生活習(xí)慣問卷調(diào)查表.doc

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. 長者生活習(xí)慣問卷調(diào)查表（親屬版） 尊敬的長者家屬您好： 為了進(jìn)一步了解長者入住前的生活習(xí)慣、個(gè)性特點(diǎn)和興趣愛好，以便于我們提供更好的生活協(xié)助服務(wù)、開展豐富多彩的娛樂活動(dòng)，特作此調(diào)查，請(qǐng)您如實(shí)反饋，謝謝您的配合！ 1. 基本信息 姓名： 年齡： 身高： cm 體重： kg 2. 長者的睡眠時(shí)間？ □小于6小時(shí) □6-8小時(shí) □大于8小時(shí) □其他 3. 長者的睡眠狀況如何？ 定時(shí)起睡少夢(mèng) □起睡無規(guī)律多夢(mèng) □經(jīng)常失眠或需要安眠 □其他 4. 長者是否有午休的習(xí)慣？ □是 □否 5. 長者每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間？ □小于1小時(shí) □1-2小時(shí) □大于2小時(shí) □不運(yùn)動(dòng) □其他 6. 長者每周堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的次數(shù)？ □小于2次 □2-4次 □5-6次 □大于6次 □不運(yùn)動(dòng) □其他 7. 長者是否擁有以下飲食習(xí)慣？ □每餐七八成飽 長吃家常便飯 □早晨飲白開水 □進(jìn)餐規(guī)律品種多 □有早餐習(xí)慣 □飲食粗細(xì)搭配 □其他 8. 長者對(duì)豆、奶制品的食用情況？ □較少（＜3兩/天） □一般（3-5兩/天） □較多（＞5兩/天） □不飲用 9. 長者多長時(shí)間吃一次水果？ □每天都吃 □一周3-6次 □一周小于2次 □從不吃 10. 長者飲食咸淡情況？ □咸（＞6克/天） □一般（3-6克/天） □淡（小于3克/天） □其他 11. 長者喜好的食物？ 食物： 菜肴： 12. 長者的禁忌？ 飲食禁忌： 生活習(xí)慣禁忌： 其他禁忌： 13. 長者是否吸煙？ □是 □否 □已戒煙（1月以上） 14. 長者是否飲酒？ □經(jīng)常飲酒（每周＞2次） □偶爾（每周＜2次） □極少（每月＜3次） □不飲酒 15. 長者是否患有以下慢性疾?。? □白內(nèi)障 □高血壓 □心臟病 □糖尿病 □心腦血管疾病 □胃病 □慢性支氣管炎 □其他 注意事項(xiàng)： 16. 長者乘坐交通工具（飛機(jī)、車、船）是否暈車？ □暈 □不暈 □其他 17. 長者是否有服用保健品的情況？ □是（保健品： 購買途徑： ） 否 18. 長者是否有自己獨(dú)特的保健方式？ 19. 長者是否有定期體檢的習(xí)慣？ □是（頻率： ） □否 20. 長者最近一周是否生氣？ 不生氣 □1-3次 □3-5次 □5次以上 21. 長者的性格類型？ 內(nèi)向型 外向型 其他 22. 長者的日常主要活動(dòng)是？ □采購生活用品 □照看孫輩 □忙于家務(wù) □體育鍛煉 □參加興趣愛好班/社區(qū)活動(dòng) □走訪親友 □旅游 □健康養(yǎng)生/醫(yī)療保健 □投資理財(cái) □其他 23. 長者最喜愛，感興趣的休閑娛樂活動(dòng)是？ □書法/繪畫 □園藝/插畫 □旅游 □學(xué)習(xí)樂器 □知識(shí)講座 □養(yǎng)生保健 □廚藝烹飪/西點(diǎn)烘焙 □上網(wǎng) □上網(wǎng) □投資理財(cái) □體育鍛煉 棋牌 廣場(chǎng)舞 唱歌 □其他 24. 長者熟悉互聯(lián)網(wǎng)的操作嗎？ □熟悉 □不熟悉 25. 長者參加社區(qū)活動(dòng)/老年大學(xué)活動(dòng)的頻率？ □每天都參加 □每周參加2-3次 □很少參加 □沒參加過 26. 長者使用的上網(wǎng)工具是什么？ □手機(jī) □電腦 □IPAD 27. 長者的購物方式？ □實(shí)體店購物 □網(wǎng)絡(luò)購物 其他 28. 長者是否擁有自己的微信號(hào)？ □是 □否 29. 您是否贊成長者多參與文化娛樂活動(dòng)？ 贊成 □不贊成 □其他 30. 您探望長者的頻率是？ 每周/次 半月/次 月/次 無法確定 其他 31. 您希望我們?cè)黾幽男┓?wù)項(xiàng)目？ 醫(yī)護(hù)服務(wù) 心里咨詢服務(wù) 陪同看病 家務(wù)服務(wù) 代辦繳費(fèi) 其他 對(duì)您的配合表示真摯的感謝！ 長者家屬： 生活管家： 精選word范本！