老年公寓入住協(xié)議書.doc

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. 老年公寓入住 協(xié) 議 書 甲方__________________________________________ 電話__________________________________________ 地址__________________________________________ 乙方（入住人)__________________________________ 性別_______出生日期__________文化程度_________ 婚姻狀況_________ 護(hù)理等級(jí)____________________ 既往病史______________________________________ 身份證號(hào)碼____________________________________ 原工作單位____________________________________ 家庭住址______________________________________ 丙方（委托人）__________________________________ 電話__________________________________________ 身份證號(hào)碼____________________________________ 與乙方的關(guān)系__________________________________ 乙方入住公寓前必須向甲方提交以下材料： 1、入住人身份證或者戶口本以及復(fù)印件兩份。 2、入住人免冠兩寸照片四張。 3、入住人縣級(jí)人民醫(yī)院近期一個(gè)月的體檢表或者體檢報(bào)告。 4、送養(yǎng)人的身份證以及復(fù)印件兩張。 5、居住權(quán)證復(fù)印件。 6、 交費(fèi)收據(jù)復(fù)印件。 乙方和丙方應(yīng)當(dāng)如實(shí)地提供上述材料，不得弄虛作假，否則甲方有權(quán)解除合同，并由乙方和丙方承擔(dān)一切后果。 入住期限： 本協(xié)議的期限為____年（月），自乙方入寓之日起計(jì)算，即____年___月___日起至____年____月 ____日止。合同到期時(shí)，如果乙方不愿意繼續(xù)居住或者丙方不愿意繼續(xù)擔(dān)保，乙方或者丙方應(yīng)該提前一個(gè)月通知甲方。乙方向甲方交清各項(xiàng)費(fèi)用后，辦理岀寓手續(xù)。如果乙方愿意繼續(xù)居住，丙方愿意繼續(xù)提供擔(dān)保的，三方再續(xù)簽協(xié)議。 第一章 總則 為加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理，更好地保障休養(yǎng)員的正常生活，切實(shí)維護(hù)各方的合法權(quán)益，依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商自愿簽訂本協(xié)議。 第1條 經(jīng)實(shí)地考察，乙方申請(qǐng)自愿入住甲方公寓，接受甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用，甲方根據(jù)乙方的申請(qǐng)，經(jīng)入院評(píng)審，并在乙方無傳染性疾病、無精神類疾病史以及目前無急待在醫(yī)院治療的情況下，同意乙方入住本公寓。 第2條 乙方在入住前，應(yīng)向甲方提供近期一個(gè)月內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《體檢報(bào)告》內(nèi)容包括（胸透、肝功能、骨密度、血糖檢查化驗(yàn)）。甲方根據(jù)乙方提供的《體檢報(bào)告》對(duì)乙方的身體健康狀況進(jìn)行綜合測評(píng)。經(jīng)三方協(xié)商一致：乙方住在甲方_____房，護(hù)理等級(jí)暫定為_____級(jí)。 第3條 丙方作為委托人同意乙方履行本協(xié)議各項(xiàng)付款義務(wù)的擔(dān)保人，負(fù)連帶擔(dān)保責(zé)任，擔(dān)保和保證期限自本協(xié)議生效之日起至本協(xié)議終止或者解除之日止。 乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處置乙方在本協(xié)議事項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙方為此表示同意。 丙方作為委托人，應(yīng)承擔(dān)對(duì)乙方相關(guān)監(jiān)護(hù)的責(zé)任和義務(wù)。 第二章 甲方的權(quán)利和義務(wù) 第一條 甲方應(yīng)依法維護(hù)乙方的合法權(quán)益。 第二條 甲方應(yīng)每年組織為乙方做一次定期檢查，并建立健康檔案。乙方應(yīng)該參加，費(fèi)用自理。 第三條 甲方要經(jīng)常組織休養(yǎng)員進(jìn)行必要的情感交流，有義務(wù)按約定為乙方提供住宿、飲食、娛樂的場所，幫助休養(yǎng)員進(jìn)行心理調(diào)適和處理好其他休養(yǎng)員之間的關(guān)系。 第四條 甲方應(yīng)該重視乙方健康的生活習(xí)慣和提出的合理要求，盡最大可能滿足休養(yǎng)員的合理要求。 第五條 甲方按照護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)向乙方提供相應(yīng)護(hù)理等級(jí)的服務(wù)。乙方在住養(yǎng)期間，如健康狀況發(fā)生變化，甲方有權(quán)相應(yīng)調(diào)整其護(hù)理等級(jí)和床位，并及時(shí)書面通知乙方或者丙方。 第六條 如乙方患病需要去醫(yī)院治療時(shí)，甲方應(yīng)該及時(shí)通知丙方。遇到特殊緊急情況，甲方本著人道主義，有權(quán)緊急處置，所涉及的各項(xiàng)費(fèi)用由乙方（或者丙方）負(fù)責(zé)承擔(dān)。甲方不承擔(dān)乙方住院期間的陪護(hù)。 第七條 甲方應(yīng)該保證內(nèi)部設(shè)施安全，為休養(yǎng)員提供安全、舒適的生活環(huán)境。對(duì)以下情況甲方不負(fù)法律責(zé)任，但有義務(wù)提供必要的應(yīng)急幫助和救助： （1）乙方在自行走動(dòng)或活動(dòng)時(shí)發(fā)生跌倒骨折、身體損傷等事故。 （2）乙方受寒、腹瀉、感染、長期臥床并發(fā)褥瘡，原有病情加重或者慢性疾病急性發(fā)作或突發(fā)疾病，甚至猝死。 （3）乙方在自行飲食時(shí)出現(xiàn)吞咽阻塞而造成窒息的情況。 （4）乙方服用自配藥品出現(xiàn)的任何后果。 （5）乙方食用攜帶來的外來食物出現(xiàn)的任何后果。 （6）乙方因自身原因造成的走失或者糾紛。 （7）乙方在住養(yǎng)期間因非甲方護(hù)理內(nèi)容而發(fā)生的事故和意外。 第八條 對(duì)乙方在甲方院外發(fā)生的一切問題，甲方不負(fù)擔(dān)責(zé)任。 第九條 甲方原則上不提供乙方貴重物品的保管服務(wù)，對(duì)乙方的日用品等其他錢物的遺失，甲方應(yīng)協(xié)助查找，但不承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方卻無保管能力，甲方根據(jù)條件允許，可代為保管經(jīng)乙方、丙方共同委托的貴重物品。 第十條 在乙方入住期間，如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一的，甲方有權(quán)解除協(xié)議并通知乙方出院： （1）患有傳染性疾病的。 （2）患有精神類疾病或者精神不正常癥狀的。 （3）有自殘、自殺傾向的。 （4）嚴(yán)重妨礙其他老人正常生活的。 （5）無視甲方規(guī)章制度，屢次違反并且教育無效的。 （6）無正當(dāng)理由拖欠各項(xiàng)費(fèi)用超過一個(gè)月的。 （7）入住雙人間拒絕別的老人入住的。 （8）其他原因甲方認(rèn)為乙方不宜繼續(xù)在甲方修養(yǎng)的。 （9）乙方因病住院或者其他原因超過一個(gè)月不在公寓居住的。 （10）乙方私自外出超過十天的。 （11）乙方或者丙方無理取鬧，給甲方工作造成嚴(yán)重影響的。 （12）丙方不履行協(xié)助義務(wù)，經(jīng)催告仍不履行的。 （13）丙方經(jīng)濟(jì)狀況惡化，喪失擔(dān)保能力，喪失行為能力或者被限制人身自由的，甲方通知乙方更換擔(dān)保人，乙方拒不更換的。 第三章 乙方的權(quán)利和義務(wù) 第1條 乙方在入住前要根據(jù)本協(xié)議要求的內(nèi)容，如實(shí)向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、既往病史、家庭成員等，入住時(shí)應(yīng)當(dāng)保證無精神類疾病、無傳染性疾病以及適合過集體生活。 第2條 乙方必須參加團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，費(fèi)用自付。 第3條 乙方享受甲方提供的住宿、膳食以及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。 第4條 乙方對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出意見、批評(píng)、建議，或向上級(jí)主管部門進(jìn)行投訴。 第5條 乙方自覺遵守甲方的其他各項(xiàng)規(guī)章制度，與其他休養(yǎng)員和睦相處。乙方要愛護(hù)公寓內(nèi)公共財(cái)物和他人物品，損壞物品，照價(jià)賠償。 第6條 乙方在事先約定允許自由外出的情況下外出，應(yīng)在外出前告知甲方值班人員，同時(shí)告知去向、能聯(lián)系的方式以及大致回公寓的時(shí)間。對(duì)于事先約定不能外出者，請(qǐng)按約定實(shí)行，特殊情況時(shí)應(yīng)該與甲方和丙方協(xié)商。外出期間乙方要為自己的行為承擔(dān)一切責(zé)任。 第7條 乙方因故暫時(shí)終端休養(yǎng)保留床位，應(yīng)按照規(guī)定按時(shí)向甲方繳納費(fèi)用。 第8條 乙方身體不適，應(yīng)主動(dòng)配合甲方接受醫(yī)療診治，費(fèi)用由乙方自理。 第9條 乙方如有第二章第十條規(guī)定的情況，甲方有權(quán)解除協(xié)議，乙方應(yīng)自覺出院，不得借故拖延。 第10條 乙方根據(jù)自身?xiàng)l件和身體健康狀況需要，有權(quán)提出改善生活、飲食、護(hù)理的要求，對(duì)超出原標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。 第11條 乙方有權(quán)提出終止協(xié)議的要求，但必須提前三天告知甲方。 第12條 乙方需要按時(shí)繳納住養(yǎng)期間發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療、急救費(fèi)用等應(yīng)及時(shí)結(jié)清。 第13條 乙方享有本協(xié)議所約定的權(quán)利，須以乙方及丙方共同履行本協(xié)議約定義務(wù)為前提條件。 第14條 乙方外出當(dāng)月累計(jì)10天以上或者連續(xù)超過7天的，甲方根據(jù)實(shí)際天數(shù)退還伙食費(fèi)。 第四章 丙方的權(quán)利和義務(wù) 第一條 丙方自愿為乙方承擔(dān)付費(fèi)和擔(dān)保義務(wù)。 第二條 丙方有權(quán)對(duì)甲方為乙方在休養(yǎng)期間提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)向甲方主管部門投訴。 第三條丙方按照甲方規(guī)定的作息時(shí)間，定期探望乙方。乙方在住養(yǎng)期間遇到問題，丙方在接到甲方通知后應(yīng)及時(shí)處理。 第四條 丙方應(yīng)如實(shí)反映乙方的心理特征、健康狀況以及思維狀況有無障礙等情況，不得隱瞞有關(guān)病史情況。在乙方入住后身體狀況發(fā)生較大變化時(shí)，為了其他休養(yǎng)員以及乙方利益，丙方與甲方一起按規(guī)定做好轉(zhuǎn)院或離院工作。 第五條 丙方應(yīng)在接到甲方護(hù)理等級(jí)更改的通知之日起七日內(nèi)提出不同意見，否則視為同意。 第六條 丙方在乙方患有較重或突發(fā)性疾病時(shí)，有義務(wù)將乙方送往醫(yī)院治療，乙方在醫(yī)院的一切事宜由丙方處置。 第七條 如乙方在甲方住養(yǎng)期間突發(fā)病故的，丙方接到甲方通知后應(yīng)及時(shí)負(fù)責(zé)處理善后事宜。如不及時(shí)處理，甲方有權(quán)在當(dāng)日內(nèi)送殯儀館并向丙方收取所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。 第八條 出現(xiàn)本協(xié)議第二章第十條情況的，甲方解除協(xié)議時(shí)，丙方應(yīng)無條件接納乙方出院。 第九條 在乙方住養(yǎng)期間，丙方應(yīng)將自己的住址、電話、聯(lián)系方式如實(shí)地告知甲方，如有變化，應(yīng)及時(shí)告知變更，否則，丙方承擔(dān)產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任。 第十條 丙方應(yīng)協(xié)助乙方并確保按協(xié)議約定和按時(shí)繳納乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生的一切費(fèi)用。 第十一條 如乙方造成他人損失時(shí)，丙方須承擔(dān)連帶責(zé)任。 第十二條 休養(yǎng)員病故，甲方通知丙方立即將其遺體送往殯儀館。在公寓停留期間不得焚燒紙品，不得鳴放煙花爆竹以及從事各種吊唁活動(dòng)，違者按有關(guān)規(guī)定處理，或給公寓其他老人造成傷害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。 第十三條 本協(xié)議未盡事宜由三方協(xié)商解決。本協(xié)議關(guān)于乙方、丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任。 第十四條 丙方有協(xié)助甲方照料乙方的義務(wù)。乙方在入寓期間如有思想、生活、醫(yī)療等方面問題需要丙方協(xié)助時(shí)，丙方應(yīng)及時(shí)協(xié)助甲方處理，不得無故推托。 第五章 費(fèi)用以及支付方法 第一條 乙方于合同簽訂時(shí)一次性繳納4000元作為押金，用于乙方住養(yǎng)期間備用，在終止時(shí)，按實(shí)結(jié)算后無息返還。乙方在住養(yǎng)期間損壞甲方財(cái)物等情況，則甲方有權(quán)動(dòng)用押金沖抵。乙方、丙方不得以繳納了押金或者押金余額可抵充而拖欠費(fèi)用。已經(jīng)抵充的押金，乙方或者丙方及時(shí)補(bǔ)充。 第二條 如果乙方未繳納押金，如有需要，甲方有權(quán)在乙方已繳納的會(huì)員費(fèi)中扣除相應(yīng)部分費(fèi)用，同時(shí)通知乙方補(bǔ)齊扣除的費(fèi)用。 第三條 乙方在甲方住養(yǎng)期間的費(fèi)用主要指床位費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、伙食費(fèi)、電費(fèi)等項(xiàng)目。 第四條 費(fèi)用的結(jié)算：住養(yǎng)人必須在每個(gè)月的8日（陽歷）前把上月所需繳納的費(fèi)用交齊。 第五條 乙方因故終止在甲方住養(yǎng)期間的，丙方應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)。不足半個(gè)月的，按半月計(jì)算，超過半個(gè)月的按全月計(jì)算，伙食費(fèi)按實(shí)際天數(shù)計(jì)算收取。 第六條 乙方在甲方住養(yǎng)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由乙方或者丙方結(jié)算。乙方如遇到重病、急病需要搶救，一切費(fèi)用由乙方或丙方負(fù)責(zé)。 第六章 違約責(zé)任 第一條 甲方?jīng)]有按約定提供服務(wù)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 第二條 乙方、丙方違反法律法規(guī)及甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，造成的一切后果，由乙方、丙方承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。 第七章 特別約定 出現(xiàn)疾病或者意外傷害等緊急事件的處理： 第一條 如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方，同時(shí)盡自身所能立即采取必要救助措施，必要時(shí)直接聯(lián)系120急救中心，甲方對(duì)乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔(dān)任何責(zé)任和陪護(hù)。 第二條 乙方在入住期間，發(fā)生非甲方責(zé)任的人身意外傷害時(shí)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。 第三條 乙方在入住期間，因甲方過失導(dǎo)致發(fā)生意外傷害，根據(jù)甲方所承擔(dān)的責(zé)任程度，甲方給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但補(bǔ)償設(shè)有最高限制：最高不得超過所交費(fèi)的三個(gè)月入住費(fèi)用。若協(xié)商不成，依法提交甲方所在地的人民法院給予解決。 第八章 免責(zé)條款 下列情況之一的，甲方不承擔(dān)責(zé)任： （1）乙方自傷、自殘、自殺、突發(fā)疾病、猝死的。 （2）乙方隱瞞病情造成后果的。 （3）乙方外出期間發(fā)生的事件。 （4）協(xié)議解除后，乙方滯留在甲方期間發(fā)生的事件。 （5）乙方因傷害他人的。 （6）乙方在甲方入住期間，非甲方所能預(yù)料和控制的情況下所發(fā)生的意外事故。 第九章 其他約定 第一條 如丙方一旦喪失履約能力，原協(xié)議自動(dòng)終止，需與第三人自愿履行丙方義務(wù)的另行簽訂協(xié)議。 第二條 如乙方病故，協(xié)議自行終止，費(fèi)用以結(jié)算日為準(zhǔn)。 第三條 甲方的入院告知書、入院登記表、健康狀況陳述書為本協(xié)議不可分割的組成部分，由乙方、丙方如實(shí)填寫，否則，承擔(dān)由此造成的一切法律責(zé)任。 第四條 本協(xié)議如發(fā)生爭議，三方應(yīng)通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。 第五條 本協(xié)議未盡事宜，由三方另行商定補(bǔ)充。 甲方： 蓋章： 乙方：休養(yǎng)人 簽字： 丙方：委托人 簽字： 院方代表： 簽字： 時(shí)間： 年 月 日 附件一: 入院告知書 尊敬的入住人及家屬： 首先向入住人及家屬表示熱烈的歡迎，希望在將來的日子里，在大家的支持和配合下，我們的服務(wù)能夠得到入住人及家屬的滿意！ 入住人入住本院以后，隨著年齡的增加，入住人各個(gè)器官組織及各項(xiàng)生理功能逐漸減弱，對(duì)疾病的易感性增強(qiáng)，所以，常會(huì)引起各種疾病。同時(shí)，老年疾病具有突發(fā)性、多變性、不典型性及易引起后遺癥的特點(diǎn)。 因此，本院將對(duì)每個(gè)入住人加強(qiáng)服務(wù)照料，但是，入住期間，常常因?yàn)槿胱∪松眢w內(nèi)在因素，出現(xiàn)疾病變化，突發(fā)疾病或出現(xiàn)意外事故等情況，希望家屬予以理解，及時(shí)轉(zhuǎn)院診治并積極處理相關(guān)事宜。如： 1、 突發(fā)心、腦血管疾病，或?qū)е隆扳馈薄? 2、 由于身體內(nèi)在因素，肢體乏力容易導(dǎo)致跌倒，造成“骨折”或其他意外情況。 3、 體弱多病，長期臥床的入住人，雖然盡心盡力護(hù)理，也難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥（如肺部感染、褥瘡、尿路感染等）。 4、 由于身心疾病，入住人行為不能自控，會(huì)出現(xiàn)自傷、自殺、自殘或者傷害他人等行為，本院再次特別提醒，出現(xiàn)上述情況本院不承擔(dān)責(zé)任。如果因?yàn)楸驹悍?wù)不當(dāng)，造成入住人損失時(shí)，本院承擔(dān)限額賠償責(zé)任。請(qǐng)入住人及家屬慎重考慮，詳細(xì)審查入住人入住協(xié)議第七章、第八章關(guān)于特別約定、免責(zé)條款。領(lǐng)會(huì)各條款的含義及法律后果，確認(rèn)無異議后，再做出是否簽訂《入院協(xié)議書》。 另需說明： （1） 本院為了入住人本人和其他入住人的利益，可能對(duì)入住人實(shí)行安全保護(hù)措施，希望予以理解和配合。 （2） 入住人在院入住期間，出現(xiàn)病情變化，突發(fā)病、意外事故時(shí)，院方會(huì)立即通知家屬，家屬應(yīng)及時(shí)趕到，送往醫(yī)院進(jìn)行治療。特急情況下，院方求救120直接把乙方送往醫(yī)院救治，家屬應(yīng)及時(shí)趕到醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理治療或住院手續(xù)。費(fèi)用由入住人家屬承擔(dān)，本院不派人員護(hù)理。 （3） 入住人應(yīng)參加團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，費(fèi)用自理。 鑒于入住人入住本院之后可能出現(xiàn)的狀況，特此提前向入住人及家屬告知，謝謝大家的配合！以上所提及的內(nèi)容，入住人及家屬知曉后表示理解和配合的，請(qǐng)?jiān)谙路胶炞?。本告知一式三份，家屬拿一份，院方拿兩份? 我愿意托付 老年公寓照顧 入住人！ 入住家屬簽字： 簽名者與入住人的關(guān)系： （單位蓋章） 年 月 日 附件二 納諾老年公寓入住申請(qǐng)表 申請(qǐng)人姓名 性別 出身年月 身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話 家庭住址 健康狀況 病歷記錄 子女情況 姓名 關(guān)系 工作單位及家庭住址 聯(lián)系電話 子女代表意見 子女簽名： 年 月 日 申請(qǐng)的房間號(hào) 實(shí)際入住房間 附件三 健 康 狀 況 陳 述 書 入住人姓名 家屬姓名 與入住人關(guān)系 入住人病史介紹 1、該介紹是入住人入院時(shí)家屬填寫，必須如實(shí)陳述，否則出現(xiàn)后果自負(fù)。 2、介紹的病史應(yīng)該是入住人入院前所有患病的情況，越詳細(xì)越全面越好。 19 可編輯修改