肝衰竭診治指南的熱點問題PPT課件

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肝衰竭診治指南的熱點問題,我科1991~2003年重癥肝炎病人收治數(shù),,肝臟是人體最大的消化器官及“化學加工廠” 肝衰竭時涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉換三大功能的變化 病因眾多 與其他器官及組織關系密切 其他器官功能衰竭相對簡單 - 心力衰竭（系心臟機械泵功能衰竭） - 腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損） - 肺衰竭（系氣體交換障礙）,肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較,概述,定義和分型診斷,肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標準的原因,肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在表現(xiàn)、預后、療效等方面不盡一致 - 歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主 - 我國：以病毒（主要是HBV）為主 命名角度不一 - 疾病診斷（中日）：重癥肝炎（日本根據(jù)有或 無肝性腦病分別稱為劇癥肝炎和重癥肝炎） - 功能診斷（歐美）：肝衰竭,,定義和分型診斷,醋氨酚,特應性藥物反應,,病毒,未定,其他,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,,定義和分型診斷,診斷著眼點,,歐美,肝衰竭 Hepatic failure,中日,劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎） Fulminant hepatitis,,,,,,,,定義和分型診斷,圖 日本重癥肝炎分型意見,,,定義和分型診斷,肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標準的原因,對肝性腦病是否應列為肝衰竭必備條件意見尚不統(tǒng)一 - 從肝衰竭的完整過程及早期防治看，將非腦 病納入是必要的 - 從救治療效看又須將其分開，因為二者預后 有顯著差異,,定義和分型診斷,嚴重急性肝炎、FHF及SFHF的臨床特征,臨床特征 嚴重急性肝炎 FHF SFHF 肝性腦病 無 有 有 肝性腦病發(fā)作時間 無關 ≤2周 >2周 非OLTx者存活率 預后良好 40% 20% 慢性肝病 罕見 罕見 常見 腦水腫 無 +++ +++ 感染 罕見 常見 常見 低血糖 可能 +++ +++ 心血管系統(tǒng)衰竭 無 +++ +++ 多器官功能不全 無 +++ +++ OLTx：原位肝移植,,,,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,,定義和分型診斷,肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標準的原因,對過去肝病史的認識不一 對急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當于我國的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎） - 我國嚴格定義為過去無肝病史（包括HBV 攜帶史） - 歐美等國則更看重本次發(fā)作，而將過去的隱 性感染，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計,,定義和分型診斷,急性或亞急性肝衰竭范疇（歐美等國）,HBV慢性攜帶者發(fā)生肝炎突發(fā)（hepatitis flares） CHB再活化（reactivation） 從e抗原到e抗體的血清學轉換所致重癥化 一種肝炎病毒慢性感染的基礎上發(fā)生另一種肝炎病毒的重疊感染（如在HBV感染的基礎上發(fā)生HDV重疊感染）,,定義和分型診斷,肝衰竭范疇認識的差異：病史,國外: 更看重本次急性發(fā)作的影響, 對乙型肝炎的隱性肝病過程常常忽略不計 我國: 更強調乙型肝炎慢性化和重型化的連續(xù)發(fā)展過程,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,,定義和分型診斷,表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭發(fā)生率,※ 多數(shù)丁型肝炎為重癥感染，但因其系在慢性乙型肝炎基礎上發(fā)生，故已不屬于急性肝炎范疇,,,,定義和分型診斷,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒 - 甲型、戊型──急性 - 乙型、丙型、丁型──慢加急性 酒精性肝損害──慢加急性 自身免疫性肝損害──慢加急性 代謝異常（肝豆狀核變性、糖代謝缺陷）──慢加急性 藥物──急性 急性妊娠脂肪肝──急性,定義和分型診斷,急、慢性器官衰竭的區(qū)別,急性心衰和急性腎衰病因多種多樣，呈急性起病，可反復發(fā)作 慢性心衰和腎衰分別稱充血性心衰和尿毒癥，是其功能失代償?shù)谋憩F(xiàn),,定義和分型診斷,肝衰竭發(fā)病形式與病理分類,無論有無慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式與病理分類可分兩類 - 起病急，以肝細胞壞死為主（極少數(shù)為肝 細胞非壞死性功能不全） - 起病緩（部分呈慢加急），以肝功能失代 償為主,,定義和分型診斷,肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標準的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基礎上的急性發(fā)作 - 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我國的慢性重 型肝炎 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎上發(fā)生多種肝功能的進行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作 - 慢性肝衰竭=終末期肝病及失代償性肝硬化,,定義和分型診斷,表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的異同,,,,定義和分型診斷,0 2w 24w China ASH SSH 0 10d 8w Japan FHA FHS 0 7d 4w 12w London HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE?) Paris FLF SFLF 0 4w 24w(6M) India FHF SHF（HE?） International Nomenclature of Severe Hepatitis & Acute Liver Failure,,,,,,,,,,,,,定義和分型診斷,表 肝衰竭的分型（方案一）,,,,* 根據(jù)有無慢性肝病基礎，將其分為Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：無慢性肝病基礎；Ⅱ型：有慢性肝病基礎） 問題： （1）國內外學者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型; （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難,定義和分型診斷,表 肝衰竭的分型（方案二）,,,,定義和分型診斷,問題： （1）國內外學者接受ACLF的新定義； （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難,慢加急性肝衰竭（ACLF）定義,Wasmuth等 有肝硬化的組織學 室驗室或超聲證據(jù) 最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和／或肝性腦?、颉蠹?，符合肝失代償定義，且須住ICU病房 不存在可影響肝功能的肝細胞癌（HCC）或代謝性肝腫瘤等 在近3月內未用免疫抑制治療,定義和分型診斷,慢加急性肝衰竭（ACLF）定義,Jalan等 有代償性慢性肝病 最近因膿毒癥或上消化道出血等發(fā)生肝功能惡化 述評：臨床上膿毒癥或上消化道出血等常為肝失代償?shù)谋憩F(xiàn),Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252,定義和分型診斷,表 肝衰竭的分型（方案三）,,,,* 分為I、II兩型。I型以肝細胞壞死（極少數(shù)為肝細胞非壞死性功能不全）為主， II型以肝功能失代償為主,定義和分型診斷,問題： （1）國內外學者接受慢性肝衰竭的新定義 （2） I、II兩型如何鑒別？臨床判斷慢性肝病常有一定困難,表 肝衰竭的分型（方案四）,,,,* 慢性肝病基礎可有可無，根據(jù)有無肝性腦病將其分為腦病型和非腦病型,定義和分型診斷,問題：我國學者須改變過去將以肝細胞壞死為主和 以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的 觀點，對ALF或SALF更看重本次急性發(fā)作的影響, 而對乙型肝炎的隱性肝病過程忽略不計,治 療,一般支持治療,絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔 加強病情監(jiān)護 高糖、低脂、適當?shù)鞍罪嬍?，進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日1 400千卡以上總熱量 適當補充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補充凝血因子 注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒 注意消毒隔離，預防醫(yī)院感染發(fā)生,治療,針對病因的治療,病因治療 對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，可早期（盡早）酌情使用拉米夫定 免疫調節(jié)治療 腎上腺糖皮質激素：對于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質激素治療 胸腺素制劑：為調節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫調節(jié)劑,治療,針對發(fā)病機制的治療,促肝細胞生長素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 選用改善微循環(huán)藥物 抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,治療,并發(fā)癥的防治：肝性腦病,去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等 限制飲食中的蛋白攝入（ALF與CLF有區(qū)別） 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸 選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物 使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等 人工肝支持治療,治療,并發(fā)癥的防治：腦水腫,高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用 襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用 人工肝支持治療,治療,并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征,大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入 限制液體入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h 腎灌注壓不足者可應用白蛋白擴容加特利加壓素等（只用于CLF） 液體負荷試驗 人工肝支持治療,治療,并發(fā)癥的防治：感染,常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等 常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等 感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調節(jié)劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結果調整用藥,治療,并發(fā)癥的防治：門脈高壓性出血,降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物 用三腔二囊管壓迫止血 可行內鏡硬化劑或套扎治療止血 內科保守治療無效時采用急診外科手術 給予新鮮血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板,治療,定義和分型診斷,《急性肝衰竭的處理》指導意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,說明,推薦意見主要集中在ALF的診斷、治療和預防方面，供內科醫(yī)生參考使用 不是標準方案，推薦意見有相當?shù)撵`活性，具體到每個病例都要靈活運用 特殊的推薦意見都是依據(jù)相關的文獻而來，含更多的專家意見而不是隨機對照試驗的結論 不應因該文為實踐指南而過分肯定或強調,指導意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,推薦意見的證據(jù)分級,,,,指導意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導意見,ALF的最新定義：發(fā)生于正常個體的罕見病狀，表現(xiàn)為肝功能結果的迅速惡化，并導致精神異常及凝血障礙 述評：未強調黃疸的原因是起病早期可不明顯,指導意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導意見,ALF的標準 - 凝血障礙，INR≥1.5 - 精神異常即肝性腦病 - 無肝硬化 - 起病26周內 如為母嬰傳播乙型肝炎（或自身免疫性肝炎），盡管有肝硬化可能，只要本次起病<26周，仍可診斷ALF,指導意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導意見,確診或疑診乙酰氨基酚過量導致的ALF患者，在攝入后4小時內的，在給予NAC之前可先口服活性炭（Ⅰ） 對攝入大量乙酰氨基酚的ALF患者，應立即給予NAC，血清藥物濃度和轉氨酶增高意味著即將或已經發(fā)生了肝損傷（Ⅱ-1） 對懷疑可能攝入了乙酰氨基酚，或對是否攝入了乙酰氨基酚的詳細情況表述不清的ALF患者，也可應用NAC（Ⅲ）,指導意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導意見,明確或懷疑為菌（蕈）中毒的ALF患者，應考慮給予青霉素G和水飛薊素進行治療（Ⅲ） 菌（蕈）中毒導致的ALF患者，應該列入等待肝移植的人員名單，肝移植常為挽救此類患者生命的惟一選擇（Ⅲ） 皮質類固醇類藥物不應用于控制ALF患者的顱內高壓（Ⅰ）,指導意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導意見,患者進展到Ⅲ～Ⅳ級腦病時，應抬高患者床頭到30度，并應進行氣管內插管以維持呼通氣（Ⅲ） 癲癇發(fā)作時應該用苯妥英和低劑量的苯二氮卓類藥物處理（Ⅲ） 對復發(fā)性顱內高壓可考慮使用短效巴比妥鹽（Ⅲ）,指導意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導意見,對HBsAg陽性的患者應盡早給予核苷類似物，并在化療完成后繼續(xù)維持6個月，以防止再活化和突發(fā)（Ⅲ） 只有在出現(xiàn)出血和進行侵入性操作前才推薦對血小板減少癥和凝血時間延長者進行補充治療（Ⅰ, Ⅲ） 除臨床驗證外，當前對肝支持系統(tǒng)尚不推薦使用，其在ALF中的應用前景依然不清楚（Ⅰ，Ⅱ-1） 當前的預后評分系統(tǒng)均不能充分預測ALF疾病轉歸和確定肝移植候選資格，故不推薦全盤應用（Ⅰ,Ⅱ-1）,指導意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,美麗的山城重慶,如果診斷須滿足兩項要求,疾病診斷：重癥肝炎 功能診斷：肝衰竭,定義和分型診斷,急性：有或無慢性肝病基礎，本次肝炎呈急性發(fā)作（急性肝衰竭）， PTA≤40%及T.Bil≥ 171 μmol /L 0 14d 24周 （1）非腦病型：重癥型肝炎（severe hepatitis, SH) 急性重癥型肝炎 亞急性重癥型肝炎 （ASH） （SSH） （2）腦病型：劇癥肝炎(fulminant hepatitis, FH) 急性型 亞急性型劇癥肝炎 劇癥肝炎 （SFH） （AFH）,慢性：失代償性肝炎（decompensated hepatitis, DH）：肝炎肝硬化伴慢性肝失代償（慢性肝衰竭），PTA≤40%,,,,,,,,,圖 重癥肝炎/肝衰竭分型意見,,定義和分型診斷,