教學(xué)查房 膿毒癥休克

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. All empires fall, you just have to know where to push. ICU教學(xué)活動記錄表 活動類別 教學(xué)查房 主持人 陳天明副主任醫(yī)師 教研室 ICU教研室 承擔(dān)科室 ICU 時間 2014年9月15日 地點 ICU病房及辦公室 參加人員 本院醫(yī)師 陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師 輪科醫(yī)師 劉海峰醫(yī)師、鄒志育醫(yī)師 活動目的 通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握膿毒性休克的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。 病 歷 摘 要 一、 基本情況 患者，林友欽，男，21歲，因“陣發(fā)性腹痛伴全身乏力、納差4天，畏寒、發(fā)熱半天”入院，住院號：0947567 二、病歷特點 1、青年男性，急性發(fā)病。 2、患者于入院前4天無明顯誘因開始出現(xiàn)腹痛，以右上及右下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，伴全身乏力、納差、大便干硬，在河源監(jiān)獄醫(yī)院診斷為“病毒性肝炎”，予肝泰樂、甘利欣等護(hù)肝治療，乏力癥狀稍好轉(zhuǎn)；半天前患者再次于河源監(jiān)獄醫(yī)院輸液（具體不詳）后自覺頭暈、頭痛，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴臉色發(fā)紺、四肢發(fā)冷、大汗淋漓，上腹部疼痛癥狀較前加重，偶有咳嗽，無咳痰，無胸悶、胸痛，無氣緊、氣促，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，測T 39.5℃、Bp 128/50mmHg、P 128次/分，心律齊，考慮為“輸液反應(yīng)”，予物理降溫，安痛定、苯海拉明等對癥處理，血壓偏低，最低為70/35mmHg，予腎上腺素、阿拉明、多巴胺維持升血壓，血壓仍波動不穩(wěn)定，為求進(jìn)一步治療，由監(jiān)獄工作人員送至我院急診科，擬“休克查因”收住ICU繼續(xù)診治，自起病以來，患者精神尚可，飲食欠佳，睡眠可，小便量少，大便干硬，2-3天/次，近期體重?zé)o明顯變化。 3、有吸毒史5年余；發(fā)現(xiàn)“病毒性肝炎（乙、丙型肝炎）”5月余，予“肝泰樂、甘利欣”等治療，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高；否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認(rèn)結(jié)核、傷寒傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。 4、體查：BP104/65mmHg，P104次/分，R18次/分，T37.4℃，體型中等，神志清楚，查體合作，對答切題，全身皮膚粘膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。鞏膜無黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑各約2.5mm，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜無黃染。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無紅腫。頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，叩診過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，未見彌漫性搏動，無抬舉感及震顫，心界不大，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹平，腹肌稍緊，未見腹壁靜脈顯露、腸型及胃腸蠕動波，全腹輕壓痛，以下腹部及右上腹壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陽性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)有叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，腹部及腎區(qū)未聞及雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。四肢肌力正常，肌張力正常，病理征未引出，生理征存在。 5、輔查：血常規(guī)：白細(xì)胞15.6*10E9/L↑，紅細(xì)胞4.63*10E12/L，血紅蛋白147g/L，血小板98*10E9/L↓，中性粒細(xì)胞比例0.957↑；生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶329↑，尿素氮4.62，肌酐108，葡萄糖 6.65 ， 鉀3.59 ，鈉136.3，磷酸肌酸激酶644，肌酸激酶同工酶22，肌鈣蛋白0.00，C-反應(yīng)蛋白11.18，淀粉酶66；凝血功能：凝血酶原時間 15.3↑，凝血酶原活動度50.0，凝血酶時間20.4，活化部分凝血酶時間33.6；血氣分析：酸堿度（PH）7.361，二氧化碳分壓（PCO2)37.1，氧分壓（PO2)162↑，碳酸氫離子濃度（HCO3）21.0 ↓ ，剩余堿（BEb）-4.0↓，氧飽和度（%SO2c）99.4。超聲示：闌尾炎聲像，雙腎小結(jié)石，膀胱未見異常聲像；CT示：1、左肺上葉少許纖維灶；右側(cè)水平裂局限性輕微增厚；右側(cè)胸腔少許積液。2、膽囊窩積液，膽囊壁稍增厚；上腹網(wǎng)膜改變，多考慮上腹膜炎。 三、初步診斷 1、膿毒癥 膿毒性休克 2、急性腹膜炎 膽囊炎 闌尾炎 3、病毒性肝炎（乙肝、丙肝） 4、雙腎結(jié)石 分 析 思 考 題 1. 膿毒性休克的概述？ 2. 膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制及病生理？ 3. 膿毒性休克易感人群及易感因素？ 4. 膿毒性休克的臨床表現(xiàn)及診斷？ 5. 膿毒性休克的治療有哪些？ 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 一、 病房內(nèi) 1. 順序進(jìn)入病房 2. 聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷 3. 住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療 4. 住院醫(yī)師進(jìn)行有重點的體格檢查 5. 必要時糾正體檢手法和順序 6. 返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié) 二、 辦公室 （一）就坐，解釋查房目的 （二）查房方面 1、講解重點體檢方法。 （1）什么是膿毒性休克的“重點查體”？ 【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性各系統(tǒng)體格檢查。 （2）膿毒性休克“重點查體”的內(nèi)容和順序？ 【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、各系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。 2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。 3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題 4、提出本次查房的治療意見，解釋原因 （三）查房的教學(xué)內(nèi)容 1、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的概述？ 【解答】：膿毒性休克指由于膿毒癥引起的休克，過去叫做感染性休克，其定義是患者組織灌注不足 ,即容量試驗后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度 ≥4mmol/L。通常是由于革蘭氏陰性桿菌引起，主要見于急性化膿性梗阻性膽管炎，壞疽性膽囊炎，腎盂腎炎，急性胰腺炎及一些院內(nèi)感染。 2、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制及病生理？ 【解答】：有關(guān)膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，由感染細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可促發(fā)復(fù)雜的免疫反應(yīng)，除內(nèi)毒素(革蘭氏陰性腸桿菌細(xì)胞壁釋放的脂多糖中的類脂組分)外，還有大量介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子，白三烯，脂氧合酶，組織胺，緩激肽，5-羥色胺和白細(xì)胞介素-2等。 最初的變化為動脈和小動脈擴(kuò)張，周圍動脈阻力下降，心排出量正?；蛟黾?。當(dāng)心率加快時，射血分?jǐn)?shù)可能下降。后來心排出量可減少，周圍阻力可增加。盡管心排出量增加，但血液流入毛細(xì)血管進(jìn)行交換的功能受損，氧的供應(yīng)和二氧化碳及廢物的清除減少，這種灌注的下降使腎及腦特別受到影響，進(jìn)而引起一個或多個臟器衰竭。最后導(dǎo)致心排出量減少而出現(xiàn)典型的休克特征。 3、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克易感人群及易感因素？ 【解答】：膿毒性休克的好發(fā)于免疫低下的人群如糖尿病、肝硬化、白細(xì)胞減少、特別是同時存在腫瘤或接受細(xì)胞毒性藥物治療的病人，使用抗生素、皮質(zhì)類固醇治療或人工呼吸裝置的病人，尿路、膽道或胃腸道感染史，有創(chuàng)性內(nèi)置物包括導(dǎo)管、引流管和其他異物。膿毒性休克在新生兒、35歲以上的病人、孕婦或由原發(fā)病所致的嚴(yán)重免疫受損者或醫(yī)源性治療并發(fā)癥的病人中較為常見。 4、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的臨床表現(xiàn)及診斷？ 【解答】：主要從以下3個方面著手：休克的表現(xiàn)，膿毒癥、感染的表現(xiàn)，感染灶的證實。 膿毒性休克為分布性休克。初期高動力學(xué)狀態(tài)的血液動力學(xué)特征是膿毒血癥特有的：心排出量正常或增加而周圍動脈阻力降低，皮膚溫暖而干燥。而心排出量減少伴周圍動脈阻力增加說明是低動力學(xué)狀態(tài)，這通常見于膿毒性休克的后期。用肺動脈導(dǎo)管測血液動力學(xué)對排除膿毒性休克是有幫助的，與低血容量性休克不同的是膿毒性休克時心排出量多數(shù)正常或增加而周圍阻力降低，中心靜脈壓和肺動脈閉塞壓不會降低。心電圖可顯示非特異性ST-T波異常和室上性及室性心律不齊，該異常的部分原因可能與低血壓有關(guān)。 膿毒性休克的初期，白細(xì)胞計數(shù)可明顯減少，其中多形核白細(xì)胞可降至20%，并可伴有血小板計數(shù)急劇下降至≤50000/μl。但通?？稍?~4小時內(nèi)很快逆轉(zhuǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和多形核白細(xì)胞明顯上升(多形核白細(xì)胞可升至≥80%,并且以幼稚型白細(xì)胞占優(yōu)勢)。 早期可出現(xiàn)伴有低PCO2 和動脈血pH增高的呼吸性堿中毒，這也是對乳酸血癥的代償.血清碳酸氫鈉通常降低，而血清和血中的乳酸增高，隨著休克的進(jìn)展，代謝性酸中毒隨之發(fā)生，早期呼吸衰竭可導(dǎo)致低氧血癥，氧分壓(PO2 )<70mmHg，心電圖可見ST段壓低,T波倒置,偶見房性或室性心律不齊，由于腎功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐濃度逐漸上升。 膿毒性休克應(yīng)該與低血容量性休克，心源性休克和阻塞性休克鑒別。測定尿比重和滲透壓是有幫助的。 PCT大于10ng/ml是有力的感染的證據(jù)。 5、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的治療有哪些？ 【解答】：著重感染、休克和生命體征的維持應(yīng)該鼻管給氧支持呼吸，必要時可作氣管插管或氣管切開及機(jī)械性人工呼吸。 需要大量補(bǔ)液、糾正酸中毒等抗休克治療。 早期及時的抗生素治療可能起到救命的作用。對致病菌不明的膿毒性休克的治療方案可用慶大霉素或妥布霉素加第3代頭孢菌素(頭孢氨噻或頭孢曲松,若懷疑為假單胞菌屬則可用頭孢他定)；若可能系革蘭氏陽性菌所致，則應(yīng)加用萬古霉素；感染源在腹部應(yīng)該用抗厭氧菌藥物(如甲硝唑)。大劑量單一用藥如頭孢他定每8小時靜脈注射2g或亞胺培南每6小時靜脈注射500mg可能有效，但不作推薦。若懷疑為耐藥性葡萄球菌或腸球菌,則必須用萬古霉素。一旦獲得培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果，應(yīng)立即對抗生素治療方案作相應(yīng)的調(diào)整.抗生素應(yīng)該用到休克消失和原發(fā)性感染灶清除后再繼續(xù)數(shù)日。 血液濾過是近年興起的可靠的方法，可以起到去除炎性介質(zhì)等等作用。 1）早期復(fù)蘇 1). 1　推薦意見 　一旦臨床診斷為灌注不足 ,推薦應(yīng)盡快進(jìn)行積極液體復(fù)蘇 ,在最初復(fù)蘇的 6小時內(nèi)應(yīng)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): ①中心靜脈壓 (CVP) 8 ～12 mm Hg; ②平均動脈壓 (MAP) ≥65mm Hg; ③尿量 ≥0. 5 mlkg h ; ④中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2 )或混合靜脈血氧飽和度 (SvO2 )分別是 ≥70%或 ≥65% (推薦級別: 1C)。 1). 2　推薦意見 　嚴(yán)重感染和膿毒癥休克的患者 ,如果早期液體復(fù)蘇的 6小時內(nèi) CVP已達(dá) 8～12 mm Hg, 而 ScvO2 或SvO2 仍未達(dá)到 70%或 65%,推薦輸注濃縮紅細(xì)胞使 Hct≥30%, 和 (或 ) 輸 注 多 巴 酚 丁 胺 (最 大 劑 量 至 20μgkg min )以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo) (推薦級別: 2C)。 2)　液體治療 2). 1　推薦意見　推薦應(yīng)用天然 (人工 )膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇,但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好 (推薦級別:1B)。 2). 2　推薦意見 　推薦液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)為 CVP至少 8mm Hg(機(jī)械通氣患者 12 mm Hg) ,并常需進(jìn)行進(jìn)一步液體治療 (推薦級別: 1C)。 2). 3　推薦意見 　推薦應(yīng)用液體負(fù)荷試驗 ,只要血流動力學(xué)持續(xù)改善 (即動脈壓、心率、尿量 )就繼續(xù)補(bǔ)液 (推薦級別:1D)。 2). 4　推薦意見 　對可疑低血容量患者的補(bǔ)液試驗推薦開始時 30分鐘以上至少1 000 ml晶體液或 300～500 ml膠體液 ,對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可能需要更多更快的補(bǔ)液 (推薦級別:1D)。 2). 5　推薦意見 　當(dāng)心臟充盈壓 (CVP或肺動脈球囊阻塞壓 )升高而血流動力學(xué)沒有同時改善時 ,推薦應(yīng)減慢補(bǔ)液速度(推薦級別: 1D)。 3)血管升壓藥 3). 1　推薦意見　推薦維持 MAP≥65mm Hg(推薦級別: 1C)。3. 2　推薦意見 　膿毒癥休克時推薦去甲腎上腺素或多巴胺作為首選升壓藥糾正低血壓 (盡量經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥 ) (推 薦級別: 1C)。 3). 3　推薦意見 　建議腎上腺素、苯腎上腺素或血管加壓素不作為膿毒癥休克的初期升壓藥 (推薦級別: 2C)。給予去甲腎上腺素后聯(lián)合 0. 03 U/min血管加壓素與單純應(yīng)用去甲腎上腺素等效。 3). 5　推薦意見 　不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護(hù)治療(推薦級別: 1A)。 3). 6　推薦意見 　如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進(jìn)行動脈置管 (推薦級別: 1D)。 4)正性肌力藥治療 4).1　推薦意見 　在心臟充盈壓升高而低 CO提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺 (推薦級別: 1C)。 4). 2　推薦意見 　不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略 (推薦級別: 1B)。 患者確診感染性休克后第一個6小時內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇；應(yīng)用抗生素之前應(yīng)該進(jìn)行血培養(yǎng)；快速進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確潛在的感染病灶；在診斷為感染性休克后的1小時之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療，在診斷為嚴(yán)重膿毒癥而沒有發(fā)生感染性休克后的1小時之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療；在適當(dāng)時機(jī)，在臨床以及微生物學(xué)的指導(dǎo)下重新選擇應(yīng)用窄譜覆蓋致病菌的抗生素；抗生素應(yīng)用7～10天后進(jìn)行臨床療效判斷；感染源控制需要綜合考慮所選擇方法的利弊；選擇使用晶體或者膠體液進(jìn)行復(fù)蘇；為了恢復(fù)循環(huán)的平均灌注壓進(jìn)行液體負(fù)荷治療；在增加了灌注壓的同時而不能改善組織灌注的情況下應(yīng)當(dāng)減少液體的輸入；在維持平均動脈血壓目標(biāo)≥65 mmHg使用血管加壓素要優(yōu)先于去甲腎上腺素與多巴胺（1C）；在已經(jīng)予以液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管收縮藥物的前提下，如果心輸出量仍然偏低，應(yīng)用多巴酚丁胺（1C）；感染性休克如果經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管加壓素治療后，血壓仍然難以達(dá)到理想水平，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重膿毒癥患者經(jīng)過臨床評價后有較高的死亡風(fēng)險，應(yīng)用重組活化蛋白C（；如果沒有組織的低灌注，冠狀動脈疾病以及急性出血的情況，血紅蛋白維持在7～9 g/dL（；對ALI以及ARDS患者采取小潮氣量以及限制吸氣平臺壓的通氣策略；對于急性肺損傷的患者，至少需要應(yīng)用一個最小量的呼氣末正壓水平；除非有禁忌證存在，進(jìn)行機(jī)械通氣的患者床頭端需要抬高；對于ALI/ARDS的患者應(yīng)當(dāng)避免常規(guī)應(yīng)用肺動脈漂浮導(dǎo)管；對已經(jīng)診斷明確的ALI/ARDS患者在沒有發(fā)生休克的情況下，為了降低機(jī)械通氣以及入住ICU的天數(shù)，應(yīng)當(dāng)采取限制液體的保守策略；建議應(yīng)用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛治療；鎮(zhèn)靜治療可以選擇使用間斷的彈丸式以及持續(xù)的靜脈輸入兩種方式；如果可能，應(yīng)當(dāng)完全避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物；應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化患者血糖管理，患者病情一旦穩(wěn)定以后應(yīng)當(dāng)將患者目標(biāo)血糖控制在<150 mg/dL；持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過或者血液透析效果相等；預(yù)防深靜脈血栓的形成；應(yīng)激性潰瘍可以應(yīng)用H2阻滯劑來預(yù)防上消化道出血，也可以應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。 嚴(yán)重膿毒癥支持治療 A 機(jī)械通氣 1). 對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測體重6 ml/kg (1B)。 2). 推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓,并將最初平臺壓高限設(shè)置為≤30 cmH2O。在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。 關(guān)于通過限制潮氣量來降低吸氣壓的效果評價,過去十年有幾項多中心隨機(jī)試驗,結(jié)論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗證明,與潮氣量12 ml/kg相比,應(yīng)用低潮氣量(6 ml/kg)將平臺壓限制在30 cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。 針對ALI患者的肺保護(hù)策略已獲試驗支持并得到廣泛認(rèn)可,但初始潮氣量的準(zhǔn)確選擇需考慮平臺壓、呼氣末正壓(PEEP)值、胸腹腔順應(yīng)性等因素。 最終建議為:ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1~2小時潮氣量應(yīng)設(shè)置為6 ml/kg,使吸氣末平臺壓控制在30 cmH2O以下。若潮氣量6 ml/kg時平臺壓仍高于30 cmH2O,就將潮氣量降至4 ml/kg。 在遵循同樣的肺保護(hù)原則下,尚未證實某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對優(yōu)于另一種。 3). 為盡可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常,稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。 一些小的非隨機(jī)試驗證明,與降低潮氣量和平臺壓相應(yīng),允許適度高碳酸血癥是安全的。大型試驗也證明,限制潮氣量和氣道壓可改善患者轉(zhuǎn)歸,但這些試驗未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥,而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。 4). 推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。 升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷,有利于血氣交換。無論氣管插管還是無創(chuàng)通氣(NIV),PEEP都有利于增加氧分壓。PEEP的設(shè)定取決于兩個因素:胸廓與肺的順應(yīng)性,及缺氧程度和維持充分氧供時的吸氧濃度。PEEP>5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 5). 在有經(jīng)驗的單位,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風(fēng)險,應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。 有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出,但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。 6）A. 如無禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。 6）B. 建議床頭抬高30~45度(2C)。 半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)增加VAP的發(fā)生,經(jīng)腸營養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)VAP。但最近一項研究未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動力學(xué)檢測及存在低血壓時,患者可平臥,腸內(nèi)喂飼時不能把床頭降為0度。 7）. 僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。 避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會和麻醉用藥等。兩項隨機(jī)對照臨床試驗證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。 8）. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機(jī)械通氣的能力,患者還須滿足以下條件:① 可喚醒,②血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥),③ 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患,④ 只需低通氣量和低PEEP,⑤ 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5 cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(1A)。 最近研究表明,針對可能脫機(jī)的患者,每日自主呼吸試驗可減少機(jī)械通氣時間。成功的自主呼吸試驗可提高脫機(jī)成功率。 9）. 推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。 肺動脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能,但這些信息的益處被下述因素削弱:結(jié)果判讀的差異、肺動脈閉塞壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)系、尚無被證實能用導(dǎo)管結(jié)果改善患者預(yù)后的策略。但對需肺動脈置管監(jiān)測數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療的患者,可選擇使用。 10）. 對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。 通過保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重,可減少ALI患者機(jī)械通氣時間和住ICU天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是,這些研究是針對有明確ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。 B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷 1）. 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時間和住ICU天數(shù)。 2）. 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點,且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點滴藥物(1B)。 雖無專門針對膿毒癥患者的試驗,但以某個預(yù)定麻醉終點為目標(biāo),實施間斷麻醉、每日中斷再點滴的策略,可降低患者機(jī)械通氣時間。 研究表明連續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住ICU的時間。 3）. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)。 ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機(jī)械通氣,恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性,減小呼吸對抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。但一項隨機(jī)對照試驗表明,應(yīng)用NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。 一些研究表明使用NBMA與肌病及神經(jīng)病變相關(guān),聯(lián)合激素時更易導(dǎo)致,機(jī)制不明。因此,在無明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時,不建議應(yīng)用NBMA。 C 血糖控制 1）. 對進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。 2). 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。 3). 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1~2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)。 4). 用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。 一項在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示,采用強(qiáng)化靜脈胰島素治療(Leuven 方案),將血糖控制在80~110 mg/dl,可降低ICU死亡率(對所有患者相對和絕對死亡率下降43%和3.4%,對住ICU超過5天的患者相對和絕對死亡率降低48%和9.6%)。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時間(中位數(shù):15天對12天) 一項針對3個內(nèi)科ICU中預(yù)期住院>3天患者的隨機(jī)研究顯示,強(qiáng)化胰島素治療未降低患者總死亡率,但有利于縮短患者住ICU及住院時間、提前撤機(jī)和減少急性腎損害。 一項大型前后對比觀察性研究顯示,患者相對和絕對死亡率分別下降29%和6.1%,住ICU天數(shù)減少10.8%。其中53例膿毒性休克患者的相對和絕對死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。 與傳統(tǒng)治療相比,在內(nèi)科ICU中使用Leuven方案強(qiáng)化胰島素治療,患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險增加約3倍(18%對6.2%)。 兩項研究觀察了患者平均血糖水平與死亡率、多發(fā)性神經(jīng)病變、急性腎功能衰竭、院內(nèi)獲得性菌血癥及輸液量的關(guān)系,提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145~180 mg/dl。 一項大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。 D 腎臟替代治療 1). 對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。 2). 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。 兩項薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。 目前沒有證據(jù)支持持續(xù)腎替代治療有更好的血流動力學(xué)耐受性。兩項前瞻性研究表明持續(xù)治療血流動力學(xué)耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另 4項前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者動脈壓均值或收縮壓下降值有明顯差異。兩項研究顯示持續(xù)療法更有利于實現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)。 總之,目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結(jié)論。 4).項隨機(jī)對照試驗(均非專門針對膿毒癥)探討了持續(xù)腎臟替代的劑量是否影響患者預(yù)后,其中3項提示較高劑量可降低患者死亡率,但尚不能輕易推廣此結(jié)論。兩項比較腎臟替代劑量的大樣本多中心隨機(jī)研究(美國的ATN和澳大利亞與新西蘭的RENAL)將在2008年得出結(jié)論并指導(dǎo)實踐。 E 碳酸氫鹽治療 對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項隨機(jī)盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH<7.15的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。 F 預(yù)防深靜脈血栓形成 1). 對嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。 2). 對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。 3). 對非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。 4). 鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。 9項隨機(jī)安慰劑對照試驗表明,急癥患者接受預(yù)防措施可顯著降低下肢DVT或肺栓塞的發(fā)生。DVT預(yù)防的益處也獲薈萃分析支持,因此證據(jù)級別較高。該措施成本低、風(fēng)險相對較小,而不施行可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,因此推薦級別較高。 證據(jù)表明在一般患者中使用LMWH與UFH等效。最近一項薈萃分析顯示UFH每日3次療效更好,每日2次出血較少。實踐中要綜合權(quán)衡選擇。 對中重度腎功能不全患者建議使用UFH而非LMWH。器械預(yù)防措施(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌證的患者,或作為高?；颊呖鼓委煹妮o助。對高危患者更推薦使用LMWH。應(yīng)對接受肝素治療的患者進(jìn)行監(jiān)測,以發(fā)現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少(HIT)。 G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險。 針對一般ICU患者的研究證實了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的益處,而其中20%~25%的患者合并膿毒癥。另外,在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中獲益的幾類患者(凝血功能障礙、機(jī)械通氣、低血壓)常合并嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。 Cook等一項納入1200例患者的試驗和一項薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。 H 選擇性腸道凈化 專家對選擇性腸道凈化(SDD)問題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。 經(jīng)驗顯示,預(yù)防性使用SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險。 對兩項前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(nèi)(二級)感染,并可降低其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。 SDD主要作用為預(yù)防VAP,因此有必要對SDD與非抗菌VAP干預(yù)手段如呼吸機(jī)干預(yù)體系進(jìn)行比較。盡管包括腸內(nèi)萬古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染的可能。 I 支持限度的考慮 推薦與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計劃,包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實的治療目標(biāo)(1D)。 （四）大家提問時間 三、 總結(jié) 膿毒性休克指由于膿毒癥引起的休克，過去叫做感染性休克，其定義是患者組織灌注不足 ,即容量試驗后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度 ≥4mmol/L。膿毒性休克的好發(fā)于免疫低下的人群，一旦發(fā)生，治療難度大，致死率高。處理上著重感染、休克和生命體征的維持應(yīng)該鼻管給氧支持呼吸，必要時可作氣管插管或氣管切開及機(jī)械性人工呼吸。早期及時的抗生素治療可能起到救命的作用。 帶教老師對本次教學(xué)活動評價意見 存在問題亮點和評價意見 名 日期： 教研室評價意見 簽名 日期 .