特種設(shè)備事故調(diào)查與處理

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特種設(shè)備事故調(diào)查與處理,2015年4月,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第一概述,一起特大起重機(jī)事故?。?！ 2007年4月18日7時(shí)45分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責(zé)任公司生產(chǎn)車間，一個(gè)裝有約30噸鋼水的鋼包在吊運(yùn)至鑄錠臺(tái)車上方2-3米高度時(shí)，突然發(fā)生滑落傾覆，鋼包倒向車間交接班室，鋼水涌入室內(nèi)，致使正在交接班室內(nèi)開班前會(huì)的32名職工當(dāng)場(chǎng)死亡，另有6名爐前作業(yè)人員受傷，其中2人重傷。,失去親人 悲痛欲絕！,受難者在熾熱的鋼水中瞬間死去，應(yīng)該是沒有痛苦的，而把悲痛留給了親人！,,被燒傷的傷者 生不如死！,2009年1月14日，國(guó)務(wù)院第46次常務(wù)會(huì)議通過了“國(guó)務(wù)院關(guān)于修改《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的決定”，并以第549號(hào)國(guó)務(wù)院令發(fā)布，于2009年5月1日施行。 增加高耗能特種設(shè)備節(jié)能監(jiān)管的要求 增加特種設(shè)備事故調(diào)查處理制度要求,＋,《條例》恢復(fù)和確立了特種設(shè)備事故調(diào)查處理的職能。實(shí)現(xiàn)了安全監(jiān)察制度的閉環(huán)。,《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》總局第115號(hào)令（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)定”）經(jīng)2009年5月26日國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局局務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。 《規(guī)定》是關(guān)于報(bào)告和事故調(diào)查處理工作的重要規(guī)章，是《條例》關(guān)于特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理的補(bǔ)充和細(xì)化。 對(duì)特種設(shè)備事故定義和范圍進(jìn)行了界定 對(duì)特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理的程序進(jìn)行了規(guī)定,總局第135號(hào)公告批準(zhǔn)發(fā)布了《特種設(shè)備事故調(diào)查處理導(dǎo)則》TSG Z0006-2009安全技術(shù)規(guī)范 （以下科稱“導(dǎo)則”）。 《導(dǎo)則》進(jìn)一步對(duì)特種設(shè)備事故的定義，對(duì)事故調(diào)查處理工作的組織、程序、方法和要求進(jìn)行細(xì)化，是事故調(diào)查處理的行政規(guī)范性文件。 《導(dǎo)則》既有程序的規(guī)定，又有管理的內(nèi)容，既有工作的要求，也有方法的要求。,需要說明有二： 一是493號(hào)令與549號(hào)令是共用關(guān)系，特殊法有規(guī)定的，按照特殊法執(zhí)行，特殊法沒有規(guī)定的，按照一般法執(zhí)行。 二是關(guān)于事故調(diào)查處理的三部文件中， 《條例》側(cè)重于實(shí)體，即事故范圍、等級(jí)、調(diào)查組織和法律責(zé)任要求； 《規(guī)定》側(cè)重于程序，即事故報(bào)告、調(diào)查組織、調(diào)查內(nèi)容、批復(fù)結(jié)案等程序。 《導(dǎo)則》側(cè)重于方法，即事故認(rèn)定方法、調(diào)查組織方法、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法、技術(shù)鑒定和損失評(píng)估方法、事故原因分析和責(zé)任認(rèn)定方法、調(diào)查報(bào)告書寫方法、事故批復(fù)處理方法。,,適用范圍： 《規(guī)定》第二條： 特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動(dòng)式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗(yàn)檢測(cè)活動(dòng)中發(fā)生的特種設(shè)備事故，其報(bào)告、調(diào)查和處理工作適用本規(guī)定。 管理機(jī)關(guān)： 《規(guī)定》第三條： 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局（以下簡(jiǎn)稱國(guó)家質(zhì)檢總局）主管全國(guó)特種設(shè)備事故報(bào)告、調(diào)查和處理工作，縣以上地方質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的特種設(shè)備事故報(bào)告、調(diào)查和處理工作。,,特種設(shè)備事故報(bào)告： 《規(guī)定》第四條 事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，任何單位和個(gè)人對(duì)事故不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)。 第十條 發(fā)生特種設(shè)備事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門和有關(guān)部門報(bào)告。 情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門報(bào)告。 《規(guī)定》第十一條 接到事故報(bào)告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門，應(yīng)當(dāng)盡快核實(shí)有關(guān)情況，依照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，立即向本級(jí)人民政府報(bào)告，并逐級(jí)報(bào)告上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門直至國(guó)家質(zhì)檢總局。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門每級(jí)上報(bào)的時(shí)間不得超過2小時(shí)。必要時(shí)，可以越級(jí)上報(bào)事故情況。對(duì)于特別重大事故、重大事故，由國(guó)家質(zhì)檢總局報(bào)告國(guó)務(wù)院并通報(bào)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等有關(guān)部門。對(duì)較大事故、一般事故，由接到事故報(bào)告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及時(shí)通報(bào)同級(jí)有關(guān)部門。,,《規(guī)定》第十二條 報(bào)告事故應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容： （一）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、單位概況以及特種設(shè)備種類； （二）事故發(fā)生初步情況，包括事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、現(xiàn)場(chǎng)破壞情況、已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡和涉險(xiǎn)人數(shù)、初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失、初步確定的事故等級(jí)、初步判斷的事故原因； （三）已經(jīng)采取的措施； （四）報(bào)告人姓名、聯(lián)系電話； （五）其他有必要報(bào)告的情況。 《規(guī)定》第十三條 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門逐級(jí)報(bào)告事故情況，應(yīng)當(dāng)采用傳真或者電子郵件的方式進(jìn)行快報(bào)，并在發(fā)送傳真或者電子郵件后予以電話確認(rèn)。 特殊情況下可以直接采用電話方式報(bào)告事故情況，但應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)文字材料。,,《規(guī)定》第十四條 報(bào)告事故后出現(xiàn)新情況的，以及對(duì)事故情況尚未報(bào)告清楚的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)逐級(jí)續(xù)報(bào)。 續(xù)報(bào)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：事故發(fā)生單位詳細(xì)情況、事故詳細(xì)經(jīng)過、設(shè)備失效形式和損壞程度、事故傷亡或者涉險(xiǎn)人數(shù)變化情況、直接經(jīng)濟(jì)損失、防止發(fā)生次生災(zāi)害的應(yīng)急處置措施和其他有必要報(bào)告的情況等。 自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化的當(dāng)日及時(shí)補(bǔ)報(bào)或者續(xù)報(bào)。第十五條 事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)按照特種設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案的分工，在當(dāng)?shù)厝嗣裾念I(lǐng)導(dǎo)下積極組織開展事故應(yīng)急救援工作。,,《規(guī)定》 第十六條 對(duì)本規(guī)定第八條、第九條規(guī)定的情形，各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)作為特種設(shè)備相關(guān)事故信息予以收集，并參照本規(guī)定逐級(jí)上報(bào)直至國(guó)家質(zhì)檢總局。 《規(guī)定》 第十七條 各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)建立特種設(shè)備應(yīng)急值班制度，向社會(huì)公布值班電話，受理事故報(bào)告和事故舉報(bào)。,,,（3）推動(dòng)落實(shí)安全責(zé)任的重要手段 特種設(shè)備事故調(diào)查工作是行政行為，具有強(qiáng)制性（法律、法規(guī)規(guī)定）、系統(tǒng)性（涉及組織、程序、方法、處理）和科學(xué)性（程序性、公正性、科學(xué)性）等特征。通過事故調(diào)查處理和責(zé)任追究，進(jìn)行警示教育，促進(jìn)有關(guān)方面落實(shí)責(zé)任。 （4）安全教育的重要平臺(tái) 事故是宣傳教育最好的教材，通過事故案例教育，增強(qiáng)人們守法和自我防護(hù)意識(shí)，強(qiáng)化特種設(shè)備安全法律、行政法規(guī)、規(guī)章和安全技術(shù)規(guī)范的執(zhí)行力度 （5）提高隊(duì)伍的重要載體 做好事故調(diào)查處理工作，是特安部門的基本能力要求，是安全監(jiān)督人員的基本素質(zhì)要求。一次完整全面的事故調(diào)查，所涉及的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)會(huì)使調(diào)查人員難忘而牢固銘記，此外，事故造成的傷害，會(huì)使參加事故調(diào)查人員受到心靈震撼和心靈洗滌，喚醒和增強(qiáng)事故調(diào)查人員的責(zé)任意識(shí)。事故調(diào)查可促進(jìn)、保證安全的作用。,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第二 特種設(shè)備事故的界定,特種設(shè)備事故界定方法,《條例》明確了特種設(shè)備事故等級(jí)；《規(guī)定》對(duì)特種設(shè)備事故作出了定義；《導(dǎo)則》對(duì)特種設(shè)備事故定義作了進(jìn)一步的解釋；,,事故定義、分級(jí)和界定： 《規(guī)定》第六條 本規(guī)定所稱特種設(shè)備事故，是指因特種設(shè)備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為，在特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動(dòng)式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗(yàn)檢測(cè)活動(dòng)中造成的人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、特種設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞或者中斷運(yùn)行、人員滯留、人員轉(zhuǎn)移等突發(fā)事件。 第七條 按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，特種設(shè)備事故分為特別重大事故、重大事故、較大事故和一般事故。 《規(guī)定》第八條 下列情形不屬于特種設(shè)備事故： （一）因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等不可抗力引發(fā)的；（包括洪澇、臺(tái)風(fēng)、風(fēng)暴潮、雹災(zāi)、海嘯、地震、火山、滑坡、泥石流等） （二）通過人為破壞或者利用特種設(shè)備等方式實(shí)施違法犯罪活動(dòng)或者自殺的； （三）特種設(shè)備作業(yè)人員、檢驗(yàn)檢測(cè)人員因勞動(dòng)保護(hù)措施缺失或者保護(hù)不當(dāng)而發(fā)生墜落、中毒、窒息等情形的。,,《規(guī)定》第九條 因交通事故、火災(zāi)事故引發(fā)的與特種設(shè)備相關(guān)的事故，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。經(jīng)調(diào)查，該事故的發(fā)生與特種設(shè)備本身或者相關(guān)作業(yè)人員無關(guān)的，不作為特種設(shè)備事故。 非承壓鍋爐、非壓力容器發(fā)生事故，不屬于特種設(shè)備事故。但經(jīng)本級(jí)人民政府指定，質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以參照本規(guī)定組織進(jìn)行事故調(diào)查處理。 房屋建筑工地和市政工程工地用的起重機(jī)械、場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛，在其安裝、使用過程中發(fā)生的事故，不屬于質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查處理的特種設(shè)備事故。,（一）按照事故起因特種設(shè)備事故是因特種設(shè)備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為導(dǎo)致的事故。設(shè)備的不安全狀態(tài)主要是指:特種設(shè)備本體、安全保護(hù)裝置失效和損壞，發(fā)生爆炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落、碰撞、剪切、擠壓、失控，或者長(zhǎng)時(shí)間中斷運(yùn)行等故障為主要特征所造成的事故；人的不安全行為主要是指：因行為人違章指揮、違章操作或者操作失誤。（導(dǎo)則第五條）,（二）按照事故發(fā)生環(huán)節(jié)在特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動(dòng)式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗(yàn)檢測(cè)活動(dòng)發(fā)生的特種設(shè)備事故。下列幾種情形不作為特種設(shè)備事故，列入相關(guān)事故(導(dǎo)則第八條)：第一，在銷售、報(bào)廢等環(huán)節(jié)發(fā)生的事故不屬于特種設(shè)備事故；第二，因交通事故引發(fā)的與特種設(shè)備相關(guān)的事故，包括：起重機(jī)械、場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛非作業(yè)轉(zhuǎn)移過程中發(fā)生的交通事故；移動(dòng)式壓力容器、氣瓶非本體原因?qū)е伦矒?、傾覆及其引發(fā)爆炸、泄漏等特征的事故；,第三，火災(zāi)事故引發(fā)的與特種設(shè)備相關(guān)的事故。如：氣瓶減壓閥、膠管泄漏引起的次生事故；第四，非承壓鍋爐、非壓力容器等因其使用參數(shù)達(dá)到《條例》規(guī)定范圍而引發(fā)生事故，如常壓鍋爐帶壓使用等；第五，因市政、建筑等土建施工或者交通運(yùn)輸導(dǎo)致壓力管道破損而發(fā)生的事故；第六，因起重機(jī)械索具原因而引發(fā)被起吊物品墜落的事故。此外，房屋建筑工地和市政工程工地用的起重機(jī)械、場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛，在其安裝、使用過程中發(fā)生的事故，不屬于質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查處理的特種設(shè)備事故。以上相關(guān)事故，需要作為事故信息上報(bào)。,（三）按照事故特征和造成的后果所謂事故后果，是指特種設(shè)備事故造成的人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞或中斷運(yùn)行、人員滯留、人員轉(zhuǎn)移?！稐l例》從人員傷亡程度、設(shè)備損壞程度、經(jīng)濟(jì)損失程度、影響社會(huì)程度四個(gè)方面，規(guī)定了事故的下限，只要符合以下8個(gè)情形之一的，都屬于特種設(shè)備事故。,1、造成人員死亡或重傷的；2、直接經(jīng)濟(jì)損失1萬元以上；3、承壓類特種設(shè)備發(fā)生爆炸的;4、壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成500人以上轉(zhuǎn)移的；5、電梯轎箱滯留人員2小時(shí)以上的；6、客運(yùn)索道高空滯留人員3.5小時(shí)以上的;7、大型游樂設(shè)施高空滯留人員1小時(shí)以上的；8、起重機(jī)械傾覆，或者主要受力結(jié)構(gòu)件折斷，或者起升機(jī)構(gòu)墜落的。,,,（四）事故界定方法,,,,按照《條例》、《規(guī)定》、《導(dǎo)則》的事故致因、發(fā)生環(huán)節(jié)、事故特征及后果的規(guī)定的范圍進(jìn)行界定,按照《規(guī)定》、《導(dǎo)則》不屬于和不作為特種設(shè)備事故的規(guī)定，進(jìn)行排除。,由于特種設(shè)備種類眾多，應(yīng)用領(lǐng)域廣、涉及因素多，單憑范圍法和排除法也難以囊括，對(duì)一些特殊情況，需要以文件形式和用案例解釋的方法，進(jìn)行界定。,,,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第三 特種設(shè)備事故調(diào)查工作主體,一、事故調(diào)查處理權(quán)限,（1）特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 重大事故由國(guó)務(wù)院特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門會(huì)同有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 較大事故由省、自治區(qū)、直轄市特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門會(huì)同有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 一般事故由設(shè)區(qū)的市的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門會(huì)同有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 （2）特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)在有關(guān)地方政府的領(lǐng)導(dǎo)下，組織開展特種設(shè)備調(diào)查處理工作。有關(guān)地方人民政府應(yīng)當(dāng)支持、配合上級(jí)人民政府或者特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門的事故調(diào)查處理工作，關(guān)提供必要的便利條件。（3）自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，因傷亡人數(shù)變化導(dǎo)致事故等級(jí)發(fā)生變化的，依照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查的，上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以會(huì)同本級(jí)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以派員指導(dǎo)下級(jí)部門繼續(xù)進(jìn)行事故調(diào)查。,,（4）《規(guī)定》第9條：非承壓鍋爐、非壓力容器等，因其使用參數(shù)達(dá)到條例規(guī)定范圍而發(fā)生事故，按照國(guó)務(wù)院或者地方人民政府的指定開展事故調(diào)查處理工作。（5）對(duì)無重大社會(huì)影響、無人員傷亡、事故原因明晰的特種設(shè)備事故，事故調(diào)查工作可以按照有關(guān)規(guī)定適用簡(jiǎn)易程序；在負(fù)責(zé)事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門商同級(jí)有關(guān)部門，并報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)后，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門單獨(dú)進(jìn)行調(diào)查。 。,,（6）《導(dǎo)則》第14條：發(fā)生鍋爐、壓力容器、壓力管道爆炸、起重機(jī)械整體傾覆等較大事故，引起死亡3人以下或者重傷10人以下的，負(fù)責(zé)組織調(diào)查的省級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門商同級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)管、監(jiān)察、公安、工會(huì)等部門和單位，并且報(bào)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)后，可以委托市級(jí)質(zhì)檢部門會(huì)同同級(jí)有關(guān)部門和單位組成事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，事故調(diào)查報(bào)告報(bào)市級(jí)人民政府批復(fù) （7）《導(dǎo)則》第16條：對(duì)于有重大社會(huì)影響、調(diào)查處理情形復(fù)雜、跨區(qū)域發(fā)生或者需要國(guó)家質(zhì)檢總局、省級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門協(xié)調(diào)指導(dǎo)的事故，國(guó)家質(zhì)檢總局或者省級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)派員指導(dǎo)下一級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門開展事故調(diào)查處理工作。,二、事故調(diào)查的任務(wù)、原則和要求,《規(guī)定》、《導(dǎo)則》對(duì)事故調(diào)查工作的任務(wù)、原則、要求等作出了規(guī)定。概括起來，有以下內(nèi)涵：,（一） 特種設(shè)備事故調(diào)查任務(wù),（二）事故調(diào)查工作原則第一，實(shí)事求是的原則，查明事故原因要實(shí)事求是，認(rèn)定事故責(zé)任要實(shí)事求是，提出處理意見要實(shí)事求是，總結(jié)事故教訓(xùn)、落實(shí)事故整改措施也要實(shí)事求是。第二，尊重科學(xué)的原則，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，用科學(xué)的方法，把對(duì)事故原因的查明、事故責(zé)任的分析、認(rèn)定建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上，才能得出正確結(jié)論。第三，客觀公正的原則，程序要合法，組織要嚴(yán)密，紀(jì)律要嚴(yán)明。第四，四不放過的原則，即事故原因沒有查清楚不放過、事故責(zé)任者沒有受到處理不放過、群眾沒有受到教育不放過、防范措施沒有落實(shí)不放過。,（三）事故調(diào)查工作要求第一，特種設(shè)備事故調(diào)查處理工作是一種依法進(jìn)行的行政行為。第二，特種設(shè)備事故調(diào)查是一種調(diào)查研究。第三，特種設(shè)備事故調(diào)查是一個(gè)查找證據(jù)的過程。 事故調(diào)查工作任務(wù)之一，就是查明事故事實(shí)。因此，需要采取詢問、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和技術(shù)鑒定等方法取得證據(jù)，通過言證（言語證明）、物證（實(shí)物證明）、書證（文書證明）和科技證明（技術(shù)鑒定）證明事故的事實(shí)。第四，特種設(shè)備事故調(diào)查是一個(gè)分析、判斷、認(rèn)定的過程。,第五，特種設(shè)備事故調(diào)查是一個(gè)涉及方方面面的工作,因此，需要做好各個(gè)方面的協(xié)調(diào)工作，做到原則的堅(jiān)定性和策略的靈活性。第六，事故調(diào)查工作具有難以重復(fù)性，由于事故調(diào)查完成后，事故現(xiàn)場(chǎng)和事故設(shè)備殘骸將會(huì)被處理，一般很難再組織二次調(diào)查。,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第四講 特種設(shè)備事故調(diào)查的組織與協(xié)調(diào),一、事故調(diào)查組織（一）事故調(diào)查組組成基本要求事故調(diào)查組組成部門的構(gòu)成，從組織上確立了事故調(diào)查工作的公正機(jī)制。通過邀請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查，從組織上確立了事故調(diào)查的科學(xué)機(jī)制。事故調(diào)查是在政府領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，調(diào)查組成立情況要向政府報(bào)告，事故調(diào)查結(jié)果要報(bào)政府批復(fù)，體現(xiàn)政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，總體負(fù)責(zé)的要求。,（二）事故調(diào)查組織的組成部門《規(guī)定》第20條、第22條，《導(dǎo)則》第9條事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循精簡(jiǎn)、效能的原則，根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組一般由下列部門組成：質(zhì)監(jiān)部門、安監(jiān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)、工會(huì)， 邀請(qǐng)人民檢察院派人參加；根據(jù)情況還可邀請(qǐng)事故發(fā)生地人民政府參加，調(diào)查組組長(zhǎng)由負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查處理的質(zhì)檢部門的負(fù)責(zé)人擔(dān)任。必要時(shí)可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。安監(jiān)部門是政府安全生產(chǎn)綜合管理部門的代表，當(dāng)其代表安委會(huì)參加時(shí)，則是該級(jí)政府事故調(diào)查的代表。公安機(jī)關(guān)作為刑事案件偵查部門，主要負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全事故中涉嫌犯罪行為的調(diào)查，同時(shí)也起到現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、控制當(dāng)事人、查封、協(xié)助取證、死亡人員證明等作用。,監(jiān)察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員的失職、瀆職、貪污腐敗等犯罪行為黨紀(jì)政紀(jì)的監(jiān)察，依法查辦重大責(zé)任事故中涉及的瀆職失職、貪污賄賂等職務(wù)犯罪，是監(jiān)察機(jī)關(guān)的法定職責(zé)。同時(shí)，起到對(duì)事故調(diào)查程序監(jiān)督作用。工會(huì)組織代表職工的利益，維護(hù)職工合法權(quán)益是工會(huì)的基本職責(zé)。在各類生產(chǎn)安全事故中首當(dāng)其沖的受害者就是工人。工會(huì)作為工人權(quán)益的代表，在事故發(fā)生后，需要參與事故調(diào)查，掌握情況，發(fā)揮工人權(quán)益維護(hù)者的作用。同時(shí)監(jiān)督事故調(diào)查過程，特別是處理建議。人民檢察院是國(guó)家的公訴機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)對(duì)一般刑事案件向人民法院提起公訴，依法查辦重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故中涉及的瀆職失職、貪污賄賂等職務(wù)犯罪，是檢察機(jī)關(guān)的法定職責(zé)。檢察機(jī)關(guān)及時(shí)介入事故的調(diào)查，為職務(wù)犯罪的偵查作好相應(yīng)準(zhǔn)備。以上組成，各有專長(zhǎng)，各有側(cè)重，構(gòu)成了統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)一致，相互制約、監(jiān)督的事故調(diào)查公正機(jī)制。,（三）事故調(diào)查組內(nèi)部組織《規(guī)定》第22條和《導(dǎo)則》第11、13條規(guī)定了調(diào)查組內(nèi)部組織、小組職責(zé)和成員要求。調(diào)查組的內(nèi)部組成，需要把握以下要點(diǎn)：第一，事故調(diào)查組內(nèi)部組成，應(yīng)按《規(guī)定》《導(dǎo)則》的要求，考慮地區(qū)實(shí)際工作的需要，在與地方政府和各成員單位協(xié)商的基礎(chǔ)上，予以落實(shí)。調(diào)查組成立要及時(shí)報(bào)告本級(jí)人民政府，以利于調(diào)查和批復(fù)工作的協(xié)調(diào)。第二，在確定調(diào)查組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)和各小組組長(zhǎng)時(shí)應(yīng)充分考慮參加部門的職能，參加人員的職務(wù)、專長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)及可合作性等情況。第三, 事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)與事故發(fā)生單位及相關(guān)人員不存在任何利益或者利害關(guān)系。,（四）事故調(diào)查組職責(zé)按照《特種設(shè)備安全法》第七十二條第五款的要求，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)依法、獨(dú)立、公正開展調(diào)查，提出事故調(diào)查報(bào)告。事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)發(fā)行下列職責(zé)： 1)查清事故發(fā)生前的特種設(shè)備狀況； 2)查明事故經(jīng)過，人員傷亡、設(shè)備損壞、經(jīng)濟(jì)損失情況以及其他后果； 3)分析事故原因； 4認(rèn)定事故性質(zhì)和事故責(zé)任； 5)提出對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員（以下統(tǒng)稱責(zé)任者）的處理建議； 6)提出事故預(yù)防措施和整改建議； 7)提交事故調(diào)查報(bào)告。 調(diào)查組在提交事故調(diào)查報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)整理有關(guān)事故調(diào)查的資料，并且向事故調(diào)查組織部門移交。,（五）事故調(diào)查組成的特點(diǎn)1、《規(guī)定》第22條，《導(dǎo)則》第11條。調(diào)查組的組成有以下特點(diǎn)：在組織領(lǐng)導(dǎo)上——組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制；在內(nèi)部分工上——分工負(fù)責(zé)制；在調(diào)查分析上——專家參與制；在調(diào)查定論上——不是民主表決制，也不是行政首長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，而是協(xié)商處理制。 2、調(diào)查組成員及參加事故調(diào)查人員的要求：1）事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有特種設(shè)備事故調(diào)查所需要的知識(shí)和專長(zhǎng)，與事故發(fā)生單位及相關(guān)人員不存在任何利害關(guān)系。,2）必要時(shí)，事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查；所聘請(qǐng)的專家應(yīng)當(dāng)具備5年以上特種設(shè)備安全監(jiān)督管理、生產(chǎn)、檢驗(yàn)檢測(cè)或者科研教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)。設(shè)區(qū)的市級(jí)以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以根據(jù)事故調(diào)查的需要，組建特種設(shè)備事故調(diào)查專家?guī)臁?3、根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組可以內(nèi)設(shè)管理組、技術(shù)組、綜合組，分別承擔(dān)管理原因調(diào)查、技術(shù)原因調(diào)查、綜合協(xié)調(diào)等工作。 1） 管理組，主要負(fù)責(zé)管理方面的原因調(diào)查、取證，查明導(dǎo)致事故發(fā)生的管理方面的原因、應(yīng)急處置情況、事故造成的人員傷亡情況和經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定事故管理原因和相關(guān)責(zé)任，提出管理方面的事故預(yù)防措施和整改建議，提出管理方面的事故分析意見或者報(bào)告，匯總整理事故調(diào)查工作資料，完成事故調(diào)查報(bào)告初稿，整理移交事故調(diào)查處理資料；,,2)技術(shù)組，主要負(fù)責(zé)技術(shù)方面的原因的調(diào)查、取證，提出必要的鑒定需求，在技術(shù)分析的基礎(chǔ)上查明事故發(fā)生過程，認(rèn)定事故技術(shù)原因和相關(guān)責(zé)任，提出技術(shù)方面的事故預(yù)防措施和整改建議，提出技術(shù)方面的事故分析意見或者報(bào)告； 3)綜合組，主要負(fù)責(zé)事故調(diào)查的協(xié)調(diào)工作，按照規(guī)定發(fā)布事故信息，配合技術(shù)組、管理組開展事故調(diào)查，安排事故調(diào)查的保障工作，組織協(xié)調(diào)有關(guān)善后處理工作。 4、調(diào)查組長(zhǎng)職責(zé)與各小組組長(zhǎng)條件與職責(zé)（見導(dǎo)則第十三條 ）,（六）事故調(diào)查工作紀(jì)律《規(guī)定》第24條、 《導(dǎo)則》第12條。事故調(diào)查組成員在事故調(diào)查工作中應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信公正、恪盡職守，遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律，遵守相關(guān)秘密規(guī)定。 在事故調(diào)查期間，未經(jīng)負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門和本級(jí)人民政府批準(zhǔn)，參與事故調(diào)查、技術(shù)鑒定、損失評(píng)估等有關(guān)人員不得擅自泄露有關(guān)事故信息。 事故調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)調(diào)查組成員與所調(diào)查的事故有直接利害關(guān)系的，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)予以調(diào)整。,二、事故調(diào)查工作的領(lǐng)導(dǎo)與調(diào)度,關(guān)于事故調(diào)查工作的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和調(diào)度工作，在有關(guān)規(guī)范和文件中沒有規(guī)定，根據(jù)以往的做法，事故調(diào)查工作的指揮和調(diào)度一般采取會(huì)議方式，通過會(huì)議統(tǒng)一思想，明確任務(wù)，檢查和協(xié)調(diào)工作，研究解決重要問題，做出重要決定。,（三）事故調(diào)查應(yīng)對(duì)媒體策略1、基本原則事故調(diào)查過程中信息保密是基本原則信息公開必須依法進(jìn)行事故調(diào)查信息公開必須嚴(yán)格批準(zhǔn)程序嚴(yán)格遵守事故調(diào)查保密紀(jì)律2、把握要點(diǎn)事故信息公布要根據(jù)造成的社會(huì)影響程度事故信息公布要按程序?qū)徟鲃?dòng)與新聞主管部門建立聯(lián)絡(luò)機(jī)制,3、 信息公開形式：調(diào)查報(bào)告不宜公開，事故調(diào)查情況可以公開，需要把握時(shí)機(jī)。4、注意事項(xiàng)對(duì)發(fā)生在公眾聚集場(chǎng)所的惡性事故，涉及幼兒園、大、中、小學(xué)生、外籍人員傷亡的惡性事故，有可能影響社會(huì)安定的惡性事故，需要在事故調(diào)查組成立初期，就制訂信息發(fā)布預(yù)案。參加事故調(diào)查的專家，需要提前打預(yù)防針，他們?nèi)狈ΡＣ芙逃?事故調(diào)查的組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作至關(guān)重要 務(wù)必做到：原則的堅(jiān)定性和策略的靈活性,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第五 事故調(diào)查程序和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,一、特種設(shè)備事故調(diào)查工作程序,（一）事故調(diào)查工作要依法進(jìn)行1、專項(xiàng)法和普通法并用時(shí)，專業(yè)優(yōu)先。2、下位法與上位法抵觸時(shí)，應(yīng)適用上位法?！渡a(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（493號(hào)令）調(diào)整的是生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理范疇，主要針對(duì)企業(yè)生產(chǎn)安全事故，是生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通用原則。《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（549號(hào)令）是特種設(shè)備事故調(diào)查的特殊要求.使用原則是：專項(xiàng)法和普通法并用時(shí)專項(xiàng)法優(yōu)先；特殊法和一般法并用時(shí)，特殊法優(yōu)先。,（二）事故調(diào)查程序要合法,我國(guó)的法律、法規(guī)有實(shí)體法和程序法之分，《條例》既有實(shí)體要求，又有程序要求。如對(duì)事故的等級(jí)就是實(shí)體規(guī)定，對(duì)事故報(bào)告、調(diào)查、批復(fù)就是程序規(guī)定?！兑?guī)定》和《導(dǎo)則》主要是程序規(guī)定。因此，需要我們?cè)陂_展事故調(diào)查中，既重實(shí)體，又重程序。,,,,,,,,,事故調(diào)查組組成要合法,事故調(diào)查取證要合法,事故鑒定要合法,事故調(diào)查報(bào)告形成要合法,事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)要合法,對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員處理要合法,事故調(diào)查結(jié)果,程序公正才能保證實(shí)體正義,（三 ）關(guān)于事故調(diào)查程序的主要規(guī)定事故調(diào)查分級(jí)組織規(guī)定：《條例》第61－64條，《規(guī)定》第20條。事故調(diào)查組成員的規(guī)定：《規(guī)定》第22條，《導(dǎo)則》第12條。調(diào)查組職責(zé)的規(guī)定：《規(guī)定》第23、24條，《導(dǎo)則》第10－11條。事故調(diào)查工作紀(jì)律的規(guī)定：《規(guī)定》第24條，《導(dǎo)則》第12條。事故調(diào)查報(bào)告和調(diào)查時(shí)限的規(guī)定：《規(guī)定》第31條，《導(dǎo)則》第42條。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪，案件移送的規(guī)定：《規(guī)定》第33條，《導(dǎo)則》38條。事故批復(fù)、結(jié)案和調(diào)查處理情況公布的規(guī)定：《規(guī)定》第34條、第36－38條，《導(dǎo)則》第43條、第45－46條。,（四）事故調(diào)查一般工作程序,（五）簡(jiǎn)易程序,對(duì)無重大社會(huì)影響、無人員傷亡、事故原因明晰的特種設(shè)備事故，事故調(diào)查工作可以按照有關(guān)規(guī)定適用簡(jiǎn)易程序；在負(fù)責(zé)事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門商同級(jí)有關(guān)部門，并報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)后，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門單獨(dú)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組可以不分設(shè)管理組、技術(shù)組、綜合組。簡(jiǎn)易程序的實(shí)施了，有利于及時(shí)查明事故原因，提高事故處理的時(shí)效，降低行政成本。,（五）跨級(jí)跨地區(qū)調(diào)查程序,因傷亡人數(shù)、財(cái)產(chǎn)損失等發(fā)生變化導(dǎo)致事故等級(jí)發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查的，上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)派員參與指導(dǎo)本級(jí)部門繼續(xù)進(jìn)行事故調(diào)查。 心要時(shí)，國(guó)家質(zhì)檢總局可以會(huì)同本級(jí)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組直接對(duì)較大事故和一般事故進(jìn)行調(diào)查。一般情況下不應(yīng)變更事故調(diào)查組織，有的事故等級(jí)雖然不高，但可能情況復(fù)雜，影響較大，需要上級(jí)組織調(diào)查。規(guī)定上級(jí)特種設(shè)備安全監(jiān)察管理部門可以調(diào)查由下級(jí)政府或特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門調(diào)查的事故，是非常必要的。 對(duì)事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位所在地不在同一行政區(qū)域的，事故發(fā)生地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門。事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)做好事故調(diào)查處理的相關(guān)配合工作。,特種設(shè)備事故調(diào)查處理不單是為了追究責(zé)任！ 程序不合法，也是違法行為！甚至影響質(zhì)監(jiān)部門的形象，給黨和政府摸黑。,二、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,開始現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，要做好準(zhǔn)備工作?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作包括現(xiàn)情況了解、現(xiàn)場(chǎng)詢問、現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)與技術(shù)鑒定等。 1、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的準(zhǔn)備工作 調(diào)查組有權(quán)要求事故發(fā)生單位及相關(guān)單位提供以下相關(guān)資料（導(dǎo)則第二十一條，共14項(xiàng)）： (1)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者相關(guān)的法定資格文件；(2)特種設(shè)備生產(chǎn)（設(shè)計(jì)、制造、安裝、改造、維修、充裝）等許可證、使用登記證和相關(guān)資格證書；(3)特種設(shè)備安全管理制度和操作規(guī)程；(4)負(fù)責(zé)人和特種設(shè)備管理人員的教育培訓(xùn)及其資格的有關(guān)證書； (5)特種設(shè)備安全檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告；(6)特種設(shè)備安全管理人員和操作人員的資格證件；(7)工程、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目承發(fā)包合同以及安全生產(chǎn)管理協(xié)議書；(8)廠房、場(chǎng)所、設(shè)備租賃合同以及安全生產(chǎn)管理協(xié)議書；(9)施工組織設(shè)計(jì)或者方案；(10)傷亡者身份證明材料（含身份證）；(11)傷亡者醫(yī)院診斷或死亡證明書；(12)傷亡者勞動(dòng)合同或者單位用工證明；(13)傷亡者和相關(guān)人員安全培訓(xùn)教育材料；(14)其他相關(guān)資料。,,2、現(xiàn)場(chǎng)了解 現(xiàn)場(chǎng)了解主要內(nèi)容： (1)了解現(xiàn)場(chǎng)基本情況，包括發(fā)生事故的單位、時(shí)間、地點(diǎn)，事故發(fā)生的經(jīng)過情況，事故的應(yīng)急處置情況，事故傷亡人員及相關(guān)人員情況； (2)在有關(guān)部門配合下，巡視現(xiàn)場(chǎng)，密切注意事故現(xiàn)場(chǎng)的情況，與有關(guān)方面進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)，做好調(diào)查人員安全防護(hù)； (3)直接詢問當(dāng)事人和報(bào)案人，掌握重要現(xiàn)場(chǎng)知情人員，并且做好登記； (4)聽取有關(guān)人員的介紹，檢查現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況，做出標(biāo)識(shí)，繪制現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖，記錄現(xiàn)場(chǎng)了解的有關(guān)情況與現(xiàn)場(chǎng)影音資料。,,3、現(xiàn)場(chǎng)詢問《導(dǎo)則》第23條。 所謂詢問就是向有關(guān)當(dāng)事人調(diào)查了解事故相關(guān)情況，以及取得相關(guān)筆錄的簡(jiǎn)稱。它是事故調(diào)查工作的主要方法之一。 1、研究、確定和落實(shí)調(diào)查的區(qū)域、對(duì)象、問題和詢問順序。 2、詢問的主體，應(yīng)是事故調(diào)查組成員，其他任何機(jī)關(guān)、單位和個(gè)人都無權(quán)行使。,4、與事故相關(guān)的生產(chǎn)工藝調(diào)查。5、要注意與事故相關(guān)的第二現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查，如在氣瓶爆炸事故中，事故原因往往與充裝有直接聯(lián)系。6、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)應(yīng)進(jìn)行必要的測(cè)量和盡量收集相關(guān)證據(jù)，最后成為分析判斷事故原因的重要證據(jù)。證據(jù)收集：繪制事故現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖 ；將事故現(xiàn)場(chǎng)搜集的破損部件、碎片、殘留物等物件貼上標(biāo)識(shí)，注明位置；為了防止證據(jù)遺失，需要根據(jù)情況，對(duì)有關(guān)證據(jù)進(jìn)行封存保全；對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行錄像或拍照留證。,,4、事故設(shè)備的勘察 （1）檢查事故設(shè)備損壞形態(tài)，為爆炸、爆燃、斷裂、變形、泄漏等哪一種形態(tài)。 （2）檢查事故特種設(shè)備損壞情況。 （3）檢查事故特種設(shè)備破口情況。 （4）檢查事故特種設(shè)備安全附件在事故發(fā)生前后的狀態(tài) （5）現(xiàn)場(chǎng)傷亡人員以及受傷住院治療人員病情變化情況的調(diào)查，調(diào)查死亡、重傷、輕傷人數(shù)，死傷狀況，傷亡人員基本情況，個(gè)人防護(hù)措施狀況，事故發(fā)生前受害人、肇事者的身體狀況等； （6）搜集事故應(yīng)急救援現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)部門對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的檢測(cè)或者測(cè)定資料。,,5、查閱資料《導(dǎo)則》第25條。所謂查閱資料就是對(duì)與事故有關(guān)聯(lián)的文字、圖紙等資料進(jìn)行查閱，從中找出與事故有關(guān)聯(lián)的因素。 查閱資料的主要內(nèi)容：1、設(shè)計(jì)、制造、安裝、維修、改造文件；2、操作規(guī)程、操作記錄；3、有關(guān)規(guī)章制度；4、有關(guān)檢修記錄、單據(jù)、票據(jù)、檢驗(yàn)報(bào)告和有關(guān)隱患整改文件查； 5、有關(guān)證件和培訓(xùn)記錄；6、有關(guān)文件、記錄。,三、技術(shù)鑒定,《規(guī)定》第26條， 《導(dǎo)則》第27條、第28條、第30條。所謂特種設(shè)備事故技術(shù)鑒定，是對(duì)于一些情況比較復(fù)雜的特種設(shè)備事故，僅僅依靠一般常規(guī)事故調(diào)查方法無法或難以查明事故原因的，需要進(jìn)一步通過物理檢驗(yàn)、化學(xué)分析、模擬試驗(yàn)和直觀分析等技術(shù)手段，才能找出確切原因的。 （一）技術(shù)鑒定的一般要求：1、前提條件。通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查還不能確定事故性質(zhì)時(shí)，需要進(jìn)一步進(jìn)行技術(shù)分析來判定事故發(fā)生條件及原因的，可進(jìn)行技術(shù)鑒定。2、委托程序。調(diào)查組應(yīng)當(dāng)提出鑒定項(xiàng)目、技術(shù)要求和被委托的單位，由組織事故調(diào)查處理的質(zhì)檢部門進(jìn)行書面委托。,3、鑒定范圍和項(xiàng)目。技術(shù)檢驗(yàn)、試驗(yàn)和鑒定的主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)圍繞事故現(xiàn)場(chǎng)破壞主要形式和關(guān)鍵項(xiàng)目，按照委托的要求進(jìn)行。必要時(shí)可進(jìn)行比對(duì)或者模擬試驗(yàn)，但不應(yīng)任意擴(kuò)大范圍和項(xiàng)目。 4、取樣要求。應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下標(biāo)出其部位，并對(duì)這些部位進(jìn)行保護(hù)處理。取樣時(shí)必須有事故調(diào)查組人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督標(biāo)識(shí)、包裝、封存。,（二）技術(shù)鑒定注意事項(xiàng) 1、技術(shù)鑒定是調(diào)查中的有選擇的專項(xiàng)事項(xiàng)。不能以技術(shù)鑒定取代事故技術(shù)調(diào)查，也不能以某一單項(xiàng)技術(shù)鑒定取代全面技術(shù)調(diào)查，更不能以技術(shù)鑒定報(bào)告取代事故調(diào)查報(bào)告。 2、取樣要有專業(yè)人員指導(dǎo)下。 3、試樣均應(yīng)做好標(biāo)識(shí)，妥善包裝，并貼上封條。 4、鑒定單位的確定，要根據(jù)事故等級(jí)大小和社會(huì)影響大小確定鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定機(jī)構(gòu)要具有公正、權(quán)威性，與事故有關(guān)聯(lián)的單位不得承擔(dān)該事故的技術(shù)鑒定工作。,四、損失評(píng)估,《規(guī)定》第27條，《導(dǎo)則》第29條。把握要點(diǎn)，1、確實(shí)需要時(shí)方可評(píng)估；2、評(píng)估需要事故調(diào)查組研究確定，并由負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)檢部門進(jìn)行書面委托；3、評(píng)估范圍僅限于直接經(jīng)濟(jì)損失；4、評(píng)估單位應(yīng)有相應(yīng)資質(zhì)；5、評(píng)估單位對(duì)出具的報(bào)告結(jié)論負(fù)責(zé)。,五、事故調(diào)查記錄要求,《導(dǎo)則》第26條（一）物證和資料的范圍1、物證范圍主要包括：調(diào)查筆錄等（言證）；有關(guān)生產(chǎn)使用、檢驗(yàn)檢測(cè)、采購(gòu)和管理方面的原始資料、記錄等（書證）； 涉嫌與事故相關(guān)的殘骸、安全裝置、附屬設(shè)備、部件、痕跡物件等（物證）。2、 資料范圍主要包括： 事故調(diào)查組工作材料，包括工作方案、會(huì)議記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)資料、事故鑒定報(bào)告、損失評(píng)估報(bào)告以及現(xiàn)場(chǎng)影像資料等。,（二）物證和資料的管理為了提高事故調(diào)查的工作效率，防止有關(guān)物證和資料的遺失或泄露，需要注意對(duì)其管理，1、確定專人負(fù)責(zé)管理工作；2、建立重要物證和資料目錄； 3、做好現(xiàn)場(chǎng)物證保管；4、事故調(diào)查工作基本完成時(shí)，應(yīng)將有關(guān)物證、資料收集、整理、歸檔。,,以事實(shí)為依據(jù)，關(guān)鍵是找出 導(dǎo)致事故發(fā)生的證據(jù),第一部分：事故調(diào)查工作要求,第六 事故原因分析與責(zé)任認(rèn)定,一、事故原因分析,《規(guī)定》第29條, 《導(dǎo)則》第31條,第32條。（一）事故原因種類根據(jù)設(shè)備的不安全狀態(tài)、人的不安全行為以及環(huán)境、管理缺陷等因素對(duì)事故發(fā)生的影響程度，事故原因劃分為直接原因和間接原因。根據(jù)引發(fā)事故發(fā)生的因素或事件對(duì)事故發(fā)生后果的作用程度，事故的原因劃分為主要原因和次要原因。,《導(dǎo)則》附錄A4對(duì)事故原因類別和定義進(jìn)行了解釋。一般而言，與事故發(fā)生有多種原因聯(lián)系，有直接的、間接的，又有主要的、次要的，這些都統(tǒng)稱為事故原因。1、直接原因，指物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為或者不安全環(huán)境直接引起設(shè)備能量失控或者設(shè)備失效的因素。通常，直接原因與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系。2、間接原因，指形成事故直接原因的基礎(chǔ)因素。形成事故直接原因也有一個(gè)或者多個(gè)不安全行為或者不安全條件，這種不安全行為或者不安全條件構(gòu)成事故原因的第二個(gè)層次，即事故的間接原因，主要指社會(huì)環(huán)境、管理體制以及個(gè)人因素等。通常，間接原因一般與事故直接原因的產(chǎn)生有因果關(guān)系。,3、主要原因，指對(duì)事故發(fā)生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆轉(zhuǎn)地發(fā)生的事件為事故的主要原因。通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是間接原因，或者二者兼有之。4、次要原因，指除事故的主要原因外，對(duì)事故的發(fā)生后果起次要作用的其他影響事件為次要原因。一般事故的次要原因可能有若干個(gè)，按照其對(duì)事故后果作用的大小進(jìn)行排序。如對(duì)違章行為不抵制；監(jiān)督檢查不及時(shí)、不仔細(xì)；安全教育不到位；防止事故的措施不當(dāng)；工作不負(fù)責(zé)任，錯(cuò)過防止事故的時(shí)機(jī)等。,（二）事故原因的分析方法1、導(dǎo)致事故發(fā)生的途徑一般而言，設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成特種設(shè)備事故的直接原因，管理失誤是造成特種設(shè)備事故的間接原因，也是根本原因。特種設(shè)備事故發(fā)生的因果關(guān)系見下圖：,物＋人的因素,設(shè)備損壞,環(huán)境破壞,2、事故原因分析方法目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)一些復(fù)雜的事故，常采用現(xiàn)代的技術(shù)方法進(jìn)行調(diào)查分析，主要有因果分析圖（又叫魚刺圖）、事件樹分析法、故障樹分析法等。,,,,（三）分析原則在分析事故時(shí)，應(yīng)采用技術(shù)分析、論證和鑒定等手段，通過對(duì)事故發(fā)生的征兆、時(shí)刻、位置、狀態(tài)、痕跡、音像等事實(shí)證據(jù)進(jìn)行分析和確認(rèn)，找出與事故有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系。通常先從直接原因入手，逐步深入到間接原因，經(jīng)過對(duì)事故后果有影響的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明確構(gòu)成事故直接原因或者主要原因的各種因素。,二、事故責(zé)任認(rèn)定,《規(guī)定》第30條，《導(dǎo)則》第33條、第34條。責(zé)任事故，是指可以預(yù)見、抵御和避免的事故，但是由于人的原因，沒有采取預(yù)防措施或者預(yù)防措施不力造成的事故。非責(zé)任事故,是指不能預(yù)測(cè)不可抵御的自然災(zāi)害或者由于當(dāng)前科學(xué)技術(shù)水平限制、技術(shù)條件無法達(dá)到而造成的無法預(yù)測(cè)或者無法避免的事故。這里需要指出的是，戰(zhàn)爭(zhēng)、人為犯罪破壞引發(fā)的特種設(shè)備事故也屬于非責(zé)任事故范疇。,（一）事故責(zé)任分類所謂事故責(zé)任，是指與事故的發(fā)生有直接或者間接的聯(lián)系，對(duì)事故的后果起著影響的行為和因素。1、事故責(zé)任者，系指因違反法律規(guī)范而必須承擔(dān)法律后果和責(zé)任的自然人或者組織，即責(zé)任單位或者責(zé)任人員。2、在責(zé)任事故中，根據(jù)責(zé)任者的行為與事故發(fā)生后果的聯(lián)系和對(duì)事故后果所起作用的程度，事故責(zé)任分為全部責(zé)任、主要責(zé)任和次要責(zé)任。,,主要責(zé)任,責(zé)任者的行為與事故后果起主要作用的人員或單位。,次要責(zé)任,責(zé)任者的行為與事故后果起次要作用的人員或單位。,共同點(diǎn)是責(zé)任者的行為與事故后果都有聯(lián)系。 不同點(diǎn)在于對(duì)事故后果的作用程度。,區(qū)別在于,三、責(zé)任追究,《規(guī)定》第36條， 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照批復(fù)，依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員實(shí)施行政處罰，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的國(guó)家工作人員進(jìn)行處分。 《導(dǎo)則》第35條。根據(jù)事故發(fā)生原因和后果，以及者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的主要責(zé)任、次要責(zé)任，調(diào)查組按照《條例》和《規(guī)定》等要求，提出以下事故責(zé)任追究建議： (一)行政處分，責(zé)任者被認(rèn)定違反法律規(guī)范應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律后果，應(yīng)當(dāng)給予行政處分的； (二)行政處罰，責(zé)任者被認(rèn)定違反法律規(guī)范應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律后果，應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的； (三)刑事責(zé)任，責(zé)任者被認(rèn)定為涉嫌犯罪，應(yīng)當(dāng)移交司法部門依法追究刑事責(zé)任的； (四)其他應(yīng)當(dāng)給予的處理。,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第七講 事故調(diào)查報(bào)告、批復(fù)與結(jié)案,一、事故調(diào)查報(bào)告,（一）事故調(diào)查報(bào)告屬性1、事故調(diào)查報(bào)告是承擔(dān)事故調(diào)查工作的事故調(diào)查組，向組織事故調(diào)查的質(zhì)檢部門報(bào)告事故調(diào)查結(jié)果和處理建議的特定的專用文書，僅適用于該起事故調(diào)查工作，事故調(diào)查報(bào)告本身并不具有強(qiáng)制力，也不對(duì)當(dāng)事人發(fā)生法律效力。調(diào)查報(bào)告反映的是事故調(diào)查組和參加成員的對(duì)事故原因、事故性質(zhì)、責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任者的處理和事故防范整改措施等問題的意見和建議，這些意見和建議是否正確、適當(dāng)，應(yīng)由負(fù)責(zé)組織事故處理部門和負(fù)責(zé)批復(fù)事故調(diào)查報(bào)告的人民政府加以確認(rèn)。 事故調(diào)查報(bào)告在被采用上報(bào)，或者批復(fù)后，即具備行政文書屬性。對(duì)于經(jīng)采用、批復(fù)同意的調(diào)查報(bào)告因得到了的確認(rèn)，相關(guān)內(nèi)容通過批復(fù)的形式賦予相應(yīng)的行政執(zhí)行效力。,2、事故調(diào)查處理情況的公開《國(guó)務(wù)院信息公開條例》第6條，《國(guó)務(wù)院信息公開條例》第14條、第23條，《規(guī)定》第38條，《導(dǎo)則》第41條、第45條。關(guān)于事故調(diào)查處理情況向社會(huì)公開問題，在實(shí)際操作中可能遇到兩個(gè)問題，一是事故調(diào)查報(bào)告能不能向社會(huì)的公開；二是事故調(diào)查報(bào)告能不能全部向當(dāng)事人的公開。第一，是事故調(diào)查情況（結(jié)果）必須公開，但事故調(diào)查報(bào)告不宜公開。第二，事故調(diào)查報(bào)告送達(dá)事故責(zé)任者，不等于直接向社會(huì)公開。向事故責(zé)任者見面時(shí)，涉及國(guó)家機(jī)密、個(gè)人隱私、商業(yè)秘密等需要保密的，可以不送達(dá)。第三，事故調(diào)查結(jié)果情況公開要依法進(jìn)行。,（二）事故調(diào)查報(bào)告形成程序和要求1、事故調(diào)查報(bào)告的形成程序《導(dǎo)則》第40條:在原因分清、責(zé)任認(rèn)定的基礎(chǔ)上，由管理組匯總整理事故調(diào)查資料，形成事故調(diào)查報(bào)告初稿后，召開調(diào)查組全體會(huì)議，對(duì)事故調(diào)查報(bào)告初稿進(jìn)行討論、修改，形成事故調(diào)查報(bào)告。 實(shí)施簡(jiǎn)易程序時(shí)，調(diào)查組也應(yīng)當(dāng)在原因分清、責(zé)任認(rèn)定的基礎(chǔ)上，召開全體會(huì)議，對(duì)事故調(diào)查報(bào)告初稿進(jìn)行討論，形成事故調(diào)查報(bào)告。2、事故調(diào)查報(bào)告內(nèi)容要求見《規(guī)定》第31條，《導(dǎo)則》第39條、第41條及附錄B 3、事故調(diào)查期限 ：《規(guī)定》第32條,,設(shè)備事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)結(jié)束。特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)組織調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門批準(zhǔn)，事故調(diào)查期限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的期限最長(zhǎng)不超過60日。 技術(shù)鑒定時(shí)間不計(jì)入調(diào)查期限。 因事故搶險(xiǎn)救災(zāi)無法進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)勘察的，事故調(diào)查期限從具備現(xiàn)場(chǎng)勘察條件之日起計(jì)算。,二、事故調(diào)查報(bào)告的報(bào)批辦法,1、事故調(diào)查報(bào)告的報(bào)送《條例》第68條，《規(guī)定》第34條， 《導(dǎo)則》第43條、第44條。2、事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)《條例》第68條。,3、事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)后的處理《條例》第68條， 《規(guī)定》第35條、第36條， 《導(dǎo)則》第45條。由于質(zhì)檢部門在事故處理上沒有對(duì)有關(guān)責(zé)任人員（除本系統(tǒng)內(nèi)）的處分權(quán)力（包括行政、黨紀(jì)等），因此事故的處理需要通過一級(jí)政府、部門或有關(guān)單位、組織實(shí)施。事故處理通常采取由組織事故調(diào)查的質(zhì)檢部門向有關(guān)政府、部門或單位發(fā)出通知的形式，把負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)檢部門的本級(jí)政府批復(fù)精神批轉(zhuǎn)下去，責(zé)成有處置權(quán)的一級(jí)政府、部門或單位，依據(jù)批復(fù)進(jìn)行處理。,三、事故結(jié)案,《規(guī)定》第40條，《導(dǎo)則》第46條。事故結(jié)案的三個(gè)條件,事故調(diào)查報(bào)告 業(yè)經(jīng)批復(fù),事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)業(yè)已通報(bào)有關(guān)部門,撰寫事故結(jié)案報(bào)告，并逐級(jí)上報(bào),事故不是結(jié)束 而是工作開始,