惡性腫瘤疼痛患者的護理PPT課件

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癌痛的規(guī)范化護理,癌痛概述 全面評估疼痛 癌痛的治療 癌痛患者不良反應(yīng)的護理,,國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷 疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗.,摘自：《International Association for the study of pain》,癌痛的現(xiàn)狀,約1/4新診斷惡性腫瘤的患者，1/3正在接受治療的患者和3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。 最影響患者生活質(zhì)量的癥狀之一,癌 痛 的 特 點,疼痛是最常見的癌癥相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。 癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量 新診斷的癌癥患者中大約有1/4出現(xiàn)疼痛，正在接受治療的患者有1/2伴有疼痛，進展期患者大約3/4伴有疼痛。 癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個重要組成部分,,癌痛的原因,,癌痛的原因,軀體因素,社會-心理因素,癌癥本身引起78.2%,癌癥治療有關(guān)8.2%,與癌癥有關(guān)6%,與癌癥無關(guān)7.2%,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移,手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷,化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變,放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化,衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等,骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛,恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨,,,,,,,,,,,,,,,,,,癌痛 ——分類,發(fā)病時間的長短——急性疼痛、亞急性疼痛、慢性疼痛 持續(xù)時間的長短——持續(xù)痛、爆發(fā)痛,癌 痛 的 評 估,護士在成功控制癌痛中的作用-1,疼痛的評估是癌痛治療的基礎(chǔ) 疼痛已被列為五大生命指征之一 一些醫(yī)院已將疼痛的評估表放入體溫單，每天進行常規(guī)的定期評估,護士在成功控制癌痛中的作用-2,發(fā)現(xiàn)癌癥病人的癌痛癥狀： 由于多數(shù)癌癥患者不愿意報告他們的疼痛，常需要對病人進行詳細觀察和詢問 護士更經(jīng)常與病人及家屬進行接觸，更有機會了解病人是否有疼痛的存在,護士在成功控制癌痛中的作用-3,藥物治療是控制癌痛的主要手段 癌痛的藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則 在癌痛的藥物治療中，護士常常要向病人解釋藥物的服用方法，且在病房中，保證患者按時服用止痛藥物 服用藥物后療效如何，病人也常首先反映給護士，護士也常協(xié)助醫(yī)生在病人服藥后，定期評估疼痛情況，以了解藥物治療的效果如何 服藥后的觀察，是否有不良反應(yīng)的發(fā)生，護士也起了重要作用,護士在成功控制癌痛中起著重要作用——貫穿癌痛治療的始終,護士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者,護士是止痛措施的具體落實者,護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者,護士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者,對患者進行評估的目的主要是試圖確定產(chǎn)生疼痛的可能來源，從而制訂可靠地治療、護理計劃。,,癌痛的護理,,（,1,）心理護理,,,,和表情，動作，眼神，儀表等非語言性護理。,,具體干預(yù)措施,,1,）創(chuàng)造舒適安靜的住院環(huán)境。,,,2,）建立密切的護患關(guān)系從縫里接,環(huán)，充分理解患者的心情，幫助患者樹立信心，鼓勵患者講出憂慮和痛苦。,3,）做好患者的,健康教育，使患者學(xué)會疼痛的評估，糾正對止痛藥物的錯誤觀念，指導(dǎo)合理用藥。,4,）在病,情允許的情況下淡化患者角色，矚患者盡量生活自理，鼓勵其參與社會活動和集體活動，,訓(xùn)練其各種減輕疼痛的技巧，如聽音樂。,5,）爭取家屬的支持和照顧，讓家庭理解其對患者,精心照顧使其變得樂觀，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。,疼痛的評估原則,以患者的主訴為依據(jù)，并如實記錄 不能依賴我們醫(yī)護人員自己的主觀判斷 根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強度僅適用于急性疼痛的評估 通過體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來判斷癌痛是錯誤的，因為許多慢性疼痛的患者，如無并發(fā)癥生命體征并無明顯改變,疼痛的評估原則,常規(guī) 量化 動態(tài) 全面評估 注意具體細節(jié),癌癥疼痛診療規(guī)范-----常規(guī)評估,常規(guī)評估是指醫(yī)務(wù)人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應(yīng)的病歷記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成 應(yīng)當(dāng)肩膀疼痛爆發(fā)性發(fā)展的原因，如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛,量化評估,根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS） 數(shù)字分級法(NRS) 視覺模擬法（VAS) 疼痛強度評分（臉譜法） 采用量化評分法便于從不同的角度來定量診斷癌痛，實現(xiàn)精確評估從而為癌痛治療提供基礎(chǔ)和定性,全面評估,患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評估中最為重要的根據(jù) 疼痛病史 社會心理因素 醫(yī)療史 體格檢查 相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查 疼痛評估的最終目的是明確疼痛診斷和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標制定個體化的疼痛處理計劃,全面評估,癌癥疼痛的一般情況 既往的鎮(zhèn)痛治療 目前的疼痛治療計劃 目前治療對疼痛的緩解程度 疼痛引起的心理情緒變化,全面評估,評估患者對疼痛的認識和對疼痛治療的態(tài)度,患者報告疼痛情況,患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況,全面評估,醫(yī)療史 體格檢查 相關(guān)實驗室檢查和影像學(xué)檢查,全面評估,疼痛對患者、家屬的影響 患者、家屬對疼痛相關(guān)知識的了解和看法 精神或宗教層面的考慮 患者對疼痛治療的目標和期望,全面評估,患者的年齡、性別、性格、文化背景 評估患者對疼痛的認識和對疼痛治療 的態(tài)度 社會文化對疼痛認識的影響,動態(tài)評估,動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及鎮(zhèn)痛治療的不良反應(yīng)等 客觀及時了解患者對于鎮(zhèn)痛藥物的治療效果、耐受性和副作用 動態(tài)評估對于藥物鎮(zhèn)痛治療劑量滴定尤為重要,疼痛評估影響因素,護理 患者教育：疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒有任何益處,癌 痛 的 治 療,癌痛治療,方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法 共識：WHO癌癥三階梯止痛治療原則 目標： 持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應(yīng) 降低疼痛及治療所致心理負擔(dān) 提高生活質(zhì)量,,WHO三階梯止痛治療,,藥物鎮(zhèn)痛治療,基本原則 首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥 按階梯給藥 按時給藥 個體化給藥 注意具體細節(jié),,口服給藥,是主要的，首選無創(chuàng)給藥途徑 簡單、經(jīng)濟、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于調(diào)整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥,,按時給藥,,,,過量鎮(zhèn)痛疼痛,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛 而不是按需給藥 保證疼痛連續(xù)緩解,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量 凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量 個體差異明顯 個體化選擇藥物 個體化滴定藥物劑量,,注意具體細節(jié),檢測用藥效果及不良反應(yīng) 盡可能減少藥物不良反應(yīng) 提高止痛治療效果,,疼痛緩解的評定：分為四級,完全緩解(CR)：治療后完全無痛治療效果評估 部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活 輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾 無效(NR)：治療前后比較疼痛無減輕,癌 痛 的 護 理,,疼痛護理— 指導(dǎo)患者正確用藥,護士指導(dǎo)患者正確用藥-1,選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因為安全、方便、經(jīng)濟。在美國，口服給藥占各種給藥途徑的80%。 直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進食的病人。不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者 經(jīng)皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下,護士指導(dǎo)患者正確用藥-2,口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因為一旦搗碎藥物會立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用 按時給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督促病人按時服藥，如果病人沒有執(zhí)行，要及時向醫(yī)生匯報；如有特殊原因中斷服藥，也要及時與醫(yī)生聯(lián)系 有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應(yīng)向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的順應(yīng)性 護士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過量的表現(xiàn)及解救方法 對于應(yīng)用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應(yīng)，要教育患者接受預(yù)防性治療,疼痛護理— 減輕藥物副作用,便秘,一：發(fā)生特點 最常見，見于用藥初期及整個治療過程 不會隨阿片藥物使用時間的延長而耐受 合并使用以下藥物會加重便秘作用（抗酸要、抗膽堿藥、利尿藥、抗抑郁藥等） 便秘如得不得及時控制，可引起嚴重并發(fā)癥，成為有效緩解疼痛的最大障礙,便秘護理,評估大便次數(shù)、性狀 協(xié)助患者多飲水，增加液體攝入，并指導(dǎo)患者食用富含纖維素的飲食 向患者講解減輕便秘的方法和保持規(guī)律排便習(xí)慣的重要性。 遵醫(yī)囑給予便秘處理的治療,癌癥患者便秘的預(yù)防,多攝入纖維飲食 適量飲食 適量增加活動量 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣 少用引起便秘的藥物 不能停用引起便秘藥物的患者，應(yīng)加強監(jiān)測，考慮對便秘予以預(yù)防性治療 使用阿片類藥物的患者，應(yīng)同時預(yù)防性地給予通便藥物治療,滲透性瀉藥（小腸輕瀉劑）,乳果糖、甘露醇、聚乙二醇4000散等 作用機制：合成的雙糖類在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生軟便；雙糖不能在腸管吸收和代謝，通過發(fā)酵作用增加小腸容積（可引起腹部絞痛，可因使用止疼藥而緩解）,刺激性瀉劑（大腸輕瀉劑）,主要作用于大腸 此類藥物本身或在體內(nèi)代謝物刺激腸壁，使腸道蠕動增加，從而促進糞便排出 酚酞 蓖麻油：釋放出蓖麻油酸鈉，刺激腸道分泌 番瀉葉、大黃：含蒽醌類化合物，由結(jié)腸細菌分解出刺激性物質(zhì)，促進排便,糞便軟化劑,常用的有蜂蜜、麻仁洞腸丸、開塞露等 是一種表面活性劑，使糞便軟化，減少糞便的表面張力，而使水分滲入糞便中。,灌腸治療,灌腸治療是糞便嵌塞唯一有效的方法 松解嵌頓的糞便 促進糞便的排泄 因灌腸治療可能會導(dǎo)致腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用，因此建議采用生理鹽水灌腸。,便秘的聯(lián)合治療,阿片可以降低腸管縱向推進型收縮，引起糞便傳輸延遲，糞便在結(jié)腸停留時間過長，水分過度吸收，糞便硬結(jié) 番瀉葉的作用機制是刺激腸管縱向推進性收縮，這一作用可拮抗阿片類藥物的作用 糞便軟化劑可以軟化硬結(jié)的糞便 番瀉葉和糞便軟化劑聯(lián)合應(yīng)用,惡心、嘔吐,發(fā)生機制：阿片類藥物刺激了中樞化學(xué)感應(yīng)帶，前庭核以及胃腸道阿片受體導(dǎo)致中樞性惡心嘔吐和胃蠕動減慢導(dǎo)致 發(fā)生特點：在應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時。一般3-7天可減輕和緩解隨著用藥時間的演出會逐漸耐受 應(yīng)首先排除其他原因所致：便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、放療、高鈣血癥等,惡心、嘔吐,預(yù)防 確保保持持續(xù)排便狀態(tài) 對于既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心嘔吐的患者，強烈推薦預(yù)防性應(yīng)用止吐藥 初用阿片類藥物的第一周內(nèi)，最好同時給予止吐藥預(yù)防，如胃復(fù)安，10—20mg，每日3—4次,惡心、嘔吐,護理 評估患者有無惡心嘔吐的癥狀、程度 專人護理，保持口腔清潔，嘔吐時將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入 觀察患者進食情況，了解液體攝入 指導(dǎo)患者飲食，有色香味，促進進食量 必要時遵醫(yī)囑給予止吐藥物及給予靜脈營養(yǎng)液的補充。,過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡 原因： 長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 若持續(xù)超過1周，評估導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的其他原因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 其他可致鎮(zhèn)靜藥物 高鈣血癥 脫水 敗血癥 缺氧,過度鎮(zhèn)靜,預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整 治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑 必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h 護理上要給予準確評估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo),過度鎮(zhèn)靜的護理,評估睡眠形態(tài)，有無嗜睡、嗜睡程度等 告訴患者或家屬形象睡眠的飲食，可適當(dāng)飲茶或咖啡等條件，鼓勵患者適當(dāng)增加活動等,尿潴留,發(fā)生機制：脊髓和膀胱受體激活導(dǎo)致膀胱出口括約肌痙攣發(fā)生率低于5% 預(yù)防： 避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次） 增加活動量 避免膀胱過度充盈 處理方法： 誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩 一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿,嚴重不良反應(yīng)：呼吸抑制,發(fā)生特點： 最嚴重的不良反應(yīng)，常見于使用阿片類藥物過量以及合并使用其他鎮(zhèn)靜 藥物的患者，但在慢性癌痛患者使用緩釋劑中呼吸抑制的發(fā)生率遠遠低于急性疼痛注射給藥者。主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，呼吸變淺，通氣量減少，口唇青紫等。,止痛效果的評價-1,疼痛的控制標準一： 睡眠不受疼痛影響 白天安靜時無疼痛 站立活動時無疼痛 疼痛的控制標準二： 數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到0 24小時疼痛危象次數(shù)< 3 24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)< 3 阿片類藥物劑量滴定時間在3天以內(nèi)完成,止痛效果的評價-2,評價疼痛緩解情況： 用藥后、治療后及時評價并記錄疼痛緩解情況，及時反饋醫(yī)生，以幫助醫(yī)生合理調(diào)整用藥 連續(xù)評價當(dāng)前的疼痛及新發(fā)生的疼痛 評價藥物副作用的控制情況,出院指導(dǎo)的意義,對疼痛患者和家屬做詳細的出院指導(dǎo)，可以幫助病人從醫(yī)院到家里的疼痛治療順利過渡 消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顧慮 交給病人一份書面的疼痛治療計劃 包括：服用的具體藥物、用法、可能發(fā)生的副作用及如何預(yù)防，如果疼痛控制不理想，應(yīng)如何咨詢等,跨躍疼痛,59,跨躍疼痛,謝謝!,