥途徑選擇依據(jù) 病情輕重 急癥 重癥患兒多采取注射給藥 尤其是靜脈滴注 輕癥多口服給藥患兒的年齡 新生兒一般不采用口服給藥 不能口服的患兒可以采用鼻飼用藥目的 對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒 可以采用吸入或霧化治療藥物性質(zhì)及作用特點 地西泮灌腸比肌注吸收快 能更迅速的控制驚厥 四 選擇藥物劑型 常用藥物劑型 口服劑型 片劑 顆粒劑 糖漿劑 滴劑 口服液等注射劑型 與成人相同皮膚粘膜給藥劑型 貼劑 栓劑 軟膏等吸入或霧化劑型 氣霧劑 干粉 霧化液等劑型選擇的依據(jù) 盡量選擇有小兒劑型的藥物 避免由劑量分割造成的不便或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑 糖漿劑 滴劑 口服液等 減少喂藥困難對于沒有小兒劑型的藥物 需要嚴格按照兒童用量進行準確分割 避免藥物過量造成的毒性反應(yīng) 五 個體化給藥及監(jiān)測 藥物監(jiān)測 用藥后療效與ADR觀察意義 某些藥物安全范圍窄 劑量略增加即可發(fā)生中毒嬰幼兒生長發(fā)育迅速 隨年齡 體重的增加 藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異即使同年齡患兒 用藥個體差異也很大 兒童用藥病例 患兒 女性 1歲 體重10kg 因發(fā)熱 哭吵 輕咳伴流涕入院 查體 體溫39 2 肛表 兩肺呼吸音粗 聞及濕啰音 擬肺炎收入院 入院后給予抗感染 退熱等治療 問 如何選擇治療藥物 并確定治療方案 退熱藥物選擇抗感染藥物選擇是否需要使用止咳化痰藥物 退熱藥物選擇對乙酰氨基酚 3歲以下幼兒因肝腎功能發(fā)育不完善 應(yīng)避免使用 但FDA推薦為嬰幼兒退熱用藥 布洛芬 6m以下小兒慎用 吲哚美辛 在幼兒體內(nèi)代謝緩慢 半衰期長達18 28h 對幼兒血小板抑制作用較強 可能產(chǎn)生嚴重的全身毒性反應(yīng) 如腎毒性 出血性腸炎 壞死性小腸結(jié)腸炎等 因此14歲以下兒童禁用 同時可以輔以酒精擦浴 冰枕等物理降溫方法 退熱藥物劑型選擇對乙酰氨基酚 泰諾林 上海強生 混懸滴劑 100mg ml 15ml 瓶混懸液 32mg ml 100ml 瓶片劑 650mg 片 6片 盒布洛芬 美林 上海強生 混懸滴劑 40mg ml 15ml 瓶混懸液 20mg ml 100ml 瓶片劑 300mg 片 20片 盒 退熱藥物劑量確定對乙酰氨基酚 說明書上無2歲以下幼兒用量 參照國外用量每次10 15mg kg 該患兒應(yīng)使用劑量為100 150mg 次 或參照說明書上年齡 體重計量表 用滴管或量杯量取 每天不超過4次 滴劑 1 1 5ml 次混懸液 3 5ml 次布洛芬 每次5 10mg kg 該患兒應(yīng)使用劑量為50 100mg 次 或參照說明書上年齡 體重計量表 用滴管或量杯量取 每天不超過4次 滴劑 1 1 5ml 次混懸液 3 5ml 次 兒科用藥常見的不良反應(yīng) 影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育 這類不良反應(yīng)一般由喹諾酮類藥物 四環(huán)素類藥物 過量的vitA 腎上腺皮質(zhì)激素等藥物引起 兒童錐體外系反應(yīng) 這類不良反應(yīng)易由胃復安等藥物引起 錐體外系失調(diào)是神經(jīng)抑制綜合征的先兆 如果沒有正確的用藥指導 不可隨意給兒童用藥 影響凝血系統(tǒng) 誘發(fā)哮喘 瑞氏綜合征 這類不良反應(yīng)一般由阿司匹林等藥物引起 兒科用藥常見的不良反應(yīng) 急性腎功能衰竭 這類不良反應(yīng)易由氨基糖甙類藥物 兒童泌尿系統(tǒng)損壞 這類不良反應(yīng)通常由磺胺類 慶大霉素 感冒通等藥物引起 聽力受到損壞 這類不良反應(yīng)易由氨基糖甙類如慶大霉素 卡那霉素等藥物引起 兒科用藥常見的不良反應(yīng) 導致中毒 這種不良反應(yīng)容易由滴鼻凈 大劑量的VitA引起 生殖系統(tǒng)受到影響 主要由細胞毒類藥物如氮芥 環(huán)磷酰胺等造成 六 新生兒用藥的特有反應(yīng) 補充 1對藥物的超敏反應(yīng) 2藥物致新生兒溶血 黃疸和核黃疸 3高鐵血紅蛋白癥 6灰嬰綜合癥 5神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng) 4新生兒出血 1對藥物的超敏反應(yīng) 中樞神經(jīng)發(fā)育不全對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感 如嗎啡致呼吸抑制腎排泄能力低下洋地黃制劑易中毒腎功能未完全建立對酸堿 水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力 水楊酸鹽 碳酸氫鈉 利尿劑慎用 另有報道 氯丙嗪可誘發(fā)麻痹性腸梗阻糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)急性胰腺炎 利福平 競爭膽紅素受體新生霉素 抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 合成維生素K磺胺類噻嗪類利尿藥呋喃唑酮 減少腸蠕動的藥物殺滅腸道正常菌群的藥物 2藥物致新生兒溶血 黃疸和核黃疸 G 6 PD 輔酶 NADPH GSH 正常紅細胞膜穩(wěn)定因素 GSH維持膜上 SH基處于還原狀態(tài) 還原當量 還原型谷胱甘肽 藥物改變紅細胞膜穩(wěn)定性 溶血 黃疸 血紅蛋白 鐵 卟啉 珠蛋白 膽紅素 結(jié)合型膽紅素 腸道排出 生理性黃疸 血細胞破壞 血清蛋白含量低 2 3d出現(xiàn) 2w自然消退 藥物 高膽紅素血癥 新生兒核黃疸 膽紅素腦病 1904年 由Schmol命名而來 死亡率50 70 幸存者75 90 留有中樞神經(jīng)后遺癥 是人類聽力障礙 視覺異常和智力發(fā)育遲緩的重要原因 藥物致核黃疸 競爭白蛋白結(jié)合位點 使游離膽紅素升高 親脂性 與腦磷脂親和力強 神經(jīng)細胞膽紅素浸潤如頭孢曲松 頭孢哌酮 脂肪乳等 臨床宜選用無競爭力的藥物 頭孢噻肟 易引起新生兒溶血和黃疸的藥物 新生兒黃疸的藥物治療 輸入白蛋白或血漿 減少游離膽紅素 使用酶誘導劑苯巴比妥5mg kg d 等 增加肝臟消除膽紅素的能力 臨床 退黃 常規(guī) 使間接膽紅素分解和排出 如光照療法 藍光 減少腸道循環(huán)吸收 可用活性炭或消膽胺等 血紅素 膽紅素 錫卟啉類化合物 美國FDA批準臨床試驗 HO 血紅素加氧酶 臨床表現(xiàn) 當高鐵血紅蛋白含量 10 全身青紫 30 缺氧表現(xiàn) 呼吸困難 心率加快 60 昏迷治療特效藥 低濃度亞甲藍1 2mg kg 25 GS10ml iv 高鐵血紅蛋白 亞鐵血紅蛋白攜O2 3高鐵血紅蛋白癥 青紫癥 病因 新生兒生理特點 凝血功能不健全藥物 阿斯匹林等非甾體抗炎藥臨床表現(xiàn) 消化道出血如便血 吐血 以及出血性壞死性腸炎退熱宜采用物理降溫法 抗凝血藥 如保泰松 肝素等 皮質(zhì)激素等藥物 可導致顱內(nèi)出血 4新生兒出血 病因 新生兒生理特點 神經(jīng)系統(tǒng)處于快速發(fā)育階段 血腦屏障不健全藥物 嗎啡致呼吸抑制抗組胺藥 氨茶堿 阿托品可致昏迷或驚厥氨基糖苷類致聽神經(jīng)損害呋喃妥因致多發(fā)性神經(jīng)根炎 5神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng) 以氯霉素典型ADR命名的藥源性疾病病因 氯霉素血液濃度過高致機體重要器官微循環(huán)衰竭 生物氧化磷酸化障礙 臨床表現(xiàn) 嘔吐 腹脹 因氯霉素損害心肌組織致循環(huán)衰竭 全身青灰 體溫降低和休克 所謂 灰嬰綜合癥 死亡率高氯霉素的另一嚴重損害 對有過敏體質(zhì)的嬰兒可抑制骨髓造血系統(tǒng) 引起進行性貧血嚴重者誘發(fā)再生障礙性貧血 6灰嬰綜合癥 致死性循環(huán)衰竭