正常分娩（南方醫(yī)科大學(xué)）

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正 常 分 娩,The Normal Labor & Delivery,分娩（delivery）,分娩 足月產(chǎn)(term delivery)        37周—41+6周 早產(chǎn)(premature delivery)   28周—36+6周               過期產(chǎn)(postterm delivery) 42周---,,,42周,,41+6周,,37周,,36+6周,,28周,,27+6周,,,,過期產(chǎn),,,,,足月產(chǎn),早產(chǎn),晚期流產(chǎn),早期流產(chǎn),妊娠時(shí)限,,早期妊娠,,中期妊娠,,晚期妊娠,分娩動(dòng)因,不清 機(jī)械性理論 內(nèi)分泌控制理論 神經(jīng)介質(zhì)理論 宮頸和子宮下段成熟學(xué)說 免疫學(xué)說 綜合作用促使胎兒成熟，形成分娩發(fā)動(dòng)。,影響分娩的因素,產(chǎn)力 產(chǎn)道 胎兒 精神、心理因素,產(chǎn)力,將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量 子宮收縮力 腹肌及膈肌的收縮力 肛提肌的收縮力,子宮收縮力：,主要產(chǎn)力，貫穿整個(gè)產(chǎn)程 使宮頸展平，頸口擴(kuò)張，先露下降，胎兒娩出。,子宮收縮力特點(diǎn)：,節(jié)律性 對(duì)稱性 極性 縮復(fù)作用,子宮收縮的節(jié)律性,,,,,子宮收縮的對(duì)稱性和極性,腹肌和膈肌收縮力(腹壓),第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量， 第三產(chǎn)程使胎盤娩出。 （指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓）,肛提肌收縮力,協(xié)助先露完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸， 第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出。,產(chǎn)道,胎兒娩出的通道。 骨產(chǎn)道：三個(gè)平面、骨盆軸、骨盆傾斜度 軟產(chǎn)道：,,,,骨盆入口平面,,,,,中骨盆平面,,,,,骨盆出口平面,L,R,P,A,The transverse diameter is the distance between the ischial tuberosities,骨盆軸,軟產(chǎn)道：,子宮下段、宮頸、陰道、盆底軟組織。 子宮下段的形成：峽部，非孕時(shí)1cm，臨產(chǎn)時(shí)長(zhǎng)達(dá)7—10cm. 宮頸：頸管消失，頸口擴(kuò)張，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦不同。 陰道、盆底軟組織、會(huì)陰：,剖宮產(chǎn)的切口,臨產(chǎn)后宮頸的變化,,,,,,,,,,,,,,,,,軟產(chǎn)道,,胎兒,取決于胎兒大小、胎位、有無胎兒畸形 1.胎兒大?。海ㄌヮ^大小）   骨縫和囟門：   可塑性，變形，重疊，頭體縮小，易于分娩。   矢狀縫、前后囟是確定胎方位的標(biāo)志。 2.胎位：枕前位易，枕后位、臀位、橫位難產(chǎn) 3.胎兒畸形：腦積水，聯(lián)體兒，大腹兒。,,枕骨,,后囟,,頂骨,,雙頂徑(9.3cm),,矢狀縫,,前囟,,冠狀縫,,額骨,,人字縫,枕額徑(11.3cm),,,枕下前囟徑(9.3cm),,枕頦徑(13.3cm),,冠狀縫,頂骨,額骨,,人字縫,枕骨,3.胎兒發(fā)育異常,腦積水 大腹兒 聯(lián)體兒,,The waterfall sing, "I find my song, when I find my freedom. " ——Tagore,分娩機(jī)制,胎兒先露通過產(chǎn)道， 為適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài)和徑線 而被動(dòng)發(fā)生一系列適應(yīng)性的轉(zhuǎn)動(dòng)， 以其最小徑線通過產(chǎn)道的過程。,以左枕前位為例（LOA）,銜接：雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，顱骨最低點(diǎn)接近或         達(dá)到坐骨棘水平。     枕額徑——斜徑 下降：間斷貫穿分娩全過程。 俯屈：枕額徑——枕下前囟徑 內(nèi)旋轉(zhuǎn)：矢狀縫——中骨盆，出口平面前后徑 仰伸： 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)： 胎肩、胎體娩出：,,,,,,,先兆臨產(chǎn)(threatened labor),1 假臨產(chǎn)(false labor)（不規(guī)則宮縮）：特點(diǎn)：宮縮短，不恒定，不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加，夜間出現(xiàn)，可被鎮(zhèn)靜劑抑制，不伴有…… 2 見紅(show)：   可靠征象——24～48小時(shí)內(nèi)分娩 3 胎兒下降感(lightening)：尿頻,臨產(chǎn)(in labor)診斷,臨產(chǎn)的主要標(biāo)志是： 1、有規(guī)律性并逐漸增強(qiáng)的子宮收縮 2、伴宮頸管的消失、宮頸口擴(kuò)張 3、胎先露下降,總產(chǎn)程,分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮至胎兒胎盤娩出。,產(chǎn)程分期,分娩臨床經(jīng)過及處理,第一產(chǎn)程： 第二產(chǎn)程： 第三產(chǎn)程：,1．臨床表現(xiàn)：,規(guī)律宮縮 宮口擴(kuò)張： 先露下降：            以坐骨棘平面為標(biāo)志 胎膜破裂：,2 . 觀察與處理：,宮縮   胎心 宮口擴(kuò)張及先露下降：                                                                        活躍期 ：   3—4cm      1.5 小時(shí)         加速期   4—9cm       2  小時(shí)     最大加速期   9—10cm     0.5 小時(shí)         減速期   破膜：羊水性狀  胎心   胎頭  抗炎   催產(chǎn)         其他：血壓      飲食   排便  活動(dòng)   休息,+,+,+,+,+,,1.臨床表現(xiàn)：,宮口開全 胎膜破裂：自然     人工   宮縮增強(qiáng)    胎頭壓迫骨盆底，排便感，加腹壓。     會(huì)陰膨隆，變薄，肛門松馳。 胎頭拔露： 胎頭著冠 ：雙頂徑越過骨盆出口-仰伸-復(fù)位-外旋轉(zhuǎn) -胎頭胎體娩出。,2．處理：,（1） 監(jiān)測(cè)胎心 （2） 指導(dǎo)屏氣 （3） 接產(chǎn)準(zhǔn)備（消毒順序）：      時(shí)機(jī)：初產(chǎn)婦，宮口開全；經(jīng)產(chǎn)婦，開4cm。 （4） 接產(chǎn)：體位、要領(lǐng),,,,會(huì)陰切開指征： 會(huì)陰水腫、恥骨弓低 胎兒大 胎兒窘迫 助產(chǎn) 會(huì)陰切開方法： 正中切開術(shù) 后斜切開術(shù),接產(chǎn)的要領(lǐng)   三個(gè)1分鐘,開始時(shí)間：胎頭撥露致會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí) 目的：使分娩時(shí)會(huì)陰體不會(huì)撕裂 位置：張開手，拇指和其余四指分放在大陰唇的兩側(cè)，覆蓋住會(huì)陰后聯(lián)合 用力方向：保護(hù)手向內(nèi)上方托舉，另一手在胎頭上方向下用力協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭從助產(chǎn)士?jī)墒种g娩出 間隔實(shí)施：在宮縮時(shí)保護(hù)，在宮縮間歇時(shí)放松，避免會(huì)陰體在長(zhǎng)時(shí)間壓迫下水腫 娩出時(shí)機(jī)：在宮縮間歇時(shí)使用腹壓胎頭緩慢通過陰道口 結(jié)束時(shí)間：胎肩娩出后,1.  臨床表現(xiàn)：,胎盤剝離的征象：     （1）子宮呈球形，宮底上升   （2） 臍帶延長(zhǎng)   （3） 陰道少量的流血   （4） 壓子宮下段，不回縮 剝離及排出的方式：   （1） 胎兒面娩出：中央剝離，娩出后出血  （2）母體面娩出：邊緣剝離，流血后娩出,,2．處理：,新生兒處理： ① 清理呼吸道 ② Apgar評(píng)分：判斷新生兒窒息及窒息程度      （心率，呼吸，肌張力，喉反射，皮膚顏色）        4—7分  輕度窒息      小于4分  重度窒息 ③斷臍 ④包嬰,母體處理,（1） 協(xié)助娩出胎盤 （2） 檢查胎盤胎膜 （3） 檢查軟產(chǎn)道 （4） 預(yù)防產(chǎn)后出血：大于500ml（產(chǎn)后24小時(shí)） （5） 產(chǎn)后觀察,正 常 產(chǎn) 褥,The normal puerperium and its complications,高云飛,自學(xué),產(chǎn)褥期(puerperium),從胎盤娩出至全身各器官（除乳腺外）恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的時(shí)間 一般定為6周,產(chǎn)褥期母體變化,生殖系統(tǒng)的變化,子宮 子宮復(fù)舊(involution of uterus)     （1）宮體肌纖維縮復(fù)                 肌細(xì)胞縮小  胞漿減少   產(chǎn)后10天子宮降至盆腔內(nèi)     （2）宮內(nèi)膜再生（3-6周）              胎盤附著面縮小血栓形成                  血栓脫落可引起晚期產(chǎn)后出血,生殖系統(tǒng)的變化,宮頸    袖口狀   10天閉合  已產(chǎn)型 陰道    3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞 外陰    處女膜痕 盆底組織  警惕陰道壁膨出、子宮脫垂,乳房的變化,泌乳 低雌激素、高催乳素水平 吸吮刺激（催乳素、縮宮素釋放） 與營(yíng)養(yǎng)、睡眠、情緒、健康相關(guān) 乳汁（免疫抗體）    初乳、過渡乳（7~14天）、成熟乳    哺乳期用藥,,血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化,最初3日內(nèi)血容量增加15%~25% 早期高凝狀態(tài)（血栓） 白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)2萬   紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板增多 ESR產(chǎn)后3-4周降至正常,消化系統(tǒng)的變化,口渴   食欲不佳    流食   容易便秘,泌尿系統(tǒng)的變化,最初數(shù)日尿量增多 腎盂輸尿管擴(kuò)張4周恢復(fù) 容易尿潴留,內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化,雌激素、孕激素、胎盤生乳素急劇下降 垂體催乳素與哺乳有關(guān) 月經(jīng)復(fù)潮（先有排卵） 不哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-10周月經(jīng)復(fù)潮 產(chǎn)后10周左右恢復(fù)排卵 哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)后4-10個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮 產(chǎn)后4-6個(gè)月恢復(fù)排卵,腹壁的變化,色素沉著消退 妊娠紋改變          銀白色 腹壁松弛,,產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn),生命體征,體溫   過度疲勞、乳腺血管淋巴管極度充盈可發(fā)熱 脈搏   緩慢  60~70次/分 呼吸   胸式變胸腹式  深慢  14~16次/分 血壓   妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后血壓降低,常見表現(xiàn),子宮復(fù)舊   宮底先升后降 產(chǎn)后宮縮痛（after-pains）  哺乳加重 褥汗    1周好轉(zhuǎn),惡露（lochia）,產(chǎn)后子宮蛻膜脫落，混合血液、壞死蛻膜組織經(jīng)陰道排出 血腥味、無臭、持續(xù)4~6周 血性惡露(lochia  rubra)    3日 漿液惡露(lochia  serosa)  2周  有菌 白色惡露(lochia  alba)      3周  有菌 子宮復(fù)舊不全時(shí)血性惡露時(shí)間長(zhǎng)，有臭味,產(chǎn)褥期處理,一般處理,產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)的處理      指導(dǎo)首次哺乳、   防治產(chǎn)后出血    陰道后壁血腫 飲食       蛋白質(zhì)、湯汁 尿潴留   4小時(shí)排尿 便秘 觀察子宮復(fù)舊及惡露 會(huì)陰處理,乳房護(hù)理,母乳喂養(yǎng)  按需哺乳  10月至1年 乳脹   冷濕敷、按摩 催乳 退奶  溴隱亭、雌激素、麥芽、芒硝 乳頭皸裂,母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),母乳是最天然的營(yíng)養(yǎng)品，營(yíng)養(yǎng)豐富易消化吸收 有增強(qiáng)嬰兒免疫力的作用（sIgA、雙岐因子、乳糖蛋白） 直接哺乳，溫度適宜，污染機(jī)會(huì)少，經(jīng)濟(jì)方便 促進(jìn)母體產(chǎn)后恢復(fù) 減少母體以后患乳腺癌的機(jī)會(huì) 有利于增強(qiáng)母子之間的感情,產(chǎn)褥期保健,,適當(dāng)活動(dòng)、產(chǎn)后保健操 產(chǎn)褥期禁忌性生活、42天起（工具）避孕 產(chǎn)后檢查   產(chǎn)后訪視（出院3  14  28天） 健康檢查（產(chǎn)后42天）,知識(shí)要點(diǎn)    分娩及相關(guān)定義    影響分娩的因素    枕先露的分娩機(jī)制    分娩的分期    新生兒Apgar評(píng)分    熟悉分娩的臨床觀察及處理    產(chǎn)褥期的定義    惡露的定義及分類,