重點(diǎn)部門、關(guān)鍵、薄弱環(huán)節(jié).doc

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醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵、薄弱環(huán)節(jié)管理方案 一、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 1、危重、搶救病人的急會(huì)診和插管； 2、特殊治療、特殊檢查、特殊用血的知情同意； 3、麻醉醫(yī)師接病人前的訪視與知情談話； 4、手術(shù)完畢后病人送回病區(qū)麻醉師與護(hù)士的交接； 5、臨床輸血過(guò)程中的各個(gè)血液交接環(huán)節(jié)； 6、檢驗(yàn)、輸血病人標(biāo)本傳遞過(guò)程中的交接環(huán)節(jié)。 二、醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門： 產(chǎn)房、新生兒病房、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、血透室、急診科。 三、重要崗位 1、新生兒病區(qū) 2、產(chǎn)房 3、艾滋病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室 4、手術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè) 5、交叉配血實(shí)驗(yàn)室 6、輸血科血液儲(chǔ)存保管 7、藥劑科特殊藥品的發(fā)放。 四、管理方法 1、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門及重要崗位所屬科室質(zhì)控小組加強(qiáng)重點(diǎn)管理； 2、職能部門定期進(jìn)行跟蹤督查； 3、考核結(jié)果與管理部門負(fù)責(zé)人工作績(jī)效掛鉤，與科室績(jī)效掛鉤； 4、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進(jìn)行一次綜合考核，并做記錄與通報(bào)。 五、監(jiān)控指標(biāo) （一）、內(nèi)科系統(tǒng)監(jiān)控指標(biāo): 1、住院病歷書寫情況; 2、診療合理性; 3、告知制度執(zhí)行情況; 4、上級(jí)醫(yī)師查房執(zhí)行情況; 5、病例討論制度執(zhí)行情況; 6、對(duì)輔助檢查結(jié)果的分析處理; 7、輸血管理; 8、會(huì)診制度執(zhí)行情況 9、申請(qǐng)單填寫質(zhì)量; 10、危重病人搶救制度執(zhí)行情況; 11、有無(wú)跨科收治病人; 12、傳染病人一經(jīng)確診立即轉(zhuǎn)科; 13、新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理情況; 14、交接班制度執(zhí)行情況; 15、處方書寫質(zhì)量; 16、每月科室質(zhì)控小組自查情況。 （二）、外科系統(tǒng)監(jiān)控指標(biāo)： 1、住院病歷書寫情況; 2、診療合理性; 3、告知制度執(zhí)行情況; 4、上級(jí)醫(yī)師查房執(zhí)行情況; 5、病例討論制度執(zhí)行情況（術(shù)前.疑難.死亡）； 6、對(duì)輔助檢查結(jié)果的分析處理； 7、無(wú)合并癥的擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天； 8、圍手術(shù)期管理措施到位； 9、術(shù)后切除組織是否按要求送病檢； 10、輸血管理； 11、會(huì)診制度執(zhí)行情況； 12、申請(qǐng)單填寫質(zhì)量； 13、危重病人搶救制度執(zhí)行情況； 14、手術(shù)報(bào)批制度執(zhí)行情況； 15、新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理情況； 16、交接班制度執(zhí)行情況； 17、處方書寫質(zhì)量； 18、每月科室質(zhì)控小組自查情況。 （三）、急診環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)： 1、全天有三級(jí)醫(yī)師提供診療服務(wù)； 2、“綠色通道”開放情況；急診護(hù)士分診能力； 3、交班制度的執(zhí)行情況； 4、急救設(shè)備、器械、藥品完好，呈備用狀態(tài)（設(shè)備包括心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、洗胃機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、氣管插管設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸囊、有創(chuàng)呼吸機(jī)、）； 5、急會(huì)診制度執(zhí)行情況； 6、急救設(shè)備熟練使用情況； 7、急救技術(shù)的熟練掌握情況； 8、搶救成功率≥80％； 9、急診留觀病歷和急診門診日志的書寫質(zhì)量； 10、告知制度的執(zhí)行情況； 11、檢查申請(qǐng)單和門診處方書寫質(zhì)量； 12、救護(hù)車檢查。 （四）、ICU環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)： 1、醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度執(zhí)行情況； 2、交接班制度執(zhí)行情況； 3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行病人收治及轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)； 4、急救藥品、器械齊全完好，符合目錄，備用狀態(tài)，定期保養(yǎng)記錄； 5、醫(yī)護(hù)人員能熟練掌握設(shè)備器械的使用及各項(xiàng)技術(shù)參數(shù) 6、按制訂合理的工作流程和操作規(guī)程及應(yīng)急處理措施操作； 7、建立ICU病房管理制度，有兩級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室?？漆t(yī)師查房記錄； 8、各種文書表格書寫情況； 9、對(duì)監(jiān)護(hù)過(guò)程中的異常參數(shù)有分析及處理記載； 10、知情告知制度的執(zhí)行情況； 11、治療用藥的合理性； 12、有安全返回病房及出院記錄，搶救成功率記錄； 13、平均住院天數(shù)≤7天； 14、醫(yī)院感染及褥瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)資料齊全，且不超標(biāo)。 （五）、輸血科環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)： 1、每年至少召開一次由輸血管理委員會(huì)主任委員主持的輸血管理工作會(huì)議、并對(duì)臨床用血進(jìn)行通報(bào)，每年至少進(jìn)行一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)； 2、定期對(duì)科室臨床用血情況進(jìn)行考核并及時(shí)反饋或通報(bào)； 3、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要； 4、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度； 5、制定實(shí)施控制輸血感染的方案； 6、臨床用全血、平診一次用血或備血超過(guò)2000毫升、緊急用血應(yīng)履行報(bào)批手續(xù)； 7、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度；8、輸血申請(qǐng)單管理規(guī)范； 9、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，成份輸血率達(dá)90%以上。 （六）、藥劑科質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)： 1、崗位操作規(guī)程的制訂及執(zhí)行情況； 2、新藥臨床使用審批制度及執(zhí)行情況； 3、藥品目錄及自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證； 4、藥學(xué)人員掌握相關(guān)法律法規(guī)情況； 5、藥房夜間服務(wù)情況，提供24小時(shí)服務(wù)情況； 6、查對(duì)制度執(zhí)行情況（審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字情況）；7、劃價(jià)準(zhǔn)確率≥90％； 8、藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、儲(chǔ)存制度的落實(shí)情況； 9、貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用檢測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥檢測(cè)； 10、制訂并落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范，和考核辦法，開展臨床藥學(xué)工作情況； 11、藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測(cè)管理辦法執(zhí)行情況； 12、開展臨床藥物濃度檢測(cè)TDM； 13、每年4期藥訊介紹新藥及藥物不良反應(yīng)等； 14、藥品濫用登記及報(bào)告制度的執(zhí)行情況； 15、開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制； 16、特殊藥品管理。 （七）、麻醉科質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1、圍手術(shù)期管理； 2、麻醉安全管理； 3、手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求； 4、制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)； 5、與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要（護(hù)理） 六、對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門及重要崗位考核每季度出一期質(zhì)量與安全管理通報(bào)，并建檔保存。