急性心肌梗塞護理常規(guī)新的

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. 【病情觀察】 1. 心律失常：（1）室性心律失常：心室顫動（室顫）或持續(xù)多形性室速。（2）房顫：房顫發(fā) 生可誘發(fā)或加重心力衰竭。（3）AVB：下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位 點較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往大于40次/min。（詳見急性ST段抬 高型心肌梗死診斷和治療指南） 。 2. 心源性休克：表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少或精神狀態(tài)改變；嚴重持續(xù)低 血壓伴左心室充盈壓增高，心臟指數(shù)明顯降低。（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治 療指南）。 3. 心力衰竭：臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴重時可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動過 速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指 南）。 1. 注意有無呼吸困難，煩躁、咳嗽、紫紺、心率加快，舒張期奔馬律等心力衰竭的早期癥狀。 2. 使用鎮(zhèn)靜止痛藥如嗎啡、杜冷丁時注意觀察有否呼吸抑制及血壓變化，使用肝素鈉、華法 令等抗凝后觀察皮膚粘膜有無出血點以及穿刺點的出血情況等。 3. 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術（PDCA）及支架植入術后觀察病人神志、視力、心率、心律、體溫、 血壓的變化，二便的顏色，及術口有無滲血、出血，雙下肢動脈搏動、皮膚溫度、顏色的 變化等。 【對癥護理】 1. 疼痛 患者絕對臥床休息，注意保暖。并遵醫(yī)囑給予解除疼痛的藥物，觀察藥物的反應，疼痛緩解程度。 2. 心源性休克 應將患者頭部及下肢分別抬高30-40度，高流量吸氧，密切觀察生命體征、神志、尿量，必要時留置導尿管觀察每小時尿量，保證靜脈輸液通暢，有條件者可以通過中心靜脈或肺微血管契壓進行監(jiān)測。 3. 經(jīng)溶栓治療，冠狀動脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度狹窄者，可緊急性經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術放支架擴張病變血管。 4. 心律失常要密切觀察心電圖的變化，及時用藥，必要時給予電除顫。 5. 心力衰竭嚴密控制入量，囑患者臥床休息，給予強心利尿藥，做好搶救準備。 【一般護理】 1. 病室內(nèi)經(jīng)常通風換氣，保持安靜、空氣新鮮，注意保暖，防外感風寒。 2. 飲食給予半量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)，伴心功能不全者應適當限制鈉鹽。 3. 臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動，并限制探視，防止情緒波動。病情穩(wěn)定鼓 勵病人床上做肢體活動。并發(fā)癥者應適當延長臥床休息時間。 4. 保持情緒穩(wěn)定，及時消除各種不良刺激。 5. 保持大便通暢，切忌大便用力，必要時可予緩瀉藥。臥床期間應在床上排大小便。 6. 使用溶栓治療或抗凝藥物期間，注意觀察有無出血傾向。囑病人不要用硬、 尖物剔牙、 耳道，各種操作要輕柔，穿刺部位應延長按壓5～10分鐘，防止皮下瘀血。 7. 如病情需要行介入手術治療，則按介入手術前后護理。 【健康指導】 1. 保持良好情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、 感染等。 2. 促進身心休息 病人能列舉活動的限制，調(diào)整生活方式，緩和工作壓力，保證充足睡眠， 使心臟能充分恢復。 3. 合理飲食 原則上應選擇低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖類飲食，多吃蔬菜、水果， 保持大便通暢。 4. 防治與冠心病有關的危險因素 病人能認識有關危險因素，積極治療高血壓、糖尿病、高 脂血癥等，自覺戒煙，避免肥胖及缺乏運動等不良因素。 5. 康復鍛煉 注意勞逸結合，適當鍛煉。 6. 隨身攜帶保健盒，并告知應用方法，以便緊急時應用。病人能說出醫(yī)生所開的藥物名稱、 劑量、作用和副作用。 7. 定期復查，堅持治療 出院后繼續(xù)常規(guī)用藥，每月定期復查一次，并教會病人及家屬發(fā)現(xiàn) 病情變化及自救緊急措施。 參考文獻： 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 一、護理常規(guī) 【臨床表現(xiàn)】 1. 疼痛：是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部 或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部 常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、 頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛， 或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間 常大于30min，甚至長達10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。 2. 少數(shù)急性心肌梗死病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首 發(fā)癥狀。 3. 全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于 壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相 關，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。 4. 胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死 心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生 呃逆。 5. 心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可 伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室 性過早搏動頻發(fā)(5次/min以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在 前一心搏的易損期(RonT)時，常預示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。一些病人 發(fā)病即為心室顫動，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時有發(fā)生。各種程 度的房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，嚴重者可為完全性房室傳導阻滯。室 上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失 常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯;前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導阻滯時，說明 梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴重，預后較差。 6. 低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓 狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、 脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。 休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛 (40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張為次要因素， 有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴重的休克可在數(shù)小時內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小 時至數(shù)天，可反復出現(xiàn)。 7. 心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已>20%，為梗死后心肌收縮 力明顯減弱，心室順應性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在 發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表 現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、 出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。 右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。 【病情判斷】 4. 心律失常：（1）室性心律失常：心室顫動（室顫）或持續(xù)多形性室速。（2）房顫：房顫發(fā)生可誘發(fā)或加重心力衰竭。（3）AVB：下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性， 其逸搏位點較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往大于40次/min。（詳見 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南） 。 心源性休克：表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少或精神狀態(tài)改變；嚴重持續(xù)低血壓伴左心室充盈壓增高，心臟指數(shù)明顯降低。（詳見急性ST段抬高型心肌梗死 診斷和治療指南）。 5. 心力衰竭：臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴重時可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心 動過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷 和治療指南）。 4. 注意有無呼吸困難，煩躁、咳嗽、紫紺、心率加快，舒張期奔馬律等心力衰竭的早期癥狀。 5. 使用鎮(zhèn)靜止痛藥如嗎啡、杜冷丁時注意觀察有否呼吸抑制及血壓變化，使用肝素鈉、 華法令等抗凝后觀察皮膚粘膜有無出血點以及穿刺點的出血情況等。 6. 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術（PDCA）及支架植入術后觀察病人神志、視力、心率、心律、體溫、血壓的變化，二便的顏色，及術口有無滲血、出血，雙下肢動脈搏動、皮膚溫度、 顏色的變化等。 【?？谱o理】 1. 絕對臥床休息，環(huán)境安靜，限制探視，防止情緒波動。 2. 持續(xù)氧氣吸入。 3. 適當告知患者可能發(fā)生的并發(fā)癥及其治療及預防，安慰患者，使患者積極配合治療。 4. 心電監(jiān)護心率、心律、呼吸、血壓。 5. 觀察生命體征及胸悶、胸痛的變化。 6. 建立靜脈留置通路、及時留取各類標本。 7. 按醫(yī)囑常規(guī)治療，對癥治療。 8. 介入治療術前準備：皮膚準備、造影劑試驗、更換衣褲、建立左下肢靜脈留置通路， 告知必要的宣教。 9. 控制進食量，少量多餐。 10. 保持排泄通暢，解大、小便不可用力屏氣。 【一般護理】 1． 休息與活動：急性心肌梗死早期應絕對臥床休息1～3天。休息可解除患者的焦慮， 減慢心率、降低血壓，減輕心臟負荷、減少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便，可增加心臟負擔。故發(fā)病后1～3天應在床上使用便器，之后可再床旁使用便盆。病情輕且無心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的患者于3～6天內(nèi)，先在床上活動四肢關節(jié)，自己翻身，每日做幾次深呼吸，然后取半臥位、坐位，有利于防止墜積性肺炎、靜脈血栓形成和肺栓塞、壓瘡等不良后果。對于病情嚴重有并發(fā)癥的患者，臥床休息時間需相應延長，直至并發(fā)癥得到控制，病情穩(wěn)定7～10天后，再按上述活動，原則上逐步增加活動量。 1． 吸氧、止痛：吸氧 糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。疼痛劇 烈時應依醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預防因疼痛而導致休克及心律失常。 3. 向患者解釋病情和治療情況，與患者建立良好的護患關系，給予心理支持。 4. 飲食：急性期的飲食以二高三低一優(yōu)（低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、高纖維 素、優(yōu)質(zhì)蛋白）及少量為原則。在最初數(shù)日內(nèi)，以流質(zhì)飲食為主，隨病情好轉逐漸改為半流質(zhì)飲食，選擇清淡、易消化的食物。每日少量多餐，禁煙酒。有高脂血癥或糖尿病患者更需應低脂、低糖飲食。待能起床活動，飲食可接近常人。 5. 保持大便通暢 必要時應用開塞路、果導、番瀉葉等，忌用高張力灌腸。 6. 控制輸液速度和液體總量。 【健康教育】 1． 休息與活動：急性心肌梗死第一周絕對臥床休息，床上解大小便，第二周床上活動， 第三周床邊病室內(nèi)活動?；謴推诟鶕?jù)心功能逐漸增加活動量，三個月內(nèi)不宜劇烈活 動。應勞逸結合，避免情緒波動。 2. 飲食與排泄： ⑴ 限制熱量攝入，少食多餐，選擇清淡、易消化的食物。以流質(zhì)為主，并避免刺激的膳食。病情好轉可適當改為半流食低脂飲食。待能起床活動，飲食可接近常人。 ⑵ 保持大便通暢，排便時可使心肌耗氧增加，可口服輕瀉劑或使用開塞露。 3. 日常保健 ⑴ 積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等原發(fā)病。 ⑵ 飲食宜高維生素、低熱量、低動物脂肪、低膽固醇，適量蛋白質(zhì)易消化的清淡飲食， 少量多餐。避免過飽及刺激性食物。禁煙限酒，多吃水果蔬菜。 ⑶ 避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。 ⑷ 注意勞逸結合，康復期可適當進行鍛煉。保持穩(wěn)定的情緒， 克服不利于疾病恢復的 生活習慣和嗜好。 ⑸ 按醫(yī)囑用藥，隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物。冠脈支架術后持續(xù)服用 波立維一年，拜阿斯匹林可長期服用，觀察抗凝藥物有否出血傾向并定期門診隨訪。 ⑹ 出院后發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等應立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平臥休息，減少心臟負擔，并撥打120急救，有條件立即予以氧氣吸入。 二、護理流程 發(fā)生急性心肌梗死 通知醫(yī)生 絕對臥床、心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通路 準備好搶救物品、遵醫(yī)囑用藥 嚴密觀察病情及生命體征，及時報告醫(yī)生 配合醫(yī)生落實各項治療 【應急預案】 1. 評估：患者突發(fā)劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感， 心電圖有特征性改變及心律失常。 2. 立即通知醫(yī)生，囑患者絕對臥床休息，氧氣持續(xù)吸入3～4L/min，心電監(jiān)護，迅速建立靜脈通路。 3. 準備好急救器械及藥物，遵醫(yī)囑用藥。 4. 密切觀察心律、心率、血壓、呼吸的變化，及時報告醫(yī)生，采取措施。 5. 發(fā)生心室顫動時立即非同步直流電除顫，如不成功可重復除顫，最大能量為360J。 6. 必要時行臨時起搏器置入術。 7. 患者病情穩(wěn)定后清醒患者，整理床單元，做好患者及家屬健康教育。如已安置臨時起搏器，應密切觀察心律、心率及起搏感知功能是否正常，妥善固定起搏器與導管電極。 8. 做好護理記錄。 急性心肌梗死風險評估及安全防范措施 出現(xiàn)乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀 風險評估處理 室顫 劇烈胸痛 休克 收縮壓<80mmhg 心力衰竭 有 有 有 有 有 抗休克治療 抗心力衰竭治療 電除顫 升壓、擴容治療 肌注杜冷丁或皮下注射嗎啡、吸氧 進一步處理 囑患者絕對臥床，高流量氧氣吸入，必要時面罩吸氧 密切觀察患者神志、心電、血壓、脈搏和呼吸及氧飽和度變化 予抗凝、溶栓治療，做好術前準備 必要時留置導尿，維持雙通路輸液 密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 二次病情評估 阿托品、臨時起搏 惡心、嘔吐 有 有 有 有 發(fā)熱 有癥狀的心動過緩 收縮壓<90mmhg 止吐、補充電解質(zhì) 多巴胺、多巴酚丁胺 藥物或物理降溫 安全防范措施 出現(xiàn)低血壓和圍循環(huán)衰竭癥狀 再次出現(xiàn)呼吸困難、竇性心動過速 出現(xiàn)氣促、少尿、低血壓、暈厥嚴重者阿斯綜合征 劇烈胸痛、休克 提示心臟破裂可能 血管活性藥物、血管擴張劑或IABP泵 藥物或電除顫、安裝臨時起搏器 提示心力衰竭 提示心律失常 提示心源性休克 強心、利尿、擴血管 立即手術搶救 參考文獻： 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 .