人防工程防護(hù)設(shè)備安裝合同書(shū)

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合同范本人防工程防護(hù)設(shè)備安裝合同工程名稱： 工程地址： 發(fā)包方： 承包方： 簽約時(shí)間： 年 月 日簽訂地點(diǎn)：合同范本人防工程防護(hù)設(shè)備安裝合同書(shū)發(fā)包方（甲方）：承包方（乙方）：為保證人防工程防護(hù)設(shè)備安裝質(zhì)量和工程的安全施工，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，根據(jù)《合同法》 、 《人民防空法》及人防工程防護(hù)設(shè)備管理有關(guān)規(guī)定，遵循平等、公平、誠(chéng)信的原則，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，訂立本合同，供甲乙雙方共同遵守執(zhí)行。第一條 工程概況1. 工程名稱： 2. 工程地址： 3. 防護(hù)單元 個(gè)，防空地下室建筑面積： 平方米，地下 層。4. 設(shè)計(jì)單位: 5. 人防工程監(jiān)理單位： 第二條 承包范圍及內(nèi)容乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)本工程項(xiàng)目人防工程涉及的所有防護(hù)（防化）設(shè)備的施工任務(wù)，包括各類防護(hù)門(mén)、防護(hù)密閉門(mén)、活門(mén)、通風(fēng)設(shè)備、濾毒設(shè)備、給（排）水管口設(shè)備、封堵板、戰(zhàn)時(shí)供配電設(shè)備、套管（短管）及其它相關(guān)配套設(shè)備的生產(chǎn)安裝。工作內(nèi)容包括：產(chǎn)品加工制作、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)檢測(cè)、運(yùn)輸、預(yù)埋件安裝、設(shè)備安裝、調(diào)試、驗(yàn)收、竣工合同范本資料整理、質(zhì)保期維護(hù)保養(yǎng)等工作內(nèi)容。設(shè)備數(shù)（質(zhì)）量、規(guī)格與施工圖、標(biāo)準(zhǔn)圖相一致（詳見(jiàn)防護(hù)設(shè)備工程量清單） ，若設(shè)計(jì)圖紙變更產(chǎn)生防護(hù)設(shè)備數(shù)量或型號(hào)規(guī)格變化，甲方應(yīng)向乙方提供經(jīng)當(dāng)?shù)厝朔乐鞴懿块T(mén)審批后的變更設(shè)計(jì)圖紙，工程量增減以批準(zhǔn)的變更圖紙為準(zhǔn)。第三條 承包方式及工期本防護(hù)設(shè)備工程采取包工包料方式承包給乙方安裝施工，即產(chǎn)品制作、安裝、運(yùn)輸過(guò)程中的材料、人工、機(jī)械均由乙方負(fù)責(zé)（安裝現(xiàn)場(chǎng)所需的吊卸機(jī)械和支撐固定材料除外） 。本防護(hù)設(shè)備工程從進(jìn)場(chǎng)施工之日起計(jì)算工期，具體工期根據(jù)土建工程進(jìn)度確定。第四條 質(zhì)量要求1.乙方必須嚴(yán)格按規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及施工圖紙加工生產(chǎn)和安裝防護(hù)（防化）設(shè)備，保證所生產(chǎn)、安裝的設(shè)備質(zhì)量符合國(guó)家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。2.乙方的產(chǎn)品必須是本定點(diǎn)廠生產(chǎn)的通過(guò)檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格的產(chǎn)品。乙方除提供產(chǎn)品合格證、維護(hù)使用說(shuō)明書(shū)外，還必須提供檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的產(chǎn)品檢測(cè)合格報(bào)告。預(yù)埋件安裝完畢后必須經(jīng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，出具檢測(cè)合格報(bào)告并經(jīng)當(dāng)?shù)厝朔乐鞴懿块T(mén)、建設(shè)單位、設(shè)計(jì)、人防工程監(jiān)理等單位有關(guān)人員驗(yàn)收通過(guò)后才能隱蔽。產(chǎn)品安裝調(diào)試完畢后必須經(jīng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，出具檢測(cè)合格報(bào)告并經(jīng)當(dāng)?shù)厝朔乐鞴懿块T(mén)驗(yàn)收備案通過(guò)后才算工程合格。3.產(chǎn)品加工生產(chǎn)質(zhì)量、預(yù)埋件安裝質(zhì)量、設(shè)備安裝質(zhì)量都必須達(dá)合同范本到合格以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。合同范本第五條 合同價(jià)款及支付方式1.合同價(jià)以施工圖紙和廣西人防標(biāo)準(zhǔn)定額站發(fā)布的防護(hù)設(shè)備信息價(jià)為計(jì)算依據(jù)，按照自治區(qū)人防工程防護(hù)設(shè)備管理有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商（或經(jīng)招投標(biāo)）構(gòu)成，本防護(hù)設(shè)備安裝工程合同總價(jià)為：佰 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元（￥： 元） ，此合同款不包括第三方安裝檢測(cè)費(fèi)。工程造價(jià)以本合同價(jià)為準(zhǔn)，實(shí)際數(shù)量若有變動(dòng)，須有人防部門(mén)批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)變更圖紙才能作結(jié)算調(diào)整。2.合同簽訂后，乙方送達(dá)書(shū)面請(qǐng)款報(bào)告后 5 個(gè)工作日內(nèi)，甲方支付合同總價(jià)的 30%給乙方作為產(chǎn)品或構(gòu)件的部分進(jìn)料款。3.乙方應(yīng)在進(jìn)場(chǎng)安裝門(mén)框及預(yù)埋件的 45 天前向甲方提出請(qǐng)款申請(qǐng)，甲方收到乙方書(shū)面請(qǐng)款申請(qǐng)后 5 個(gè)工作日內(nèi)支付乙方合同總價(jià)的 30%給乙方作為門(mén)框及預(yù)埋件的生產(chǎn)進(jìn)度款。4.乙方應(yīng)在安裝門(mén)扇、通風(fēng)、濾毒等防護(hù)（防化）設(shè)備的 100 天前向甲方提出請(qǐng)款申請(qǐng)，甲方收到乙方書(shū)面請(qǐng)款申請(qǐng)后 5 個(gè)工作日內(nèi)支付乙方合同總價(jià)的 30%給乙方作為相關(guān)設(shè)備的生產(chǎn)進(jìn)度款。5. 防護(hù)設(shè)備安裝工程經(jīng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格和人防主管部門(mén)對(duì)人防工程驗(yàn)收備案通過(guò)后的 10 個(gè)工作日內(nèi)乙方向甲方提出請(qǐng)款申請(qǐng)，甲方收到乙方書(shū)面請(qǐng)款申請(qǐng)后 5 個(gè)工作日內(nèi)支付合同總價(jià)的 10%給乙方結(jié)清本安裝工程余款，乙方同時(shí)提交防化設(shè)備質(zhì)量保證備案文件資料，一次性開(kāi)具正式票據(jù)給甲方。第六條 雙方責(zé)任及義務(wù)合同范本（一）甲方責(zé)任及義務(wù)1. 簽訂合同前，甲方應(yīng)向乙方提供人防工程施工圖紙一套，以便乙方編制預(yù)算報(bào)價(jià)，合同簽定后，甲方應(yīng)組織設(shè)計(jì)、監(jiān)理、乙方等相關(guān)單位人員進(jìn)行圖紙技術(shù)交底，向乙方提供人防工程土建施工進(jìn)度計(jì)劃，以便乙方結(jié)合土建施工進(jìn)度制定防護(hù)設(shè)備生產(chǎn)安裝計(jì)劃方案，甲方在 5 個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)乙方安裝施工方案的審核。2. 甲方委派 為防護(hù)設(shè)備安裝工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，聯(lián)系電話： ，行使合同中約定的“ 甲方代表”職責(zé)，負(fù)責(zé)施工期間的施工質(zhì)量、安全文明、協(xié)調(diào)管理，負(fù)責(zé)設(shè)備工程的初驗(yàn)、驗(yàn)收和簽證等工作，如項(xiàng)目負(fù)責(zé)人變動(dòng)須及時(shí)書(shū)面通知乙方。3. 甲方須在綁扎地下室底板鋼筋的 7 天前通知乙方將門(mén)框及相關(guān)預(yù)埋件運(yùn)抵施工現(xiàn)場(chǎng)，并疏通工地運(yùn)輸通道，清理平整堆放設(shè)備的場(chǎng)地，協(xié)助乙方做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，若因工地不具備進(jìn)場(chǎng)施工的條件造成工期延誤，責(zé)任由甲方承擔(dān)。4. 防護(hù)（防化）設(shè)備及各種構(gòu)件進(jìn)場(chǎng)時(shí)，甲方應(yīng)提供塔吊將防護(hù)設(shè)備及構(gòu)件吊卸到指定位置，門(mén)框及預(yù)埋件安裝前，甲方應(yīng)派技術(shù)人員提供防空地下室的軸線、標(biāo)高及標(biāo)高基準(zhǔn)點(diǎn)，安裝時(shí)，甲方應(yīng)提供380V、220V 兩種電源和支撐固定門(mén)框所需的鋼管或型鋼及鋼筋，同時(shí)調(diào)整好工序流程，優(yōu)先綁扎或焊接防護(hù)門(mén)洞處的鋼筋，乙方派出足夠的工程技術(shù)人員緊跟土建施工進(jìn)度，及時(shí)進(jìn)行預(yù)埋施工，使防護(hù)設(shè)備預(yù)埋件與土建施工同步進(jìn)行，確保防化設(shè)備預(yù)埋件安裝質(zhì)量，若因現(xiàn)場(chǎng)不具備上述施工條件造成誤工，責(zé)任由甲方承擔(dān)。合同范本5. 防護(hù)設(shè)備預(yù)埋件安裝完成后，須由委托方提前 2 天通知檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，檢測(cè)合格并經(jīng)建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、人防監(jiān)察等有關(guān)人員驗(yàn)收通過(guò)后才能封模隱蔽，若未經(jīng)檢測(cè)或驗(yàn)收手續(xù)不全就封模、澆灌隱蔽，造成的返工或工程驗(yàn)收不通過(guò)，一切后果和責(zé)任由甲方承擔(dān)。6. 在隱蔽工程符合驗(yàn)收條件的情況下，甲方收到乙方隱蔽驗(yàn)收申請(qǐng)后 3 個(gè)工作日內(nèi)組織有關(guān)單位人員驗(yàn)收。7. 甲方應(yīng)按施工圖在防空地下室頂板預(yù)埋吊裝門(mén)扇所必須的吊鉤，若甲方未安裝或安裝不符合要求，安裝門(mén)扇時(shí)所需的機(jī)械由甲方負(fù)責(zé)解決。8. 甲方應(yīng)在主體封頂前 3 個(gè)月通知乙方制作門(mén)扇，并在封頂前30 天負(fù)責(zé)拆除地下室及通道模板和支撐，清理地下室及通道雜物、垃圾、積水等障礙，保證乙方有足夠的施工作業(yè)面和運(yùn)輸通道，同時(shí)通知乙方提交防護(hù)（防化）設(shè)備安裝施工方案和現(xiàn)場(chǎng)施工需要甲方配合的技術(shù)要求，甲方在 5 個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)乙方施工方案的審核，協(xié)商安排施工計(jì)劃，準(zhǔn)備工作全部就緒后，通知乙方進(jìn)場(chǎng)按合同及施工圖安裝所承包的防護(hù)（防化）設(shè)備。在安裝過(guò)程中甲方應(yīng)安排監(jiān)理、技術(shù)人員、管理人員跟蹤監(jiān)督，安排吊裝機(jī)械配合乙方構(gòu)件、設(shè)備到位，若因甲方配合不到位，監(jiān)管不力造成的安裝質(zhì)量問(wèn)題，甲方應(yīng)負(fù)相關(guān)責(zé)任。9. 防護(hù)設(shè)備安裝、調(diào)試完成后，須由委托方提前 2 天通知檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，出具檢測(cè)合格報(bào)告后才能申請(qǐng)有關(guān)部門(mén)組織工程驗(yàn)收。10. 在工程符合驗(yàn)收條件的情況下，甲方應(yīng)在收到乙方提交的工合同范本程驗(yàn)收申請(qǐng)后 10 個(gè)工作日內(nèi)組織工程驗(yàn)收，通過(guò)人防主管部門(mén)驗(yàn)收備案后按合同約定辦理工程款結(jié)算。11. 在施工過(guò)程中因甲方責(zé)任造成的停工、返工，其材料、機(jī)械、人工等損失均由甲方承擔(dān)，工期相應(yīng)順延。在乙方遵守約定的情況下，甲方須按本合同約定的付款方式按時(shí)足額支付乙方工程進(jìn)度款。12. 甲方有責(zé)任和義務(wù)履行《人民防空法》 ，嚴(yán)格按施工圖及有關(guān)規(guī)定建設(shè)人防工程，監(jiān)督乙方將防護(hù)設(shè)備保質(zhì)保量的全部安裝就位，督促監(jiān)理按規(guī)定對(duì)人防工程履行好監(jiān)理職責(zé)，確保人防工程建設(shè)質(zhì)量及防護(hù)功能，若因甲方重視不夠，監(jiān)管不力造成人防工程質(zhì)量問(wèn)題，由上級(jí)人防主管部門(mén)追究相關(guān)人員責(zé)任，觸犯法律的追究刑事責(zé)任。（二）乙方責(zé)任和義務(wù)1. 乙方必須是廣西區(qū)內(nèi)的國(guó)家定點(diǎn)廠，具有相應(yīng)的生產(chǎn)、安裝資質(zhì)和施工能力，并向甲方出示相關(guān)資質(zhì)證明。2. 乙方在簽訂合同前應(yīng)充分熟悉施工圖，發(fā)現(xiàn)圖紙不能滿足規(guī)范和施工要求應(yīng)及時(shí)提出。3. 乙方委派 為施工負(fù)責(zé)人，聯(lián)系電話 ，負(fù)責(zé)施工期間的施工質(zhì)量、安全文明、協(xié)調(diào)配合和項(xiàng)目管理，參與設(shè)備工程的初驗(yàn)、驗(yàn)收和簽證等工作，若施工負(fù)責(zé)人變動(dòng)須及時(shí)書(shū)面通知甲方。4. 合同簽訂后，乙方有義務(wù)跟蹤掌握土建工程進(jìn)度，提醒甲方安裝防護(hù)設(shè)備的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，按合約時(shí)間申請(qǐng)工程進(jìn)度款，告知產(chǎn)品生產(chǎn)進(jìn)度，以避免誤時(shí)誤工和耽誤安裝預(yù)埋件的最佳時(shí)機(jī)。合同范本5. 在合同簽訂后 5 天內(nèi)，乙方應(yīng)向甲方提交門(mén)框及預(yù)埋件安裝施工方案，在門(mén)扇等防護(hù)設(shè)備進(jìn)場(chǎng)安裝前 30 天，乙方應(yīng)向甲方提交門(mén)扇、濾毒、通風(fēng)等防護(hù)（防化）設(shè)備安裝施工方案，并提出需要甲方配合的具體技術(shù)要求。6. 乙方收到甲方工程款后應(yīng)及時(shí)加工生產(chǎn)和按時(shí)進(jìn)場(chǎng)安裝，因乙方原因不能按時(shí)交貨安裝，一切損失和后果由乙方承擔(dān)。7. 乙方安裝的產(chǎn)品在出廠前必須是通過(guò)本廠質(zhì)檢部門(mén)和第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格的產(chǎn)品，并向甲方提供檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的檢測(cè)合格報(bào)告，乙方對(duì)產(chǎn)品生產(chǎn)和安裝質(zhì)量負(fù)責(zé)，檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)檢測(cè)報(bào)告負(fù)法律責(zé)任。8. 門(mén)框及預(yù)埋件安裝完成后和防護(hù)（防化）設(shè)備安裝調(diào)試完畢后，乙方應(yīng)主動(dòng)配合檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)。隱蔽工程符合驗(yàn)收條件后，乙方須提前２天通知甲方組織驗(yàn)收。所承包的防護(hù)設(shè)備安裝工程符合驗(yàn)收條件后，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方組織有關(guān)單位驗(yàn)收。9. 乙方在施工過(guò)程中應(yīng)主動(dòng)配合甲方的施工進(jìn)度，遵守甲方工地管理規(guī)定，服從統(tǒng)一管理，積極做好協(xié)調(diào)配合工作，按照相關(guān)安全法規(guī)，做到安全文明施工。承擔(dān)與乙方有關(guān)的防火、防盜、防意外事故等安全責(zé)任，若因違反操作規(guī)程和有關(guān)規(guī)定造成的責(zé)任事故和損失由乙方自行負(fù)責(zé)。10. 在施工過(guò)程中因乙方原因造成的停工、返工，其材料、機(jī)械、人工等損失均由乙方承擔(dān)，工期不順延。11. 防護(hù)設(shè)備安裝工程驗(yàn)收通過(guò)后，乙方應(yīng)向甲方提供工程竣工備案資料，包括：產(chǎn)品檢測(cè)合格報(bào)告、質(zhì)量檢查記錄、變更記錄、設(shè)合同范本備安裝調(diào)試記錄、安裝質(zhì)量檢測(cè)合格報(bào)告、人防主管部門(mén)驗(yàn)收記錄等資料。提供售后服務(wù)保障資料。12. 建立該項(xiàng)目防護(hù)設(shè)備安裝工程的售后服務(wù)保障體系和質(zhì)保期內(nèi)的維護(hù)保養(yǎng)制度。第七條 驗(yàn)收依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)本防護(hù)設(shè)備安裝工程以國(guó)家人防辦頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)圖、驗(yàn)收規(guī)范為驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，以施工圖及有關(guān)規(guī)定為驗(yàn)收依據(jù)，經(jīng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格后，以屬地人防主管部門(mén)驗(yàn)收備案合格為準(zhǔn)。若產(chǎn)品有不合格，屬乙方制作質(zhì)量責(zé)任，乙方負(fù)責(zé)返工至驗(yàn)收合格為止；若安裝不合格，須查明質(zhì)量責(zé)任原因，屬乙方安裝責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)返工至合格為止，屬甲方配合施工責(zé)任，由甲方負(fù)責(zé)返工至合格為止。第八條 質(zhì)量保證及售后服務(wù)本防護(hù)設(shè)備安裝工程質(zhì)量保修期為一年，自屬地人防主管部門(mén)驗(yàn)收備案之日算起，質(zhì)保期內(nèi)乙方負(fù)責(zé)無(wú)償提供一切正常使用情況下?lián)p壞的設(shè)備和零（部）件，并進(jìn)行正常的維護(hù)保養(yǎng)，保修到期時(shí)，乙方將工程設(shè)備檔案及維護(hù)保養(yǎng)資料移交給甲方，由甲方移交給使用單位，由使用單位負(fù)責(zé)維護(hù)保養(yǎng)。第九條 違約責(zé)任1. 除不可抗力因素（突發(fā)事件、自然災(zāi)害）外，甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本合同條款，否則，違約方須承擔(dān)違約責(zé)任。2. 若甲方未按合同約定支付乙方工程款，每逾期一天，按逾期款額的 3‰向乙方支付違約金，工期相應(yīng)順延，逾期超過(guò) 20 天，乙方有合同范本權(quán)終止本合同，造成的一切損失由甲方承擔(dān)。3. 若乙方自身原因未能按合同約定時(shí)間交貨安裝，每逾期一天，按已交貨款的 3‰向甲方支付違約金，工期不順延，逾期超過(guò) 20 天，甲方有權(quán)終止本合同，造成的一切損失由乙方承擔(dān)。第十條 未經(jīng)合同雙方書(shū)面同意，任何乙方不得將另一方的權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓他人，否則，造成的一切損失及后果由轉(zhuǎn)讓方承擔(dān)。第十一條 若合同一方更換名稱或由第三方接替，本合同的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)及效力不變，變更方須提前書(shū)面通知合同另一方辦理變更或移交的相關(guān)手續(xù)，以便正常履行合同責(zé)任和義務(wù)，否則，按違約處理，一切損失及后果由變更方負(fù)責(zé)。第十二條 合同終止有下列情形之一，合同雙方辦完相關(guān)手續(xù)后本合同終止，因故終止后的合同由乙方原原本本的如數(shù)交還自治區(qū)人防主管部門(mén)統(tǒng)一作廢處理：1.由于乙方違約且不糾正，造成本合同無(wú)法正常履行，甲方有權(quán)發(fā)出書(shū)面通知解除本合同，自通知送達(dá)乙方時(shí)生效，乙方應(yīng)按本合同承擔(dān)違約責(zé)任。2. 由于甲方違約且不糾正，造成本合同無(wú)法正常履行，乙方有權(quán)發(fā)出書(shū)面通知解除本合同，自通知送達(dá)甲方時(shí)生效，甲方應(yīng)按本合同承擔(dān)違約責(zé)任。3.合同一方依據(jù)本合同約定行使解除權(quán)的。自解除通知送達(dá)之日起合同終止，違約方應(yīng)當(dāng)向另一方支付違約金和賠償損失。合同范本4. 合同雙方協(xié)商一致需要終止本合同的。5. 違反法律法規(guī)需要終止本合同的。第十三條 免責(zé)因不可預(yù)見(jiàn)、不可避免、不可抗力的自然或社會(huì)原因，致使本合同無(wú)法正常履行時(shí)，遭遇一方應(yīng)立即書(shū)面通知合同另一方，由合同雙方根據(jù)事件影響的程度協(xié)商免除或部分免除違約責(zé)任。第十四條 適用法律中華人民共和國(guó)《合同法》 、 《人民防空法》及相關(guān)法律法規(guī)均適用于對(duì)本合同的訂立、履行、解釋、效力和爭(zhēng)議的解決。第十五條 爭(zhēng)議解決方式合同執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，合同雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則盡力協(xié)商；協(xié)商不成，可向簽訂地仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；仲裁不下，可向簽訂地人民法院提出訴訟。第十六條 本合同屬專用制式合同，未經(jīng)自治區(qū)人防主管部門(mén)批準(zhǔn)不得擅自涂改、復(fù)制、復(fù)印，合同各方應(yīng)妥善保管，若丟失或毀壞，造成后果自行負(fù)責(zé)。第十七條 本合同未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商補(bǔ)充，但必須作為本合同的附件才能與本合同有同等法律效力。第十八條 本合同一式七份，正本貳份分別交自治區(qū)和屬地人防主管部門(mén)備案，副本伍份，甲方持叁份，乙方持貳份。第十九條 附件1. 防空地下室防護(hù)設(shè)備工程量清單合同范本2. 防空地下室防護(hù)設(shè)備安裝合同補(bǔ)充協(xié)議甲方：（蓋章） 乙方：（蓋章）法人代表： 法人代表：或法人委托代理人： 或法人委托代理人：開(kāi)戶銀行： 開(kāi)戶銀行：帳號(hào)： 帳號(hào)：聯(lián)系人： 聯(lián)系人：地址： 地址：電話： 電話：日期： 日期：