免疫系統(tǒng)的組織、器官與細(xì)胞PPT演示課件

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糖尿病口服降糖藥,,,口服降血糖藥分類,雙胍類 磺脲類 α- 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 非磺脲類促胰島素分泌劑 二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4）,,不同降糖藥的主要作用部位,Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360-372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.,DPP-4=二肽基肽酶 4; TZDs=噻唑烷二酮類.,雙胍類(Biguanides),苯乙雙胍 (降糖靈)我國以往采用，目前已較少應(yīng)用應(yīng)用不慎，可引起乳酸性酸中毒 二甲雙胍為目前國際、國內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類，引起乳酸性酸中毒的機(jī)會較少，但仍 應(yīng)警惕,,二甲雙胍降血糖作用機(jī)理 (Metformin 美迪康 迪化糖錠 格華止),抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出 加強(qiáng)外周組織(肌)對葡萄糖的攝取 減少腸道葡萄糖吸收；改善血脂代謝 不刺激胰島素分泌；單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖 增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性；抑制細(xì)胞表面漿細(xì)胞抗原－1的表達(dá)，降低PAI－1,,二甲雙胍適應(yīng)癥,2型糖尿病肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜 磺脲類繼發(fā)性效差的2型糖尿病改用或加用此藥 1型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可能有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量 12歲以上青少年糖尿病,,二甲雙胍治療效果,減輕空腹及餐后高血糖 降低HbA1c(1－2％)，與磺脲類效果相近 降低極低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯 稍降低低密度脂蛋白(LDL)膽固醇、升高HDL膽固醇 不增加體重，可伴體重輕度降低，可能與其輕微降低食欲作用有關(guān),,二甲雙胍用藥方法,開始時用小劑量，每次250mg日服2－3次，餐中或餐后服 按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為限 老年人酌情減量,,二甲雙胍副作用,最常見的為消化道反應(yīng)，劑量依賴腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食最重要的為乳酸性酸中毒,,二甲雙胍禁忌癥,對此藥呈過敏反應(yīng) 腎功能減退 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向 妊娠,,磺脲類分類,第一代磺脲類 甲磺丁脲－Tolbutamide, D860 氯磺丙脲(Chlorpropamide) 第二代磺脲類 格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠、迪沙) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 第三代磺脲類 格列美脲（亞莫利、萬蘇平）,,磺脲類降血糖作用機(jī)理,主要刺激胰島素B細(xì)胞分泌胰島素與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合，使K＋ATP通道關(guān)閉，膜電位改變，Ca2+通道開啟，胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島素分泌 胰外效應(yīng)肝臟胰島素抵抗減輕外周(肌肉)胰島素抵抗減輕降低HbA1c1~2%,,格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖),?最便宜，降糖作用最強(qiáng)，作用時間最長?從小劑量開始，每日一次，按需緩慢調(diào)整 ?2.5mg/片，最大15mg/日，分早晚二次服 ?對年老、體弱者應(yīng)減量，以免發(fā)生嚴(yán)重低血糖,,格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康),?為中效磺脲類，起效快 ?一般早晚餐前各服一次 ?含有氮雜環(huán)，降低血小板聚集作用較明顯，抑制氧化應(yīng)激, 可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展 ?普通片80mg，緩釋片30mg, 極限量4片,,格列吡嗪（Glipizide,美吡噠、迪沙),為SU中短效、速釋制劑；高峰在餐后1.5小時，吸收迅速、完全 極限量每日30mg，分早晚餐前二次或早中晚餐前三次服用,,格列吡嗪控釋片 (Glipizide XL,瑞易寧),為按特殊的胃腸道系統(tǒng)(GITS)設(shè)計(jì)的控釋制劑 可使全天血藥濃度維持在一個較穩(wěn) 定的水平，治療窗較小 每餐后可有血胰島素峰值出現(xiàn) 對空腹血糖的控制較速釋格列吡嗪為優(yōu) 不能掰開服用,,瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5mg/片 每日1-4片頓服,,,,,,,,,,,,,,,格列吡嗪,,胃液可使此處膨脹，逐漸向上推動，藥物完全推光為24小時，不可咬碎，殼子隨糞便排出體外。,,,屬短效磺脲類；迅速吸收, 吸收完全 口服后2－3小時出現(xiàn)血藥峰值 主要在肝臟代謝, 約95%由膽汁排出 少量(約5％)由腎臟排泄 對腎功能較差者可應(yīng)用 常用量每日30－180mg，分2－3次服用。,格列喹酮(Gliquidone,糖適平),,第三代磺脲類 （ Glimepiride, 格列美脲）,與β細(xì)胞的65Kda蛋白結(jié)合，具有結(jié)合快,解離快的優(yōu)點(diǎn)，降糖作用快速、高效、持久 有較強(qiáng)的胰島外作用，可增加外周組織對INS的敏感性，改善IR和高胰島素血癥 血漿半衰期9小時，每日用藥一次即可 每日1mg-8mg,,磺脲類副反應(yīng)及處理,磺脲類主要副反應(yīng)為低血糖，誘發(fā)因素如下： 進(jìn)餐延遲 體力活動加劇，尤其二者兼有 藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優(yōu)降糖 皮疹，白細(xì)胞降低，甚至再障 年老體弱，長效制劑用量偏大(對成年人的一般劑量 對老年人即可過量)，可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡 肝功異常,,,糖苷酶抑制劑,阿卡波糖（拜唐蘋） 伏格列波糖（倍欣）：抑制雙糖水解酶(a一葡萄糖苷酶)作用強(qiáng)，是拜唐蘋的190～270倍，而對a淀粉酶抑制作用為拜唐蘋的1／3000，0.2mg/片,? 抑制小腸α-糖苷酶活性 ? 延緩葡萄糖吸收 ? 降低餐后血糖 ? 不興奮胰島素分泌,阿卡波糖作用機(jī)理,,,,,,消化/吸收,用阿卡波糖,不用阿卡波糖,,,,,,,,,,,,,,阿卡波糖 延緩碳水化合物的吸收,,,,,十 二 指 腸,,,空 腸,回 腸,阿卡波糖適應(yīng)癥,用于2型糖尿病治療 可單獨(dú)應(yīng)用 也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，改善上二類藥物的效果(UKPDS證明) 對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生,,阿卡波糖用藥方法,原則：開始量小，緩慢增加 在就餐時，先服藥隨即進(jìn)餐，嚼服，過早或過遲服藥降低效果 開始時每日2－3次，每次25mg以后逐步、 緩慢加量，最多至每日100mgTid 老年人用量酌減,,阿卡波糖治療效果,可顯著降低餐后高血糖 空腹血糖亦可有輕度降低 HbA1c降低約0.5~1％ 不增高血清胰島素，反而使其稍降低 不增加體重，少數(shù)病人體重可下降 單獨(dú)應(yīng)用一般不引起低血糖；與其他降糖藥或胰島素合用有可能引起低血糖，如發(fā)生應(yīng)采用葡萄糖治療，其他糖類無效,,阿卡波糖副作用,主要副作用為消化道反應(yīng)，由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸收，到達(dá)結(jié)腸時，在細(xì)菌作用下發(fā)酵所致腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉 經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段α－糖苷酶被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個小腸內(nèi)逐漸吸收，不到達(dá)結(jié)腸，消化道反應(yīng)即減輕、消失,阿卡波糖禁忌癥,對此藥呈過敏反應(yīng) 腸道疾?。貉装Y、潰瘍、消化不良、疝等； 腎功能減退，血清肌酐2.0mg/dl 肝硬化 疝氣患者 糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒 妊娠、哺乳 合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱α糖苷酶抑制劑的效果,,胰島素增敏劑(噻唑烷二酮）,激活PPARr(過氧化物酶體增殖體激活受體γ)，PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖、脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄，增加胰島素敏感性 減輕外周組織對胰島素的抵抗 減少肝中糖異生作用 促進(jìn)外周組織對胰島素引起的CLUT4介導(dǎo)的葡 萄糖攝取,,,吡格列酮: 15-30mg/d 羅格列酮：4-8mg/d,格列酮副作用及禁忌癥,常見副作用為水腫，肝損，增重 骨折 ？心梗（meta-羅格列酮） ？膀胱癌（吡格列酮）,,與胰島β細(xì)胞膜處依賴ATP的鉀離子通道上的36 Kd蛋白特異性結(jié)合，使鉀通道關(guān)閉，β細(xì)胞去極化,鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流，促使胰島素分泌,非磺酰脲類促胰島素分泌劑,非磺酰脲類促胰島素分泌劑,瑞格列奈：苯甲酸衍生物，0.5mg, 1mg, 2mg 此藥特點(diǎn)為能快速使胰島素釋放，主要是第一時相，有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐時服用 92％經(jīng)糞便排出，無腎毒性 那格列奈：苯丙氨酸衍生物，120mg/片,,1960年代 研究發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖比靜脈注射葡萄糖能刺激更多的胰島素的分泌 研究結(jié)果表明一定存在某些腸道因子可以促進(jìn)B細(xì)胞對口服葡萄糖的反應(yīng)，產(chǎn)生更多的胰島素 1969年 Unger 及 Eisentraut 將這種“腸道分泌的胰島素”定義為腸促胰素的效應(yīng) 而能產(chǎn)生這種效應(yīng)的腸道因子則稱為腸促胰素 1970-1980年代 相繼發(fā)現(xiàn)了胰高糖素樣肽1 (GLP-1) 及葡萄糖依賴的促胰島素分泌多肽 (GIP),,Creutzfeldt W, et al. Diabetologia. 1985;28:565-573; Perley MJ, et al. J Clin Invest. 1967;46:1954-1962; Creutzfeldt W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001;109(Suppl 2):S288-S303. Unger RH, Eisentraut AM. Arch Intern Med.1969;123:261–266.,腸促胰素的發(fā)現(xiàn)與歷史,GLP-1在人體中的效用: 調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制,,,,,,,Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,進(jìn)食促進(jìn) GLP-1分泌,,增加β 細(xì)胞反應(yīng),? 細(xì)胞: 增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌,促進(jìn)飽脹感 降低食欲,,降低β 細(xì)胞負(fù)荷,α細(xì)胞: 減少餐后胰高血糖素分泌,肝臟: 胰高血糖素水平下降 減少肝糖輸出,胃: 延緩胃排空,DPP-4抑制劑,阻斷GLP - 1和GLP快速降解為斷裂的肽類, GLP - 1和GLP完整的分子結(jié)構(gòu)保持的時間得以延長,升高了內(nèi)源性腸促胰島素水平,充分發(fā)揮其在血糖調(diào)節(jié)中的有益作用,,,目前以GLP-1為通道改善血糖控制的方法,模擬 GLP-1作用的藥物 不被DPP-4降解的GLP-1衍生物 GLP-1類似物?利那魯肽(Liraglutide) 能模擬GLP-1的糖代謝調(diào)節(jié)作用的新的肽類 GLP-1受體激動劑? 艾塞那肽(exendin-4)延長內(nèi)源性GLP-1活性的藥物 DPP-4抑制劑?西格列汀 (捷諾維) 100mg/片sitagliptin ( Januvia )維格列汀（佳維樂）沙格列?。ò擦桑?Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940,副反應(yīng),過敏（蕁麻疹/血管神經(jīng)性水腫） ？胰腺炎,其他,膽酸螯合劑 多巴胺-2受體激動劑 胰淀素類似物 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑,口服降血糖藥分類,磺脲類 雙胍類 α－葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 非磺脲類促胰島素分泌劑 二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4）,,胰島素治療,,,,,胰島素應(yīng)用是近代醫(yī)學(xué)史上的成功范例,在1920s前, 糖尿病沒有治療的辦法…,1922Banting & Best分離和提純胰島素，制造了世界上第一支胰島素。,悲傷無助的母親抱著哭鬧不止的15個月大的小JL,注射了2個月的胰島素后，小JL看上去健康多了，還有點(diǎn)壞脾氣。,Ted Ryder在1922年開始使用胰島素治療，那年他6歲，死于1992, 他是用于胰島素治療后生存最久的人。,胰島素應(yīng)用是近代醫(yī)學(xué)史上的成功范例,胰島素的結(jié)構(gòu),S,S,A鏈,B鏈,胰島素分類,動物胰島素: RI/NPH/PZI 人胰島素: R/N/預(yù)混30R/預(yù)混50R 胰島素類似物 速效：門冬/賴脯/賴谷 預(yù)混（雙時相）：門冬胰島素30、賴脯胰島素25/75、賴脯胰島素50/50 長效：甘精/地特,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,5,10,20,25,30,1,5,10,15,21,,,,Human Insulin,A,,,,S,S,,,,,,,,S,S,S,S,Pro,Lys,,,Insulin aspart (Novolog)B28 門冬氨酸替代脯氨酸,Insulin lispro (Humalog) B28脯氨酸 and B29賴氨酸調(diào)換,,15,Cys,Cys,Cys,Cys,Cys,Cys,,,3,B,超短效胰島素類似物的分子結(jié)構(gòu),甘精胰島素的結(jié)構(gòu),1. Lantus? (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 鏈,B 鏈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,15,10,5,10,15,20,Asn,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,,Gly,,,,Arg,Arg,,,,,,5,10,15,19,25,1,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代 B鏈的C端加了兩個精氨酸 因此稱為“甘精胰島素”,,1,胰島素給藥途徑,靜脈 經(jīng)皮 皮下注射 皮下泵入 高壓胰島素流瞬時注射 離子電滲法 低頻超聲 肺吸入 口腔/鼻腔粘膜吸收 口服,胰島素在糖尿病治療中的角色,,“我們既沒有盡早的開始胰島素的治療，同時也沒有做到足量、足療程。”---- Robert Turner MA, MD, FRCP英國牛津大學(xué), UKUKPDS試驗(yàn)主策劃人,Leahy,JL. Curr Opin Endo Diab 2003;10:99-103.,,(1938---1999),使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療 (oral-oral, oral-exenatide) 而HbA1c 仍在6.5%-8.5%，則加用胰島素治療HbA1c 8.5%，考慮開始胰島素強(qiáng)化治療HbA1c 8.0% 并有高血糖癥狀, 應(yīng)開始胰島素治療; 如果有空腹血糖升高及餐后血糖過渡波動, 則無論HbA1c 多少均應(yīng)開始胰島素治療 (grade A) HbA1c 10%則應(yīng)開始胰島素治療以控制血糖并逆轉(zhuǎn)葡萄糖毒性; 胰島素治療方案可在葡萄糖毒性逆轉(zhuǎn)后調(diào)整或停止 (grade A),ACE/AACE Diabetes Road Maps,ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007.,目前糖尿病病人中究竟有多少要使用胰島素?(1）,1型糖尿病:全部使用胰島素 妊娠期糖尿病:全部使用胰島素 繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素 難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物----亞太地區(qū)2型糖尿病政策組） 2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況,2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥 急性代謝紊亂 急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重精神應(yīng)激 經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%時) 長期BG過高者: FBS 250mg/dl以上 有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥 消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素） 伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等 有嚴(yán)重的肝腎功能不全者OHA繼發(fā)性失效,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰島素?(2),美國40%；但血糖控制的平均水平仍較高Fening等(1995NIH)推測可能有更多的病人需用胰島素長海醫(yī)院 30% （糖尿病門診每年3萬人次）華東5城市降糖藥市場分析 磺脲類 46 % 雙胍類 18.21 % a-糖苷酶抑制劑 21.17 % 胰島素 14.58 % 其它 4 %結(jié)論: 以美國為參照物,我國至少有25%2型糖尿病應(yīng)使用而未使用胰島素(引自2001年3月糖尿病熱點(diǎn)討論會.上海),單一用藥的藥物選擇,為什么應(yīng)當(dāng)使用胰島素而未使用?,2型糖尿病胰島素治療的障礙: 病人方面,障礙 解決方法 對注射的恐懼 注射器, 筆, 針頭大有改進(jìn) 對低血糖的恐懼 2型糖尿病的低血糖出現(xiàn)率低 對體重增加的恐懼 與體重的輕-重度增加相比， 控制血糖更為重要誤區(qū) 一曰:胰島素是“激素”,激素有副作用 二曰:注射胰島素會使“非胰島素依賴型糖尿病”變成“依賴型“ 三曰:使用胰島素會“上癮”，用上就再也撤不掉,,,,,,糖尿病教育,加拿大50%社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會用胰島素(Dr.Thomson2001年4月) 顧慮 解釋 胰島素會加重糖尿病 糖尿病是一個進(jìn)展性的疾病 早期干預(yù)至關(guān)重要不方便 新的使用裝置 (筆,泵)， 且胰島素制劑也不斷改進(jìn)胰島素治療導(dǎo)致動脈硬化? 各種臨床驗(yàn)證尚未發(fā)現(xiàn)外源性胰島素可引起動脈硬化 (UKPDS, DCCT,DIGAMI),,,2型糖尿病胰島素治療的障礙: 醫(yī)護(hù)人員,,,,胰島素治療的 益處,臨床經(jīng)驗(yàn)多 最有效的降糖方法 能減少任何HbA1c 無極限治療劑量 對TG和HDL有益,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,胰島素副作用,低血糖反應(yīng) T1DM: 61 /100 人年 T2DM: 1-3/100 人年 過敏反應(yīng) 注射部位皮下脂肪萎縮 體重增加（對心血管不利） 導(dǎo)致粥樣硬化的危險，有爭議 胰島素抗體形成,真實(shí)情況可能更糟,選擇降糖治療考慮的因素,有效性 對并發(fā)癥的作用 安全性 耐受性 花費(fèi) 對體重的影響,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,T1DM胰島素治療方案,§高度個體化 §開始胰島素劑量為0.5～1U/kg/d §每3～4d逐漸調(diào)整2～4u,直到血糖滿意控制,T1DM胰島素治療方案,R 20-45% 早餐前30min R 20-30% 中餐前30min R 20-30% 晚餐前30min N 20-30% 睡前注射,T2DM胰島素治療方案,常規(guī)治療（每日1-2次預(yù)混） 單獨(dú)應(yīng)用強(qiáng)化治療（每日3-5次） 聯(lián)合應(yīng)用（聯(lián)合口服藥物） 胰島素泵治療短期應(yīng)用（初始、應(yīng)激）長期應(yīng)用（口服藥失效）,,,,胰島素治療方案的選擇,§每日一次： 聯(lián)合(輔助)治療極度肥胖患者、口服藥失效者 胰島素用量20U/日 §每日兩次： 常規(guī)治療日用量較大，并發(fā)癥多，不適宜口服藥的門診病人 §每日三次、四次：強(qiáng)化治療1型糖尿病、常規(guī)治療不能控制的2型糖尿病住院或手術(shù)病人、B細(xì)胞功能衰竭患者 §靜脈滴注：糖尿病急癥（酮癥酸中毒、手術(shù)病人、禁食病人） §胰島素泵：血糖不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)作低血糖,胰島素治療方案的選擇－ 筆式注射,§每日一次：長效/中效/預(yù)混±口服藥 §每日兩次：中效/預(yù)混±口服藥 §每日三次：預(yù)混/兩次短效（超短效）+一次預(yù)混 §每日四次：三次短效（超短效）+一次中效三次短效（超短效）+長效胰島素,靜脈給藥胰島素治療,一.酮癥時：* 持續(xù)靜脈滴注RI,每小時每公斤體重0.1單位血糖下降到250mg/dl時,應(yīng)輸注葡萄糖+RI：糖與RI的比例約為3～6克 :1 單位 RI* 尿酮未轉(zhuǎn)陰,RI劑量同上* 尿酮已轉(zhuǎn)陰性,可每小時靜脈滴注2～3單位RI,夜間每小時靜脈滴注1～2單位 二.糖尿病病人需輸糖(昏迷、嘔吐、腹瀉、術(shù)后禁食等）,胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥,IIT主要適應(yīng)1型病人 妊娠期糖尿病 在理解力和自覺性高的2型DM （當(dāng)用相對簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時,可考慮強(qiáng)化治療）,胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥,1.有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人 例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者 2.幼年和高年齡患者 3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外) 4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況 5.酒精中毒和有藥物成癮者 6.精神病或精神遲緩者,胰島素強(qiáng)化和常規(guī)治療的區(qū)別,常規(guī)治療 強(qiáng)化治療 目標(biāo) 消除三多癥狀,無酮癥 前述目標(biāo)＋防止慢性并發(fā)癥發(fā)生血糖 達(dá)到一般控制即可 全天血糖長期控制在正常治療 每天1～2次注射RI＋PZI 每天3～4次注射:3次RI+1次NPH或 PZI或胰島素泵監(jiān)測 可監(jiān)測尿糖用以調(diào)整 監(jiān)測或自我監(jiān)測血糖,用 胰島素的用量 以調(diào)整每次胰島素的用量,,強(qiáng)化治療3要素,1.綜合的胰島素治療方案：飲食、運(yùn)動、IIT方案2.血糖的監(jiān)測或自我監(jiān)測餐前控制在70～120mg/dl餐后小于180mg/dl一周一次凌晨3AM血糖應(yīng)大于 65mg/dl3.每2～3月測一次糖化血紅蛋白,以監(jiān)測IIT是否成功,ITT胰島素初始劑量的確定,1、按病情輕重估計(jì):全胰切除病人一日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位用起。2、國外主張 1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0； 2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重,,短期胰島素強(qiáng)化治療,短期胰島素強(qiáng)化治療可消除高血糖的毒性、明顯改善胰島β細(xì)胞功能和恢復(fù)對口服藥物的反應(yīng)，可重新口服藥物治療,感染、手術(shù)、妊娠、外傷、心理創(chuàng)傷已消除一日胰島素用量減到24單位以下肥胖病人體重有明顯下降空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L,能夠模仿正常胰島素分泌曲線的治療方法 ——— CSII胰島素泵治療,與自我監(jiān)測血糖配合，胰島素劑量滿足生理需要，生活自由度增加。,,CSII優(yōu)點(diǎn),模擬生理分泌 提高生活質(zhì)量 血糖調(diào)節(jié)更快、更好 低血糖發(fā)生率低 釋放量準(zhǔn)確而精細(xì)，調(diào)整方便 黎明現(xiàn)象 吸收穩(wěn)定性好，不存在胰島素皮下蓄積,CSII適應(yīng)癥,1型和重癥2型 脆性、難治性糖尿病 反復(fù)低血糖 糖尿病并發(fā)急性代謝紊亂 黎明現(xiàn)象 孕前及孕婦 手術(shù)和應(yīng)激 新診斷2型糖尿病,泵的缺點(diǎn),昂貴 技術(shù)含量較高，實(shí)際操作較困難 故障排除 需要24小時隨身攜帶，外置式,尋找平衡,低血糖,血糖控制,,,,,謝 謝,