心臟外科護理查房.ppt

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主動脈二葉畸形護理查房,省立醫(yī)院心臟外科,患者基本信息,姓名：某某某 性別：女 年齡：64歲 科別：心臟外科 床號：7床,病情介紹,患者因“活動后心慌胸悶不適3年余”入院?；颊呷昵盁o明顯誘因下活動后心慌胸悶加重一月。兩周前就診于我院心內科，診斷“先天性心臟病，：主動脈瓣二葉畸形，心功能ⅳ級，肺部感染，2型糖尿病，膽囊結石伴膽囊炎，肝囊腫”給予抗感染，護肝，改善心功能，等對癥治療。為求進一步治療就診我科，收住我科，病程中咳嗽咳痰，飲食睡眠一般，既往無高血壓病史，糖尿病病史多年。,病情介紹,患者2月18日行冠脈造影術，造影顯示左主干，左前降支和左回旋支及各分支無明顯狹窄。,疾病概述,主動脈瓣二瓣化畸形 正常的主動脈瓣共有三個瓣膜。 主動脈瓣先天性只有兩個瓣膜 在人群中的發(fā)生率約為1%。 常伴有主動脈瓣狹窄或關閉不全 先天性心臟病,病因,臨床表現,輕度狹窄,中度狹窄,輕度狹窄 多無臨床癥狀 。 中度狹窄 可表現為活動量增大時胸悶、 氣短 。 重度狹窄常有胸痛、眩暈、暈厥和充血性心衰的癥狀 。,體征,主動脈瓣區(qū)可聞及3/6級以上收縮期噴射性雜音。 常伴收縮期震顫,輔助檢查,心臟超聲顯示： 1）主動脈瓣先天性二葉式畸形主動脈瓣返流伴狹窄 2）左心增大，左室增大，左室收 縮，舒張 功能減低 LVEF 42% 3) 二尖瓣返流（輕中度）,輔助檢查,,心電圖,,實驗室檢查,五點血糖監(jiān)測表格,護理體檢,一般情況：患者神志清楚，入院時 T:36.3 P:74 R:20 BP: 120/44 體重：53KG,護理體檢,術前體檢： 皮膚黏膜未見黃染，淺表淋巴結未及腫大，面頰緋紅，唇稍紺，頸靜脈充盈，胸廓對稱，兩肺呼吸音清晰，未聞羅音HR80次/分，律不齊，心間區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮期雜音，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6舒張期雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征（-），雙下肢輕度水腫。 術后體檢：視 觸 叩 聽,治療原則,強心、利尿、補鉀、補鐵、降糖對癥處理 手術治療：主動脈瓣置換術。,術前護理診斷,,1,知識缺乏 缺乏疾病相關知識,護理目標：知道疾病的相關知識以及自我監(jiān)測藥物不良反應的方法 護理措施：①告訴患者有關主動脈瓣二葉畸形的病因。 以及發(fā)病機制臨床表現及糖尿病的相關知識。 ② 告知患者正確服用口服藥，并對藥物 的副作用學會自我監(jiān)測。 ③ 指導患者配合各項檢查以及治療。 ④ 告訴患者絕對臥床的原因以及必要性。 護理評價：患者了解疾病的相關知識及注意事項,活動無耐力:與心輸出量減少有關,護理目標：病人能做自己力所能及的活動 護理措施： ① 評估患者過去和現在的活動型態(tài)。 ② 鼓勵病人在床上進行主動或者被動的肢體活動。 ③ 與病人及家屬制定活動目標和計劃。 ④ 如病人在活動中或者活動后出現心悸，心前區(qū)不適，呼吸困難，頭暈眼花，出汗，疲乏等現象時，應停止活動并休息 。 ⑤ 在病人活動耐力可及的范圍內，鼓勵病人盡可能自理。 護理評價：患者輕度活動時未出現胸悶，氣促.,恐懼與焦慮：與擔心手術及預后有關,護理目標：患者能積極配合手術治療 護理措施： ①熱情接待病人，妥善安置病人。 ②介紹床位醫(yī)生及責任護士，告知成功 的病例和手術醫(yī)生的資歷。 ③ 對患者提出的問題給予及時的解答。 ④ 介紹同類病種的病友，相互交流。 ⑤ 加強護患溝通，樹立對抗疾病的信心。 護理評價：患者能積極的接受手術及配合后續(xù)治療,營養(yǎng)失調：低于機體需要量與體內胰島素不足，葡萄糖不能充分利 用或控制飲食不當有關。,護理目標：住院期間患者多飲多尿癥狀緩解，血糖水平基本正常 護理措施： ①遵醫(yī)囑按時服用降糖藥。 ②給予糖尿病飲食指導，少食多餐，按時三餐。 ③監(jiān)測五點血糖，以免發(fā)生低血糖。 ④如果發(fā)生低血糖，應立即采取措施，并通知醫(yī)生。 護理評價：體重在正常范圍，血糖控制良好。,潛在并發(fā)癥：心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染,護理目標：患者無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能及時給予搶救治療 護理措施： ①及時巡視病房，觀察病情變化 ②觀察生命體征及測五點血糖。 ③指導病人加強皮膚護理。 ④注意休息，指導患者進食糖尿病飲食，告知患者及家屬低血糖反應癥狀及出現低血糖時應急處理措施 。 護理評價：術前未發(fā)生心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染并發(fā)癥,術后護理診斷,,1,術后護理診斷,,6,心律失常：與心臟手術電解質紊亂有關,護理目標：及時發(fā)現心律失常及處理 護理措施： ①嚴密觀察生命體征。 ②按時做血清電解質化驗，發(fā)現異常，及時通知醫(yī)生，以糾正電解質紊亂。 ③嚴格記錄24h尿量。 ④如有心律失常表現，遵醫(yī)囑用抗心律失常藥。 護理評價：住院期間暫無心律失常發(fā)生。,疼痛：與手術切口和留置引流管有關,護理目標: 疼痛感減輕或消失 護理措施： ①術前進行健康教育指導，提前告知病人術后相關事項，提高病人對疼痛的耐受性。 ②轉移病人對疼痛的注意力，鼓勵病人傾訴。 ③咳嗽咳痰囑病人用手輕按傷口處，疼痛時囑患者深呼吸。 ④根據患者主訴或疼痛評分 ，遵醫(yī)囑予止疼藥，如口服曲馬多、奇曼丁或肌注嗎啡等。 護理評價：術后使用 疼痛感較前緩解。,低效性呼吸型態(tài) 與應用呼吸機、刀口疼痛、排痰無力有關,護理目標: 拔除氣管插管后，病人會做深呼吸功能訓練及有效咳痰。 護理措施： ①術前教會病人如何有效咳嗽，用雙手掌按住切口兩側后咳嗽，減輕疼痛。 ②術后機械輔助通氣時，隨時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 ③去除氣管插管后，協(xié)助病人排痰，使用震動排痰和翻身叩背。遵醫(yī)囑使用藥物祛痰。 護理評價：病人順利拔氣管插管，能有效咳嗽排痰。,生活自理能力下降：與術后臥床及留置引流管有關,護理目標：盡可能滿足患者生理和心理的需要 護理措施： ①協(xié)助其取舒適臥位，采取半臥位或半坐臥 ②保持床單位整潔，床單衣物隨臟隨換，濕掃床BID ③保持病房安靜整潔，調節(jié)室溫在18-22℃，濕度在50-60％ ④妥善固定引流管，如氣管插管、心包、縱膈管、保留導尿管、有創(chuàng)動靜脈管。 ⑤重癥監(jiān)護協(xié)助生活護理，予口腔護理，會陰擦洗，溫水擦浴，協(xié)助進食。 ⑥多與患者交流，傾聽患者主訴，隨時滿足患者合理需求 護理評價：患者生理和心理的需要基本得到滿足,心輸出量減少：與體外循環(huán)心肌細胞受損有關,護理目標：心率、ART、CVP在正常范圍，尿量＞1ml/kg.h，末梢皮膚溫暖。 護理措施： ①密切觀察患者的生命體征及CVP的變化 ②注意觀察引流量的情況。 ③遵醫(yī)囑予輸濃縮紅及血漿補充血容量。 ④嚴密觀察血管活性藥使用效果。 ⑤觀察末梢皮膚溫暖，必要時保暖 護理評價：心率、 血壓 CVP尿量在正常范圍內皮膚溫暖。,睡眠型態(tài)紊亂：與ICU特殊環(huán)境及擔心預后有關,護理目標：病人睡眠型態(tài)恢復正常 護理措施： ①評估病人睡眠紊亂的原因，并予細心耐心的心理疏導 ②指導病人運用放松術，選擇合適的體位 ③營造舒適的睡眠環(huán)境 ④必要時遵醫(yī)囑給藥 護理評價：病人能安靜持續(xù)入睡5小時左右,有皮膚完整性受損的可能：與術后早期需臥床有關,護理目標：病人住院期間無皮膚破損 護理措施： ①應用氣墊床,頭圈。 ②保持皮膚清潔干燥。 ③保證足夠營養(yǎng)的攝入。 ④班班交接皮膚情況。 護理評價：病人住院期間皮膚完好 無壓瘡發(fā)生,有感染的危險：于手術，各種留置管道有關,護理目標：盡量避免感染，嚴格無菌操作。 護理措施： ①ICU消毒柜定時消毒，每天2小時Q12h ②按時進行切口換藥，保持敷貼的清潔和干燥。 ③嚴格執(zhí)行ICU無陪制度。限制人員進入。 ④加強營養(yǎng)。增強體質，提高機體抵抗力。 ⑤遵醫(yī)囑予抗感染藥物。 護理評價：住院期間暫無感染發(fā)生,知識缺乏：缺乏術后治療、用藥、管道知識、功能鍛煉、預防并發(fā)癥的知識。,護理目標：病人能說出術后治療、管道護理、功能鍛煉、預防并發(fā)癥相關知識 護理措施： ①加強與患者的溝通，講解術后治療和護理的相關知識 ② 教會患者引流管的護理如何防止引流管扭曲、受壓。 ③指導床上正確功能鍛煉的方法 護理評價：患者能掌握一定的疾病相關知識,潛在并發(fā)癥：引流管脫落,護理目標：未發(fā)生非計劃性拔管 護理措施： ①加強宣教，取得病人配合 ②引流管妥善固定，以防滑脫， 病人活動時勿將引流管拉脫 ③適當使用約束帶，必要時鎮(zhèn)靜 ④班班交接管道刻度。 護理評價：患者配合治療，未發(fā)生意外拔管,潛在并發(fā)癥：心包填塞,護理目標：患者術后未發(fā)生心包填塞 護理措施： ①嚴密觀察患者的病情變化，監(jiān)測心率、ART、CVP、尿量、末梢皮膚溫暖。 ②及時擠壓心包引流管，保持引流通暢 ③一旦出現，積極配合醫(yī)生搶救，并做好心包穿刺的準備 ④清醒的患者，及時對病人行心理疏導，減輕病人的恐懼感 護理評價：患者術后生命體征平穩(wěn)，術后心包縱隔引流液共,潛在并發(fā)癥：出血,護理目標：患者術后未出現大出血 護理措施： 1、觀察術后出血情況： ①引流量多且無血凝塊：魚精蛋白中和肝素不夠。 ②引流量多且有血凝塊：及時擠壓心包及縱膈引流管，防止心包填塞發(fā)生 ③檢查凝血功能 2、遵醫(yī)囑用止血藥及輸血漿和紅細胞和濃縮血小板 。 護理評價：術后引流液在正常范圍內。,潛在并發(fā)癥：血栓,護理目標：患者術后未出現血栓栓塞臨床表現，凝血時間在預期理想范圍（1.8-2.5） 護理措施： ①觀察有無血栓和栓塞表現 ②遵醫(yī)囑使用抗凝藥 ③每天監(jiān)測APTT、PT- INR值調整抗凝藥的用量。 護理評價：病人術后至今未發(fā)生血栓栓塞癥狀,潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒,護理目標：患者術后未出現酮癥酸中毒表現 護理措施： ①術后q2h測血糖，胰島素50u+0.9%NS50ml持續(xù)泵入。維持血糖在范圍8-11mmol/l ②如病員出現尿酮體陽性，血糖升高，血PH值下降，電解質紊亂，應立即采取緊急措施。 護理評價：患者術后至今未發(fā)生酮癥酸中毒,,THANK YOU,,