城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查方案.doc
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文秘知識/活動方案 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查方案 根據(jù)人力資源和社會保障部關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查的工作部署,為加強(qiáng)我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管,促進(jìn)醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運(yùn)行,維護(hù)和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益,保障醫(yī)療保險基金健康運(yùn)行,決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金專項(xiàng)檢查,現(xiàn)制定實(shí)施方案如下: 一、檢查目的 通過檢查,查找醫(yī)療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險,查處違法違規(guī)問題,提升監(jiān)督水平,促進(jìn)醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范管理,逐步形成自我約束的機(jī)制,更好地維護(hù)基金安全。 二、檢查內(nèi)容 ?。ㄒ唬┽t(yī)療保險基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括:同級政府或主管部門是否制定醫(yī)?;鸸芾硎褂棉k法,政策導(dǎo)向,制度執(zhí)行情況等。 ?。ǘ?0XX年以來醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金的管理情況。主要包括:醫(yī)療保險基金征繳、管理情況;醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實(shí)省廳《關(guān)于加強(qiáng)全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的通知》(贛人社字〔20XX〕324號)的情況。 ?。ㄈ?0XX年以來醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)?;鸬氖褂们闆r。主要包括:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況;醫(yī)?;饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ?、合規(guī)性;是否存在欺詐、騙取醫(yī)?;鸬冗`法違規(guī)行為。 必要時,可延伸到以前年度和醫(yī)保基金財(cái)政專戶及享受醫(yī)療保險待遇的人員。 三、檢查方式和步驟 主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設(shè)區(qū)市、縣(區(qū))和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查;在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施,醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合。具體步驟: ?。ㄒ唬┲贫ǚ桨?。各設(shè)區(qū)市根據(jù)本方案,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,制定具體檢查實(shí)施方案,于6月10日前報(bào)省人力資源和社會保障廳。 (二)開展培訓(xùn)。6月下旬,廳里組織對各設(shè)區(qū)市、縣(區(qū))和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)參加檢查的人員進(jìn)行培訓(xùn)。 ?。ㄈ┳圆椤?-8月份,各設(shè)區(qū)市、縣(區(qū))和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位開展自查。 (四)抽查。9-10月,省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設(shè)區(qū)市市本級及所轄的2個縣(區(qū))(其中,一個縣區(qū)抽查一級、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不少于2家)和2個行業(yè)醫(yī)療保險封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報(bào)省人力資源和社會保障廳。 ?。ㄎ澹┕ぷ骺偨Y(jié)。省基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底前上報(bào)部基金監(jiān)督司。 四、工作要求 ?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)?;饘m?xiàng)檢查,是管好用好基金、維護(hù)參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視,切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要配備醫(yī)學(xué)、醫(yī)政等專業(yè)人員,保障工作經(jīng)費(fèi),同時根據(jù)實(shí)際,可協(xié)調(diào)紀(jì)檢、審計(jì)、衛(wèi)生、財(cái)政、藥監(jiān)、物價等部門及中介機(jī)構(gòu)共同參與,確保檢查工作順利進(jìn)行。 ?。ǘ┟鞔_工作重點(diǎn)。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌J?,結(jié)合以前年度稽核、檢查和整改情況,年度考核及群眾舉報(bào)線索等,分析近期就診、住院和費(fèi)用支出異常情況,找準(zhǔn)檢查重點(diǎn),采取有效方法,切實(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題,確保檢查質(zhì)量。 ?。ㄈ﹪?yán)肅基金紀(jì)律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的,要督促限期整改;屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的,要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理,并及時追回基金,對套取、騙取醫(yī)?;鸬男袨椋婪ㄗ鞒鎏幚?。檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問題,要及時上報(bào)。 ?。ㄋ模┱J(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。通過這次檢查,要掌握醫(yī)?;鸸芾硎褂弥械娘L(fēng)險點(diǎn),理清檢查思路,把握檢查要點(diǎn),熟悉檢查路徑,提高檢查能力。同時,探索建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機(jī)制,從源頭上防范醫(yī)保基金管理使用風(fēng)險。- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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