醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案
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醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案 在醫(yī)療保健行為的全過程中,醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為避免醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生,提高醫(yī)療保健質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛,改善醫(yī)院管理,特制訂我院醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案。 1、指導(dǎo)原則 醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人,要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見性,注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健流程管理中的漏洞和缺陷,關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié),力求控制。對(duì)于不可控風(fēng)險(xiǎn),要權(quán)衡利弊,降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn),一定要向患者交代清楚,征得患者同意后方可實(shí)施。 2、醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理制度 2.1院長(zhǎng)是全院醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者,分管院長(zhǎng)承擔(dān)分管部門的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任,各科室主任承擔(dān)所在科室的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。 2.2醫(yī)院各科室員工均有權(quán),也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)隱患,規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn),提出改進(jìn)措施,保證醫(yī)療保健工作的安全和質(zhì)量。 2.3醫(yī)院醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理工作,通過院科兩級(jí)管理,定期對(duì)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。 2.4院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)整治活動(dòng),每季度結(jié)合實(shí)際工作,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析,并記錄在案。 2.5科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí),避免可預(yù)測(cè)的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)。 2.6科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)因素,及時(shí)召開專題會(huì),查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決,若需醫(yī)院協(xié)調(diào),則上報(bào)至門診部(門診科室)或醫(yī)務(wù)科(病房)。在每月活動(dòng)中,查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患,科內(nèi)首先提出處理意見,并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見,選擇最優(yōu)方案落實(shí),并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。 2.7院長(zhǎng)每半年對(duì)醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查,醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查,并以詢問方式了解科室員工對(duì)所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況,對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改,直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理工作,及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院,對(duì)科內(nèi)提出問題或意見24小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。 2.8醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析,上報(bào)分管院長(zhǎng),年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析,提出下一年度的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。 3、醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與監(jiān)控范圍 3.1臨床 3.1.1推諉、延誤救治; 3.1.2未按規(guī)定知情告知,談話簽字不規(guī)范; 3.1.3重點(diǎn)患者管理不到位; 3.1.4入院一周內(nèi)仍診斷不清,病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的患者; 3.1.5院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá); 3.1.6超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案; 3.1.7各種醫(yī)療意外; 3.I.8非計(jì)劃再次手術(shù); 3.1.9重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批; 3.1.10患者身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部門、方式錯(cuò)誤; 3.1.11麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥;3.1.12使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤; 3.1.13急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效; 3.1.14無(wú)執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事一切診療活動(dòng)。 3.2醫(yī)院感染 3.2.1重大、特殊的醫(yī)院感染(傳染病院內(nèi)擴(kuò)散); 3.2.2多重或泛耐藥菌株感染; 3.2.3消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。 3.3醫(yī)技部門 3.3.1"危急值(像)范圍"檢查結(jié)果; 3.3.2醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失,不能正常檢測(cè); 3.3.3醫(yī)用試劑或材料不合格,保管不當(dāng)。 3.4藥劑 3.4.1處方、醫(yī)囑(劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等)錯(cuò)誤,調(diào)劑差錯(cuò); 3.4.2嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng); 3.4.3藥物存放不當(dāng),效期已過。 3.5儀器、設(shè)備、器械 3.5.1醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常; 3.5.2醫(yī)用器械使用不正確; 3.5.3醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。 3.6醫(yī)患矛盾 3.6.1醫(yī)療損害爭(zhēng)議; 3.6.2醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛; 3.6.3患者滿意率明顯下降; 3.6.4患者占床不出院,高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。 3.7后期保障 3.7.1供電、供氣、供水故障; 3.7.2防滑跌未禁示或未采取措施; 3.7.3應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效; 3.7.4其它不良事件。 4、醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、報(bào)告與分析評(píng)估 4.1風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與報(bào)告 醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)信息來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對(duì)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)查,院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)情況,應(yīng)通過電話或填寫《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》,即時(shí)報(bào)告科主任、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人,夜間、節(jié)假日先報(bào)告醫(yī)院總值班,總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。有關(guān)部門深入科室或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、核實(shí)或應(yīng)急處置,并做好記錄,必要時(shí)上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)。 4.2風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估 各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息綜合分析,對(duì)上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行評(píng)估,首先調(diào)查核實(shí)其真實(shí)性或者了解出新的事實(shí),再根據(jù)事實(shí)分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和根源,嚴(yán)重的或帶有共性問題,提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會(huì)或院務(wù)會(huì)討論、分析和定性。 5、風(fēng)險(xiǎn)處理 即時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范管理的重要環(huán)節(jié),直接影響風(fēng)險(xiǎn)控制的作用和成效,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé),有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定,確定處理方式,并及時(shí)作出有效的干預(yù)和防范措施,具體處理程序如下: 5.1臨床保健類風(fēng)險(xiǎn) 涉及門診、臨床、保健各科室,科主任、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握情況,當(dāng)事人或科室要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào),并采取積極的干預(yù)措施;組織積極有效救治,盡量減少風(fēng)險(xiǎn)給患者帶來(lái)的損害;加強(qiáng)患者管理,盡可能彌補(bǔ)相應(yīng)手續(xù)和告知;及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充藥、械,并按要求正確使用等。 5.2醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn) 各臨床保健科室及消毒供應(yīng)室,將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn),立即上報(bào)院感科,院感管理部門迅速查明原因,采取消毒、隔離、防護(hù)等措施,督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用,全力救治患者,糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。 5.3醫(yī)技部門風(fēng)險(xiǎn) 各醫(yī)技科室檢出危急值(像)立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室,并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實(shí),相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報(bào)告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報(bào)醫(yī)務(wù)科后立即查明原因,盡力糾正。 5.4藥劑風(fēng)險(xiǎn) 臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒,上報(bào)藥劑科,并按《藥物不良反應(yīng)報(bào)告與處置規(guī)定》處理;藥房調(diào)劑人員,發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤,先不發(fā)藥,并通知醫(yī)生核對(duì)、糾正;藥品逾期或保存不當(dāng),藥劑科立即撤柜、消理。 5.5儀器、設(shè)備、耗材 醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求,向設(shè)備科報(bào)告,造成醫(yī)療影響同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部,設(shè)備科立即查明原因,安排檢修或更換,根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。 5.6醫(yī)患矛盾 全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛,當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告,科室設(shè)法安撫患方情緒,通過電話上報(bào)醫(yī)務(wù)科,醫(yī)務(wù)科根據(jù)事態(tài)及時(shí)到達(dá)科室,了解緣由、分析,盡量控制事態(tài)發(fā)展,做好投訴接待處理工作,對(duì)當(dāng)事人和科室按相關(guān)規(guī)定處理。 5.7后勤保障風(fēng)險(xiǎn) 各科室發(fā)生后勤保障問題,及時(shí)通知有關(guān)部門、值班人員到場(chǎng),檢修排除故障,如造成不良后果報(bào)告總務(wù)科,并采取措施,制止事態(tài)發(fā)展,減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。 6、醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警: 6.1醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)(以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警) 6.1.1危重患者搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者。 6.1.2急、危、重患者應(yīng)做特殊檢查和處理的,轉(zhuǎn)診患者具有一定風(fēng)險(xiǎn)的。 6.1.3麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。 6.1.4界于多學(xué)科之間、又一時(shí)難以確診的重癥患者,在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后,存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。 6.1.5對(duì)于自知或他人的提示下,有違反規(guī)章或操作規(guī)程可,能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。 6.1.6對(duì)診療效果不滿意,可能引起醫(yī)療爭(zhēng)議的院內(nèi)感染以及對(duì)操作較復(fù)雜,有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較重以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。 6.1.7對(duì)相關(guān)檢查不健全,各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、可能帶來(lái)不良后果的。 6.1.8對(duì)新技術(shù)、新開展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療,在做好技術(shù)保障的前提下,仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。 6.1.9對(duì)一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。 6.1.10因玩忽職守、無(wú)故拖延急診、會(huì)診及搶救或因操作失當(dāng)(粗暴),不負(fù)責(zé)任,擅自做主,可能選成風(fēng)險(xiǎn)的。 6.1.11對(duì)患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好、使用刺激性語(yǔ)言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭(zhēng)議的。 6.2醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序 對(duì)于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),由科內(nèi)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任預(yù)先收集信息,對(duì)可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),科內(nèi)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任通過書面或電話報(bào)門診部(門診科室)或醫(yī)務(wù)科(病房科室)備案,必要時(shí)報(bào)分管院長(zhǎng)。對(duì)因醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛,相關(guān)科室及時(shí)報(bào)門診部(門診科室)或醫(yī)務(wù)科(病房科室)。 6.3醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通告 對(duì)于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視,適時(shí)做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。必要時(shí),由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)分析,確定可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度,并適時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)。 6.4醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處理 對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),依照分析原因,確定控制、預(yù)防的措施,予以控制。對(duì)于可能涉及醫(yī)療爭(zhēng)議的,向患方履行好告知義務(wù),辦理書面告知及知情同意手續(xù)。 對(duì)可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理,并記錄。- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問題本站不予受理。
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