護(hù)理安全警示教育PPT[醫(yī)藥薈萃]

《護(hù)理安全警示教育PPT[醫(yī)藥薈萃]》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《護(hù)理安全警示教育PPT[醫(yī)藥薈萃]（43頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、1谷風(fēng)書苑 1、安全是一種責(zé)任，作為一名護(hù)理工作者，病人的安全就是我們自己的安全，面對(duì)當(dāng)今醫(yī)療糾紛頻發(fā)的形勢(shì)，我們就是工作在風(fēng)口浪尖上的人。 2、護(hù)理安全警示，心中長(zhǎng)鳴。2谷風(fēng)書苑 護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的過(guò)程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。3谷風(fēng)書苑 因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。未引發(fā)投訴糾紛的事件。4谷風(fēng)書苑事件事件1: 22:00

2、一患兒以發(fā)燒收入傳染一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。醫(yī)院要求賠償。5谷風(fēng)書苑分析原因：分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士

3、的安全意識(shí)不強(qiáng)。、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。6谷風(fēng)書苑事件事件2：一患者做：一患者做B超檢查顯示有超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。尿液順利排出。7谷風(fēng)書苑分析原因：分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)、操

4、作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。查找原因。3、患者、患者1小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。病情異常。8谷風(fēng)書苑事件事件3： 患者常規(guī)輸液，液體未滴完，患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。9谷風(fēng)書苑分析原因：分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。、護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。10谷風(fēng)書苑輸液

5、流程：醫(yī)生下長(zhǎng)期醫(yī)囑輸液流程：醫(yī)生下長(zhǎng)期醫(yī)囑 主班護(hù)士主班護(hù)士處理醫(yī)囑并與治療班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑處理醫(yī)囑并與治療班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑 護(hù)護(hù)士打印輸液核對(duì)士打印輸液核對(duì)卡卡 治療班護(hù)士查對(duì)姓治療班護(hù)士查對(duì)姓名、藥物，配制藥液名、藥物，配制藥液 責(zé)任護(hù)士再次查責(zé)任護(hù)士再次查對(duì)姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視對(duì)姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間卡上簽名，注明時(shí)間 護(hù)士更換液體，護(hù)士更換液體，每瓶要簽名每瓶要簽名注明時(shí)間注明時(shí)間 液體滴完，查看液體滴完，查看巡視卡，拔針。巡視卡，拔針。11谷風(fēng)書苑事件事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去感覺憋悶，醫(yī)生

6、吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。12谷風(fēng)書苑分析原因分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯(cuò)誤的醫(yī)囑。錯(cuò)誤的醫(yī)囑。2、未及時(shí)巡視病房。、未及時(shí)巡視病房。13谷風(fēng)書苑 事件事件5 5：有一位年過(guò)花甲的男性病人，到一個(gè)職：有一位年過(guò)花甲的男性病人，到一個(gè)職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性陰性”。按醫(yī)囑為病。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會(huì)兒，病人感

7、覺心慌、心難受，人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會(huì)兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來(lái)了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問(wèn)題，急呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來(lái)了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問(wèn)題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無(wú)效死亡。檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無(wú)效死亡。家屬不能接受這一事實(shí)，申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病家屬不能接受這一事實(shí)，申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于人死于“青霉素過(guò)敏青霉素過(guò)敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無(wú)誤，但醫(yī)生、。并認(rèn)為，護(hù)士操作無(wú)誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過(guò)

8、敏并按青霉素過(guò)敏實(shí)施搶救，假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過(guò)敏并按青霉素過(guò)敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。病人有可能免于死亡。14谷風(fēng)書苑 提示：在青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性提示：在青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過(guò)敏的人有發(fā)生過(guò)敏性休克的可能。性休克的可能。15谷風(fēng)書苑 事件事件6 6：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批買了一批“先鋒霉素先鋒霉素5 5號(hào)號(hào)”。一天，他病了，。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的他自己診所的剛買的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號(hào)號(hào)”。

9、不一。不一會(huì)兒他夫人從里屋出來(lái)，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在會(huì)兒他夫人從里屋出來(lái)，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒(méi)動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)床上沒(méi)動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號(hào)號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素青霉素”，而標(biāo)簽卻是，而標(biāo)簽卻是“先鋒霉素先鋒霉素5 5號(hào)號(hào)”。16谷風(fēng)書苑 提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來(lái)源時(shí)，千但是，當(dāng)不知道藥物的確切來(lái)源時(shí)，千萬(wàn)不要隨便為別人注射藥物，出事就糟萬(wàn)不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。糕了。 保護(hù)自己是最重要的。 17谷

10、風(fēng)書苑 事件事件7 7：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)只抄寫了一張輸液卡，士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對(duì)過(guò)了，第二天，第三天是休息日，主已核對(duì)過(guò)了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對(duì)醫(yī)囑，致使患者兩天未用班都未按常規(guī)核對(duì)醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長(zhǎng)期醫(yī)囑！止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長(zhǎng)期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。18谷風(fēng)書苑 教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，執(zhí)行單雙人核對(duì)后再簽字

11、。2.任何時(shí)候不要有僥幸心理，查對(duì)制度不能走過(guò)場(chǎng)。19谷風(fēng)書苑1、2010年年6月月29日上午，日上午， 常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、有一位高熱病人，極度衰竭，、有一位高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)惡液質(zhì)”狀態(tài)。一狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位年資高的護(hù)士值班

12、。護(hù)士說(shuō)：醫(yī)生，請(qǐng)你寫上劑量。一位年資高的護(hù)士值班。護(hù)士說(shuō)：醫(yī)生，請(qǐng)你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生！護(hù)士拿了一支醫(yī)生！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒(méi)升上來(lái)。射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒(méi)升上來(lái)。20谷風(fēng)書苑3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜脈點(diǎn)滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒(méi)回來(lái)。脈點(diǎn)滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒(méi)回來(lái)。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過(guò)了一會(huì)兒，另外女孩的媽媽順便

13、放下了女孩的袖子。過(guò)了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的點(diǎn)滴沒(méi)扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的點(diǎn)滴沒(méi)扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來(lái)找女孩的媽媽，說(shuō)：為什么女孩的手是黑一個(gè)小孩跑來(lái)找女孩的媽媽，說(shuō)：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。呢。從此，女孩失去了右手。4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來(lái)電后、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來(lái)電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不

14、細(xì)。嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。 21谷風(fēng)書苑5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)催返，、一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒(méi)有及時(shí)告知家屬，沒(méi)病人意外死亡。原因是護(hù)士沒(méi)有及時(shí)告知家屬，沒(méi)有采取任何措施。有采取任何措施。6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式走快捷方式”，只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購(gòu)入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)措施是購(gòu)入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)

15、理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。22谷風(fēng)書苑 事發(fā)在廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫(yī)院， 新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護(hù)士抱去洗澡時(shí)不慎燙傷嚴(yán)重，目前正在市二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療。 燙傷面積為7% 小嬰兒的屁股兩側(cè)均被嚴(yán)重燙傷23谷風(fēng)書苑l 一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來(lái)是B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。24谷風(fēng)書苑患者，男性，患者，男性，4545歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受歲，因腰

16、痛、腰背部活動(dòng)功能受限限3d3d入院。入院后第入院。入院后第3 3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于于1111：0000將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒(méi)有交待需服提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒(méi)有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。25谷風(fēng)書苑 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問(wèn)題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題中占根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問(wèn)題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題中占首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問(wèn)首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問(wèn)題出現(xiàn)的原因主要是題出現(xiàn)的原因主要是查

17、對(duì)制度執(zhí)行查對(duì)制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)巍⒁后w瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)?、輸血單認(rèn)真核對(duì)，而造成差錯(cuò)。輸血單認(rèn)真核對(duì)，而造成差錯(cuò)。26谷風(fēng)書苑l病例介紹：病例介紹：患者，女性，患者，女性，7272歲，因慢性腎功能不全入院治療，歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過(guò)程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過(guò)在住院過(guò)程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過(guò)程中靜脈輸液

18、部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米厘米傷口。傷口。l專家意見及點(diǎn)評(píng)：專家意見及點(diǎn)評(píng)：這這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理過(guò)程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時(shí)如果膠過(guò)程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時(shí)如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。力

19、低下，皮膚受傷后難以愈合。27谷風(fēng)書苑案例介紹：案例介紹：患者男性，患者男性，3131歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上沒(méi)注前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上沒(méi)注明明“急查急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理，檢驗(yàn)結(jié)成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理，檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點(diǎn)評(píng)專家點(diǎn)評(píng)（1 1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)

20、生、護(hù)士）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。（2 2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯(cuò)醫(yī)囑錯(cuò)誤與護(hù)士無(wú)關(guān)誤與護(hù)士無(wú)關(guān)”的錯(cuò)誤思想，對(duì)醫(yī)囑做好查對(duì)及把關(guān)，否則的錯(cuò)誤思想，對(duì)醫(yī)囑做好查對(duì)及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。將承擔(dān)連帶責(zé)任。28谷風(fēng)書苑病例介紹；病例介紹；患者患者A A，女性，女性，7474歲，因急性上消化道出血、失血性休克在歲，因急性上消化道出血

21、、失血性休克在家神志不清，由家神志不清，由“120”120”接急診室搶救。在搶救過(guò)程中患者接急診室搶救。在搶救過(guò)程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml200ml，給予胃腸減壓引出，給予胃腸減壓引出600ml600ml血性胃血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢。一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢。一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯(cuò)標(biāo)本將中取錯(cuò)標(biāo)本將B B患者的標(biāo)本給

22、患者的標(biāo)本給A A患者檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)患者檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)單診斷不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對(duì)單診斷不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)標(biāo)本，后給發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)標(biāo)本，后給A A患者重抽血檢驗(yàn)避免了一起差錯(cuò)事件患者重抽血檢驗(yàn)避免了一起差錯(cuò)事件的發(fā)生。的發(fā)生。29谷風(fēng)書苑專家意見及點(diǎn)評(píng)：專家意見及點(diǎn)評(píng)：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)理人員的行為所致。此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過(guò)重雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過(guò)重新抽血也給患者帶來(lái)了痛苦。新抽血也給患者帶來(lái)了痛苦。此案例存在兩方面的問(wèn)題：

23、此案例存在兩方面的問(wèn)題：（1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對(duì)制度，查對(duì)的概念未）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對(duì)制度，查對(duì)的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自）暴露出帶教工作中弊端，實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作操作，未做到帶教工作“放手不放眼放手不放眼”的原則，違反的原則，違反第四章第十九條：第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行。有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指

24、導(dǎo)下進(jìn)行。”30谷風(fēng)書苑l案例介紹：案例介紹： 患者，女，患者，女，84歲，于歲，于2012年年11月月11日，因言日，因言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院，小便失禁，天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。家屬陪護(hù)一人。給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂诨颊哂?1月月13日日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。出。事件原因分析：事件原因分析： （1）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施。）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施。 （2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱患?；肌?（3）氣囊內(nèi)注入鹽水

25、較少，管道固定不牢固。）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。31谷風(fēng)書苑l案例簡(jiǎn)介：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將臨時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上案例簡(jiǎn)介：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將臨時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重房時(shí)發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。新給予輸液。l事件原因分析：事件原因分析： 1、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時(shí)醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時(shí)醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。單上。 2、溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行

26、溝通，導(dǎo)致、溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。 3、巡視病房不及時(shí)。、巡視病房不及時(shí)。 32谷風(fēng)書苑l案例簡(jiǎn)介：案例簡(jiǎn)介：白班責(zé)任護(hù)士白班責(zé)任護(hù)士17點(diǎn)點(diǎn)40分為患者接化療泵輸注藥物，分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點(diǎn)點(diǎn)30分，患者家屬發(fā)分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才開始輸入。開始輸入。l事件原因分析：事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士對(duì)化療泵操作流程不熟練。、責(zé)任護(hù)士對(duì)化療泵操作流程不熟練。2、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士

27、巡視病房不認(rèn)真。、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。3、監(jiān)督力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的、監(jiān)督力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。管理。33谷風(fēng)書苑l案例簡(jiǎn)介：案例簡(jiǎn)介：患者患者x月月x日醫(yī)囑日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑奧美拉唑80mg靜滴靜滴qd,改為改為NS100ml+奧美拉唑奧美拉唑40mg靜滴靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑拉唑80mgbid（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，當(dāng)班查對(duì)醫(yī)囑及第二天查對(duì)治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，當(dāng)班查對(duì)醫(yī)囑及第二天查對(duì)治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，直到

28、第三天靜脈輸液查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，直到第三天靜脈輸液查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，立即改正。立即改正。l原因分析原因分析（1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對(duì)只看到藥名，沒(méi)有注意劑量的）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對(duì)只看到藥名，沒(méi)有注意劑量的改變。改變。（2）醫(yī)囑查對(duì)時(shí)精力不集中，粗心大意，流于形式。）醫(yī)囑查對(duì)時(shí)精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情改變及用藥目的不能掌握。）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情改變及用藥目的不能掌握。34谷風(fēng)書苑l案例簡(jiǎn)介：案例簡(jiǎn)介：患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時(shí)后，患者感穿刺小時(shí)后，患者感穿刺部位（手腕部）上方

29、脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用用50%硫酸鎂濕敷，用藥硫酸鎂濕敷，用藥12小時(shí)后紅腫消失。觀察兩天無(wú)異常。小時(shí)后紅腫消失。觀察兩天無(wú)異常。l原因分析：原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動(dòng)容易引起針芯脫出）留置針在手腕部，固定不牢固，活動(dòng)容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。血管外致藥液滲出。（2）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時(shí)。）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時(shí)。（3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)未積極處理。）發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)未積極處理。35谷風(fēng)書苑l

30、案例介紹：案例介紹：患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多左右，多方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無(wú)效吸氧。方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無(wú)效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改善。患者缺氧癥狀改善。l原因分析：原因分析：（1）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯(cuò)氧氣管道接口，未檢查氧氣）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯(cuò)氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否

31、通暢。管道是否通暢。（2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。（3）對(duì)新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段缺乏）對(duì)新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段缺乏有效的管理。有效的管理。36谷風(fēng)書苑 37谷風(fēng)書苑護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛不夠。2、護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。38谷風(fēng)書苑1.1.操作過(guò)程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切操作過(guò)程中專心致志，操作結(jié)束

32、再查一下是否一切已處置妥當(dāng)。已處置妥當(dāng)。2.2.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄?；颊哂挟惓Ｕ飨?，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄。3.3.健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。受能力。4.4.各種操作前切記查對(duì)姓名，并向病號(hào)說(shuō)明床位不可各種操作前切記查對(duì)姓名，并向病號(hào)說(shuō)明床位不可隨意調(diào)換。隨意調(diào)換。5.5.常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對(duì)劑量。核對(duì)劑量。39谷風(fēng)書苑6.6.特殊藥物輸注過(guò)程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要的宣特殊藥物輸注過(guò)程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要

33、的宣教以協(xié)助觀察。教以協(xié)助觀察。7.7.藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性者輸液過(guò)程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性者輸液過(guò)程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無(wú)反應(yīng)再調(diào)整速度。實(shí)在忙不度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無(wú)反應(yīng)再調(diào)整速度。實(shí)在忙不過(guò)來(lái)時(shí)，請(qǐng)家屬協(xié)助觀察。過(guò)來(lái)時(shí)，請(qǐng)家屬協(xié)助觀察。8.8.對(duì)你記錄的每個(gè)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。對(duì)你記錄的每個(gè)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。9.9.病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)工作，它需要豐富的學(xué)病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)工作，它需要豐富的學(xué)識(shí)、敏銳的觀察力和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神。識(shí)、敏銳的觀察力和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神。10.10.除搶救過(guò)程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時(shí)請(qǐng)除搶救過(guò)

34、程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑！醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑！40谷風(fēng)書苑11.11.不要為任何人注射來(lái)源不明的藥物。不要為任何人注射來(lái)源不明的藥物。12.12.明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生取消。明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生取消。13.13.牢記牢記250ml250ml液體加鉀不超液體加鉀不超7.5ml7.5ml，500ml500ml液體加鉀不超液體加鉀不超15ml15ml。14.14.藥盒里的藥也有裝錯(cuò)的時(shí)候，抽藥前、抽藥后、用藥前藥盒里的藥也有裝錯(cuò)的時(shí)候，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對(duì)。切記保留安剖查對(duì)。41谷風(fēng)書苑根本問(wèn)題分析法：根本問(wèn)題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么事？問(wèn)題：發(fā)生了什么

35、事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問(wèn)幾個(gè)為什么。原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問(wèn)幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還不知道還有液體，沒(méi)找到，為什么有液體，沒(méi)找到，為什么按照操作規(guī)程該有巡視按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒(méi)有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？卡，如果沒(méi)有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。42谷風(fēng)書苑謝謝謝謝43谷風(fēng)書苑