內科護理學 消化系統(tǒng)知識點

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. 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理 第一節(jié) 胃炎 指任何病因引起的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細胞再生，是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，一般分為急性和慢性兩大類。 一、 急性胃炎 分急性幽門螺桿菌胃炎，出幽門螺桿菌之外的急性感染性胃炎和急性糜爛出血性胃炎，其中以急性糜爛出血性胃炎最常見，是由各種病因引起的、以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特征的急性胃粘膜病變，常伴有胃黏膜出血，可伴有一過性淺表潰瘍形成。 1． 病因： A.藥物：非甾體類抗炎藥 B.急性應激：各種嚴重的臟器功能衰竭、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術、顱腦病變和休克等，甚至精神心理因素等均可引起胃黏膜糜爛出血，胃黏膜缺血、缺氧。 C．乙醇 2．臨床表現(xiàn)：多數病人表現(xiàn)不明顯，有癥狀患者主要表現(xiàn)上腹不適或隱痛，上消化道出血是該病突出的臨床表現(xiàn)，突發(fā)的嘔血和或黑便為首發(fā)癥，體檢可有上腹不同程度的壓痛。 3．實驗室檢查： A．糞便檢查：糞便隱血試驗陽性 B．胃鏡檢查：胃鏡檢查一般應在大出血后24-48小時內進行，鏡下可見胃黏膜多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍 4．治療要點：去除誘因；常用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑抑制胃酸分泌；用硫糖鋁和米索前列醇等保護胃黏膜；治療并發(fā)癥，如上消化道出血等 5．護理診斷及措施： A：知識缺乏：缺乏有關本病的病因及防治知識：飲食護理，進食應定時、有規(guī)律，不可暴飲暴食，避免辛辣刺激食物。一般進少渣、溫涼半流質飲食。急性大出血或嘔吐頻繁時應禁食。 B：潛在并發(fā)癥：上消化道出血 二、慢性胃炎 1．病因：A.幽門螺旋桿菌感染：慢性胃炎最主要的病因 B.飲食和環(huán)境因素 C.自身免疫 D.其他因素：長期飲濃茶、烈酒、咖啡，食用過冷過熱過于粗糙的食物，服用大量非甾體類抗炎藥等 2．臨床表現(xiàn)：70%-80%的病人無任何癥狀，部分有上腹痛或不適、食欲不振、飽脹、噯氣、反酸、惡心和嘔吐等非特異性的消化不良表現(xiàn)。體征多不明顯，有時可有上腹輕壓痛。 3．實驗室檢查： A．胃鏡：最可靠的診斷方法，慢性非萎縮性胃炎可見紅斑，慢性萎縮性胃炎可見粘膜血管顯露 B．幽門螺旋桿菌健側 C．血清學檢查 D．胃液分析 4．治療要點： A．根除幽門螺旋桿菌感染：適用于B型胃炎活動期，Hp感染陽性。多采用三聯(lián)療法，即一種膠體鉍劑或一種質子泵抑制劑加上兩種抗生素，2周為1個療程。 B．對癥處理：使用制酸藥或胃黏膜保護藥；抗膽汁反流藥，如氫氧化鋁凝膠；促胃腸道動力藥，如潘立酮、西沙比利等 C．自身免疫性胃炎的治療：惡性貧血可肌注維生素B12 D．胃黏膜異型增生的治療：輕中度異型增生關鍵在于定期隨訪，肯定的重度異型增生可選擇預防性內鏡下胃黏膜切除術 5．護理診斷與措施 A．疼痛：腹痛 與胃黏膜炎性病變有關 休息與活動，可用轉移注意力法；熱敷，以解除胃痙攣，減輕腹痛；用藥護理，膠體鉍劑宜在餐前半小時服用，服用過程中可使齒、舌變黑，可用吸管直接吸入，部分病人服藥后出現(xiàn)便秘和糞便變黑等，抗菌藥物中甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應，應在餐后半小時服用 B．營養(yǎng)失調： 第二節(jié) 消化性潰瘍 主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍(DU)。 臨床上DU比GU多見，兩者之比約為3:1。DU好發(fā)于青壯年，GU多見于中老年，男性患病較女性多。秋冬和冬春之交是本病的好發(fā)季節(jié)。 1． 病因：幽門螺旋桿菌感染，是確認幽門螺旋桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因；非甾體類抗炎藥；胃酸和胃蛋白酶，是潰瘍形成的直接原因；其他因素，胃十二指腸運動異常，部分GU病人胃排空延緩，可引起十二指腸液反流入胃而損傷胃黏膜；部分DU病人胃排空增快，可使十二指腸酸負荷增加。 2． 臨床表現(xiàn)：典型的消化性潰瘍有以下臨床特征：慢性過程；周期性發(fā)作；，多在秋冬或冬春之交發(fā)病；發(fā)作時呈節(jié)律性上腹痛。 A．癥狀：腹痛，上腹部疼痛是本病的主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛，或呈饑餓樣不適；疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左，多數病人疼痛有典型節(jié)律；DU表現(xiàn)為饑餓痛，即餐后2-4小時和或午夜痛，進食后可緩解，GU則表現(xiàn)為飽餐痛，躲在餐后1小時內出現(xiàn)，經1-2小時后逐漸緩解；部分病人無上述典型疼痛，僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛不適。也可伴有厭食、反酸、惡心、嘔吐等消化不良癥狀，多見于GU。 B.體征：潰瘍活動期可右上腹部固定而局限的壓痛，DU壓痛點常偏右，緩解期無明顯體征。 C.特殊類型的消化性潰瘍：復合性潰瘍，指胃與十二指腸同時存在潰瘍，多數DU先發(fā)生于GU；球后潰瘍，指發(fā)生于十二指腸球部一下的潰瘍，多位于十二指腸乳頭的近端，其夜間痛和背部放射性痛較為多見；球后潰瘍≠球后壁潰瘍。 D.并發(fā)癥：出血，最常見的并發(fā)癥，約50%的上消化道大出血是由于消化性潰腸所致，表現(xiàn)為嘔血、黑便；穿孔，分急性、亞急性、慢性三類，以急性最常見，急性穿孔可引起急性彌漫性腹膜炎（急性腹膜炎三聯(lián)征：腹肌強直，有明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱），慢性穿孔表現(xiàn)為腹痛規(guī)律發(fā)生改變，變的頑固而持久，疼痛常放射至背部；幽門梗阻，主要有DU或幽門管潰瘍引起急性梗阻多為暫時性，隨炎癥好轉而緩解，慢性梗阻由于瘢痕收縮而呈持久性，幽門梗阻患者可感上腹飽脹不適，且有反復大量嘔吐，嘔吐物為酸腐味宿食，體檢可見胃型和胃蠕動波，清晨空腹時檢查胃內有振水音及抽出胃液量＞200ml是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)；癌變，長期GU病史，年齡在45歲以上，經嚴格內科治療4-6周癥狀無好轉，糞便隱血試驗持續(xù)陽性者，應懷疑癌變。 3． 實驗室及其他檢查： A.胃鏡和胃黏膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍的首選檢查方法。 B.X線鋇餐檢查：適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者，潰瘍的X線直接征象是龕影，間接正想是切際。 C.幽門螺旋桿菌檢查 D.糞便隱血試驗：陽性提示潰瘍有活動。 4．治療要點： A．降低胃酸的藥物：包括抗酸藥和抑制胃酸分泌藥兩類。前者常用堿性抗酸藥有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等，后者有H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑（PPI）兩類，H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，質子泵抑制劑（PPI）有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。 B．保護胃黏膜的藥物：硫糖鋁和枸櫞酸鉍鉀，此外前列腺藥物米索前列醇可增加胃十二指腸的防御能力，但可引起腹瀉和子宮收縮，孕婦忌服。 C．根除幽門螺旋桿菌治療：推薦三聯(lián)療法，即以PPI或膠體鉍劑為基礎加上兩種抗生素，每天分兩次服用，療程7-14天；根除幽門螺旋桿菌療程結束后，繼續(xù)給予PPI或膠體鉍劑常規(guī)劑量1個療程。 D．手術治療：對于大量出血經內科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍可選擇手術治療。 5．護理措施及依據： A．疼痛-腹痛： a.去除病因：對服用NSAID者，若病情允許應停藥；避免暴飲暴食和進食刺激性食物；對嗜煙酒者，勸其戒除. b.指導緩解疼痛： c.休息與活動：病情較輕者，鼓勵其適當活動以分散注意力 d.用藥護理：抗酸藥，應在飯后和睡前服用，片劑應嚼服，乳劑給藥前應充分搖勻，抗酸藥應避免與奶制品同時服用，酸性食物及飲料不宜與抗酸藥同服，氫氧化鋁凝膠可引起磷缺乏癥，長期大量服用還可引起嚴重便秘，若服用鎂制劑則易引起腹瀉；H2受體拮抗劑，應在餐中或餐后即刻服用，也可把一天的劑量在睡前服用，若需同時服用抗酸藥，則兩藥應間隔1小時以上，若靜脈給藥應注意控制速度，速度過快可引起低血壓和心律失常；質子泵抑制劑（PPI），奧美拉唑可引起頭暈，特別是用藥初期，應囑病人用藥期間避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作，蘭索拉唑主要不良反應包括皮疹、瘙癢、頭痛、口苦、肝功能異常等，泮托拉唑偶可引起頭痛和腹瀉；其他要物，硫糖鋁宜進餐前1小時服用，可有便秘、嗜睡等 B．營養(yǎng)失調-低于機體需要量 a.進餐方式：規(guī)律進餐，少食多餐，每天進餐4-5次，使胃酸分泌有規(guī)律，細嚼慢咽 b.食物選擇：癥狀較重的患者以面食為主 c.營養(yǎng)監(jiān)測：定期測量體重、檢測血清清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標 第三節(jié) 炎癥性腸病 炎癥性腸?。↖BD）專指病因未明的炎癥性腸病，包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。 潰瘍性結腸炎：一種病因不明的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性病變，多見于20-40歲。 1． 病理：病變位于大腸，呈連續(xù)性、彌漫性分布，范圍多自肛端直腸開始，逆行向近端發(fā)展，甚至累及全結腸及末段回場，病變一般僅限于黏膜及黏膜下層。 2． 臨床表現(xiàn)：起病多數緩慢，病程長，呈慢性經過。 A． 癥狀：消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便與腹痛。腹瀉和黏液膿血便見于絕大多數病人，輕者每天排便2-4次，可混有黏液、膿血，便血輕或無，重者腹瀉每天可達10次以上，大量膿血，甚至呈血水樣糞便；腹痛，為左下腹或下腹陣痛，亦可涉及全腹，有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律，多伴有里急后重，若并發(fā)中毒性巨結腸或腹膜炎，測腹痛持續(xù)且劇烈；其他癥狀，可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。 全身表現(xiàn)：中、重型病人活動期有低熱或中等熱度發(fā)熱，高熱多提示有并發(fā)癥或急性暴發(fā)型，重癥病人可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低清蛋白血癥、水和電解質平衡紊亂等表現(xiàn)。 腸外表現(xiàn)：口腔粘膜潰瘍，結節(jié)性紅斑，外周關節(jié)炎，壞疽性膿皮病，虹膜睫狀體炎等。 B． 體征：慢性病容，重者癥消瘦貧血貌，輕者僅有左下腹壓痛，重者常有明顯腹部壓痛和鼓腸，若有反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱等應注意中毒性巨結腸和腸穿孔。 C． 并發(fā)癥：中毒性巨結腸、直腸結腸癌變、大出血、急性腸穿孔、腸梗阻等。 3． 實驗室及其他檢查: A． 血液檢查：可見RBC、Hb減少，活動期WBC增多。紅細胞沉降率增快和C反應蛋白增高是活動期的標志，重癥患者可有血清清蛋白下降。 B． 糞便檢查：有助于排除感染性結腸炎，是本病診斷的一個重要步驟。 C． 自身抗體檢測：有助于UC和CD的診斷和鑒別。 D． 結腸鏡檢查：是本病診斷的重要手段之一，可直接觀察病變腸黏膜并進行活檢。 E． X線鋇劑灌腸檢查：結腸袋消失，呈鉛管狀。 4． 治療要點： A． 氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶（SASP）是治療本病的常用藥物，適用于輕型、中型或重型經糖皮質激素治療已有緩解者。 B． 糖皮質激素：對急性發(fā)作期有較好療效，適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型病人，特別是重型活動期病人及急性暴發(fā)型病人。其作用機制為非特異性抗炎和抑制免疫反應。常用藥為潑尼松，可口服和靜滴。 C． 免疫抑制劑：硫唑嘌呤和巰嘌呤。 D． 手術治療：并發(fā)大出血、腸穿孔、中毒性巨結腸、結腸癌或經積極內科治療無效且伴有嚴重毒血癥狀者可選擇手術治療。 5． 護理診斷及措施： A． 腹瀉：病情觀察；用藥護理，遵醫(yī)囑給予SASP、糖皮質激素、免疫抑制劑治療，注意藥效及不良反應，應囑病人餐后服藥，服藥期間定期復查血象 B． 疼痛-腹痛：病情監(jiān)測，見腹痛護理 C． 營養(yǎng)失調：飲食護理，忌食牛乳和乳制品；營養(yǎng)監(jiān)測 D． 第四節(jié) 肝硬化 肝硬化：是一種不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，病理特點為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結構破壞和假小葉形成，臨床表現(xiàn)主要為肝功能損害和門靜脈高壓，主要病因為病毒性肝炎和長期大量飲酒。 35-59歲為發(fā)病的高峰年齡，出現(xiàn)并發(fā)癥時死亡率高。 診斷依據為肝功能減退與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝功能試驗異常；假小葉形成 1． 病因： A． 病毒性肝炎：在我國最常見，主要為乙型、丙型和定型肝炎病毒感染，經過慢性肝炎階段發(fā)展為肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。 B． 慢性酒精中毒：長期大量飲酒 C． 膽汁淤積：高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用可損傷肝細胞，導致膽汁性肝硬化 D． 肝靜脈回流障礙：慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征等導致肝臟長期淤血，肝細胞缺氧壞死和纖維組織增生，最后發(fā)展為肝硬化。 E． 其他：遺傳和代謝性疾病，免疫紊亂，血吸蟲病等 2． 臨床表現(xiàn)： 代償期肝硬化：早期無癥狀或癥狀輕，主要表現(xiàn)為乏力、納差、低熱，可伴腹脹、惡心、厭油膩、上腹隱痛及腹瀉等，病人營養(yǎng)狀況一般貨消瘦，肝輕度大，質地偏硬，可有輕度壓痛。 代償期肝硬化：主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。 肝功能減退臨床表現(xiàn)： A． 全身癥狀和體征：精神不振、乏力，營養(yǎng)狀況較差啊，消瘦、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮膚干枯粗糙，部分病人有不規(guī)則熱。 B． 消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退為最常見癥狀，有時伴惡心、嘔吐，稍進油膩肉食易引起腹瀉等。。 C． 出血傾向和貧血：由于肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加導致凝血功能障礙，常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等，女性常有月經過多。由于營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、脂肪代謝紊亂、胃腸道失血和脾功能亢進亢進等因素，病人可有不同程度的貧血。 D． 內分泌失調：雌激素增多、雄激素和糖皮質激素減少，男性病人常有性功能減退、不育、男性乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落等，女性病人可有月經失調、閉經、不孕等，部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布于面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域，手掌大小魚際和指端腹側部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，腎上腺皮質功能減退，表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著；胰島素增多，嚴重時易發(fā)生低血糖。 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：正常門靜脈壓力為5-10mmHg，當門靜脈壓力持續(xù)＞10mmHg時稱為門靜脈高壓，其三大臨床表現(xiàn)為脾大、側枝循環(huán)的建立和開放、腹水。 A． 脾大：脾功能亢進時，脾對血細胞破壞增加，使外周血中紅細胞、白細胞和血小板減少。 B． 側枝循環(huán)的建立和開放：臨床上重要的側枝循環(huán)有—食管下段和胃底靜脈曲張，主要是門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、奇靜脈等溝通開放，曲張的靜脈破裂出血是可出現(xiàn)嘔血、黑便及休克；腹壁靜脈曲張，以臍為中心向上級下腹壁延伸；痔核形成，破裂時引起便血。 C． 腹水：是肝硬化功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)，可發(fā)生臍疝，出現(xiàn)呼吸困難、心悸等。腹水形成的主要因素有門靜脈壓力增高，血漿膠體滲透壓降低，肝淋巴液生成過多，有效循環(huán)血量不足等。 肝臟情況：正常肝臟，軟硬度如嘴唇；早期肝臟增大，表面平滑，質中等硬（鼻子）；晚期肝臟縮小，表面可呈結節(jié)狀，質地堅硬（額頭）。 3． 并發(fā)癥： A． 上消化道出血：由于食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血所致，出現(xiàn)嘔血、黑便，可導致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。 B． 感染：如自發(fā)性細菌性腹膜炎，是腹腔內無臟器穿孔的腹膜急性細菌性感染。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腹水迅速增長或持續(xù)不減等。 C． 肝性腦?。菏峭砥诟斡不淖顕乐夭l(fā)癥，也是肝硬化病人最常見的死亡原因。 D． 原發(fā)性肝癌：肝硬化病人短期內病情迅速惡化，肝臟進行性增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛或發(fā)熱、腹水增多且為血性等。 E． 肝腎綜合征：又稱功能性腎衰竭。 F． 電解質和酸堿平衡紊亂 G． 肝肺綜合征和門靜脈血栓形成 4． 實驗室及其他檢查： A． 化驗檢查：血常規(guī)檢查，貧血、白細胞和血小板計數減少；尿液檢查；肝功能試驗，轉氨酶輕中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比值降低或倒置；免疫功能檢查；腹水檢查。 B． 影像學檢查：X線鋇餐檢查示食管靜脈曲張者鋇劑在黏膜上分布不均，顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損；CT和MRI檢查可示肝、脾、肝內門靜脈、肝靜脈、側支血管形態(tài)改變、腹水。 C． 內鏡檢查：上消化道內鏡檢查；腹腔鏡檢查。 D． 肝活組織檢查：B超引導下穿刺（右邊）活組織可作為代償期肝硬化診斷的金標準。 5． 治療要點： A． 腹水治療：限制鈉和水的攝入；利尿劑，保鉀利尿劑有螺內酯和氨苯蝶啶，排鉀利尿劑有呋塞米和氫氯噻嗪；提高血漿膠體滲透壓，定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白；難治性腹水的治療------大量放腹水加輸注白蛋白，適應癥為大量腹水需放液減壓、并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，每次在1-2小時內排放腹水4-6L，同時靜脈輸注白蛋白8-10g/L；腹水濃縮回輸；經頸靜脈肝內門體分流術。 B． 門靜脈高壓癥的手術治療 C． 并發(fā)癥的治療 D． 肝移植：肝移植是各種原因引起的晚期肝硬化的最佳治療方法。 6． 護理診斷及措施： A． 營養(yǎng)失調：飲食護理，限制水和鈉的攝入，避免損傷曲張靜脈，飲食治療原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，嚴禁煙酒，適當攝入脂肪，動物脂肪不宜過多攝入，并根據病情變化及時調整；營養(yǎng)支持；營養(yǎng)狀況監(jiān)測。 B． 體液過多：體位，平臥位，應多臥床休息，大量腹水者臥床時可采取半臥位；避免腹內壓驟升，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等；限制鈉和水的攝入；用藥護理；腹腔穿刺放腹水的護理；病情觀察。 C． 潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病 D． 有皮膚完整性受損的危險 第五節(jié) 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌，簡稱肝癌，指肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的唉，為我國常見惡性腫瘤之一。 在城市，僅次于肺癌；在農村，僅次于胃癌。 1． 病因：病毒性肝炎（乙型、丙型）；肝硬化；黃曲霉毒素；飲用水污染；其他 2． 臨床表現(xiàn)： 癥狀 A． 肝區(qū)疼痛：最常見，半數以上人有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛；如腫瘤生長緩慢，則無或僅有輕微鈍痛；當肝表面癌結節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰，可表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈肝區(qū)疼痛或腹痛。 B． 消化道癥狀：食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐等。 C． 全身癥狀：乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良，晚期病人可呈惡病質。 D． 轉移灶癥狀：轉移至肺可引起咳嗽和咯血；轉移至胸膜可引起胸痛和血性胸水；轉移至骨骼和脊柱，可引起局部壓痛或神經受壓癥狀；轉移至顱內，可有相應的神經定位癥狀和體征。 體征 A． 肝大：進行性肝大為最常見的特征性體征之一。肝質地堅硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結節(jié)狀，有不同程度壓痛。 B． 黃疸：一般在晚期出現(xiàn)，多為阻塞性黃疸，少數為肝細胞性黃疸。 C． 肝硬化征象：脾大、靜脈側枝循環(huán)形成及腹水等，腹水一般為漏出液。 并發(fā)癥：肝性腦病，上消化道出血，肝癌結節(jié)破裂出血，繼發(fā)感染。 3． 實驗室及其他檢查： A． 癌腫標志物檢測：甲胎蛋白（AFP），現(xiàn)已廣泛用于肝癌的普查、診斷、判斷治療效果和預測復發(fā)；γ-谷氨酰轉移同工酶Ⅱ（GGT2）。 B． 影像學檢查：超聲顯像；CT；MRI；肝血管造影。 C． 肝活組織檢查：是確診肝癌的最可靠方法 4． 治療要點：早期首選手術治療；肝動脈化療栓塞治療，中晚期非手術療法首選；放化療。 第六節(jié) 肝性腦病 肝性腦病過去稱肝性昏迷，指嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。 1． 病因：各型肝硬化，特別是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病最常見的原因；其常見的明顯誘因有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術等。 2． 臨床表現(xiàn)：一般根據意識障礙程度、神經系統(tǒng)體征和腦電圖改變可將肝性腦病的臨床過程分為四期。 A． 一期（前驅期）：焦慮、睡眠倒錯等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫，肌張力增高，腦電圖多數正常。 B． 二期（昏迷前期）：意識錯亂、行為異常、書寫及定向障礙，有撲翼樣震顫、肌張力增高，腦電圖有特異性異常。 C． 三期（昏睡期）：昏睡，但可以喚醒，精神錯亂，有撲翼樣震顫，肌張力增高，腦電圖明顯異常。 D． 四期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒，腱反射消失，肌張力降低，腦電圖明顯異常。 3． 實驗室及其他檢查：血氨；腦電圖檢查（節(jié)律變慢，出現(xiàn)三相波）；心理智能測驗；影像學檢查。 4． 治療要點：尚無特效療法，應采取綜合治療措施。 A． 及早識別及去除肝性腦病發(fā)作的誘因 B． 減少腸內氮源性毒物的生成與吸收：導瀉或灌腸，禁用肥皂水；抑制腸道細菌生長，可口服抗生素，常用新霉素、甲硝唑；乳果糖，可降低腸道pH，抑制腸道細菌生長，使腸道細菌產氨減少，并減少氨的吸收；益生菌制劑。 C． 促進體內氨的代謝：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀等。 D． 調節(jié)神經遞質 E． 人工肝和肝移植 F． 并發(fā)癥治療：糾正電解質失衡、維護有效循環(huán)血量、保證能量供應及避免缺氧；保持呼吸通暢，深昏迷者，應作氣管切開排痰給氧；可用冰帽降低顱內溫度，保護腦細胞功能；靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑，防治腦水腫。 5． 護理診斷及措施： 意識障礙 A． 病情觀察：密切注意肝性腦病的早期征象。 B． 去除和避免誘發(fā)因素：清除腸道內積血；避免快速利尿和大量放腹水；避免應用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等；保持排便通暢，防止便秘。 C． 生活護理：臥床休息，口腔護理，安全護理。 D． 心理護理 E． 用藥護理：服用新霉素，不宜超過一個月，用藥期間應監(jiān)測聽力和腎功能；乳果糖，應用時從小劑量開始；谷氨酸鉀和谷氨酸鈉，應用時谷氨酸鈉、鉀比例應根據血清鉀、鈉濃度和病情而定；大量輸注葡萄糖時，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭。 F． 昏迷病人的護理：病人取仰臥位，頭略偏向一側；保持呼吸道通暢；做好基礎護理。 營養(yǎng)失調 A． 給予高熱量飲食 B． 蛋白質的攝入：急性期首日禁蛋白飲食；慢性肝性腦病病人無禁食蛋白質必要；蛋白質攝入量為1-1.g/(kg*d)；植物和奶制品蛋白由于動物蛋白。 C． 其他：不宜用維生素B6. 第七節(jié) 急性胰腺炎 急性胰腺炎指多種病因導致胰酶在胰腺內被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。急性胰腺炎從病理上可分為急性水腫型和急性出血壞死型兩類。 1． 病因：膽石癥與膽道疾??；胰管阻塞；酗酒和暴飲暴食；手術與創(chuàng)傷；內分泌與代謝障礙；感染；藥物。 2． 臨床表現(xiàn)： 癥狀： A． 腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，疼痛劇烈而持續(xù)，可有陣發(fā)性加劇，腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。 B． 惡心、嘔吐及腹脹：吐后腹痛不緩解。 C． 低血壓或休克：重癥胰腺炎常發(fā)生，主要原因為有效循環(huán)血容量不足。 D． 發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3-5天。 E． 水、電解質及酸堿平衡紊亂：脫水，代謝性堿中毒，重癥者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鎂、血鈣降低。 體征： A． 輕癥急性胰腺炎 B． 重癥急性胰腺炎：兩側腰部皮膚呈灰藍色，稱GreyTurner征；或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。 并發(fā)癥： A． 局部并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫。 B． 全身并發(fā)癥：如急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血等。 3． 實驗室及其他檢查： A． 白細胞計數：多有白細胞計數增高和核左移。 B． 淀粉酶測定：血清淀粉酶一般在起病后6-12小時開始升高，48小時后開始下降，持續(xù)3-5天，血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12-14小時后開始升高，下降緩慢，持續(xù)1-2周。 C． 血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天，對病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值。 D． 其他生化檢查和影像學檢查：可有暫時性低鈣血癥，低血鈣程度與臨床嚴重程度平行，若低于1.5mmol/L則預后不良。 4． 治療要點：治療原則為減輕腹痛、減少胰腺分泌、防止并發(fā)癥。 A． 輕癥胰腺炎治療：禁食及胃腸減壓；靜脈輸液；止痛；抗感染；抑酸治療，靜脈給予H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑（PPI）。 B． 重癥胰腺炎治療：除上述治療措施外，還應：監(jiān)護；維持水、電解質平衡；營養(yǎng)支持，早期一般采用全胃腸外營養(yǎng)，如無梗阻，應盡早過渡到腸內營養(yǎng)；抗感染治療；減少胰液分泌；抑制胰酶活性，常用藥物為抑肽酶。 5． 護理診斷及措施 腹痛 A． 休息與體位：應絕對臥床休息，腹痛時協(xié)助病人取彎腰、前傾坐位或屈膝側臥位。 B． 飲食護理：禁食和胃腸減壓；加強營養(yǎng)支持。 C． 用藥護理：禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。 潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。 第八節(jié) 上消化道出血 上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。上消化道急性大出血一般指在數小時內失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。 1． 病因：上胃腸道疾病，消化性潰瘍引起占第一位；門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃??；上胃腸道鄰近器官或組織的疾??；全身性疾病。 2． 臨床表現(xiàn)：取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度。 A． 嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血量不大、在胃內停留時間長時，嘔血多呈咖啡色，黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮。 B． 失血性周圍循環(huán)衰竭：病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)休克狀態(tài)。 C． 貧血及血象變化：紅細胞、血紅蛋白下降，白細胞和網織紅細胞數量增多；肝硬化脾功能亢進者白細胞計數可不增加。 D． 氮質血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質血癥。上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質消化吸收產物被吸收，引起血中尿素氮濃度升高，稱為腸源性氮質血癥，血尿素氮一般不超過14.3mmol/L，3-4天恢復正常，如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3-4天，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。 E． 發(fā)熱：多數病人在24小時內出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3-5天。 3． 實驗室及其他檢查： A． 實驗室檢查 B． 內鏡檢查：是上消化道出血定位、定位性診斷的首選檢查方法，出血后24-48小時內行急診內鏡檢查。 C． X線鋇餐造影檢查：一般主張在出血停止且病情基本穩(wěn)定數日后進行檢查。 4． 治療要點： A． 補充血容量：線束平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快恢復和維持血容量及改善周圍循環(huán)。 B． 止血：非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施，病因中以消化性潰瘍出血最常見，措施有抑制胃酸分泌藥，止血過程需要pH＞6.0時方能有效，臨床常用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑（PPI），以抑制胃酸分泌，提高和保持胃內較高的pH；內鏡直視下止血；手術治療；介入治療。食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施，藥物有血管加壓素（首選垂體后葉素）和生長抑素，非藥物有三腔二囊管壓迫止血、內鏡直視下壓迫止血和手術治療，三腔二囊管壓迫止血其止血效果肯定，但病人痛苦、并發(fā)癥多、早期再出血率高，且只能用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，故不推薦作為首選止血措施。 5． 護理診斷及措施： 上消化道出血的基本護理措施：潛在并發(fā)癥---血容量不足 A． 體位與保持呼吸道通暢：病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血；嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸。 B． 治療護理：立即建立靜脈通道，輸液時開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調整輸液量和速度的依據。 C． 飲食護理：急性大出血班惡心、嘔吐者應禁食；少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質食物。 D． 心理護理 E． 病情監(jiān)測：監(jiān)測指標為生命體征、精神和意識狀態(tài)、嘔吐物和糞便的性質顏色和量等；周圍循環(huán)狀況的觀察；出血量的估計，大便隱血實驗陽性提示每天出血量＞5-10ml，出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50-100ml以上，胃內積血量達250-300ml時刻引起嘔血，一次出血量在400ml以下可不出現(xiàn)全身癥狀，出血量超過400-500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等全身癥狀，出血量超過1000ml出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克；繼續(xù)或再次出血的判斷，反復嘔血，黑便次數增多且糞質稀薄，伴腸鳴音亢進，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經充分補液、輸血而改善不明顯等。 食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理：潛在并發(fā)癥---血容量不足 A． 飲食護理： B． 用藥護理：血管加壓素，冠心病病人忌用。 C． 三腔二囊管的應用與護理：先向胃囊注氣約150-200ml，如單用胃囊壓迫以止血，測食管囊不必充氣，如未能止血，繼續(xù)向食管囊注氣約100ml；管外端以繃帶連接0.5kg沙袋，與水平面呈45，距地面30cm；出血停止后，放松牽引，放出囊內氣體，保留管道繼續(xù)觀察24小時，未再出血可考慮拔管；拔管前口服液狀石蠟20-30ml，潤滑黏膜及管、囊的外壁，抽盡囊內氣體；氣囊充氣加壓12-24小時應放松牽引，放氣15-30分鐘，以防組織長期受壓而壞死。 .