梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問題探討.ppt
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梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)解讀 及梅毒熱點(diǎn)問題探討,林昭春 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 &四川省人民醫(yī)院 皮膚病性病研究所,第一部分:梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn) (2016版)解讀 第二部分:梅毒熱點(diǎn)問題探討,各期梅毒表現(xiàn),檢測(cè)方法及意義,梅毒診斷依據(jù),點(diǎn)評(píng),第一部分 目錄,1,2,3,4,(一)梅毒 定義,梅毒是蒼白螺旋體(梅毒螺旋體)感染人體所引起的一種系統(tǒng)性、慢性經(jīng)典的性傳播疾病,可引起人體多系統(tǒng)多臟器的損害,產(chǎn)生多種多樣的臨床表現(xiàn),導(dǎo)致組織破壞、功能失常,甚至危及生命。,梅毒分類及分期,梅毒,,,根據(jù)傳染途徑,后天獲得性梅毒,胎傳梅毒(先天梅毒),根據(jù)不同病期,,早期梅毒 (2年內(nèi)),晚期梅毒 (2年以上),,一期、二期梅毒,早期潛伏梅毒,三期梅毒,晚期潛伏梅毒,,一期梅毒,1、硬下疳: 潛伏期:一般為2~4周。 臨床表現(xiàn): (1)淺在性潰瘍 (約1cm~2cm,圓形、橢圓形,界清、邊緣略隆起;多單發(fā);觸診基底堅(jiān)實(shí)、浸潤(rùn)明顯,軟骨樣硬度;無(wú)明顯疼痛或觸痛) (2)也可不典型,表現(xiàn)為多個(gè)潰瘍、深潰瘍、潰瘍表面有膿性滲出液、自覺疼痛等。 皮損部位:多見于外生殖器等性接觸部位。 2、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大:無(wú)紅腫熱痛,孤立,質(zhì)硬,不化膿破潰。,,硬下疳,二期梅毒,臨床表現(xiàn): 1、皮膚黏膜損害: 皮損呈多形性,常泛發(fā)對(duì)稱。 多無(wú)自覺癥狀,也可有瘙癢。 (1)梅毒疹:掌跖部易見暗紅斑及脫屑性斑丘疹 (2)扁平濕疣:外陰及肛周可見濕丘疹及扁平濕疣 (3)梅毒性脫發(fā):可發(fā)生蟲蝕樣脫發(fā) (4)黏膜損害:口腔可發(fā)生黏膜斑,,2、全身淺表淋巴結(jié)可腫大。 3、可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)損害、眼損害、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。,三期梅毒,臨床表現(xiàn): 1、晚期良性梅毒: (1)皮膚黏膜損害: A.結(jié)節(jié)性梅毒疹 B.近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié) C.樹膠腫 D.馬鞍鼻 (2)骨梅毒 (3)眼梅毒 (4)其他內(nèi)臟梅毒,,馬鞍鼻,,樹膠腫,2、神經(jīng)梅毒: (1)腦膜神經(jīng)梅毒 (2)腦膜血管梅毒 (3)腦實(shí)質(zhì)梅毒 (4)無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒,3、心血管梅毒: (1)單純性主動(dòng)脈炎 (2)主動(dòng)脈瓣閉鎖不全 (3)主動(dòng)脈瘤 (4)其他,隱性梅毒(潛伏梅毒),早期隱性梅毒:病期在2年內(nèi): a.在近2年內(nèi)有明確的高危性行為史,而2年前無(wú)高危性行為史。 b.在近2年內(nèi),有一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn),但當(dāng)時(shí)未得到診斷和治療者。 c.在近2年內(nèi),性伴有明確的早期梅毒感染史。 晚期隱性梅毒:病期在2年以上。無(wú)法判斷病期者亦視為晚期隱性梅毒處理。 臨床表現(xiàn):無(wú)任何梅毒性的癥狀和體征。,胎傳梅毒(先天梅毒),1.早期胎傳梅毒:一般在2歲以內(nèi)發(fā)病, 類似于獲得性二期梅毒。 臨床表現(xiàn): (1)發(fā)育不良; (2)皮損常為水皰-大皰、紅斑、丘疹、扁平濕疣; (3)梅毒性鼻炎及喉炎; (4)骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎; (5)可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等。,2. 晚期胎傳梅毒:一般在2歲以后發(fā)病, 類似于獲得性三期梅毒。 臨床表現(xiàn): (1)炎癥性損害(間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)等) (2)標(biāo)記性損害(前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、腔口周圍皮膚放射狀裂紋等),3.隱性胎傳梅毒:即胎傳梅毒未經(jīng)治療,無(wú)臨床癥狀,梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性,腦脊液檢查正常。 早期隱性胎傳梅毒:小于2歲者 晚期隱性胎傳梅毒:大于2歲者。,(二)梅毒檢查方法、原理及意義,1.梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查 2.梅毒螺旋體鍍銀染色檢查 3.梅毒螺旋體聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢查 4.梅毒血清學(xué)檢查 (1)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn) (2)梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn) 5.梅毒的組織病理,1.梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查,暗視野顯微鏡下,典型的梅毒螺旋體白色發(fā)光,其螺旋較密而均勻。運(yùn)動(dòng)規(guī)律,運(yùn)動(dòng)性較強(qiáng)。 陽(yáng)性意義:梅毒螺旋體+典型臨床表現(xiàn)=確診梅毒 陰性意義:未檢出螺旋體不能排除梅毒。 陰性結(jié)果可能說明: ①螺旋體數(shù)量不足 ②患者已接受抗生素或 殺滅梅毒螺旋體的藥物治療 ③損害接近自然消退,2.梅毒螺旋體鍍銀染色檢查,結(jié)果:顯微鏡下觀察到梅毒螺旋體染成棕褐色。 陽(yáng)性意義:梅毒螺旋體+典型臨床表現(xiàn)=確診梅毒 陰性意義:不能完全排除梅毒,必要時(shí)應(yīng)復(fù)查。,3.梅毒螺旋體聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢查,臨床意義: PCR檢查的意義同暗視野顯微鏡檢查,但敏感性更高。 對(duì)梅毒螺旋體進(jìn)行核酸檢測(cè), 在早期梅毒、神經(jīng)梅毒和先天梅毒等診斷中具有一定的價(jià)值。,4.梅毒血清學(xué)檢查,分類: (1)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn):VDRL、RPR、TRUST等 (2)梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn):TPPA、FTA-ABS、ELISA、CLIA、RT等 意義: (1)血清學(xué)檢查是輔助診斷梅毒的重要手段; (2)可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件選擇任何一類血清學(xué)檢測(cè)方法作為篩查(初篩)試驗(yàn); (3)初篩陽(yáng)性需經(jīng)另一類梅毒血清學(xué)檢測(cè)方法復(fù)檢確證。,(1) 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn),包括:VDRL、RPR和TRUST等。 臨床意義: 方法簡(jiǎn)便、快速,敏感性和特異性較高。 敏感性:一期梅毒(74%~87%) 二期梅毒(100%) 三期梅毒(34%~94%) 特異性:96%~99% 適用于各期梅毒的診斷。 可用于療效觀察、判愈、判定復(fù)發(fā)或再感染。 適用于人群的篩查、產(chǎn)前檢查及健康體檢等。,可出現(xiàn)“前帶現(xiàn)象”,應(yīng)在臨床上注意識(shí)別。 VDRL試驗(yàn)適用于神經(jīng)梅毒的腦脊液檢查, 特異性高,但敏感性低。 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)可在某些傳染病及膠原性疾病時(shí)出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng),因此對(duì)陽(yáng)性反應(yīng)應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別,或作梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)。,(2)梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn),包括:TPPA、FTA-ABS、ELISA、RT等 臨床意義: 敏感性和特異性均高。 敏感性:一期梅毒(70%~100%) 二期梅毒(100%) 三期梅毒(95%~98%) 特異性:94%~100% 多用作證實(shí)試驗(yàn),特別是隱性梅毒及一些非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性而又懷疑為梅毒的患者。 但不能用于觀察療效、判斷復(fù)發(fā)及再感染。 偶可出現(xiàn)生物學(xué)假陽(yáng)性反應(yīng)。,梅毒螺旋體試驗(yàn)除上述經(jīng)典的TPHA、TPPA、FTA-ABS外,還有一些新的試驗(yàn)方法,如EIAs。多數(shù)EIAs可檢測(cè)IgG和IgM。 最近還有一些商業(yè)化分子探針技術(shù)。如ICE Syphilis?, Trepanostica?, Pathozyme Syphilis?, Enzygnost? Syphilis, Syphilis Bioelisa? 和Trep-Chek?等。這些方法敏感性和特異性64%~95%,且均可定量檢測(cè)。 Capita Syphilis M是針對(duì)IgM的免疫檢測(cè)??捎糜谠\斷先天梅毒、早期梅毒(尤其是過去血清陰性的梅毒)。該試驗(yàn)可定量檢測(cè),用于療效評(píng)價(jià)。,IgM抗體檢測(cè),臨床意義: a. 檢測(cè)到IgM抗體有助于對(duì)胎傳梅毒、神經(jīng)梅毒及一期梅毒早期診斷。 b. 可用于非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)前的早期感染患者的判愈試驗(yàn)、梅毒患者再感染的診斷。,5. 梅毒的組織病理,梅毒的基本病理變化:血管特別是小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與增生,血管周圍大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。 二期梅毒后期和三期梅毒常見上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞等組成的肉芽腫性浸潤(rùn)。,(三)梅毒診斷依據(jù)及點(diǎn)評(píng),1.1一期梅毒(疑似病例): (1)流行病學(xué)史:有多性伴,不安全性行為;或性伴梅毒感染史 (2)臨床表現(xiàn):硬下疳、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查(單陽(yáng)性): 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn):陽(yáng)性。如感染不足2~3周,該試驗(yàn)可為陰性,應(yīng)于感染4周后復(fù)查 。 或梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn):陽(yáng)性。如感染不足2~3周,該試驗(yàn)可為陰性,應(yīng)于感染4周后復(fù)查 。,1.2一期梅毒(確診病例): 疑似病例+TP暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽(yáng)性; 或疑似病例+非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。,1.3點(diǎn)評(píng): (1)強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)史的重要性; (2)疑似病例不能僅憑臨床表現(xiàn),應(yīng)至少有RPR或TRUST結(jié)果陽(yáng)性; (3)確診病例強(qiáng)調(diào)暗視野病原體的檢查意義(即確診意義),也強(qiáng)調(diào)特異性和非特異性檢測(cè)同時(shí)陽(yáng)性的意義; (4)鑒別診斷強(qiáng)調(diào)與生殖器潰瘍及腹股溝淋巴結(jié)腫大的鑒別。,2.1 二期梅毒(疑似病例): (1)流行病學(xué)史:有多性伴,不安全性行為,或性伴感染史,或有輸血史。可有一期梅毒史,病程在2年內(nèi)。 (2)臨床表現(xiàn):梅毒疹、扁平濕疣 、口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)等,全身淺表淋巴結(jié)腫大 。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查 (單陽(yáng)性): 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性 。 或梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性 。,2.2 二期梅毒(確診病例): 疑似病例+TP暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽(yáng)性; 或疑似病例+非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。,2.3 點(diǎn)評(píng): (1)疑似病例似一期梅毒; (2)確診病例更強(qiáng)調(diào)病原學(xué)試驗(yàn); (3)鑒別診斷涉及面更廣泛; (4)對(duì)早期神經(jīng)梅毒未述及; (5)特殊情況尤其合并HIV時(shí)可能有變化。,3.1三期梅毒(疑似病例): (1)流行病學(xué)史:有多性伴,不安全性行為;或性伴梅毒感染史 。可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。 (2)臨床表現(xiàn):晚期良性梅毒(皮膚黏膜損害、骨梅毒、眼梅毒及其他內(nèi)臟梅毒),神經(jīng)梅毒,心血管梅毒 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查:非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性,3.2三期梅毒(確診病例): 疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性 或疑似病例+腦脊液檢查陽(yáng)性 或疑似病例+組織病理檢查陽(yáng)性。,3.3點(diǎn)評(píng): (1)確診病例再次強(qiáng)調(diào)血清學(xué)雙陽(yáng)性或病原學(xué)依據(jù) (2)神經(jīng)梅毒必須有腦脊液證據(jù) (3)強(qiáng)調(diào)病理診斷的重要性,4.1隱性梅毒(疑似病例): (1)流行病學(xué)史:有多性伴,不安全性行為;或性伴梅毒感染史 (2)臨床表現(xiàn):無(wú)任何梅毒性的癥狀和體征 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查:非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性,4.2 隱性梅毒(確診病例): 疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性+腦脊液檢查(無(wú)明顯異常),4.3點(diǎn)評(píng): (1)過去隱性梅毒的早晚期很難界定。 (2)2016版診斷標(biāo)準(zhǔn)以2年內(nèi)有無(wú)高危性行為史為依據(jù),更易判定; (3)病期不明均視為晚期隱性梅毒; (4)RPR或TRUST陽(yáng)性僅作疑似診斷且需同時(shí)符合流行病學(xué)史和無(wú)臨床表現(xiàn)兩條標(biāo)準(zhǔn); (5)確診隱性梅毒強(qiáng)調(diào)非梅毒螺旋體試驗(yàn)和梅毒螺旋體試驗(yàn)雙陽(yáng)性。,5.1胎傳梅毒(疑似病例): 所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒,證據(jù)尚不足以確診胎傳梅毒者。,5.2胎傳梅毒(確診病例): (1)流行病學(xué)史:生母為梅毒感染者。 (2)臨床表現(xiàn):早期胎傳梅毒,晚期胎傳梅毒,隱性胎傳梅毒。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查(單陽(yáng)性即可): 暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽(yáng)性 梅毒螺旋體核酸檢測(cè)陽(yáng)性即PCR陽(yáng)性 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性(詳見后) 梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性,梅毒血清學(xué)試驗(yàn): a.出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度≥母親滴度的4倍,且梅毒螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性; b.出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度母親滴度的4倍,但在其隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng),或滴度上升,且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性; c.隨訪至18月齡時(shí)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽(yáng)性。,5.3點(diǎn)評(píng): (1)胎傳梅毒疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬,即所有患梅毒母親所生患兒,出生時(shí)證據(jù)不足以診斷先天梅毒者; (2)病原學(xué)診斷引入更敏感的PCR方法對(duì)病原體核酸進(jìn)行檢測(cè),同時(shí)更強(qiáng)調(diào)皮損中TP檢測(cè)陽(yáng)性的診斷意義; (3)強(qiáng)調(diào)RPR滴度≥母親滴度4倍的意義; (4)出生時(shí)新生兒RPR陰性,但由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)有診斷意義 (5)螺旋體試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性至18月齡者,或梅毒螺旋體IgM抗體陽(yáng)性有重要診斷意義。,隱性梅毒,神經(jīng)梅毒,血清固定,妊娠梅毒,第二部分 目錄,1,2,3,4,5,6,先天梅毒,梅毒合并HIV感染,1. 隱性梅毒,臨床表現(xiàn):無(wú)任何梅毒性的癥狀和體征。 早期隱性梅毒:病期在2年內(nèi): a.在近2年內(nèi)有明確的高危性行為史,而2年前無(wú)高危性行為史。 b.在近2年內(nèi),有一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn),但當(dāng)時(shí)未得到診斷和治療者。 c.在近2年內(nèi),性伴有明確的早期梅毒感染史。 晚期隱性梅毒:病期在2年以上。無(wú)法判斷病期者亦視為晚期隱性梅毒處理。,1.1隱性梅毒(疑似病例): (1)流行病學(xué)史:有多性伴,不安全性行為;或性伴梅毒感染史 。 (2)臨床表現(xiàn):無(wú)任何梅毒性的癥狀和體征。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查:非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。 1.2 隱性梅毒(確診病例): 疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性+腦脊液檢查(無(wú)明顯異常),早期隱性梅毒的診斷要點(diǎn),梅毒診斷步驟,The reverse sequence algorithm 反向序列測(cè)試,即第一步進(jìn)行梅毒螺旋體試驗(yàn),如果陽(yáng)性,繼而用非螺旋體試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。 自動(dòng)化檢測(cè)的可行性增加,使得很多實(shí)驗(yàn)室開始 轉(zhuǎn)向RSA。 關(guān)于RSA的成本效益的研究數(shù)據(jù)不一致。有一個(gè)來(lái)自加拿大的研究表明RSA相對(duì)于傳統(tǒng)的方式是低成本的,另一個(gè)來(lái)自美國(guó)的數(shù)據(jù)顯示它的效益并不高。 盡管RSA可能導(dǎo)致更高的假陽(yáng)性,但是RSA能幫助診斷潛伏梅毒。,使用RSA代替?zhèn)鹘y(tǒng)的非螺旋體試驗(yàn)將鑒別出一些血清學(xué)結(jié)果不一致的患者(例如:梅毒螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性,而非梅毒螺旋體試驗(yàn)陰性)。 這種不一致可能出現(xiàn)在以下情況: 1)假陽(yáng)性結(jié)果 2)較早的一期梅毒 3)前帶現(xiàn)象 4)既往充分治療的梅毒 5)持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的未治梅毒 因?yàn)榉锹菪w試驗(yàn)滴度會(huì)隨著時(shí)間的推移而下降,甚至在缺乏治療時(shí)也會(huì)。 應(yīng)該用第二種梅毒螺旋體試驗(yàn)(與先前試驗(yàn)不同的抗體)來(lái)排除第一種可能。,梅毒的治療,研究發(fā)現(xiàn)血和腦脊液中青霉素的濃度0.018mg /L是殺滅梅毒螺旋體的濃度。 該濃度應(yīng)至少持續(xù)7-10天以覆蓋梅毒螺旋體分裂的時(shí)間。 芐星青霉素240萬(wàn)U單劑肌注可以維持該濃度3-4周 普魯卡因青霉素單劑注射后持續(xù)抗梅時(shí)間尚未有定論。但至少較芐星青霉素短,有可能不足24小時(shí)。,青霉素應(yīng)用的幾十年,早期梅毒,尤其是合并HIV感染的最佳治療方案一直是熱議的話題。 青霉素仍然是所有階段梅毒的治療首選。 四環(huán)素和頭孢菌素是非妊娠患者的替代療法。 耐藥的出現(xiàn)已阻礙大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為早期梅毒的推薦選擇。 評(píng)價(jià):這些指南對(duì)是否合并HIV感染的梅毒治療方案相似。,2.神經(jīng)梅毒,2.1定義: 指經(jīng)過早期梅毒階段、TP累及神經(jīng)系統(tǒng); 引起腦脊液改變或有神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn); 一般指病程2年以上的梅毒。,2.2神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn): 如今,進(jìn)行性麻痹和脊髓癆已罕見。 美國(guó)CDC強(qiáng)調(diào)神經(jīng)梅毒更多表現(xiàn)為: 1.腦膜炎 2.缺血性腦卒中,尤其是40歲以下成人 3.快速進(jìn)展性癡呆,尤其是年輕人 4.本體感覺受損 5.聽力和視力障礙,特別是無(wú)法解釋的葡萄膜炎或突發(fā)性聽力喪失 歐洲和美國(guó)指南高度強(qiáng)調(diào)有上述表現(xiàn)者應(yīng)作梅毒篩查。,2.3神經(jīng)梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查: 推薦用于腦脊液檢查的是VDRL。 RPR和USR不推薦用于CSF檢測(cè)。 CSF的VDRL檢測(cè)特異性高(99.8%),靈敏度僅50%(30%-70%)。 因此,CSF-VDRL陽(yáng)性可以確診神經(jīng)梅毒,但陰性也不能完全排除神經(jīng)梅毒。,IUSTI和CDC均高度強(qiáng)調(diào)在CSF-VDRL陰性的病例中,應(yīng)考慮其他試驗(yàn),如CSF常規(guī)、梅毒螺旋體特異性試驗(yàn)。如CSF的TPHA、FTA-ABS、EIA等。 這些實(shí)驗(yàn)敏感性高但特異性低。 這意味著,陰性結(jié)果可以排除神經(jīng)梅毒,但是陽(yáng)性結(jié)果不能確診神經(jīng)梅毒。,CSF常規(guī): WBC≥5cell/mm3(免疫正常者), WBC≥20 cell/mm3(合并HIV感染者), 蛋白45mg/dL,葡萄糖2.72mmol/L 當(dāng)CSF-VDRL陰性時(shí),在神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)中上述指標(biāo)還沒有達(dá)到共識(shí)。但大多數(shù)專家認(rèn)為腦脊液細(xì)胞增多(即CSF細(xì)胞計(jì)數(shù)升高)是必要條件。,一直在探索神經(jīng)梅毒新的診斷方法。有文獻(xiàn)報(bào)道用CSF cxcl-13方法來(lái)診斷神經(jīng)梅毒,該法以B細(xì)胞為化學(xué)引物。 Marra等人檢測(cè)199例合并 HIV感染的早期梅毒血清和腦脊液中cxcl-13 的濃度。 cxcl-13 在CSF和血清中的比值1,其特異性可與CSF-VDRL媲美。,腦脊液檢查,大部分專家和指南不再推薦所有梅毒患者常規(guī)做腰穿。 目前CDC指南推薦以下情況應(yīng)做腰穿: 1)有神經(jīng)癥狀或體征 2)診斷為三期梅毒(心血管梅毒或皮膚良性晚期梅毒) 3)無(wú)癥狀但血清滴度在推薦治療后未下降至理想水平 4)無(wú)癥狀HIV感染者,CD4≤350cell/ml或RPR≥1:32(本條尚有爭(zhēng)議) 最后兩條標(biāo)準(zhǔn)是基于這類人群發(fā)生癥狀或無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的風(fēng)險(xiǎn)加大。 目前,合并無(wú)癥狀HIV感染者的腦脊液檢查尚缺乏獲益證據(jù),對(duì)這類人群還沒有一個(gè)合適的推薦方案。,2.4神經(jīng)梅毒的診斷:沒有金標(biāo)準(zhǔn) 血清學(xué)表現(xiàn):RPR陽(yáng)性、TPPA陽(yáng)性 腦脊液改變:CSF蛋白及細(xì)胞數(shù)增高、CSF-VDRL陽(yáng)性、CSF-FTA-ABS陽(yáng)性,2.5 神經(jīng)梅毒的治療 推薦方案: 水劑青霉素 300萬(wàn)~400萬(wàn)U q4h ivgtt ×10~14天(CDC)/18~21天(IUSTI) 普魯卡因青霉素 120萬(wàn)U或240萬(wàn)U im qd+丙磺舒500mg po qid×10~14天(CDC)/10~17天(IUSTI) 替代方案:強(qiáng)力霉素 200mg bid×28天 神經(jīng)梅毒的非青霉素治療效果差,所以在青霉素過敏時(shí),脫敏治療很有必要。,2.6神經(jīng)梅毒的隨訪 IUSTI和CDC指出,神經(jīng)梅毒的隨訪應(yīng)在治療后根據(jù)CSF的檢查結(jié)果。 第一次腰穿應(yīng)在治療結(jié)束后6個(gè)月。 有效的治療反應(yīng):腦脊液WBC數(shù)量減少 5 / mm3(免疫正常者), 20 / mm3(HIV陽(yáng)性者)。 當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)并沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí),必須重復(fù)治療。 下一次腦脊液檢查應(yīng)該在6個(gè)月之后。,治療反應(yīng)不足時(shí)的管理對(duì)策,2.7神經(jīng)梅毒研究進(jìn)展 有早發(fā)趨勢(shì),一年左右梅毒有發(fā)生神經(jīng)梅毒的報(bào)道 無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒在增加 合并AIDS者神經(jīng)梅毒發(fā)生的機(jī)率加大 診斷神經(jīng)梅毒,在無(wú)CSF-VDRL支持下,可選擇CSF-RPR替代 神經(jīng)梅毒治療中,勿過分參考血清TPPA滴度的變化,高滴度不代表梅毒活動(dòng)性增高,3.血清固定,3.1定義: 梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和充分的隨訪 (一期梅毒隨訪1年,二期梅毒隨訪2年,晚期梅毒隨訪3年),非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)維持在一定滴度(一般≤1:8,但超過1:8也不鮮見)超過3月,排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽(yáng)性等,即為梅毒血清固定。,3.2血清固定形成機(jī)制,尚未完全清楚。 目前認(rèn)為可能機(jī)制包括:梅毒螺旋體膜多肽抗原、脂蛋白及基因發(fā)生變異導(dǎo)致不能被機(jī)體免疫清除,機(jī)體免疫異常,包括免疫失衡及免疫抑制,T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌紊亂等。 影響因素:如較年輕、分期較早、性伴侶較少、基線滴度較高以及初治后出現(xiàn)吉海反應(yīng)的患者后期血清反應(yīng)恢復(fù)較好,反之則較易出現(xiàn)血清固定。同時(shí)也可能與初治藥物種類、劑量及給藥途徑有關(guān)。,3.3臨床意義:與隱性梅毒的鑒別 相同點(diǎn):梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均陽(yáng)性且無(wú)臨床表現(xiàn),診斷上容易混淆。 不同點(diǎn):隱性梅毒患者既往無(wú)梅毒的診斷和治療史,而血清固定患者有這類病史。 因此應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)詢問病史。,3.4危害及轉(zhuǎn)歸: (1)目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來(lái)評(píng)估梅毒血清固定的危害性; (2)也尚不確定梅毒血清固定是否增加復(fù)發(fā)或有遷延至晚期梅毒的風(fēng)險(xiǎn); (3)梅毒血清學(xué)反應(yīng)持續(xù)陽(yáng)性對(duì)患者主要是心理及精神的影響。,3.5處理:尚無(wú)明確有效的處理方法。 (1)建議對(duì)這類病人(尤其是非特異性試驗(yàn)滴度較高者)行腦脊液檢查以排除神經(jīng)梅毒,同時(shí)應(yīng)進(jìn)行HIV檢查以排除HIV感染 (2)排除其他如心血管梅毒及其他內(nèi)臟梅毒 (3)梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性也應(yīng)該除外 (4)對(duì)患者做好病情解析和心理輔導(dǎo),(5)已接受過規(guī)范足量的抗梅治療和充分隨訪的梅毒血清固定患者,如無(wú)臨床癥狀復(fù)發(fā),并排除神經(jīng)系統(tǒng)和其他內(nèi)臟系統(tǒng)性損害,且非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持在1:8以下低滴度,可不必治療,但需定期(一般每6個(gè)月)隨訪。在隨訪過程中滴度升高4倍以上,則表示有復(fù)發(fā)或再感染,需再次進(jìn)行治療。,有些情況下,長(zhǎng)期血清隨訪是必要的。 晚期梅毒患者或合并HIV感染(未接受抗病毒治療)的患者表現(xiàn)出更緩慢的血清學(xué)變化。 基礎(chǔ)RPR滴度越低者似乎更容易出現(xiàn)血清固定。 CDC指南推薦血清固定需臨床和血清學(xué)隨訪,如果隨訪不能保證則應(yīng)進(jìn)行再治療。因?yàn)橹委熓】赡軐?dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,血清固定 個(gè)人認(rèn)為:只要排除神經(jīng)梅毒,持續(xù)低滴度陽(yáng)性,對(duì)患者一般無(wú)大礙,可以正常生活。,爭(zhēng)議1,,,是否有傳染性?,血清固定 個(gè)人認(rèn)為:在一般情況下,血清固定不影響懷孕,即使受孕若為解決患者心理壓力,可以視為“妊娠梅毒”,給予孕婦抗梅治療,這樣對(duì)胎兒及母親都非常安全,爭(zhēng)議2,,,是否可以懷孕?,,梅毒的不同階段、性別、年齡、基線RPR滴度與血清治愈的關(guān)系,早期晚期梅毒患者血清治愈率的對(duì)比,4.妊娠梅毒,梅毒合并妊娠處理熱點(diǎn)?:,抗梅治療后RPR(或TRUST) 持續(xù)低滴度陽(yáng)性,一般≤1:4, 可否妊娠?,,該情況一般視為血清固定,傳染性不強(qiáng), 觀察半年左右,只要無(wú)血清滴度升高 (一般4倍),可以懷孕,且對(duì)胎兒無(wú)太大影響,梅毒合并妊娠處理熱點(diǎn)?:,婦女懷孕后發(fā)現(xiàn)染上梅毒, 僅RPR低滴度陽(yáng)性或TPPA陽(yáng)性, 且孕期>三個(gè)月,如何處理?,,該病人按妊娠梅毒處理, 1~2個(gè)療程治療均可 或僅妊娠末三月一個(gè)療程治療。,妊娠梅毒的治療: 在妊娠早期,治療是為了使胎兒不受感染; 在妊娠晚期,治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈,同時(shí)也治療孕婦; 對(duì)曾分娩過早期先天梅毒兒的母親,雖無(wú)臨床體征,血清反應(yīng)也陰性,仍需進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟?治療原則與非妊娠病人相同,但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素。,5.先天梅毒,多數(shù)先天梅毒為隱性梅毒,怎樣界定是否染上梅毒 在沒有條件做IgM抗體檢測(cè)的情況下,一定要堅(jiān)持新生兒RPR滴度高于母親4倍才能診為先天梅毒 否則定期隨訪10個(gè)月至一年,若滴度上升,及時(shí)按先天梅毒處理 母親梅毒屬非青霉素治療者,胎兒出身時(shí)RPR和TPPA均為陽(yáng)性,建議可不受于滴度限制,優(yōu)先給予青霉素抗梅治療,新生兒出身時(shí)RPR陽(yáng)性,多久可以陰轉(zhuǎn)? 回答這個(gè)問題比較困難 一般講母親體內(nèi)的IgG抗體,在新生兒出生10個(gè)月后已大部分降低,包括一些保護(hù)性抗體 故理論上講,一年左右,一些出生時(shí)低滴度RPR陽(yáng)性(1:1或1:2)者可能轉(zhuǎn)陰 但無(wú)論是否轉(zhuǎn)陰,不影響新生兒發(fā)育,6.梅毒合并HIV感染,潛伏期縮短,一般<4周 一期、二期梅毒同時(shí)出現(xiàn) 血清滴度異常升高,一般≥1:16,甚至1:128 較早出現(xiàn)神經(jīng)梅毒,以眼梅毒多見或出現(xiàn)CSF改變 對(duì)芐星青霉素治療部分抵抗,以頭孢曲松鈉合并芐星青霉素治療較果更佳,梅毒合并HIV感染者的治療: CDC和IUSTI均強(qiáng)調(diào),對(duì)合并HIV感染的梅毒患者抗梅治療尚缺乏足夠的科學(xué)證據(jù)。 免疫功能嚴(yán)重受抑(CD4+計(jì)數(shù)≤350/ul)的HIV患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高。 對(duì)這類病人,腰穿非常必要,應(yīng)根據(jù)CSF檢查結(jié)果再進(jìn)一步治療。,一般情況下,早期梅毒推薦芐星青霉素240萬(wàn)μ im QW×2次 實(shí)際應(yīng)用過程中,多為240萬(wàn)μ im QW×3次 上述治療仍有不少的病人發(fā)生治療抵抗 表現(xiàn)為血清滴度下降慢 或下降后又出現(xiàn)滴度上升,針對(duì)這類病例,本人認(rèn)為: 應(yīng)先排除神經(jīng)梅毒之可能,尤其病程達(dá)2年者 推薦方案:頭孢曲松鈉 1.0g im QD×15天然后追加芐星青霉素 240萬(wàn)μ im QW×3次 完成治療后三個(gè)月復(fù)查,多數(shù)病例下降1~2個(gè)滴度,也有轉(zhuǎn)陰病例。,該方案說明: 所謂對(duì)芐星青霉素治療不理想,實(shí)際上反映部分因無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒所致; 采用頭孢曲松鈉治療,可以透過血腦屏障,取得治療效果。,梅毒治療后隨訪,梅毒治療有效的標(biāo)準(zhǔn): 1)癥狀的消失 2)VDRL滴度比基礎(chǔ)滴度下降至少4倍(一期、二期、早期潛伏梅毒治療6個(gè)月時(shí);合并HIV感染的梅毒患者在治療6-12個(gè)月時(shí);晚期潛伏梅毒或者不明時(shí)期的梅毒在24月時(shí)),治療后隨訪,預(yù)防性服藥,人群預(yù)防性服藥可在高危人群中開展。 有研究表明,50%的MSM愿意每天服藥來(lái)降低感染梅毒的風(fēng)險(xiǎn)。75%的人愿意通過每日服藥,以減少同性戀群體的梅毒感染。 有人建議可以在高危人群中預(yù)防性口服多西環(huán)素。 最近的研究(小樣本同性戀人群)已顯示該方法的可行性,但尚無(wú)有力的證據(jù)表明該法可以影響梅毒的發(fā)病率。 這是一種十分有趣的預(yù)防策略,但還需更大樣本資料的研究。,謝謝大家!,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問題本站不予受理。
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