陣發(fā)性室性心動過速,高鉀血癥冠心病的護(hù)理ppt課件

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陣發(fā)性室性心動過速 高鉀血癥 冠心病的護(hù)理 1 查房內(nèi)容 一 病史匯報二 護(hù)理診斷護(hù)理措施三 提問與討論四 新進(jìn)展五 總結(jié) 2 一 病史匯報 3 主訴 發(fā)作性暈厥4周 發(fā)現(xiàn)血鉀升高1天 4 現(xiàn)病史 患者女性 84歲 4周前 2014 9 21凌晨3時許 在家上廁所途中突發(fā)暈厥 每次持續(xù)不到1分鐘可緩解 反復(fù)發(fā)作多次 暈厥前后感心悸 持續(xù)時間不詳 急診予 胸外按壓 雙相同步120J電復(fù)律 后意識恢復(fù) 急診生化提示 鉀3 16mmol L 予補(bǔ)鉀 補(bǔ)鎂處理后收住我科 2014 9 21至2014 10 11 經(jīng)監(jiān)護(hù) 控制心室率 降糖 降壓 制酸 營養(yǎng)心肌 改善心肌代謝 補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院 出院后繼續(xù)服藥治療 昨日門診隨診時復(fù)查 血鉀5 96mmol L 予 停用厄貝沙坦 速尿針20mg靜脈注射 今晨復(fù)查 血鉀6 6mmol L 患者無不適癥狀 擬 陣發(fā)性室性心動過速高鉀血癥 再次收住入院 5 既往史 高血壓 2型糖尿病 冠心病 雙眼白內(nèi)障過敏史 無家族史 父母親均已故 死因不詳 余1兄患者有 糖尿病 余3哥1姐已故 否認(rèn)家族中有類似疾病患者 家族中否認(rèn)遺傳性疾病及有遺傳性傾向的疾病個人史 出生于衢州市柯城區(qū) 從事農(nóng)民職業(yè)婚育史 23歲結(jié)婚 配偶已故 死因不詳 育有2子1女 其中1子及1女均患有 糖尿病 6 入院診斷 1 陣發(fā)性室性心動過速2 高鉀血癥3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病左房增大心功能II級陣發(fā)性心房撲動I度房室傳導(dǎo)阻滯4 高血壓病5 2型糖尿病6 雙眼白內(nèi)障7 頸動脈硬化 7 ?？企w檢 T36 7 P60次 分 R19次 分 BP143 66mmHg 神志清 精神可 口唇無發(fā)紺 頸靜脈無怒張 兩肺呼吸音清 未聞及干濕啰音 心前區(qū)無隆起 心界臨界 心率 60次 分 心律齊 心音中等 未聞及病理性雜音及心包摩擦音 腹軟 無壓痛 肝脾肋下未及 雙下肢無浮腫 8 輔助檢查 10月19日血化驗示 鉀6 6mmol L10月19日血化驗示 鈉134 8mmol l 鉀5 68mmol l 氯94 3mmol l10月20日血化驗示 尿素10 15mmol L 肌酐112 2 mol L尿酸441 9 mol L 糖7 54mmol L 鉀5 16mmol L10月22日血化驗示 鉀4 86mmol L心電圖 竇性心律 I度房室傳導(dǎo)阻滯 9 日常生活形態(tài) 吸煙 無飲酒 無飲食 胃納可 每次半碗飯活動 室內(nèi)活動 無心悸不適睡眠 良好排泄 大小便正常 10 心理社會狀況 精神狀況 精神可 交流良好對疾病的認(rèn)識和理解 患者對疾病認(rèn)識不全 能積極配合治療家庭經(jīng)濟(jì)狀況 醫(yī)保報銷 11 處理措施 血化驗示 鉀6 6mmol L速尿20mg靜脈注射 10 GS10ml 葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射 10 GS250ml 胰島素5U靜脈滴注血化驗示 K5 68mmol L速尿10mg靜脈注射 12 二 護(hù)理診斷與措施 13 護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥 惡性心律失常合作性問題 高鉀血癥有受傷的危險 與心律失常有關(guān)知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 14 護(hù)理措施 1 糾正高鉀血癥 立即停用含鉀的藥物與食物 遵醫(yī)囑采取各種措施降低血清鉀離子濃度 對抗心律失常 避免發(fā)生循環(huán)功能衰竭 2 病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征 尿量 及時血清鉀測定和心電圖檢查 注意心電圖變化 及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常 3 休息與活動 指導(dǎo)患者遵守糖尿病飲食原則 避免進(jìn)食油煎油炸食物 適當(dāng)室內(nèi)活動 避免勞累 4 用藥護(hù)理 遵囑用藥 告知患者低血糖反應(yīng)及處理措施 5 健康宣教 15 三 提問與討論 16 1 什么是冠心病 冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞 和 或 因冠狀動脈功能性改變 痙攣 導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病 世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類 無癥狀心肌缺血 隱匿性冠心病 心絞痛 心肌梗死 缺血性心力衰竭 缺血性心臟病 和猝死5種臨床類型 17 臨床表現(xiàn) 1 典型胸痛因體力活動 情緒激動等誘發(fā) 突感心前區(qū)疼痛 多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛 也可為憋悶感 疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始 向上放射至左肩 臂 甚至小指和無名指 休息或含服硝酸甘油可緩解 胸痛放散的部位也可涉及頸部 下頜 牙齒 腹部等 2 需要注意一部分患者的癥狀并不典型 僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適 心悸或乏力 或以胃腸道癥狀為主 某些患者可能沒有疼痛 如老年人和糖尿病患者 3 猝死約有1 3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死 4 其他可伴有全身癥狀 如發(fā)熱 出汗 驚恐 惡心 嘔吐等 合并心力衰竭的患者可出現(xiàn) 18 治療 1 生活習(xí)慣改變 戒煙限酒 低脂低鹽飲食 適當(dāng)體育鍛煉 控制體重等2 藥物治療 抗血栓 抗血小板 抗凝 減輕心肌氧耗 受體阻滯劑 緩解心絞痛 硝酸酯類 調(diào)脂穩(wěn)定斑塊 他汀類調(diào)脂藥 3 血運重建治療 包括介入治療 血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù) 和外科冠狀動脈旁路移植術(shù) 藥物治療是所有治療的基礎(chǔ) 介入和外科手術(shù)治療后也要堅持長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療 對同一病人來說 處于疾病的某一個階段時可用藥物理想地控制 而在另一階段時單用藥物治療效果往往不佳 需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用 19 20 2 高血鉀的定義 鉀的正常值 血鉀濃度正常值3 5 5 5mmol L 當(dāng)血清鉀濃度大于5 5mmol L為高鉀血癥 21 3 引起高鉀血癥的原因有哪些 攝入過多如攝入含鉀高食物 輸入含鉀溶液太快 太多 輸入貯存過久的血液或大量使用青霉素鉀鹽等 腎排鉀減少見于腎功能衰竭的少尿期和無尿期 腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退等 細(xì)胞內(nèi)鉀外移見于輸入不相合的血液或其他原因引起的嚴(yán)重溶血 缺氧 酸中毒以及外傷所致的擠壓綜合癥等 細(xì)胞外液容量減少見于脫水 失血或休克所致的血液濃縮 鉀在體內(nèi)分布異常見于劇烈運動 某些藥物等 22 4 高血鉀的臨床表現(xiàn) 高血鉀的臨床表現(xiàn)無特異性因神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變 病人很快由興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài) 表現(xiàn)為神智淡漠 感覺異常 肢體軟弱無力 可出現(xiàn)惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉等嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn) 如皮膚蒼白 濕冷 青紫 低血壓等嚴(yán)重者有循環(huán)障礙 竇性心動過緩 傳導(dǎo)阻滯和異位心律失常 如心室早搏和心室顫動 23 5 一旦發(fā)生高血鉀 作為責(zé)任護(hù)士 你應(yīng)該如何處理 立即停用一切含鉀藥物或溶液避免進(jìn)食含鉀量高的食物 以免血鉀更加增高抗心律失常鈣和鉀有對抗作用 故靜脈注射10 葡萄糖酸鈣溶液20ml 能解K 對心肌的毒性作用 也可以將10 葡萄糖酸鈣溶液30 40ml加入靜脈補(bǔ)液內(nèi)滴注 迅速降低血清鉀的濃度 如采取禁鉀 抗鉀 轉(zhuǎn)鉀 排鉀等有效措施 24 1 促進(jìn)K 轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi) a 靜脈注射5 碳酸氫鈉60 100ml 再繼續(xù)靜脈滴注5 碳酸氫鈉100 200ml這種高滲性堿性溶液 可增加血容量 血清鉀得到稀釋 降低血清鉀濃度 又能使鉀移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排除 有助于酸中毒的治療 鈉可使腎遠(yuǎn)曲小管的鈉 鉀交換增加 使鉀從尿中排出 b 用10 的葡萄糖溶液加入胰島素 靜脈滴注可使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 暫時降低血鉀濃度 必要時每3 4小時重復(fù)用藥c 對于腎功能不全不能輸入過多者 用10 葡萄糖酸鈣100ml 11 2 乳酸鈉溶液50ml 25 葡萄糖溶液400ml 加入胰島素20U 每分鐘6滴作24小時緩慢持續(xù)靜脈滴 25 2 增加鉀的排出 速尿靜脈注射 3 陽離子交換樹脂的應(yīng)用 口服陽離子交換樹脂 每日四次每次15g 可從消化道帶走較多的鉀離子 為防止便秘 糞塊堵塞 可同時口服山梨醇或甘露醇以導(dǎo)瀉 4 透析療法 由腹膜透析和血液透析兩種 26 6 高血鉀急救流程 血鉀高于5 5mmol L 床邊心電圖心電監(jiān)護(hù)必要時復(fù)查電解質(zhì) 立即停止一切含鉀藥物和食物攝入 按醫(yī)囑用藥 血鉀大于6 5mmol L在內(nèi)科治療同時 必要時血液透析或腹膜透析 心臟停搏者行CPR 應(yīng)用拮抗劑 鈣劑 碳酸氫鈉 胰島素腸道排鉀 口服陽離子交換樹脂排鉀利尿劑 速尿 27 7 接獲檢驗科危急值電告時應(yīng)如何做 28 危急值報告流程 檢驗科發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值 檢驗科電話通知病區(qū)護(hù)士 檢驗記錄項目1 患者姓名 住院號 科室2 檢驗項目 送標(biāo)本時間3 檢驗結(jié)果 包括重復(fù)檢驗結(jié)果 4 危急值報告時間5 向病區(qū)護(hù)士報告時間6 檢驗報告人員姓名7 病區(qū)接收護(hù)士姓名 病區(qū)護(hù)士接到電話報告 護(hù)士記錄項目1 病人姓名 住院號2危急值結(jié)果3 接到電話報告時間4 接收護(hù)士姓名5 檢驗科報告人員姓名 病區(qū)護(hù)士通知責(zé)任醫(yī)師 通知順序病人治療組醫(yī)生或當(dāng)日值班醫(yī)生上級醫(yī)生 必要時 科主任 必要時 醫(yī)務(wù)科 必要時 被通知醫(yī)生在護(hù)士記錄本上簽字 醫(yī)生復(fù)核 確認(rèn)危急值報告并處理 要求 1 病區(qū)接到危急值后應(yīng)在半個小時內(nèi)做出相應(yīng)處理2 相關(guān)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在接到危急值報告并處理后及時復(fù)查 29 30 8 常見哪些會引起鉀升高的藥物和富含鉀的食物 請舉例說明 含鉀食物分布很廣 幾乎所有的動植物中均含鉀 尤以豆類 蔬菜 水果的含量最高 水果中以香蕉 橘子含鉀量最多 豆類含鉀量高的主要有黃豆 青豆 綠豆 蠶豆等 以黃豆含量最高 蔬菜中含鉀多的是菠菜 山藥 土豆 芹菜 萵苣 大蔥等 除此之外 玉米面 蕎麥面以及牛奶 雞肉 黃魚等也有一定的含量 引起鉀升高的藥物 安體舒通 厄貝沙坦 31 32 9 該病人健康宣教 1生活作息要有規(guī)律 保證睡眠充足 精神要放松 避免精神過度緊張 避免激動 2 適當(dāng)做力所能及的運動 運動量要循序漸進(jìn) 適可而止以及持之以恒 運動量要按本人實際情況而定 不宜做過量及過激烈運動 運動不能令身體感動不適 特別是出現(xiàn)心絞痛時 常表示運動量已過度 一般最大運動量也只能慢跑 一般可做太極拳 散步等運動量不大的運動及參加有益心身的文娛活動 3 盡量少吃脂肪類食物及高糖 高熱量飲品 多用植物油 以粟米油最好 代替動物油 少吃含膽固醇多的食物 如肥肉 蛋黃 動物內(nèi)臟 魷魚 蝦米 膏蟹及豬腦 年腦 羊腦等 適當(dāng)進(jìn)食新鮮蔬菜 水果類食物 4 常備一些應(yīng)急藥物如硝酸甘油類藥 以備心絞痛發(fā)作時用 如硝酸甘油片 消心痛片等 在打算做一些較消耗體力或精神的活動時 如演講 遠(yuǎn)行等 可先含服消心痛一片以策安全 5 要注意有無出血的情況 如排黑便等及時找醫(yī)生 注意低血糖反應(yīng)及處理措施6 心內(nèi)科及內(nèi)分泌科門診隨診 33 四 新知識 鉀離子對心電活動的意義 34 心肌細(xì)胞的除極 復(fù)極過程和動作電位心肌細(xì)胞在興奮時所發(fā)生的電位變化稱為動作電位 即心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程 分為去極化的0相和復(fù)極化的1 2和3相 4相為靜息期 1 0相 去極化期 心肌細(xì)胞受刺激時鈉通道開放 細(xì)胞外液中的大量Na 滲入細(xì)胞內(nèi) 膜內(nèi)電位從靜息狀態(tài)的 90mV迅速上升到 30mV 形成動作電位的上升支即0相 0相非常短暫 僅點1 2ms 這種極化狀態(tài)的消除稱為除極 相當(dāng)于心電圖QRS波群的前半 2 1相 早期快速復(fù)極相 心肌細(xì)胞經(jīng)過除極后 又逐漸恢復(fù)負(fù)電位稱為復(fù)極 動作電位到達(dá)頂峰后 立即開始復(fù)極 在復(fù)極開始到達(dá)零電位形成1相 此時Na 的內(nèi)流已銳減 細(xì)胞膜對K 和Cl 的通透性增大 引起K 的外流和Cl 的內(nèi)流 其中K 外流是主要的 使膜內(nèi)電位快速自 20mV下降至0線形成1相 約占10ms 相當(dāng)心電圖QRS波群的后半部 3 2相 平臺期 為緩慢復(fù)極化階段 表現(xiàn)為膜內(nèi)電位下降速度大減 停滯于接近零電位的等電位狀態(tài) 形成平臺 此期持續(xù)時間較長 約占100 150ms 在膜電位低于 55 40mV時 膜上的鈣通道激活 使細(xì)胞外Ca 緩慢內(nèi)流 同時又有少量K 外流 致使膜內(nèi)電位保持在零電位附近不變 相當(dāng)于心電圖的S T段 4 3相 快速復(fù)極末相 此期復(fù)極過程加速 膜內(nèi)電位較快下降至原來的膜電位水平 主要由于膜對K 的通透性大大增高 細(xì)胞外K 濃度較低促使K 快速外流 相當(dāng)心電圖的T流 5 4相 靜息相 通過細(xì)胞膜上的鈉 鉀泵活動加強(qiáng) 使細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度差得到恢復(fù)至靜息狀態(tài)水平 相當(dāng)于心電圖T波的等電位線 4相的開始相當(dāng)于復(fù)極過程完畢 心室舒張期由此開始 35 A 心肌細(xì)胞除極與復(fù)極過程中的電位曲線 a 零電位線b 靜息電位c 動作電位開始B 相應(yīng)的心電圖0位相 相當(dāng)于心電圖的R波 1位相 相當(dāng)于心電圖的J點2位相 相當(dāng)于心電圖的ST段 3位相 相當(dāng)于心電圖的T波4位相 相當(dāng)于心電圖T波后的靜息電位C 心肌細(xì)胞膜內(nèi)外在不同位相時的離子變化 36 小結(jié) 本次疾病查房 學(xué)習(xí)了冠心病的定義 臨床表現(xiàn)及治療原則 高鉀血癥的定義 病因及急救處理原則 危急值的報告流程 希望大家進(jìn)一步鞏固理論知識 并能將這些知識很好的應(yīng)用到日常工作中 37 38