多器官功能障礙綜合征PPT課件

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醫(yī)學(xué)課件,1,多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndromeMODS,醫(yī)學(xué)課件,2,一、定義(Definition),急性疾病過(guò)程中（24小時(shí)以上）兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。,醫(yī)學(xué)課件,3,二、病因(etiology),MODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于： （一）嚴(yán)重?fù)p傷：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等。 （二）嚴(yán)重急腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化 膿性阻塞性膽管炎等。 （三）腹外其它部位嚴(yán)重感染：膿毒血癥 （四）醫(yī)源性失誤：檢查、輸血補(bǔ)流、用藥等。 （五）心臟呼吸驟停復(fù)蘇后。,醫(yī)學(xué)課件,4,三、發(fā)病機(jī)制(mechanism),（一）防御反應(yīng)： 機(jī)體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保 護(hù)的反應(yīng)，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細(xì)胞因子， 炎癥介質(zhì)又及其它病理性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞組織起損害 作用，導(dǎo)致系統(tǒng)器官功能衰竭。 （二）應(yīng)激反應(yīng)： 嚴(yán)重?fù)p傷，大量?jī)翰璺影罚芗訅核蒯?放，組織一過(guò)性缺血，缺血再灌注綜合癥，細(xì)胞,醫(yī)學(xué)課件,5,,受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子 產(chǎn)生等，細(xì)胞進(jìn)一步受損，器官功能衰竭。 （三）炎癥反應(yīng)： 嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞，單核 巨噬細(xì)胞，大量氧自由基釋放，多量白介素Ⅰ和 腫瘤壞死因子，多種機(jī)體損害作用。,醫(yī)學(xué)課件,6,四、臨床表現(xiàn)分類：,（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥 指原發(fā)急癥發(fā)病24h后有兩個(gè)或更多器官系 統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ATN （24h內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算MODS）。 （二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭 先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過(guò) 一段穩(wěn)定維持時(shí)間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。,醫(yī)學(xué)課件,7,五、診斷 (diagnosis),根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。 1．臨床表現(xiàn)： ⑴心血管——休克，急性心衰、心梗。 ⑵肺——ARDS ⑶腎——ARF，多尿，血肌酐上升。 ⑷胃腸——應(yīng)激性潰瘍 ⑸肝——急性肝衰竭 ⑹血液——DIC ⑺腦——中樞神經(jīng)功能衰竭,醫(yī)學(xué)課件,8,2．輔助檢查：,⑴血?dú)夥治?⑵尿比重和血肌酐測(cè)定 ⑶心電、中心靜脈壓,醫(yī)學(xué)課件,9,六、預(yù)防(prevention),1．對(duì)急重癥的處理：診斷和治療要全面。 2．重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時(shí)間性。 3．防治感染 4．改善全身狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)、水電…… 5．及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭阻斷 鏈鎖反應(yīng)。,醫(yī)學(xué)課件,10,急性腎衰竭 Acute renal failure AFR,,醫(yī)學(xué)課件,11,一、病因 (etiology),（一）腎前性： 血容量↓（脫水、出血、休克）→心排出量 ↓→腎血流量↓→尿量↓（急性腎小管壞死）,醫(yī)學(xué)課件,12,,（二）腎后性： 雙腎、輸尿管尿流受阻→急性腎衰（結(jié)石、 腫瘤壓近）,醫(yī)學(xué)課件,13,,（三）腎性： 腎缺血（輸血錯(cuò)誤、藥物）、中毒→腎小管 性病變→衰竭,醫(yī)學(xué)課件,14,二、發(fā)病機(jī)理 (mechanism),主要病因： 1．腎血流動(dòng)力學(xué)改變 2．腎小管功能障礙 3.腎缺血-再灌注損傷 4.非少尿型急性腎衰竭,醫(yī)學(xué)課件,15,,（一）少尿或無(wú)尿期： 1．腎缺血→腎小球?yàn)V過(guò)率降低，（血壓，收縮 壓↓ 60mmHg，8.0kpa濾過(guò)停止） 2．腎再灌注后氧自由基引起腎損害： 3．腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流： 4．腎小管機(jī)械性梗阻：溶血、擠壓后→Hb，肌 紅Pr→色素管型或溶血、擠壓后→彌散性血 管內(nèi)凝血→腎小管阻塞。,醫(yī)學(xué)課件,16,,（二）多尿期： 1．腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。 2．少尿期體內(nèi)積存大量尿素→滲透利尿作用 3．水、電解質(zhì)潴留過(guò)多。,醫(yī)學(xué)課件,17,三、臨床表現(xiàn)(clinical features),（一）少尿或無(wú)尿期： Ⅰ時(shí) 間：7-14天（平均5-6天，最長(zhǎng)一個(gè)月） 越長(zhǎng)越重。 Ⅱ尿常規(guī)： 1．比重低，1.010-1.014； 2．Pr、Rbc，管型。,醫(yī)學(xué)課件,18,,Ⅲ主癥： 1．水、電、酸堿平衡失調(diào) ⑴水中毒 ⑵高鉀血癥 ⑶高鎂血癥 ⑷高磷血癥和低鈣血癥 ⑸低鈉血癥 ⑹低氯血癥 ⑺酸中毒,醫(yī)學(xué)課件,19,,2．代謝產(chǎn)物積聚 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物上升（尿素氮、肌酐），氮質(zhì)血癥（血內(nèi)酚、胍等上升，尿毒癥），嘔吐、煩躁、模糊、昏迷。,醫(yī)學(xué)課件,20,,3．全身并發(fā)癥： 出血傾向： ⑴血小板因子Ⅲ缺陷； ⑵毛細(xì)血管脆性增加； ⑶肝功下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。,醫(yī)學(xué)課件,21,,（二）多尿期 時(shí)間：7-14天 第一周：早期多尿期， ⑴少尿期某一24h內(nèi)尿量增加400ml為多尿期開(kāi)始； ⑵尿毒癥并未改善時(shí)有加劇。 第二周：后期多尿，尿素氮開(kāi)始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進(jìn)入多尿期。,醫(yī)學(xué)課件,22,,尿量增加的形式： 1．突然增加：常在少尿期4-7日尿量突增至 1500ml。 2．逐步增加：常在少尿期7-14日尿量每日增 200-500ml。 3．緩慢增加：常在尿量逐步增到500-700ml→停 滯→予后不良。,醫(yī)學(xué)課件,23,,Ⅱ主癥：腎功未完全恢復(fù) 1．水電失衡 2．氮質(zhì)血癥 3．低血鉀 4．體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無(wú)力……）,醫(yī)學(xué)課件,24,四、診斷 (diagnosis),根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查： （一）病史及體格檢查： 從病史和查體分析 腎 性：中毒、損害——休克、燒傷 腎前性：血容量下降、心衰…… 腎后性：腫瘤、結(jié)石,醫(yī)學(xué)課件,25,,（二）尿量及尿液檢查： 1．量：每小時(shí)尿量（重癥插管） 2．常規(guī)： ⑴比重：1.010-1.014 ⑵PH：酸性，PH5.5-7 ⑶鏡下：Rbc、管型（腎衰管型→寬大,棕色） ⑷Pr,醫(yī)學(xué)課件,26,,（三）血液檢查： 1．尿中尿素值↓<180mmol/24h 2．尿Na↑正常175mmol/24h 3．尿滲透壓< 400mmol/L→ 4．血尿素氮、肌酐升高（每日升高3.8-9.4mmol/L→急性腎衰進(jìn)行性） 5.離子測(cè)定：血清K、Na、Cl、Ca…… 6．CO2結(jié)合力測(cè)定,醫(yī)學(xué)課件,27,,（四）影像學(xué)檢查 1.B超：積水、結(jié)石 2．X線造影：結(jié)石、尿路受阻,醫(yī)學(xué)課件,28,,（五） 腎穿刺活檢：腎穿 （六）補(bǔ)液試驗(yàn)： 5%葡萄糖鹽水250-500/30-60分， 觀察尿量及化驗(yàn)。,醫(yī)學(xué)課件,29,五、治療 (Treatment),（一）少尿期治療： 1．限制水分和電解質(zhì) 2．預(yù)防和治療高血鉀 3．糾正酸中毒 4．維持營(yíng)養(yǎng)和供給熱量 5．控制感染 6．血液凈化,醫(yī)學(xué)課件,30,透析療法,適應(yīng)癥： ⑴血尿素氮>36mmol/L ⑵血肌酐>442μmol/L ⑶血鉀>6.5mmol/L ⑷水中毒不能糾正 ⑸酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正,醫(yī)學(xué)課件,31,,種類： ⑴腹膜透析：利用腹膜的生理功能達(dá)到消除體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)水電平衡。8000-10000透析液為一透析療程。,醫(yī)學(xué)課件,32,,⑵血液透析：人工腎——透析器、透析液 清除蛋白代謝物，糾正水電酸堿平衡，根據(jù)溶質(zhì)通過(guò)膜的擴(kuò)散滲透原理。,醫(yī)學(xué)課件,33,,（3）連續(xù)性腎替代治療（CRRT）,醫(yī)學(xué)課件,34,（二）多尿期的治療,1．繼續(xù)上述搶救治療 2．抗感染 3．防脫水：適當(dāng)補(bǔ)液（補(bǔ)排出1/3-1/2） 4．適當(dāng)補(bǔ)電解質(zhì)：根據(jù)血離子測(cè)定 5．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),醫(yī)學(xué)課件,35,六、預(yù)防 (prevention),（一）預(yù)防腎缺血：及時(shí)正確糾正血容量的不足 （大出血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等） （二）保護(hù)腎功能： 1．用速尿、甘露醇（保持腎小管通暢、減輕損害） 2．尿液堿化：5%碳酸氫鈉→防止Hb在腎小管形成管型 3．嚴(yán)禁用使腎血管收縮的升壓藥搶救休克可用多巴胺 4．DIC時(shí)及時(shí)使用肝素,醫(yī)學(xué)課件,36,七、預(yù)后,死亡： 50% 恢復(fù)： 15% 穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：25% 不能恢復(fù)：5%,醫(yī)學(xué)課件,37,急性呼吸窘迫綜合征acute respiratory distress syndromeARDS,,醫(yī)學(xué)課件,38,,一、概念： 是急性呼吸衰竭的一個(gè)類型，在多種病癥過(guò) 程中發(fā)生的，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，粉 紅色痰、動(dòng)脈血氧分壓8kpa（60mmHg）以下等一 系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼吸不能 改善，伴心率加快，細(xì)弱。,醫(yī)學(xué)課件,39,二、病因 (etiology),（一）呼吸道本身病癥： 1．肺內(nèi)損傷：挫傷、燒傷、溺水、胃內(nèi)容 物（毒物）誤吸、高濃度氧吸入。 2．肺感染 （二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷：燒傷、骨折、顱腦外傷、 大手術(shù)。,醫(yī)學(xué)課件,40,,（三）肺外嚴(yán)重感染：膿毒敗血癥、膽管炎。 （四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死 性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。 （五）休克、DIC,醫(yī)學(xué)課件,41,三、病理生理改變,（一）早期：毒素和各種因子作用→肺泡及血 管內(nèi)皮受損→通透性↑→間質(zhì)水 腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）→肺不張， 肺充血（繼發(fā)感染）。 （二）晚期：肺實(shí)質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì) 纖維變性，同時(shí)出現(xiàn)肺氣腫（不 可逆）。,醫(yī)學(xué)課件,42,四、臨床表現(xiàn)(clinical features),（一）初 期：1．呼吸加快，>30次/分，窘迫感。 2．吸氧不能緩解 3．理學(xué)檢查（-）：X片、聽(tīng)診 （二）進(jìn)展期：1．明顯呼吸困難、紫紺 2．聽(tīng)診：羅音 3．X片：廣泛片狀陰影 4．意識(shí)障礙：煩燥、譫妄、昏迷 5．Wbc↑ （三）未 期：昏迷、心律失常→死亡,醫(yī)學(xué)課件,43,五、診斷 (diagnosis),（一）病史：病因基礎(chǔ) （二）臨床表現(xiàn) （三）血?dú)夥治觯篜aO2↓5.3kpa（40mmHg）。 （四）呼吸功能監(jiān)測(cè)：,醫(yī)學(xué)課件,44,,ARDS時(shí)增加： 1．QS/QT：肺分流率 5% 2．VD/VT：死腔-潮氣量之比 0.3 3．A-aDO2/FiO2：肺泡動(dòng)脈血氧梯度/吸入氧濃 度，0.6-1.3kpa或5-10mmHg。 ARDS時(shí)降低： 4．吸氣力：-8至-10kpa，-80至-100cmH2O 5．有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：EDC，100ml/100pa 6．功能性殘氣量：FRC，30-40ml/kg,醫(yī)學(xué)課件,45,六、治療 (treatment),（一）呼吸治療： 原則：改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥。 方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機(jī)） Ⅰ初 期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（PAP）保持 呼氣相壓0.5-1.0kpa（5-10cmH2O）。 胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲(chǔ)留。 Ⅱ進(jìn)展期：⑴氣管導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（PEEP）或間歇強(qiáng)制通氣（IMV）。,醫(yī)學(xué)課件,46,,⑵呼吸機(jī):開(kāi)始純氧 FiO2=1.0→PaO28.6kpa （68mmHg）→≤0.4。氣胸、顱壓升高、心輸出↓、氧中毒。,醫(yī)學(xué)課件,47,,（二）維護(hù)循環(huán)：及時(shí)糾正低血容量 （三）治療感染 （四）其它治療： 1．激素 2．肝素 3．維持水電平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 4．治療改善其它臟器功能,醫(yī)學(xué)課件,48,,應(yīng)激性潰瘍 （stress ulcer),醫(yī)學(xué)課件,49,發(fā)病基礎(chǔ),中重度燒傷 顱腦病變 嚴(yán)重?fù)p傷、大手術(shù) 重度休克、嚴(yán)重感染,醫(yī)學(xué)課件,50,,發(fā)病機(jī)制： 胃粘膜缺血和胃酸存在 臨床表現(xiàn)： 無(wú)明顯胃腸道癥狀，重癥出現(xiàn)嘔血或柏油樣大便,醫(yī)學(xué)課件,51,治 療treatment,非手術(shù)治療： 1.冷凍鹽水洗胃 2.內(nèi)鏡下電凝或激光止血 3.選擇性腹腔動(dòng)脈插管 4.生長(zhǎng)抑素 5.雷尼替丁或奧美拉唑,醫(yī)學(xué)課件,52,,急性肝衰竭 acute hepatic failure AHF,醫(yī)學(xué)課件,53,發(fā)病基礎(chǔ),病毒性肝炎 化學(xué)物中毒 外科疾病 其他,醫(yī)學(xué)課件,54,臨床表現(xiàn)和診斷,早期癥狀 意識(shí)障礙 肝臭 其他器官系統(tǒng)功能障礙 實(shí)驗(yàn)室檢查,醫(yī)學(xué)課件,55,治療,一般治療 肝性腦病治療 肝移植 肝功能的直接支持,醫(yī)學(xué)課件,56,,class is over,