關于行政執(zhí)法全過程記錄制度+基本醫(yī)療保險工作的調(diào)研報告兩篇
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關于行政執(zhí)法全過程記錄制度+基本醫(yī)療保險工作的調(diào)研報告兩篇關于行政執(zhí)法全過程記錄制度調(diào)研報告為進一步貫徹落實《國務院辦公廳關于印發(fā)推行行政執(zhí)法公示制度 執(zhí)法全過程記錄制度 重大執(zhí)法決定法制審核制度試點工作方案的通知》精神和市政府法制辦有關要求,我辦通過召開座談會,研討行政執(zhí)法全過程記錄過程中存在的問題,探索總結可復制推廣的經(jīng)驗做法?,F(xiàn)將有關情況匯報如下:一、執(zhí)法公示制度的意義當前,我國正處于社會轉型的特殊時期,影響社會穩(wěn)定的因素大量存在,因勞動糾紛、食藥品安全、環(huán)境污染、征地拆遷等問題引發(fā)的矛盾突出,同時這些矛盾繁雜,容易引起社會不穩(wěn)定。因此,要堅持嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法。具體到行政執(zhí)法實踐層面,有法不依、執(zhí)法不嚴、違法不究等問題大量存在,執(zhí)法不規(guī)范、不公正、不文明和不作為、亂作為等問題時有發(fā)生。這些問題存在的原因,除了行政執(zhí)法不依法行政外,與制度構建本身亦難脫干系。面對行政執(zhí)法中存在的一系列問題,我們務必要推進行政執(zhí)法機關樹立憲法法律權威,依法行使職權、履行職責。建立行政執(zhí)法全過程記錄屬于規(guī)范行政執(zhí)法的重要措施之一,有利于行政執(zhí)法主體及行政執(zhí)法人員規(guī)范公正文明執(zhí)法。二、行政執(zhí)法全過程記錄的表現(xiàn)形式行政執(zhí)法全過程記錄包括文字記錄與動態(tài)記錄兩大類。其中,文字記錄是指通過案卷制作記錄行政執(zhí)法的全過程。動態(tài)記錄是指通過執(zhí)法記錄儀、照相機、攝像機等執(zhí)法記錄設備對日常巡查、調(diào)查取證、詢問當事人、文書送達、行政聽證、行政強制等行政執(zhí)法活動進行記錄,即錄像、錄音、照片等聲像資料。目前,執(zhí)法全過程記錄制度落實在執(zhí)法文書的使用上較為普遍,經(jīng)驗較成熟;但是在音像和視頻記錄方面各單位起步時間不同,進展情況也不盡一致。1、文字記錄文字記錄方式包括向當事人出具的行政執(zhí)法文書、調(diào)查取證相關文書、鑒定意見、專家論證報告、聽證報告、內(nèi)部程序?qū)徟?、送達回證等書面記錄。盡管行政執(zhí)法中的文字記錄相較于動態(tài)記錄已較成熟,但依舊存在不少問題。事實上,行政執(zhí)法過程中的文字記錄就是通常意義上的行政執(zhí)法案卷。它是指行政執(zhí)法主體在行政執(zhí)法過程中會形成案卷,也就是作出行政行為所依據(jù)的證據(jù)、記錄和文件等根據(jù)一定順序組成的相關材料。每年組織一次行政執(zhí)法案卷評查目的就在于規(guī)范行政執(zhí)法案卷制作,從而規(guī)范行政執(zhí)法主體的執(zhí)法行為與程序,這對于行政執(zhí)法全過程記錄制度把握文字記錄資料有積極的意義。。2、動態(tài)記錄動態(tài)記錄包括采用照相、錄音、錄像、視頻監(jiān)控等方式進行的記錄。動態(tài)記錄是對文字記錄的輔助,或者說是在文字記錄之基礎上形成的。動態(tài)記錄相較與文字記錄的優(yōu)勢是能盡可能地還原執(zhí)法“現(xiàn)場”。在行政執(zhí)法中,更有利于行政機關負責人對行政執(zhí)法調(diào)查過程所形成的結果做出判斷,更有助于從細節(jié)規(guī)范行政執(zhí)法人員的執(zhí)法行為,從而充分保障行政相對人的合法權益。動態(tài)記錄極有利于事實認定,從而減少行政執(zhí)法過程中的糾紛及事后行政糾紛的有效解決。三、存在的問題在調(diào)研中,其他省市就推行行政執(zhí)法全過程記錄制度提出相關問題,如下:1、執(zhí)法記錄儀等音像設備的配備問題通過調(diào)研可知,執(zhí)法記錄儀等音像設備的配備方式主要有兩種:以人分配(儀器與執(zhí)法人員捆綁)與以案分配(儀器與執(zhí)法個案捆綁)。各區(qū)縣與各行政執(zhí)法主體之間,由于財力投入及執(zhí)法專業(yè)性的差異,在執(zhí)法記錄儀等音像設備的配備上有所不同。如在公安系統(tǒng),執(zhí)法記錄儀以人分配,每個執(zhí)法警察配備一套執(zhí)法記錄儀。而其他部門之間經(jīng)費保障差異較大,配備要因地制宜。2、執(zhí)法記錄儀使用中可能存在的問題執(zhí)法記錄儀的使用有助于規(guī)范行政執(zhí)法主體的行政執(zhí)法行為是不爭的事實,而執(zhí)法記錄儀使用中(可能)存在的問題也是不得不面對并要解決的。從不同類型行政執(zhí)法的不同流程來看,行政執(zhí)法記錄儀使用中可能存在的問題有:(1)什么時候開啟執(zhí)法記錄儀?(2)哪些行政執(zhí)法應當進行全過程動態(tài)記錄?(2)行政執(zhí)法記錄儀的使用與行政程序如何銜接?(4)執(zhí)法記錄中可能存在中斷等技術與人為問題。3、執(zhí)法記錄儀等音像設備所記錄內(nèi)容的保存行政執(zhí)法記錄儀等音像設備記錄的內(nèi)容應當及時保存,那么誰是保存的主體?保存的期限如何?這些都是行政執(zhí)法全過程記錄制度無法回避的問題。保存的記錄是行政執(zhí)法決定做出時不可缺少的依據(jù),有助于推進行政執(zhí)法主體依法行政。首先,如何保存執(zhí)法記錄儀記錄的內(nèi)容。記錄的保存應當與記錄的管理相銜接,保存合理到位有利于行政機關對記錄的管理,因此保存應當規(guī)范化、程序化。四、下一步工作思路(一)行政執(zhí)法全過程記錄制度作為規(guī)范行政執(zhí)法活動的重要制度已在不少地方展開。由于經(jīng)濟成本等的因素,要在所有執(zhí)法部門中全面推廣展開該項制度尚不現(xiàn)實。應該選取試點單位,在實踐中不斷摸索,穩(wěn)步推進。(二)認真學習先進經(jīng)驗及總結經(jīng)驗教訓,改正不足,穩(wěn)步推進行政執(zhí)法全過程記錄制度。基本醫(yī)療保險工作的調(diào)研報告為進一步推進 xx 區(qū)基本醫(yī)療保險工作(以下簡稱醫(yī)保)健康發(fā)展, 2015 年 5 月下旬至 8 月上旬,xx 區(qū)人大常委會領導帶領部分區(qū)人大常委會委員、各工作機構負責人和人代工委部分委員,先后深入到區(qū)人社局、衛(wèi)計委、醫(yī)保中心和區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、宏仁醫(yī)院、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院等部門和醫(yī)療機構,通過實地查看,向區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大代表和患者發(fā)放調(diào)查問卷,召開座談會等方式,對xx 區(qū)醫(yī)保工作進行了調(diào)研,形成如下調(diào)研報告。一、xx 區(qū)醫(yī)保工作推進情況近年來,xx 區(qū)認真落實中央、重慶市關于醫(yī)保工作的決策部署,在區(qū)委、區(qū)政府領導下,按照“全覆蓋”發(fā)展目標,堅持“保基本、多層次、可持續(xù)”的方針,醫(yī)保工作取得顯著成效。(一)建立了多層次廣覆蓋的基本醫(yī)保體系,形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。一是建立了醫(yī)保工作領導保障體系。xx 區(qū)政府高度重視醫(yī)保工作,成立了全區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領導小組,及時研究落實中央和市委、市政府的決策,處理醫(yī)保工作中的重大問題,大力推進醫(yī)保制度改革和建設。二是醫(yī)保服務網(wǎng)絡基本建立。全區(qū)定點醫(yī)療機構 333 家(執(zhí)行二級醫(yī)療機構醫(yī)保政策 12 家,執(zhí)行一級醫(yī)療機構醫(yī)保政策 321 家,其中醫(yī)療機構 55 家(含衛(wèi)生院、分院、門診部、民營醫(yī)院),社區(qū)醫(yī)療服務機構 3 家,村衛(wèi)生室 249家,個體診所 14 家),定點零售藥店 241 家(其中城區(qū) 139 家,鄉(xiāng)鎮(zhèn)102 家),實現(xiàn)了“醫(yī)保中心 —城區(qū)醫(yī)院 —鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 —村衛(wèi)生室”四級醫(yī)保服務網(wǎng)絡全覆蓋。三是建立了多層次的全民醫(yī)保體系。在基本醫(yī)?;A上,xx 區(qū)相繼出臺實施了公務員醫(yī)療保險、職工大額補充醫(yī)療保險、個人身份參加職工醫(yī)保、企業(yè)補充醫(yī)療保險、補充工傷保險、居民大病保險,啟動了社保卡個人賬戶購買商業(yè)健康保險、意外傷害保險工作。全區(qū)已建立起了以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為基礎,基本醫(yī)療、補充醫(yī)療和醫(yī)療救助“三條保障線”為輔助的比較完善的醫(yī)保體系,全民醫(yī)保已基本實現(xiàn),形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。(二)適時出臺相關醫(yī)保政策,不斷改善醫(yī)療待遇。一是基本醫(yī)療惠民政策覆蓋到了更多人群。目前全區(qū)醫(yī)保參??側藬?shù) 64.02 萬人,其中職工醫(yī)保 64725 人,居民醫(yī)保 576468 人;工傷保險 64867人,生育保險 43204 人。全區(qū)醫(yī)保覆蓋率達 96%,全部納入市級統(tǒng)籌。二是竭力提高醫(yī)保待遇。堅持醫(yī)?;稹叭≈诿?、惠及于民”,發(fā)揮基金更大的社會效益。出臺了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法和機關事業(yè)單位納入工傷保險、生育保險辦法,先后 10 次調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和 8 次調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策,特殊疾病病種擴至 21 種,報銷比例由 60%、80%提高為 80%、90%,居民 11 種重大疾病門診醫(yī)療費可按住院報銷;居民在基層醫(yī)療機構看病自付 1 元錢就能完成掛號、診查和注射等一般診療,醫(yī)保兩檔最高支付限額分別達 28 萬元和 32萬元。2014 年,職工醫(yī)保共計 53150 人次報銷 9421.5 萬元,住院實際報銷率 69%(區(qū)內(nèi)一、二級醫(yī)院實際報銷率達 75%);居民醫(yī)保共計 132647 人次補償 20826.2 萬元,住院實際補償比 48.7%,二級及以下醫(yī)療機構住院實際補償比 55%。三是不斷擴大救助范圍。加大對困難群體的救濟和援助力度,完善了殘疾人基本醫(yī)保辦法,對領取最低生活保障金患者免收一般診療費;兒童腦癱患者在院期間的康復理療項目由至多 5 個調(diào)整到 8 個。國有企業(yè)老工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌,矽(塵)肺等疑似職業(yè)病享定期免費體檢,參保群眾看病就醫(yī)得到更多實惠。(三)加強定點醫(yī)療服務機構監(jiān)管,促進管理規(guī)范有序。一是嚴格實行定點醫(yī)療機構準入淘汰機制。按照以人為本、方便參保人員就醫(yī)、購藥并便于管理的原則,實行定點服務機構“寬進、嚴管”準入淘汰機制。每年與定點服務機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議,對費用控制、醫(yī)保政策落實等方面實施量化管理和考核,規(guī)范定點服務機構服務行為。2012 年以來,批準醫(yī)保定點醫(yī)療機構 62 家,取消 2 家定點醫(yī)療機構、10 家定點藥店服務資格,追回違規(guī)金額 155.8 萬元。二是聯(lián)合財政、物價、衛(wèi)計委、藥監(jiān)、公安等部門成立聯(lián)合檢查組,抽調(diào)專人不定期對定點醫(yī)療服務機構進行抽查,嚴厲打擊違法違規(guī)行為。今年共發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為 26 家次,涉及違規(guī)金額 172743 元(公立醫(yī)院 66421 元,民營醫(yī)院 106322 元),處違約金 345172 元(公立醫(yī)院 132528 元,民營醫(yī)院 212644 元)。三是完善醫(yī)療費用支付方式和結算辦法。一方面在政策上引導參保人員到社區(qū)(基層)醫(yī)療機構就醫(yī),另一方面促進醫(yī)療服務機構自行管理和費用控制,大力推行單病種定額包干付費制度。根據(jù)全區(qū)年度醫(yī)保基金支出預算,對醫(yī)療機構付費實行“預算管理、總額控制、按月結算、年終清算”,將醫(yī)保費用按項目實付的單一結算方式改革為總額預付、項目實付、單病種付費等方式相結合的綜合結算方式。建立了參保人員異地就醫(yī)制度,擴大外轉定點醫(yī)院、簡化結算方式。目前,xx區(qū)醫(yī)保已實現(xiàn)與 6 省 100 家異地醫(yī)療機構跨省聯(lián)網(wǎng)即時結算。四是加強網(wǎng)絡監(jiān)控。依托醫(yī)保服務網(wǎng)絡,在 80 項規(guī)則明細中設定 18 個參數(shù)指標作為監(jiān)控重點,落實專人負責審核醫(yī)療機構費用發(fā)生情況,建立網(wǎng)絡費用查看日志,對住院醫(yī)療費用實時監(jiān)控。2012 年以來,通過監(jiān)控系統(tǒng)核查違規(guī)醫(yī)療機構 22 家次,涉及違規(guī)金額 35.6 萬元。(四)加強醫(yī)保基金征繳和監(jiān)管,努力實現(xiàn)收支平衡。一是加大醫(yī)保基金征繳力度。建立政府牽頭、部門配合的基金征繳聯(lián)動機制,開展聯(lián)合執(zhí)法檢查,及時足額征收基金。二是醫(yī)?;鸸芾碇鸩酵晟?。按照“以收定支、收支平衡”的原則,不斷加強和完善基金預算管理,細化分解基金預算。堅持執(zhí)行基金運行分析和風險預警制度,促使醫(yī)療機構主動合理控費。醫(yī)保費用支付實行經(jīng)辦人員初審、科室負責人審核、分管領導復審、主要領導審簽的“四級”審核制度,嚴控內(nèi)部管理,嚴把費用審核關、支付關。每年對各醫(yī)療機構當年費用最高的 20 名參保人員醫(yī)療費用進行評審,提高基金使用效率。去年以來,累計審出不合理檢查 109 件、不合理用藥 58 件,不合理收費 54 件,審核扣減共計 67.9 萬元。三是形成監(jiān)管合力。與區(qū)財政局聯(lián)合出臺了《醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》,建立專家定期會審機制,組建了由區(qū)內(nèi) 48 名醫(yī)療專家組成的專家?guī)?,隨機確定專家開展評審工作。2012 年以來,共查處醫(yī)保違規(guī)行為 207 件,處罰定點醫(yī)療機構 172 家、定點藥店 35 家,追回醫(yī)保基金 145.8 萬元。(五)加強政策宣傳,努力提升醫(yī)保服務能力。一是加強政策宣傳。利用廣播、電視、網(wǎng)絡、報紙、微信、宣傳手冊、一次性告知單等形式,多渠道、寬領域、廣范圍的擴大政策宣傳面;組織工作人員深入?yún)⒈挝幻鎸γ嫘v,組織企業(yè)負責人以會代訓 10 余次,組織定點機構在集鎮(zhèn)鬧市設立宣傳咨詢臺、發(fā)放宣傳資料、開展義診活動 20 余次,強化宣傳效果,調(diào)動參保積極性。二是減化服務流程。啟動了醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結算、待遇網(wǎng)銀支付、參保費由醫(yī)保個人賬戶代繳或指定銀行卡代扣等業(yè)務,取消居民醫(yī)保轉診轉院審批,精減異地住院報銷、特病申報流程,提高經(jīng)辦效率。目前,醫(yī)保中心 95%的業(yè)務量已實現(xiàn)一次申報、一站辦結。三是加強服務管理。完善大病保險交由商業(yè)保險機構承辦機制,實行保險公司與醫(yī)保部門合署辦公,推行“一站式”即時結算;在醫(yī)保服務大廳添置一次性紙杯、老花鏡、軟坐墊、便民服務臺等設施,安排專人負責咨詢引路、表格代填、端茶倒水,文明規(guī)范服務;建立完善領導班子值班制度、服務質(zhì)量巡查制度、文明服務用語規(guī)范、服務管理考評制度,統(tǒng)一電話接聽、咨詢接待、文明服務等標準流程,將制度與流程執(zhí)行與年度考核掛鉤,及時妥善處理來信來訪和咨詢電話,促進干部職工作風轉變。二、xx 區(qū)醫(yī)保工作存在的主要問題(一)醫(yī)保具體政策宣傳不夠,居民參??己宿k法有待完善。醫(yī)保工作關乎所有人群,涉及面廣,專業(yè)性強,政策較為復雜,且近年來醫(yī)保處于體制機制改革期,相關的具體規(guī)定調(diào)整較為頻繁。國家和市、區(qū)的有關醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄、分類報銷政策的具體規(guī)定等一些基本文件公布不全面,更新不及時,解讀信息少。從問卷調(diào)查的情況看,95%以上的參保人員對現(xiàn)行醫(yī)保的參保政策、經(jīng)辦程序、報銷范圍及比例、個人賬戶用途和資金情況以及職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別等都存在了解不深、認識不充分的問題,參保積極性不高,不同程度地存在有病參保、無病不保、年輕不保、年老參保等現(xiàn)象;有的認為參加醫(yī)保就是按比例報銷全部住院治療費用。按照國家參保率須達戶籍人數(shù)95%以上的要求,xx 區(qū)通過目標考核方式,將參保指標逐級分解到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村(社區(qū)),盡管這有利于完成國家要求的參保目標,增強醫(yī)?;鹂偭?,但 xx 區(qū)外出務工人員較多,有的已在外地參保,有的舉家外出多年未歸又無法聯(lián)系,有的居民死亡后未及時銷戶,導致戶籍人數(shù)虛高,組織居民參保和繳費工作難度大、壓力大、行政成本高,個別基層干部只能墊資代居民參保。(二)參保人就醫(yī)自付比例較高,看病貴現(xiàn)象仍然存在。一是參保人對報銷比例的高期望值與籌資標準低水平的矛盾、享受較高醫(yī)療水平和醫(yī)治條件的愿望與醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔能力的矛盾日趨尖銳。盡管 xx 區(qū)職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例達到 70%以上,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級及以下醫(yī)療機構住院政策范圍內(nèi)報銷比例達到 60%以上,但納入醫(yī)?;鹬Ц斗秶乃幤泛驮\療項目有限,加之醫(yī)療費用增長較快,一定程度上抵消了醫(yī)保制度帶來的保障效果,群眾對實際報銷比例不高的狀況反映強烈。二是醫(yī)保目錄范圍較窄,調(diào)整緩慢,沒有隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展變化而隨時調(diào)整,列入醫(yī)保目錄的藥品僅占可用藥品種數(shù)量的 15%,一些應用廣、技術成熟的新藥品和診療技術未及時納入醫(yī)保目錄,只能由參保人自付,患者個人自付比例仍然過大。三是醫(yī)保參保人員繳費標準低,基金規(guī)模小,保障能力相對較弱,醫(yī)保待遇水平相對較低,基本醫(yī)保以住院為主,一些正常的醫(yī)藥、疾病、診療手段沒有納入醫(yī)保范圍,常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌有待建立完善。四是由于 xx 區(qū)外出務工人員較多和跨省“候鳥式”休閑生活人群逐年增加,對于跨省接續(xù)醫(yī)保關系和跨省就醫(yī)實時結算要求越來越迫切。(三)基層醫(yī)療服務能力薄弱,醫(yī)療機構趨利行為仍然存在。一是基本醫(yī)療保障制度建設、建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、公立醫(yī)院改革等醫(yī)藥衛(wèi)生體制五大改革未能同步配套推進,“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”的問題還未得到根本解決,醫(yī)療成本不斷攀升,從制度層面給醫(yī)保工作帶來一系列壓力。二是醫(yī)療資源配置不均,基層醫(yī)療服務平臺建設滯后,沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進,存在服務功能不全、人員素質(zhì)不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)、村級衛(wèi)生服務機構基礎設施差,醫(yī)療設備落后,加之人才缺乏,專業(yè)技術人才引不進、留不住,隊伍不穩(wěn)定,缺少專業(yè)醫(yī)生,即使有好的設備卻無專業(yè)人員使用,醫(yī)療服務能力脆弱,不能滿足參保人員“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的基本就醫(yī)需求。醫(yī)保雖然對一、二、三級醫(yī)療機構看病就醫(yī)的報銷比例作了明確,醫(yī)院等級越高報銷比例越低,客觀上有利于引導患者到基層醫(yī)療機構就醫(yī),但由于機制不健全,科學有效引導患者就醫(yī)乏力。同時由于醫(yī)保總額有限,在核定各醫(yī)療機構醫(yī)??傤~時考慮近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)綜合服務能力的提升不夠充分,基層醫(yī)療機構住院均次費用相對偏低,“?;?、強基層、建機制”政策傾斜力度不夠,不利于分級診療的實施和城鄉(xiāng)公共醫(yī)療服務的均衡發(fā)展。三是部分醫(yī)療機構違規(guī)趨利行為明顯。有的定點醫(yī)療機構開“大處方”“過度檢查、過度治療”、過度使用診療項目和掛床住院、小病大醫(yī)的狀況依然存在,有的甚至采取虛假住院、偽造就診病歷等方式套取醫(yī)?;??!斑^度醫(yī)療”推高了整體醫(yī)療成本,醫(yī)保收支平衡存在巨大的隱性風險。雖然醫(yī)保基金為定點醫(yī)療機構昂貴的醫(yī)療費用買單了,但參保人并沒有充分享受到國家給予的醫(yī)保補助待遇,反而多花了許多冤枉錢,增加了經(jīng)濟負擔。(四)監(jiān)管服務能力有待提高,醫(yī)?;鸪毫^大。一是醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構之間缺乏有效的溝通機制。盡管 xx 區(qū)醫(yī)保工作總體上已步入制度化運行、規(guī)范化管理軌道,但在實際工作中,醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構之間尚未建立調(diào)控有力的工作機制,醫(yī)、患、保三方矛盾仍然突出并有加劇趨勢,管理水平和服務水平距離群眾的期望還有一定差距。二是醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務力量不足。區(qū)醫(yī)保中心現(xiàn)有在編人員 28 名,其中學醫(yī)的僅 5 人,臨床醫(yī)學專業(yè)人才嚴重缺乏。定點醫(yī)療機構醫(yī)保經(jīng)辦人員流動性大,業(yè)務水平普遍較低,制約了醫(yī)保業(yè)務開展。三是對定點醫(yī)療機構缺乏有效的監(jiān)管措施。醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構之間主要是通過協(xié)議方式相處,部分定點醫(yī)療機構將醫(yī)、患雙方利益捆綁在一起,增加了監(jiān)管難度。醫(yī)保部門采取對患者治療項目和平均床日總費用實行“雙控”,超支則由醫(yī)療機構自負,結果對患者不能很好地因病施治。四是醫(yī)保信息系統(tǒng)建設滯后。醫(yī)保信息資源共享不到位,信息系統(tǒng)縱深覆蓋不徹底,管理運用功能較弱,未實現(xiàn)通過網(wǎng)絡對定點醫(yī)療服務機構的醫(yī)療服務行為實時監(jiān)控,對是否屬于醫(yī)保藥物不能進行提示。五是有些醫(yī)保政策導向發(fā)生偏差。比如“非住院治療不予報銷、不輸液不算住院”的政策規(guī)定,致使一些門診就能治療的慢性病和手術患者,為報銷一部分治療費用而選擇住院治療,導致小病大治、小病久治、掛床住院,“門診治療住院化”現(xiàn)象較為普遍,花大錢辦小事現(xiàn)象比較突出。再比如住院分娩,順產(chǎn)定額報銷 400 元,而剖宮產(chǎn)在總費用不超過 3800 元的前提下,第一次一級醫(yī)院報 80%,二級醫(yī)院報 60%;第二次剖宮產(chǎn)按普通住院報銷,手術費用自費。剖宮產(chǎn)報銷比例遠遠超過順產(chǎn),從報銷政策上引導住院剖宮產(chǎn)分娩,既增加了醫(yī)?;鹬С?,更與國家提倡順產(chǎn)的導向相悖。六是醫(yī)?;鹬С鲈鏊佥^快,超支風險較大。2014 年,52 家公立定點機構居民醫(yī)保住院均次費用核定指標為:城區(qū)醫(yī)院最高 6600 元,最低 1600元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高 3000 元,最低 800 元。實際發(fā)生城區(qū)醫(yī)院最高6683 元,最低 1430 元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高 3377 元,最低 595 元。9家民營定點機構居民醫(yī)保住院均次費用核定指標為:最高 5300 元,最低 2600 元;實際發(fā)生最高 5377 元,最低 2852 元。16 家職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構超核定總額指標 20%以上的 6 家,最高的超 116%,住院費用超全年核定費用 90%的 13 家,最高的達 100%;61 家居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)保實際發(fā)生額超預算 20%的 21 家,最高達 94.83%,住院均次費用超核定指標 20%的 7 家,最高達 31.5%。醫(yī)?;鹬С龅目焖僭鲩L,在正常年份尚能實現(xiàn)收支平衡,一旦遇有特殊情況,將難以抵御補償風險。三、工作建議實施醫(yī)保是完善社會保障體系、緩解群眾看病難看病貴矛盾的重要舉措,是一項惠及千家萬戶的德政工程、民心工程、民生工程,對于保障和改善民生,提高廣大人民群眾的生活水平和生活質(zhì)量具有重要的意義。要按照“當期可承受、長遠可持續(xù)”的原則,不斷改進工作方式,實施精細化管理,提高工作水平。(一)進一步加大醫(yī)保政策宣傳力度,增強醫(yī)保政策透明度,提高全民醫(yī)保意識。一是深入開展多形式、多層次、全方位、廣覆蓋的宣傳活動,通過媒體、政策資料冊講解、以案宣傳等深入淺出、通俗易懂、靈活多樣的方式,廣泛宣傳醫(yī)保相關法律法規(guī)和政策規(guī)定,既要注重在政策規(guī)定發(fā)布當期的宣傳,也要注重診療程序、補償比例等一系列政策規(guī)定的經(jīng)常性宣傳,解讀政策內(nèi)容,釋疑答惑,講清醫(yī)保的政策要求,解除醫(yī)保的認識誤區(qū),提高宣傳的針對性、有效性。二是要按照政府信息公開的要求,建設醫(yī)保政策信息公開平臺,主動、及時、系統(tǒng)、全面地發(fā)布國家和市、區(qū)有關醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目目錄、醫(yī)保分類報銷政策等具體規(guī)定,提高醫(yī)保政策的透明度,便于群眾查找使用。三是加強定點醫(yī)療機構工作人員醫(yī)保政策的培訓,使他們充分吃透醫(yī)保政策精神,熟練掌握和運用相關規(guī)定,為參保人員提供更加規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的服務。(二)進一步研究優(yōu)化政策,完善醫(yī)保參??己宿k法,探索大病保險和醫(yī)療救助制度。一是進一步深入開展調(diào)研,找準存在的問題并制定有效措施,在實踐中不斷調(diào)整完善和優(yōu)化相關規(guī)定。對于醫(yī)保運行中暴露出來的問題,屬于本級職權范圍內(nèi)的,要及時調(diào)整完善相關政策;對于需要由上級政府解決的問題,要積極反映,爭取政策支持,通過政策的不斷完善和優(yōu)化,促進醫(yī)保工作穩(wěn)步健康發(fā)展。二是進一步完善醫(yī)保參保考核辦法。在確保完成國家參保目標要求和不影響中央和我市對 xx 區(qū)醫(yī)?;鹧a助總量的前提下,建立和完善科學合理的參??己酥贫龋瑥娀用皲N戶措施,核準人口基數(shù),減輕基層工作壓力和行政成本,確保醫(yī)保工作條塊銜接、整體推進。三是探索居民大病保險新途徑。要認真貫徹落實《國務院關于全面實施居民大病保險意見》,從醫(yī)?;鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金,完善居民大病保險和醫(yī)療救助制度,加大對城鎮(zhèn)低保、重殘對象醫(yī)療救助的投入,提高癌癥患者住院結報比例和各種慢性病門診補助標準,確保困難群眾的醫(yī)治能得到及時救助,努力減輕參保群眾大額醫(yī)療費用負擔,切實解決參保人員因病致貧返貧的難題。(三)加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管,嚴格規(guī)范醫(yī)療行為,努力解決“看病貴”問題。一是完善定點醫(yī)療機構監(jiān)督制度。要重視行政管理手段,及時監(jiān)控、定期督查定點醫(yī)療機構服務情況,有效約束“過度醫(yī)療、過度檢查”和不嚴格按規(guī)定報銷醫(yī)療費用行為。對違反規(guī)定情節(jié)較輕的給予通報批評,情節(jié)嚴重的予以嚴肅處理,直至取消定點資格。二是完善對定點服務機構的協(xié)議管理。要注重發(fā)揮協(xié)議管理這一法律手段的作用,把入院標準、診療技術規(guī)范、用藥管理規(guī)范等納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容,推行單病種治療、探索實施臨床路徑等,引導規(guī)范診療行為,提高監(jiān)管效率。三是加強醫(yī)療行為規(guī)范監(jiān)督。定點醫(yī)療單位應在醒目位置設置公告欄(牌),公布醫(yī)保報銷藥品目錄、價格、費用結算補助比例、醫(yī)療診治程序、手續(xù)等,從源頭上加強管理,進一步保證醫(yī)藥公開、透明,防止欺騙群眾和套取國家醫(yī)?;鹦袨榘l(fā)生。四是研究醫(yī)保價格談判機制,推進藥品價格改革。完善藥品采購機制,對醫(yī)保用藥量大或價格高的藥品和醫(yī)療器材,通過第三方談判方式降低醫(yī)療服務價格,努力解決好“看病貴”問題。(四)加強定點機構基礎工作,強化行業(yè)監(jiān)管,不斷提升醫(yī)療服務能力。一是要按照“?;?、強基層、建機制”的要求,緊緊圍繞緩解看病貴、看病難問題,重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務機構標準化建設,改善其硬件設施和軟件條件,不斷提高全區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療服務質(zhì)量。制定綜合激勵政策,積極引導高水平的醫(yī)療服務向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)延伸,優(yōu)化醫(yī)療資源配置,吸引患者就近就醫(yī),真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的合理醫(yī)療消費局面,實現(xiàn)就醫(yī)人群合理分流。二是要加快醫(yī)療機構內(nèi)部治理結構建設,增強其內(nèi)部控制性,逐步破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”機制,杜絕不正當利益輸送,從根本上解決“小病大醫(yī)”“過度診療”等問題。三是要強化醫(yī)療機構行業(yè)監(jiān)管,嚴格實行分級管理,嚴格落實分級診療制度,嚴格規(guī)范醫(yī)療機構行為,嚴查定點醫(yī)療機構超范圍執(zhí)業(yè)。要督促醫(yī)療機構進一步提高醫(yī)務人員的醫(yī)德素養(yǎng)和業(yè)務技能,不斷完善和健全醫(yī)療服務體系。四是進一步健全醫(yī)療服務網(wǎng)絡。區(qū)衛(wèi)計委、人社局等部門應當形成合力,協(xié)調(diào)運作、加大投入,整合優(yōu)化現(xiàn)有信息資源,實現(xiàn)工作網(wǎng)絡上下左右貫通,既充分發(fā)揮為參保群眾提供健康咨詢、衛(wèi)生保健、慢性病服務等基本功能,又通過網(wǎng)絡重點對醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院人次、均次費用、病種費用、住院天數(shù)等重要指標進行動態(tài)監(jiān)控,促使落實各項醫(yī)療管理制度和診療操作規(guī)程,及時發(fā)現(xiàn)、糾正和查處各種違規(guī)行為。五是持續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風建設。醫(yī)生的一支筆一張?zhí)幏绞轻t(yī)療費用的“開關”。“開關”適度既能維護患者的利益,又能樹立醫(yī)院和醫(yī)務人員的良好形象,同時也會促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。相反,如果醫(yī)生醫(yī)療行為和職業(yè)道德出現(xiàn)問題,行業(yè)監(jiān)管又不夠有力,為利益所驅(qū)而任意所為,那么既損害了群眾利益,也損壞了醫(yī)院和醫(yī)務人員的形象,造成醫(yī)?;饟p失。要收集近年來各地醫(yī)保定點機構違紀違規(guī)案件并整理成冊,印發(fā)醫(yī)保定點機構開展警示教育。(五)加強醫(yī)保隊伍建設,不斷提升服務監(jiān)管能力,高度重視醫(yī)?;痫L險控制。一是要努力提升醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務技能。要把加強業(yè)務知識學習、加強隊伍能力建設、提升履職能力作為長期性任務,不斷優(yōu)化人員結構,使每一位工作人員熟練掌握和運用醫(yī)保政策和規(guī)定。二是要不斷改進對定點醫(yī)療服務機構和患者的監(jiān)管方式,有效控制醫(yī)保基金支出不合理增長現(xiàn)象。在深入調(diào)研的基礎上,綜合考慮醫(yī)院等級、執(zhí)業(yè)范圍等多種因素,科學合理地調(diào)整定點醫(yī)療機構醫(yī)保費用總控指標和人均住院費用定額標準,合理調(diào)整對定點醫(yī)療機構醫(yī)保費用的撥付方式和審扣規(guī)定,增加對定點醫(yī)療機構的激勵措施,進一步增強監(jiān)管工作的實效性、和諧度。要探索建立醫(yī)療機構共擔費用風險機制,提高醫(yī)保預算約束強度和醫(yī)事藥事審查能力,從而提高醫(yī)??刭M能力。三是要強化醫(yī)?;饍?nèi)部管理。醫(yī)?;鹨獓栏駥嵭胸斦魞Υ?、收支兩條線管理,獨立核算,??顚S?。建立健全醫(yī)?;鸾y(tǒng)籌預決算、財務核算管理、醫(yī)療費結算報帳、定點醫(yī)療機構藥品管理等制度,確保基金發(fā)揮更大效益。要認真研究和解決基金運行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題,不斷創(chuàng)新管理模式和方法,及時提出新對策、新方案,充分發(fā)揮醫(yī)保機構管理主渠道作用。四是高度重視醫(yī)?;痫L險控制。醫(yī)保基金是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉的首要條件?,F(xiàn)階段醫(yī)保基金在運行過程中面臨著種種風險是客觀存在、不容回避的事實。區(qū)人力社保、財政、審計等部門要按照各自職責,加強對醫(yī)保基金管理和使用的監(jiān)督,確保基金的完整和安全。要建立醫(yī)保基金監(jiān)督委員會,加強對醫(yī)?;鸬谋O(jiān)督,定期向社會公布醫(yī)?;鹗罩?、管理情況的年度審計和專項審計結果,進一步發(fā)揮社會監(jiān)督作用,強化基金風險控制,確?;疬\作規(guī)范、透明、高效,保證醫(yī)保制度的公平公正。- 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