兒童心臟外科4個病種臨床路徑(2010版).doc

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兒童房間隔缺損臨床路徑 （2010年版） 一、房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.102）行房間隔缺損直視修補術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71），年齡在18歲以下的患者。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：可有心臟雜音，活動后心悸、氣促等。 2.體征：可以出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等。 3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社） 房間隔缺損（繼發(fā)孔型）直視修補術(shù)(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般不超過15天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.102房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。 2.有適應(yīng)證，無禁忌證。 3.不合并中度以上肺動脈高壓的患者。 4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）不超過3天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。 2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時動態(tài)心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟增強CT等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間?？墒褂枚^孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，術(shù)前0.5-1小時靜脈注射。 （八）手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.體外循環(huán)輔助。 3.手術(shù)植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。 4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。 5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)3-8天。 1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。 2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。 3.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)，心電圖、胸部X線平片。必要時查超聲心動圖、肝腎功能等。 4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。可使用二代頭孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。 2.引流管拔除，切口愈合無感染。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等可造成住院日延長或費用超出參考費用標(biāo)準(zhǔn)。 2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費用存在差異。 3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 （十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)2.5萬元。 二、房間隔缺損臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10: Q21.102） 行房間隔缺損直視修補術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤15天 時間 住院第1-2天 住院第2-3天 住院第3-4天（手術(shù)日） 主 要 診 療 工 作 □ 病史詢問，體格檢查 □ 完成入院病歷書寫 □ 安排相關(guān)檢查 □ 上級醫(yī)師查房 □ 匯總檢查結(jié)果 □ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 □ 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 □ 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 □ 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項 □ 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 □ 氣管插管，建立深靜脈通路 □ 手術(shù) □ 術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房 □ 術(shù)者完成手術(shù)記錄 □ 完成術(shù)后病程記錄 □ 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 先心病護(hù)理常規(guī) □ 二級護(hù)理 □ 飲食 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： □ 血常規(guī)、尿常規(guī) □ 血型、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖、超聲心動圖 長期醫(yī)囑： □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫(yī)囑： □ 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術(shù) □ 備皮 □ 備血 □ 血型 □ 術(shù)前晚灌腸 □ 術(shù)前禁食水 □ 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） □ 其他特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： □ 心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理 □ 禁食 □ 持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測 □ 呼吸機輔助呼吸 □ 預(yù)防用抗菌藥物 臨時醫(yī)囑： □ 床旁胸片 □ 其他特殊醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 □ 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） □ 入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等） □ 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） □ 術(shù)前宣教（提醒患者按時禁水等） □ 觀察患者病情變化 □ 定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo) 病情 變異 記錄 □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 　 　 醫(yī)師 簽名 　 　 　 時間 住院第4-5日 （術(shù)后第1天） 住院第5-10日 （術(shù)后第2-6天） 住院第11－15日 （術(shù)后第7－11天） 主 要 診 療 工 作 □ 醫(yī)師查房 □ 觀察切口有無血腫，滲血 □ 拔除胸管（根據(jù)引流量） □ 拔除尿管 □ 醫(yī)師查房 □ 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 □ 觀察切口情況 □ 檢查切口愈合情況并拆線 □ 確定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事項復(fù)查日期 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 一級護(hù)理 □ 半流飲食 □ 氧氣吸入 □ 心電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測 □ 預(yù)防用抗菌藥物 □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫(yī)囑： □ 心電圖 □ 大換藥 □ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) □ 其他特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： □ 二級護(hù)理（酌情） □ 飲食 □ 停監(jiān)測（酌情） □ 停抗菌藥物（酌情） 臨時醫(yī)囑： □ 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（酌情） □ 復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規(guī)，血生化全套 □ 大換藥 臨時醫(yī)囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 拆線換藥 主要 護(hù)理 工作 □ 觀察患者情況 □ 記錄生命體征 □ 記錄24小時出入量 □ 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) □ 病人一般狀況及切口情況 □ 鼓勵患者下床活動，利于恢復(fù) □ 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) □ 幫助辦理出院手續(xù) □ 康復(fù)宣教 病情 變異 記錄 □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 　 　 　 　 醫(yī)師 簽名 　 　 　 三、兒童房間隔缺損手術(shù)基本操作規(guī)范 （一）適應(yīng)證。 房間隔缺損診斷明確，輔助檢查提示右心容量負(fù)荷增加，肺血增多，或心導(dǎo)管檢查Qp／Qs>1．5的患者需要手術(shù)治療。 血流動力學(xué)沒有明顯改變者，是否手術(shù)尚有爭議。 （二）禁忌證。 臨床表現(xiàn)為發(fā)紺的艾森曼格綜合征者。 （三）術(shù)前準(zhǔn)備。 1.完成術(shù)前常規(guī)化驗檢查。血、尿常規(guī)，生化全套，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 2.所有患者應(yīng)測量四肢血壓，除外可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。 3.重度肺動脈高壓患者，術(shù)前給予間斷吸氧治療和應(yīng)用血管擴張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。 4.有充血性心力衰竭者，首先考慮強心利尿治療以改善心臟功能。 5.病情嚴(yán)重的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前的營養(yǎng)支持治療。 （四）麻醉、體外循環(huán)方法。 靜脈吸入復(fù)合麻醉。升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。激活全血凝固時間(ACT)保持在400秒以上，使用抑肽酶者保持在750秒以上。 （五）手術(shù)方法。 1.體位及皮膚切口：多為仰臥位胸前正中切口下完成。為了美容的效果，可以選擇左側(cè)臥位右側(cè)胸部切口。 2.心內(nèi)直視閉合術(shù)：切開心包后，注意從心表面觀察：①如并存部分肺靜脈畸形引流，多為右上肺靜脈位置異常，一般位于房間溝前方；②如合并肺動脈瓣狹窄，則肺動脈主干有狹窄后擴張及肺動脈主干上有噴射性收縮期震顫；③如合并室間隔缺損，則右心室流出道有收縮期震顫，并注意是否合并左上腔靜脈畸形以及左心發(fā)育不良等。 （1）中央型房間隔缺損閉合術(shù)：用心房拉鉤顯露心房腔，直視下進(jìn)一步驗證病變是否與術(shù)前診斷符合，如確為邊緣組織較厚的小缺損，可直接縫合。4-0無創(chuàng)針線從缺損的足側(cè)開始往返連續(xù)縫合兩道。缺損邊緣第l道縫線要縫在結(jié)實的房間隔組織上。鄰近冠狀靜脈竇的邊緣時，注意勿損傷房室結(jié)。第2道縫線最好不要超出第l道縫線的范圍，以免房間隔組織縫得太多，張力過大，易出現(xiàn)組織撕裂，發(fā)生缺損再通?？p完最后一針時，請麻醉師用氣囊加壓持續(xù)膨肺，將左心內(nèi)的血和氣體驅(qū)出后，縫線打結(jié)，將缺損完全閉合。 如為巨大的中央型房間隔缺損，直接縫合缺損容易發(fā)生撕裂，應(yīng)當(dāng)用滌綸片或自體心包片修補缺損。補片不宜過大，先用4-0無創(chuàng)雙頭針線帶小墊片，將補片固定在缺損足側(cè)緣，打結(jié)后先用左側(cè)的針線，連續(xù)縫合法將補片與邊緣縫合。鄰近冠狀靜脈竇部分，縫針要盡量靠前緣或稍偏左側(cè)，以免誤傷傳導(dǎo)組織。然后用另一根針線連續(xù)縫合補片與缺損右緣。兩側(cè)縫線在缺損的頭側(cè)會合。打結(jié)時，請麻醉師持續(xù)加壓氣囊并膨肺，使左心內(nèi)殘余氣體隨積血從最后的縫隙處溢出，再將缺損完全閉合。 缺損閉合后，開始復(fù)溫并松開主動脈鉗，心臟復(fù)跳后，在并行循環(huán)輔助下按常規(guī)閉合右心房切口。 （2）上腔型房間隔缺損閉合術(shù)：上腔型房缺位于房間隔高處靠近上腔靜脈入口處，常有異常連接的右上肺靜脈引流入右心房，少數(shù)還合并左上腔靜脈異位引流。因此，右心房切口常需延伸到心房與上腔靜脈交界處，才能充分顯露房內(nèi)的畸形。為避免損傷竇房結(jié)，所以向上腔靜脈延長的切口應(yīng)當(dāng)盡量朝后方。暴露異位的肺靜脈是修復(fù)上腔型房間隔缺損的關(guān)鍵。 用拉鉤顯露右心房切口，確認(rèn)房間隔缺損與畸形肺靜脈的位置關(guān)系以及缺損的大小。用滌綸片或自體心包補片修復(fù)缺損。如缺損太小，必須將其擴大，以便為右肺靜脈入左心房建立一個足夠大的通道。根據(jù)異常肺靜脈距缺損的遠(yuǎn)近，用適當(dāng)大小的補片，將房間隔缺損及異常肺靜脈開口與右心房隔開。 用4-0無創(chuàng)傷雙頭針線先從異常肺靜脈開口最高點向靜脈口上緣連續(xù)縫合，再用另一頭針線向靜脈開口的下緣縫合，將兩根縫線拉緊，補片被送入術(shù)野，再縫補片其余部分。如手術(shù)野比較寬敞，繼續(xù)連續(xù)縫合，即可完成心房內(nèi)的修復(fù)手術(shù)。按常規(guī)排出左心內(nèi)的殘存氣體后松開升主動脈阻斷鉗，即可復(fù)溫，在并行循環(huán)輔助下縫合右心房切口。但必須注意，如上腔靜脈入口變窄，則應(yīng)用4-0或5-0無創(chuàng)傷縫針線將一塊等腰三角形補片的底邊縫在房腔靜脈交界處，以加寬上腔靜脈的入口，補片的兩邊與對應(yīng)的心房切口相縫合，然后繼續(xù)縫合右心房切口的剩余部分。 （3）下腔型房間隔缺損閉合術(shù)：房間隔深入下腔靜脈口內(nèi)，必須將下腔靜脈插管盡力向足側(cè)牽拉才能顯露缺損的全貌。一般下腔型房間隔缺損都較大，且靠下腔靜脈口為左心房后壁而無確切的邊緣。在顯露好下腔型房間隔缺損的同時，要分辨是否存在特殊發(fā)育的下腔靜脈瓣，如誤將此瓣當(dāng)作缺損的前緣予以縫合，將導(dǎo)致下腔靜脈血流入左心房，導(dǎo)致術(shù)后大量的右向左分流，使患者出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。如做連續(xù)縫合法閉合下腔型房缺，則用4-0無創(chuàng)傷雙頭針線，在缺損下緣縫一半荷包線，包括缺損鄰近的右心房壁以及左心房后壁，抽緊縫線打結(jié)后，構(gòu)成房缺的真正的下緣，再用保留的一根針線，按連續(xù)縫合方法，直接縫合缺損。 下腔型房間隔缺損常用補片修復(fù)。補片不宜過大。準(zhǔn)備2根帶小墊片的4-0的無創(chuàng)雙頭針線，在缺損下緣做兩個褥式縫線，并將針線穿過缺損足端邊緣的右心房壁以及附近的左心房后壁，于兩對縫線打結(jié)后，再從兩側(cè)將補片連續(xù)補在缺損上。按常規(guī)請麻醉師加壓膨肺，將左心房內(nèi)氣體排出后，縫線打結(jié)，將缺損完全閉合。按常規(guī)閉合房間隔缺損后，開放升主動脈鉗，在并行循環(huán)輔助下縫合右心房切口。心房切口的縫針從足側(cè)開始向頭側(cè)縫第l道連續(xù)褥式縫合，同時將下腔靜脈插管移向頭側(cè)，第1道褥式縫線縫至下腔靜脈插管旁，然后用另一縫針，由切口足側(cè)向頭側(cè)單純連續(xù)縫合第2道縫線。 （六）手術(shù)結(jié)果。 房間隔缺損修補術(shù)的手術(shù)效果非常滿意，在技術(shù)成熟的心臟中心，手術(shù)死亡率接近零。 （七）并發(fā)癥。 1.殘余分流。 2.室上性心律失常。 3.遲發(fā)性心包積液。 （八）術(shù)后處理及注意事項。 1.術(shù)后早期應(yīng)用強心、利尿治療，并適當(dāng)補鉀。 2.術(shù)后早期需要控制液體的入量，以減輕左心室的前負(fù)荷，并且可以預(yù)防遲發(fā)性心包積液的發(fā)生。 3.術(shù)前心臟明顯增大、有心力衰竭表現(xiàn)的患者，術(shù)后需強心、利尿治療3個月以上。 4.建議術(shù)后3-6個月門診復(fù)查心電圖、X線胸片和超聲心動圖，并決定是否需要藥物治療及治療方案。 5.建議術(shù)后1年復(fù)查心電圖、X線胸片和超聲心動圖。 兒童室間隔缺損臨床路徑 （2010年版） 一、室間隔缺損直視修補術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為室間隔缺損（ICD-10：Q21.0），行室間隔缺損直視修補術(shù)（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72），年齡在18歲以下的患者。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染，生長發(fā)育遲緩，發(fā)現(xiàn)心臟雜音等。 2.體征：可有胸骨左緣3-4肋間全收縮期粗糙雜音等。 3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社） 室間隔缺損直視修補術(shù)(ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-15天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.0室間隔缺損疾病編碼。 2.有適應(yīng)證，無禁忌證。 3.不合并重度肺動脈高壓的患者。 4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。 2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時動態(tài)心電圖、肺功能檢查、心臟增強CT等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間?？墒褂枚^孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，術(shù)前0.5-1小時靜脈注射。 （八）手術(shù)日為入院第3-4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.體外循環(huán)輔助。 3.手術(shù)植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。 4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。 5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11天。 1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。 2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。 3.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、胸部X線平片、心電圖、超聲心動圖。 4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間?？墒褂枚^孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。 2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。 2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費用存在差異。 3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 （十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)。 3歲以上患者2.5萬元；1－3歲患者4萬元；1歲以下患者 5萬元。 二、室間隔缺損臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為室間隔缺損（ICD10: Q21.0） 行室間隔缺損直視修補術(shù)（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天 時間 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天（手術(shù)日） 主 要 診 療 工 作 □ 病史詢問，體格檢查 □ 完成入院病歷書寫 □ 安排相關(guān)檢查 □ 上級醫(yī)師查房 □ 匯總檢查結(jié)果 □ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 □ 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 □ 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 □ 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項 □ 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 □ 氣管插管，建立深靜脈通路 □ 手術(shù) □ 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房 □ 術(shù)者完成手術(shù)記錄 □ 完成術(shù)后病程記錄 □ 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 先心病護(hù)理常規(guī) □ 二級護(hù)理 □ 飲食 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： □ 血常規(guī)、尿常規(guī) □ 血型、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖、超聲心動圖 □ 肺功能（必要時） □ 冠狀動脈造影（必要時） 長期醫(yī)囑： □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫(yī)囑： □ 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行室間隔缺損修補術(shù) □ 備皮 □ 備血 □ 術(shù)前晚灌腸 □ 術(shù)前禁食水 □ 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） □ 其他特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： □ 心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理 □ 禁食 □ 持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測 □ 呼吸機輔助呼吸 □ 預(yù)防用抗菌藥物 臨時醫(yī)囑： □ 床旁心電圖、胸片 □ 其他特殊醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 □ 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） □ 入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等） □ 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） □ 術(shù)前宣教（提醒患者按時禁水等） □ 隨時觀察患者病情變化 □ 記錄生命體征 □ 記錄24小時出入量 □ 定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo) 病情 變異 記錄 □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 　 　 　 日期 住院第4-5日 （術(shù)后第1天） 住院第5-10日 （術(shù)后第2-6天） 住院第11-15日 （術(shù)后第7-11天） 主 要 診 療 工 作 □ 醫(yī)師查房 □ 清醒后拔除氣管插管 □ 轉(zhuǎn)回普通病房 □ 觀察切口有無血腫，滲血 □ 拔除胸管（根據(jù)引流量） □ 拔除尿管 □ 醫(yī)師查房 □ 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 □ 觀察切口情況 □ 檢查切口愈合情況并拆線 □ 確定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事項復(fù)查日期 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 一級護(hù)理 □ 半流飲食 □ 氧氣吸入 □ 心電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測 □ 預(yù)防用抗菌藥物 □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫(yī)囑： □ 心電圖 □ 大換藥 □ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) □ 其他特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： □ 二級護(hù)理（酌情） □ 飲食 □ 停監(jiān)測（酌情） □ ?？咕幬铮ㄗ们椋? 臨時醫(yī)囑： □ 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（酌情） □ 復(fù)查胸部X線平片、心電圖、超聲心動圖以及血常規(guī)，血生化 □ 大換藥 臨時醫(yī)囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 拆線換藥 主要 護(hù)理 工作 □ 觀察患者情況 □ 記錄生命體征 □ 記錄24小時出入量 □ 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) □ 病人一般狀況及切口情況 □ 鼓勵患者下床活動，利于恢復(fù) □ 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) □ 幫助病人辦理出院手續(xù) □ 康復(fù)宣教 病情 變異 記錄 □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 　 　 　 三、兒童室間隔缺損手術(shù)基本操作規(guī)范 （一）適應(yīng)證。 1.診斷明確，輔助檢查提示左心容量負(fù)荷增加，肺血增多，或心導(dǎo)管檢查Qp／Qs≥1.5者，需要手術(shù)治療。 2.對于存在嚴(yán)重肺部感染，經(jīng)嚴(yán)格抗菌藥物治療仍不能改善的患者，以及嚴(yán)重心力衰竭經(jīng)強心、利尿治療不能改善的患者，應(yīng)當(dāng)考慮急診手術(shù)。 3.限制性室間隔缺損的患兒，l歲以內(nèi)室間隔缺損自發(fā)閉合的可能性較大，5歲以后幾乎不可能自發(fā)閉合，對于這類患者是否手術(shù)仍有爭議。 （二）術(shù)前準(zhǔn)備。 1.完成術(shù)前常規(guī)化驗檢查。 2.所有患者應(yīng)當(dāng)測量四肢血壓以排除可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。 3.重度肺動脈高壓患者，術(shù)前給予間斷吸氧治療和應(yīng)用血管擴張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。 4.有充血性心力衰竭者，首先考慮強心利尿治療以改善心臟功能。 5.病情嚴(yán)重的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前的營養(yǎng)支持治療。 （三）麻醉、體外循環(huán)方法。 靜脈吸入復(fù)合麻醉。升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。激活全血凝固時間(簡稱ACT)保持在400秒以上，使用抑肽酶者保持在750秒以上。 （四）手術(shù)方法。 1.體位及切口 多為仰臥位胸前正中切口。為了美容的效果，可以選擇左側(cè)臥位右側(cè)胸部切口。 2.心臟切口 右心房切口顯露膜周室缺最佳，操作方便，易于避免誤傷傳導(dǎo)系統(tǒng)，容易顯露及避免誤傷主動脈瓣，保全了右心室的完整，極少發(fā)生術(shù)后切口出血問題。 經(jīng)右心室切口閉合室間隔缺損已非常少用。多用于經(jīng)右心房切口顯露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺動脈瓣狹窄(如法洛四聯(lián)癥)。這些手術(shù)常要做右心室直切口。如做跨環(huán)補片或建立心外通道，右心室切口要遠(yuǎn)離左前降支5-10mm。 干下型室缺經(jīng)肺動脈切口修補。 3.顯露室間隔缺損 切開右心房前壁，用牽引線將切口的后緣縫在右縱隔胸膜上，切口前緣上、下兩端各縫一牽引線并用心房拉鉤顯露出三尖瓣口。一般用鑷子適當(dāng)提拉隔葉即可顯露出缺損。有時為充分顯露隔葉下缺損，將內(nèi)乳頭肌自附著點切斷后拉向右前方，缺損閉合后，再將乳頭肌斷端縫合復(fù)位。有的內(nèi)乳頭肌分幾個小肌束，切斷后不易復(fù)原，也可沿隔葉瓣環(huán)切開隔葉根部顯露出缺損，用牽引線拉開瓣葉進(jìn)行瓣下缺損修補，并于缺損閉合后，用5-0無創(chuàng)針線縫合瓣葉上的切口。 4.閉合室間隔缺損 （1）間斷縫合固定室間隔缺損補片：膜周室間隔缺損多數(shù)用自體心包或滌綸片閉合。補片用4-0無創(chuàng)傷雙頭針線帶小墊片做間斷褥式縫合。第l個褥式縫合在缺損前緣相當(dāng)1點處。隨后逆時針方向再縫2-3個褥式縫線。每縫下一針時，都利用前一個縫線向下牽拉顯露下針的部位。為防止損傷主動脈瓣葉，當(dāng)縫近該區(qū)域時由助手用手指將心室前壁向右心室腔內(nèi)推壓，同時術(shù)者向上牽拉前一隔葉交界的組織，看清局部室缺邊緣及附近的主動脈瓣再下針。在缺損下緣要縫2個轉(zhuǎn)移針：一個在主動脈瓣環(huán)附近，為了不致誤傷瓣葉及穿越中央纖維體的傳導(dǎo)束，轉(zhuǎn)移針要遠(yuǎn)離主動脈瓣環(huán)；另一個轉(zhuǎn)移針在隔瓣環(huán)與室間隔交界處，此轉(zhuǎn)移針用無創(chuàng)雙頭針線，先縫室間隔組織后再縫瓣葉根部，然后再用另一針直接縫在瓣葉根部，兩針均穿過補片，打結(jié)后，將瓣葉與間隔間的間隙完全閉合。第2個轉(zhuǎn)移針縫過后，接著再縫4-5個帶小墊片的間斷褥式縫線，每個縫針都從房面穿過隔瓣根部再縫到補片上?？p在瓣葉根部的縫線不要距瓣環(huán)太遠(yuǎn)，一般不要超過2mm，以免影響瓣葉功能。在縫缺損后下緣時，注意避開內(nèi)乳頭肌及腱索，以保全瓣葉的功能。 （2）間斷及連續(xù)縫法固定室缺補片：經(jīng)右心房切口，缺損邊緣的頭側(cè)顯露較差，如用間斷褥式(帶小墊片)縫法則手術(shù)操作比較容易，而缺損的足側(cè)邊緣顯露較好，用連續(xù)縫合法則比較簡便。顯露室缺及固定補片的間斷褥式縫合方法同(1)所述?？p好室缺的隔葉邊緣及轉(zhuǎn)移針后，按逆時針方向連續(xù)縫合，到第1個褥式縫線處與之匯合并打結(jié)。如室間隔靠近隔瓣根部的邊緣有殘余的膜樣組織，則可利用最后一個褥式縫針，逆時針方向連續(xù)縫法將補片固定在膜樣組織邊緣。在室間隔缺損完全閉合前，停止左心吸引，使左心室腔充滿積血，并請麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)殘存氣體隨血液擠出心腔外，再打最后一個線結(jié)。左心排氣后，松開主動脈阻斷鉗，并將主動脈根部灌注停跳液的針管連通左心吸引，持續(xù)負(fù)壓吸引及排氣。在復(fù)溫并行循環(huán)及心臟跳動下，閉合右心房切口。右心房切口一般用4-0無創(chuàng)針線縫兩道，第1道為連續(xù)褥式縫合，第2道為單純連續(xù)縫合。 避免發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯。在固定室間隔缺損的補片時均存在誤傷缺損后下緣傳導(dǎo)束的可能性。根據(jù)傳導(dǎo)束的走行以及傳導(dǎo)束與膜周缺損的關(guān)系，所有在室缺后下緣的縫針都應(yīng)當(dāng)縫在距邊緣2-3mm處。 （3）右心室切口：右心室切口撐開后再用小靜脈拉鉤向頭側(cè)提拉漏斗間隔，進(jìn)一步顯露室間隔缺損的下緣、三尖瓣前葉及隔葉以及中央纖維體與主動脈瓣環(huán)構(gòu)成的缺損后上邊緣。經(jīng)右心室切口修補，可用間斷褥式(帶小墊片)加連續(xù)縫合固定補片。第1個褥式縫在隔葉與小梁間隔緣的臨界處，距缺損下緣約3mm，相當(dāng)于內(nèi)乳頭肌水平線下。然后順時針方向在第1針附近縫第2個褥式，通常這一縫線即轉(zhuǎn)移針，打結(jié)后消除間隔與瓣葉的間隙。接著縫第3或第4、5針褥式，每個縫針都從心房面進(jìn)針穿過三尖瓣隔瓣根部，距瓣環(huán)不超過2mm處出針。第2個轉(zhuǎn)移針縫在主動脈瓣環(huán)或前葉與心室-漏斗皺褶附近。然后再縫l-2針間斷褥式即縫到缺損上緣。各縫線穿過補片后，將補片送人心腔，每對縫線打結(jié)后缺損的大部分已閉合，余下未閉合部分用連續(xù)縫法(逆時針方向)將補片固定在缺損邊緣上。在結(jié)扎最后一對縫線時，停止左心吸引，請麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)氣體驅(qū)出左心腔。在開始連續(xù)縫合補片時，即可復(fù)溫。將主動脈根部灌注液針管與左心吸引連通，開始負(fù)壓吸引排氣并松開主動脈阻斷鉗，使心臟復(fù)跳。于并行循環(huán)及心臟復(fù)跳條件下，用4-0或5-0無創(chuàng)針線先連續(xù)褥式縫合一道，再單針連續(xù)縫合一道，使右心室切口密切對合。 （4）經(jīng)肺動脈切口：顯露出干下室缺的右上邊緣，即分隔兩組半月瓣的纖維嵴。室缺的下緣均為肌性組織。缺損位于肺動脈下，略呈三角形。缺損要用補片閉合，不宜直接縫合，以免半月瓣變形而產(chǎn)生肺動脈瓣關(guān)閉不全。干下缺損的另一個特殊問題是上緣組織極少，常不易牢固地縫合，即使有纖維嵴，縫線也容易撕脫，所以固定上緣的補片時應(yīng)當(dāng)將縫針從肺動脈瓣環(huán)穿出，使縫線上的小墊片留在半月瓣兜內(nèi)，以防縫線撕脫。由于缺損的右下緣位置最隱蔽，所以要先縫該處的補片，以免最后縫合時顯露及縫合困難。 用自體心包片或滌綸補片，用間斷褥式(帶小墊片)及連續(xù)縫合法固定補片，閉合缺損。用4-0無創(chuàng)針線或普通帶小墊片的無創(chuàng)雙頭針線，從缺損右下緣6或7點處開始縫第l針。然后順時針方向沿缺損邊緣再縫1-2個褥式，縫針穿過補片的相應(yīng)部位后，在缺損的上緣(近肺動脈瓣處)縫2-3個褥式在瓣環(huán)上，縫針都從半月瓣兜內(nèi)穿出后再縫到補片上，小墊片留在半月瓣竇內(nèi)。最后各對褥式縫線打結(jié)后，利用最后1根針線繼續(xù)順時針方向連續(xù)縫合缺損緣的其余部分，直至與第l針匯合并打結(jié)，將補片固定在缺損的右心室面。左心排氣與心臟復(fù)蘇以及右心室切口閉合均與(3)所述方法相同。干下缺損距傳導(dǎo)束較遠(yuǎn)，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險較低。 干下缺損的上緣是主動脈及肺動脈瓣的兩個瓣環(huán)相融合的延續(xù)組織，其余的邊緣由心室-漏斗部皺褶及小梁間隔組成。術(shù)前如已確診合并主動脈瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)當(dāng)在開始體外循環(huán)之前，先插好左心引流管，以免主動脈瓣漏血導(dǎo)致左心膨脹。術(shù)中經(jīng)主動脈根部灌注停跳液無效時，必須切開主動脈前壁，直接由冠脈開口灌注。 （5）肌部室間隔缺損閉合術(shù)：體外循環(huán)開始后，常規(guī)切開右心房探查，并請麻醉師膨肺進(jìn)一步觀察及證實室間隔缺損的確切位置，同時發(fā)現(xiàn)或排除多發(fā)室間隔缺損。肌部室間隔缺損的位置較高者，可切開右心房或右心室。右心室切口平行并距離冠狀動脈左前支5mm。經(jīng)切口顯露出室間隔缺損，用2個氈條，1個在心腔內(nèi)墊于缺損下方，另l個在心表面墊在切口近旁，用4-0無創(chuàng)傷針線，穿過氈條及缺損縫2-3個間斷褥式，抽緊縫線，閉合缺損，縫線在心外打結(jié)。 切開左心室閉合肌部室缺。一般術(shù)前雖可診斷為多發(fā)缺損，但準(zhǔn)確位置及數(shù)目常不確定，術(shù)中雖經(jīng)右心探查，因肌束及其間隙的影響也無法確定。肌部缺損?？拷g隔下部。將心尖墊高，在左心尖無血管區(qū)平行左前降支走行方向的左心室面做一小切口，左心室腔內(nèi)室間隔面光滑而極少肌小梁，很容易找到缺損予以閉合。如為多發(fā)缺損，互相很靠近，可用一較大的補片修補。 （6）室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉的處理：手術(shù)治療有分期及同期兩種方法。分期手術(shù)為先閉合未閉導(dǎo)管，再次手術(shù)閉合室間隔缺損。 適合做分期手術(shù)的病例包括：動脈導(dǎo)管未閉已確診，雖然不能完全排除并發(fā)室間隔缺損，但并存室間隔缺損的可能性不大者；幼兒已確診動脈導(dǎo)管未閉，且有大量左向右分流，合并小室間隔缺損者；心外科醫(yī)師缺乏閉合手術(shù)的經(jīng)驗。 適合做同期手術(shù)的病例包括：心內(nèi)的左向右分流以室缺為主，合并細(xì)小的未閉動脈導(dǎo)管；室缺及未閉動脈導(dǎo)管均已確診，并合并重度肺動脈高壓者；癥狀較輕，但為了減輕患者2次手術(shù)的負(fù)擔(dān)，可施行同期閉合手術(shù)。 患者仰臥位。按常規(guī)做胸部正中切口及深低溫(20℃)、低流量l5-20ml／kgmin體外循環(huán)準(zhǔn)備。嬰幼兒期患兒多數(shù)可在建立體外循環(huán)前分離未閉導(dǎo)管，并結(jié)扎或備用。對于大齡患兒的粗大未閉導(dǎo)管，應(yīng)當(dāng)特別強調(diào)在開始體外循環(huán)之前必須完全做好插管準(zhǔn)備，包括升主動脈，上、下腔靜脈及左心引流管，防止左心膨脹。在體外循環(huán)及降溫過程中，應(yīng)當(dāng)控制結(jié)扎線或用手指在肺動脈分叉處壓迫動脈導(dǎo)管開口，防止灌注肺。 如已分離并置結(jié)扎線者，在并行循環(huán)開始后可直接結(jié)扎未閉導(dǎo)管。并行循環(huán)前未顯露動脈導(dǎo)管者，并行循環(huán)后暫不降溫，保持心臟跳動，此時動脈壓力及心臟張力減小，用紗布敷在肺動脈主干及右心室流出道表面，由助手將心臟拉向足端，顯露出肺動脈分叉部分，剪開局部反折的心包，解剖未閉的動脈導(dǎo)管。如不能事先阻斷動脈導(dǎo)管，可于阻斷主動脈后，切開肺動脈，顯露導(dǎo)管在肺動脈內(nèi)的開口，直視下閉合。然后恢復(fù)淺低溫及高流量體外循環(huán)，切開心臟，閉合室間隔缺損。在這類手術(shù)中盡量不要在心包囊內(nèi)游離導(dǎo)管后壁，特別是導(dǎo)管四周粘連重或局部顯露欠佳的，強行游離或擬在導(dǎo)管背側(cè)穿過阻斷帶等做法均極其危險，極易發(fā)生難以控制的管壁破裂及大出血。 預(yù)防灌注肺。如試行游離導(dǎo)管不成功，則進(jìn)行降溫，并于心臟停跳后用手指在肺動脈分叉處加壓，以免血流灌入肺循環(huán)。粗大的導(dǎo)管或在肺動脈壁外用手指壓迫不確實者，在降溫到28℃時，減少灌流量1／2或達(dá)到40-30ml／kgmin后，切開肺動脈主干前壁，將手指伸迸管腔，直接堵住導(dǎo)管開口，然后恢復(fù)灌注量，繼續(xù)降溫達(dá)25℃或20℃。 直視下閉合動脈導(dǎo)管。在低溫低灌流量20-15ml／kgmin下切開肺動脈主干，直視下閉合動脈導(dǎo)管。低灌流量可防止心腦氣栓并發(fā)癥。從導(dǎo)管開口不斷有少量血液流人手術(shù)野，需用有效的負(fù)壓吸引，吸凈血液，方不致影響手術(shù)操作。 （7）室缺合并主動脈瓣關(guān)閉不全的處理：干下型室缺合并圓椎間隔大缺損，主動脈瓣葉失去支持，并且由于局部血流的沖擊，半月瓣脫墜、瓣葉弛張及變硬，從而加重3個瓣葉的對合不全，產(chǎn)生不同程度的反流。幼兒患者如早期修復(fù)室間隔缺損，則關(guān)閉不全可望在手術(shù)后得到矯正。大齡患者或手術(shù)較晚者常常必須在室缺閉合術(shù)同時做主動脈瓣成形術(shù)，或做必要的瓣膜置換術(shù)后才能達(dá)到較好的療效。 （8）室缺合并二尖瓣關(guān)閉不全的處理：室缺合并二尖瓣關(guān)閉不全在小兒中并不少見。臨床可在胸骨左緣第3、4肋間聞及與室間隔缺損性質(zhì)不同并向腋下傳導(dǎo)的二尖瓣關(guān)閉不全雜音。多超聲心動圖或選擇性左心造影可以確診，并可判斷二尖瓣反流的程度。術(shù)中先經(jīng)房間隔或右側(cè)房間溝切口進(jìn)入左心房，做瓣環(huán)成形術(shù)?？墒盏筋A(yù)期的效果。少數(shù)室間隔缺損合并二尖瓣關(guān)閉不全，是瓣葉發(fā)育不全、瓣葉裂、雙孔狀畸形以及腱索或乳頭肌異常所致，可根據(jù)不同的病變行二尖瓣成形術(shù)。病變嚴(yán)重不能修復(fù)者可行二尖瓣置換術(shù)。 （五）手術(shù)結(jié)果。 大齡患者的手術(shù)死亡率已經(jīng)接近于零。月齡<6個月、特別是體重<5kg的小嬰兒，死亡率仍有3％-5％。 （六）并發(fā)癥。 1.殘余分流。 2.主動脈瓣損傷引起的主動脈瓣關(guān)閉不全。 3.三度房室傳導(dǎo)阻滯。 4.三尖瓣關(guān)閉不全。 5.肺高壓危象。 6.低心排綜合征。 （七）注意事項。 1.對于存在嚴(yán)重肺動脈高壓的患者，術(shù)后早期應(yīng)當(dāng)充分鎮(zhèn)靜、吸入高濃度氧氣、及時糾正酸中毒、必要時吸入一氧化氮以預(yù)防肺高壓危象的發(fā)生，并且積極地控制肺部感染。 2.術(shù)前心臟明顯增大、有心力衰竭表現(xiàn)的患者，術(shù)后需強心、利尿治療3個月以上。 3.建議術(shù)后3-6個月門診復(fù)查心電圖、X線胸片和超聲心動圖，并決定是否需要藥物治療及治療方案。 4.建議術(shù)后1年復(fù)查心電圖、X線胸片和超聲心動圖。 兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑 （2010年版） 一、 兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉（ICD-10:Q25.001），行非體外循環(huán)下結(jié)扎或切斷縫合術(shù)（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6），年齡在18歲以下的患者。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南－心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等，輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指(趾)等表現(xiàn)。 2.體征：聽診可有胸骨左緣第1-2肋間連續(xù)性機械性雜音，粗糙、傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音?？砂橛兄車苷?。 3.輔助檢查：心電圖、胸部X 線平片、超聲心動圖等。 （1）心電圖：正?；蜃笫曳屎癖憩F(xiàn)，大分流量時雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右室肥厚心電圖表現(xiàn)。 （2）胸部X 線平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動脈段突出，主動脈結(jié)增寬。 （3）超聲心動圖：主肺動脈分叉與降主動脈之間異常通道分流即可確診。 4.鑒別診斷：注意與主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘺、主動脈竇瘤破裂進(jìn)行鑒別。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社） （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10－14天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10:Q25.001兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉疾病編碼。 2.當(dāng)患兒同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1－2天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)。 （2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 （3）心電圖、胸部X 線平片、超聲心電圖。 （4）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。 2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時動態(tài)心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟增強CT等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 抗菌藥物預(yù)防性使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間?？墒褂枚^孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，術(shù)前0.5-1小時靜脈注射。 （八）手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術(shù)植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤9天。 1.基本治療方案： （1）機械通氣（術(shù)后24小時內(nèi)）； （2）24小時心電監(jiān)護(hù)； （3）止血藥物（術(shù)后24小時內(nèi)）； （4）擴血管降血壓：硝普鈉，卡托普利； （5）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。可使用二代頭孢類抗菌素，可使用頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物； （6）強心利尿：地高辛，米力農(nóng)，速尿； （7）氧療（鼻導(dǎo)管或面罩），霧化吸入。 2.必須復(fù)查的檢查項目：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.心臟雜音消失。 2.超聲心動圖提示動脈導(dǎo)管處無左向右分流。 3.體溫正常，創(chuàng)口愈合，血象正常。 （十一）變異及原因分析。 1.存在除動脈導(dǎo)管未閉的其他并發(fā)癥，需要處理干預(yù)。 2.患兒入院時已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需進(jìn)行積極對癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用等。 3.患兒家屬方面的原因等。 (十二)參考費用標(biāo)準(zhǔn)：1.5萬人民幣。 新生兒、小嬰兒（3個月以下）需急診或限期手術(shù)者，參考費用標(biāo)準(zhǔn)為3萬元。 二、動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉（ICD-10:Q25.001） 行非體外循環(huán)下結(jié)扎或切斷縫合術(shù)（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 出院日期： 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天 時間 住院第1天 住院第2-4天 住院第5-7天 （手術(shù)日） 主 要 診 療 工 作 □ 詢問病史及體格檢查 □ 病情告知 □ 如患兒病情重，應(yīng)當(dāng)及時通知上級醫(yī)生 □ 完成入院病歷 　 　 　 □ 上級醫(yī)師查房 □ 完善術(shù)前準(zhǔn)備 □ 詢問送檢項目報告，有異常者應(yīng)當(dāng)及時向上級醫(yī)師匯報，并予以相應(yīng)處置 □ 注意預(yù)防并發(fā)癥 □ 與家長溝通，講解手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥 □ 對癥治療 □ 簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書 □ 注意預(yù)防并發(fā)癥 □ 手術(shù)治療 □ 術(shù)后監(jiān)護(hù) □ 完成手術(shù)記錄、病程記錄 □ 向患者及家屬交代病情及術(shù)中基本情況 　 　 　 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 □ 心外科護(hù)理常規(guī) □ 三級護(hù)理 □ 飲食 □ 健康宣教 臨時醫(yī)囑 □ 血常規(guī)、尿常規(guī) □ 肝腎功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸部X線平片、超聲心電圖 □ 測血壓、SpO2 長期醫(yī)囑 □ 心外科護(hù)理常規(guī)　 臨時醫(yī)囑　 □ 擬明日行非體外循環(huán)下動脈導(dǎo)管結(jié)扎或切斷縫合術(shù) □ 禁食 □ 開塞露 □ 備血 □ 置胃管 □ 抗菌藥物 長期醫(yī)囑 □ 術(shù)后醫(yī)囑 □ 特級護(hù)理 □ 心電、血壓監(jiān)測 □ 胸部引流 □ 呼吸機 □ 濕化、呼吸道護(hù)理 臨時醫(yī)囑 □ 吸氧 □ 補液 □ 對癥治療 □ 必要時復(fù)查血氣分析 □ 復(fù)查胸片、心電圖 □ 復(fù)查血常規(guī) □ 抗菌藥物 主要 護(hù)理工作　 □ 入院宣教 □ 入院護(hù)理評估 □ 護(hù)理評估 □ 生活護(hù)理 □觀察患者情況 □記錄生命體征 □記錄24小時出入量 □術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 病情變異記錄 □ 無 □有，原因 1. 2. □ 無 □有，原因 1. 2. □ 無 □有，原因 1. 2. 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 時間 住院第6-8天 （術(shù)后第1天） 住院第7-13天 （術(shù)后2-6天） 住院第10-14 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 □ 醫(yī)師查房 □ 清醒后拔除氣管插管 □ 轉(zhuǎn)回普通病房 □ 觀察切口有無血腫，滲血 □ 拔除胸管（根據(jù)引流量） □ 拔除尿管　 　 □ 醫(yī)師查房 □ 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 □ 觀察切口情況 □ 檢查切口愈合情況并拆線 □ 確定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 一級護(hù)理 □ 半流飲食 □ 氧氣吸入 □ 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 □ 預(yù)防用抗菌藥物 □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫(yī)囑： □ 心電圖 □ 大換藥 □ 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) □ 其他特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： □ 飲食 □ 改二級護(hù)理（視病情恢復(fù)定） □ 停監(jiān)測（視病情恢復(fù)定） □ ?？咕幬铮ㄒ暡∏榛謴?fù)定） 臨時醫(yī)囑： □ 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定） □ 復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) □ 大換藥 臨時醫(yī)囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 拆線換藥 主要 護(hù)理工作　 □ 觀察患者情況 □ 記錄生命體征 □ 記錄24小時出入量 □ 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) □ 病人一般狀況及切口情況 □ 鼓勵患者下床活動，利于恢復(fù) □ 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) □ 幫助病人辦理出院手續(xù) □ 康復(fù)宣教 病情變異記錄 □ 無 □有，原因 1. 2. □ 無 □有，原因 1. 2. □ 無 □有，原因 1. 2. 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 三、兒童動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)基本操作規(guī)范 （一）適應(yīng)證。 1.診斷明確，輔助檢查提示左心容量負(fù)荷增加，肺血增多，或心導(dǎo)管檢查Qp／Qs≥1.5，需要手術(shù)治療。 2.1歲以內(nèi)嬰兒出現(xiàn)充血性心力衰竭應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)。 3.肺血管繼發(fā)性病理改變尚處于可逆階段，血流動力學(xué)仍以左向右分流為主，考慮手術(shù)治療。 4.合并感染性心內(nèi)膜炎者，一般需先經(jīng)抗菌藥物治療，待感染控制4-6周后再行手術(shù)治療。對少數(shù)藥物治療不能控制者，特別有贅生物脫落、發(fā)生動脈栓塞或有假性動脈瘤形成時，應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)治療。 （二）術(shù)前準(zhǔn)備。 1.全面細(xì)致地詢問病史和進(jìn)行有關(guān)檢查，明確有無合并畸形和并發(fā)癥，根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)方案。 2.完成術(shù)前常規(guī)化驗檢查。 3.所有患者應(yīng)當(dāng)測量四肢血壓以排除可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。 4.重度肺動脈高壓患者，術(shù)前給予間斷吸氧治療和應(yīng)用血管擴張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。 5.有充血性心力衰竭者，首先考慮強心利尿治療以改善心臟功能。 6.病情嚴(yán)重的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前的營養(yǎng)支持治療。 （三）麻醉方法。 靜脈吸入復(fù)合麻醉。 （四）手術(shù)方法。 1.體位及皮膚切口。 多為右側(cè)臥位，左后外第4或第3肋間進(jìn)胸。 2.導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。 將壓肺板安置在開胸器上，上肺葉被壓向下外側(cè)。胸切口撐開后，暴露出肺門及左上縱隔面，認(rèn)清越過主動脈弓降部的左膈神經(jīng)及迷走神經(jīng)?？v隔胸膜切口平行迷走神經(jīng)，在其后方自左鎖骨下動脈起點向肺門平面切開（因為此切口前方的縱隔胸膜內(nèi)有膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)，所以手術(shù)操作都在后側(cè)進(jìn)行）。應(yīng)當(dāng)注意不要過分向肺動脈側(cè)牽拉諸神經(jīng)所在的縱隔胸膜，以免拉傷走行于導(dǎo)管后方的喉返神經(jīng)。經(jīng)胸主動脈前緣及導(dǎo)管下后緣游離導(dǎo)管后壁的松弛組織，解剖出動脈導(dǎo)管下窗（游離時要用銳器分離）。如要更多地顯露導(dǎo)管，必須用組織鑷提起導(dǎo)管表面組織，剪開導(dǎo)管面上的心包反折，然后分離導(dǎo)管與肺動脈連接處，此處的導(dǎo)管極易損傷致大出血，要十分留意。用直角鉗從下窗經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)側(cè)向術(shù)者手指所在上窗方向分離，當(dāng)鉗端自上窗穿出后，將一根結(jié)扎導(dǎo)管用8號粗絲線從導(dǎo)管后拉出。如導(dǎo)管較粗或四周組織粘連較重，為減少解剖導(dǎo)管的困難，先切開降主動脈后外側(cè)的胸膜，用直角鉗從胸降主動脈下，由后向前穿透到導(dǎo)管的下窗，將一根結(jié)扎導(dǎo)管的8號粗絲線拉過來，然后再用直角鉗經(jīng)導(dǎo)管的上窗由前向后通到降主動脈后方，將這根絲線拉過來。結(jié)扎導(dǎo)管時請麻醉師加深麻醉，使收縮壓降至11.97kPa(90mmHg)左右，先結(jié)扎靠近主動脈側(cè)的線，然后再結(jié)扎另一側(cè)線，最后在2個線結(jié)之間穿過導(dǎo)管做一貫穿導(dǎo)管的縫線而后打結(jié)。動脈導(dǎo)管閉合后，局部震顫即完全消失。局部術(shù)野充分止血后將后胸膜切口疏松地縫2-3針，以利局部引流。胸部切口按常規(guī)閉合并放置引流管。 動脈導(dǎo)管合并中度肺動脈高壓的閉合手術(shù)。較有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師，可以在全麻下按常規(guī)方法進(jìn)行導(dǎo)管閉合手術(shù)。但是在結(jié)扎導(dǎo)管之前，常需加深麻醉或者用適量的擴血管藥(如硝普鈉等)，在導(dǎo)管張力稍許減低時，術(shù)者用手指或用鑷子捏住導(dǎo)管的中段，暫時(1-3分鐘)阻斷導(dǎo)管的血流，并觀察血壓以及心電圖(心律、心率及ST段等)變化，如不能肯定有無心功能代償不良，應(yīng)當(dāng)于恢復(fù)循環(huán)片刻之后，改用止血鉗阻斷導(dǎo)管，重新觀察較長時間(10-20分鐘)，如出現(xiàn)心率增快、血壓下降、心臟收縮無力，進(jìn)而出現(xiàn)心率減慢或心律失常等急性心力衰竭現(xiàn)象者，一般不宜將導(dǎo)管結(jié)扎，而應(yīng)當(dāng)終止手術(shù)。經(jīng)過試驗確實可以做導(dǎo)管結(jié)扎的病例，于結(jié)扎術(shù)后，盡快采取措施使血壓恢復(fù)正常。這類患者如在術(shù)中無特殊失血，應(yīng)當(dāng)盡早開始控制靜脈的液體入量，以防止術(shù)后發(fā)生高血壓反應(yīng)。 3.胸膜外導(dǎo)管閉合術(shù)。 用鈍器及紗布球逐漸擴大間隙的范圍，找到迷走神經(jīng)，并辨認(rèn)出動脈導(dǎo)管，用4-0絲線進(jìn)行結(jié)扎。手術(shù)不進(jìn)胸腔，創(chuàng)傷輕，術(shù)后不需放引流管，康復(fù)快，對小兒更為有利。 4.導(dǎo)管切斷縫合術(shù)。 解剖出導(dǎo)管，在主動脈及肺動脈兩端上兩把導(dǎo)管阻斷鉗，假如導(dǎo)管較粗或肺動脈張力較高，為防止切斷導(dǎo)管后血管殘端滑脫，在每一把Po