281例急性非靜脈曲張性上消化道出血成人患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后在職碩士論文分

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281 例急性非靜脈曲張性上消化道出血成人患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后在職碩士論文分281 例急性非靜脈曲張性上消化道出血成人患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后在職碩士論文分是優(yōu)秀的碩士論文,文章有很好的參考價(jià)值,我們會(huì)不斷更新“281 例急性非靜脈曲張性上消化道出血成人患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后在職碩士論文分“相關(guān)文章,方便您使用。本文是一篇在職碩士論文，在職碩士按申碩的種類分為單獨(dú)考試、同等學(xué)力申碩和在職攻讀碩士。單獨(dú)考試是先考試后入學(xué)的形式，入學(xué)可以是全脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)、在職學(xué)習(xí)，修滿課程學(xué)分和考試及格及論文答辯完成后即可獲得碩士畢業(yè)證和碩士學(xué)位證書(shū)。（以上內(nèi)容來(lái)自百度百科）今天為大家推薦一篇在職碩士論文，供大家參考。引言急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血[1]。本病常見(jiàn)病因有消化性潰瘍、上消化道腫瘤、急性胃粘膜病變等。作為臨床常見(jiàn)的危重癥之一，其年發(fā)病率為(19.4 ～57.0)/10 萬(wàn)，發(fā)病后再出血率為13.9%，病死率 5-10%[2]。目前隨著消化道內(nèi)鏡的普及及技術(shù)的提高，內(nèi)鏡治療等在 ANVUGIB 的運(yùn)用得到普遍的認(rèn)可，研究顯示，急診內(nèi)鏡治療能顯著降低手術(shù)率，減少住院治療時(shí)間，提高出血病因檢出率[3]，此外，血管介入治療作為內(nèi)鏡下止血失敗的補(bǔ)救治療，其作用也得到了越來(lái)越多的認(rèn)可，一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)的研究[4]表明，TAE 在病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間與手術(shù)相似，但隨著診療技術(shù)的提升，ANVUGIB 的死亡率并未能降低[2]。最新的國(guó)內(nèi)指南[5]建議在出血后 24 小時(shí)內(nèi)行胃鏡檢查明確消化道出血病因，但鑒于基層醫(yī)院的醫(yī)療資源有限，不能保證每個(gè)急性上消化道出血患者 24 小時(shí)內(nèi)完成胃鏡檢查，故識(shí)別 ANVUGIB 不良預(yù)后的高危因素，選擇合適的危險(xiǎn)分層工具，快速的評(píng)估病人的情況，及早內(nèi)鏡下干預(yù)治療，有助于達(dá)到降低死亡率、節(jié)約醫(yī)療資源、減輕臨床醫(yī)生的負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。對(duì)于預(yù)后的判斷，一般根據(jù)血壓、心率、HB、癥狀及休克指數(shù)評(píng)估失血量，并根據(jù)上述指標(biāo)將病情嚴(yán)重程度分為輕、中、重。目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南均推薦使用經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的預(yù)后評(píng)分體系評(píng)估患者的病情嚴(yán)重度，以指導(dǎo)臨床工作。其中廣為人知的有 Rockall 評(píng)分系統(tǒng)和 Blatchford 評(píng)分系統(tǒng)。多項(xiàng)研究證實(shí)了 Rockall 評(píng)分在急性上消化道出血患者發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力[23][24]，然而也有研究顯示 Rockall 評(píng)分預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值不如 AIMS65 評(píng)分[20] ，此外 Rockall 評(píng)分在內(nèi)鏡治療、再出血的預(yù)測(cè)價(jià)值上，多個(gè)研究存在著不同的結(jié)論[6][7][20]；Blatchford 評(píng)分在預(yù)測(cè)內(nèi)鏡干預(yù)上具有較好的價(jià)值，尤其是在排除不需要早期內(nèi)鏡干預(yù)治療上[24]，關(guān)于死亡率、再出血率的預(yù)測(cè)價(jià)值上，多項(xiàng)研究存在不同意見(jiàn)[7][23][24]，以上兩個(gè)評(píng)分的預(yù)測(cè)能力有待進(jìn)一步驗(yàn)證。2015 年 ESGE[8]關(guān)于 ANVUGIB 的指南建議運(yùn)用 Blatchford 評(píng)分作為早期內(nèi)鏡檢查前的風(fēng)險(xiǎn)分層指標(biāo)，建議 Blatchford1 時(shí)不需要早期內(nèi)鏡檢查或住院治療（強(qiáng)烈建議、中等質(zhì)量證據(jù)水平），在《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015 年 南昌）》[5]也建議使用 Rockall 評(píng)分、Blatchford 評(píng)分作為判斷 ANVUGIB 預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。AIMS65 評(píng)分系統(tǒng)是近幾年新提出的一項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，因其在臨床實(shí)踐中簡(jiǎn)易實(shí)行而受熱捧，多個(gè)研究證實(shí)了 AIMS65 在死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值[9][20]，但對(duì)于預(yù)測(cè)再出血、內(nèi)鏡干預(yù)治療，相關(guān)研究尚無(wú)統(tǒng)一定論[6][7]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于 AIMS65 評(píng)分系統(tǒng)、Rockall 評(píng)分系統(tǒng)和 Blatchford 評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)后預(yù)測(cè)能力的研究結(jié)論不一，其臨床有效性尚待更多研究證明。本文對(duì) 2015 年 09 月至 2016 年 09 月期間于我院住院治療的 281 例 ANVUGIB 成人患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，分析 ANVUGIB 的臨床特征，探究影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，比較 AIMS65 評(píng)分系統(tǒng)與 Rockall 評(píng)分系統(tǒng)、Blatchford 評(píng)分系統(tǒng)在死亡率、再出血率的預(yù)測(cè)能力及內(nèi)鏡干預(yù)治療的預(yù)測(cè)能力，為及早進(jìn)行臨床干預(yù)提供依據(jù)。材料與方法1 研究對(duì)象選取 2015 年 09 月至 2016 年 09 月期間于廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院治療的非靜脈曲張性上消化道出血成人患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)診斷符合 2015 年修訂的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015 年南昌）》[5]中急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嘔血和(或) 黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周?chē)h(huán)衰竭征象（包括部分僅表現(xiàn)為血便或周?chē)h(huán)衰竭者），內(nèi)鏡檢查無(wú)食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診 ANVUGIB，此外，已有明確的影像學(xué)及血清學(xué)證據(jù)證實(shí)為上消化道惡性腫瘤患者發(fā)生嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)者亦納入其中。1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＜18 歲，胃鏡診斷為胃底食管靜脈曲張破裂出血者，口、鼻咽部、呼吸道出血咽入消化道而有消化道出血表現(xiàn)后經(jīng)檢查證實(shí)為非消化道出血者，食用可導(dǎo)致黑糞的藥物或食物如鐵劑、鉍劑或豬血經(jīng)證實(shí)為非消化道出血者，部分不明原因消化道出血且無(wú)明確證據(jù)證實(shí)為上消化道來(lái)源者亦排除在本研究外。最終入組 281 例急性非靜脈曲張性上消化道出血納入研究。2 觀察指標(biāo)查閱既往病歷資料，記錄患者姓名、性別、年齡、發(fā)病病因、生命征，入院時(shí)的癥狀，入院后 24 小時(shí)內(nèi)的相關(guān)抽血指標(biāo)，包括 HB、INR、ALB、BUN 等指標(biāo)，及內(nèi)鏡檢查結(jié)果等，多次測(cè)量者取最差值，并記錄是否合并重要器官疾患（定義為：包括缺血性心肌病、COpD 、糖尿病、肝腎功能衰竭等身體重要器官病變），觀察指標(biāo)：1、把達(dá)到行內(nèi)鏡干預(yù)治療（Forrest 分級(jí) IIB 以上以及其他需要內(nèi)鏡治療的）的部分病例認(rèn)定是高危人群患者，把全部病人分為高危組和低危組，2、根據(jù)住院期間或出院后 1 月內(nèi)死亡把人群分為死亡組和生存組。根據(jù)是否再出血分為再出血組與非再出血組（其中再出血定義為消化道出血停止，病情穩(wěn)定 24 小時(shí)以上至出院后 1 月內(nèi)發(fā)生再次出血者）。結(jié)果與分析.111 ANVUGIB 的臨床特征 112 ANVUGIB 的危險(xiǎn)因素評(píng)估.112.1 高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.12.2 死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.132.3 再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.16 討論 201 病例特征 202 評(píng)分系統(tǒng)及危險(xiǎn)因素分析.202.1 ANVUGIB 相關(guān)危險(xiǎn)因素.202.2 各評(píng)分對(duì) ANVUGIB 的預(yù)測(cè)價(jià)值 .223. 不足與展望 23討論1 病例特征急性非靜脈曲張性上消化道出血是一種消化內(nèi)科常見(jiàn)的臨床急癥。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)引起 ANVUGIB 的首要病因是消化性潰瘍，其次為急性胃粘膜病變和胃癌，以上三者在 ANVUGIB 病因中占 80-90%左右[10] 。在本研究中納入的 281 例患者中，大部分為消化性潰瘍，這與我國(guó)的 ANVUGIB 感染流行程度相符，消化性潰瘍所占比例比相關(guān)研究結(jié)果更高，考慮與病例選擇時(shí)排除的部分病例中有可能為消化道出血患者但未能診斷出有關(guān)（排除了部分不明原因消化道出血而無(wú)明確證據(jù)表明出血來(lái)源為上消化道者，其中可能存在如急性胃粘膜病變等未能明確診斷），但第二位為消化道惡性腫瘤，而不是急性胃粘膜病變，可能與急性胃粘膜病變多發(fā)生于急性重大打擊后如使用 NSAIDS 藥物或者燒傷、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)病變，這些病變多數(shù)本身一般情況不佳，無(wú)法耐受胃鏡檢查而遺漏該部分病歷的診斷，此外，因急性胃粘膜病變多數(shù)在 1-2 天甚至數(shù)小時(shí)即可消失，一旦錯(cuò)過(guò)檢查時(shí)機(jī)，很容易遺漏。納入的 281 例患者中，男性比例占 211 人，比例高達(dá) 75.1%，與有關(guān)流行病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]，這可能與男性患者在飲食、生活習(xí)慣上有許多如吸煙、飲酒、熬夜等不良習(xí)慣有關(guān)。本研究中患者的年齡分布為 51（37-64 ）歲，最大 90 歲，最小 18 歲，病死率為 2.8%(8/281),死亡病例多來(lái)自老年患者(平均年齡在 69.9 歲)，其中有 7 例為腫瘤患者，僅 1 例為潰瘍性病變患者，主要是中老年發(fā)生消化道腫瘤并出血的概率增加。結(jié) 論1、消化性潰瘍?nèi)允?ANVUGIB 的主要病因；2、HB、ALB 、重要器官合并癥是 ANVUGIB 死亡的獨(dú)立影響因素；HB、重要器官合并癥為再出血獨(dú)立影響因素；3、Blatchford8 分時(shí)需要內(nèi)鏡干預(yù)治療的概率增加；Rockall 、 Blatchford 、AIMS65 評(píng)分在死亡風(fēng)險(xiǎn)、再出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)。目前關(guān)于 Rockall、Blatchford 、AIMS65 評(píng)分的研究很多，但研究結(jié)論仍有不同意見(jiàn)，利用大樣本、多中心、前瞻性研究來(lái)尋找更準(zhǔn)確、 客觀、靈敏的預(yù)后模型仍是今后臨床工作的重點(diǎn)。