內(nèi)科學(xué)(第八版) 糖尿病 高血糖的藥物治療

《內(nèi)科學(xué)(第八版) 糖尿病 高血糖的藥物治療》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《內(nèi)科學(xué)(第八版) 糖尿病 高血糖的藥物治療（9頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 (五)高血糖的藥物治療 口服降糖藥物主要有磺酞服類(lèi)、格列奈類(lèi)、雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、a-葡萄糖苷酶抑制劑和二肽基肽酶-IV抑制劑(DPP-N抑制劑)。注射制劑有胰島素及胰島素類(lèi)似物和胰高血糖素樣肽-1受體沖動(dòng)劑〔GLP-1受體沖動(dòng)劑)。在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降糖藥物治療。 1、口服降枯藥物 T2DM是進(jìn)展性的疾病，為血糖控制達(dá)標(biāo)，在臨床上多數(shù)患者許藥物治療，且常常需要口服多種降糖藥物聯(lián)合治療. 〔1〕磺脲類(lèi)(sulfonylureas，SUs)屬于促胰島素分泌劑。SUs的主要作用為刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，其作用部位是胰島β細(xì)胞膜上的ATP敏感的鉀離子通道(

2、KATP)，鈣離子 片劑量〔mg〕 劑量范圍〔mg/d〕服藥次數(shù)〔每天〕作用時(shí)間〔h〕腎臟排泄〔%〕 格列本脲(glibenclemide ) 2.5 2.5-15.0 1-2 16-24 50 格列吡嗪〔glipizide〕 5 2.5-30.0 1-2 8-12 89 格列吡嗪控釋片 5 5-20 1 6-12

3、 格列齊特(gliclazide ) 80 80-320 1-2 10-20 80 格列齊特緩釋片 30 30-120 1 12-20 格列喹酮( gliquidone) 30 30-180 1-2 8 5 格列美脲(glimepiride ) 1,2 1-8 1

4、 24 60 適應(yīng)證：SUs作為單藥治療主要選擇應(yīng)用于新診斷的T2DM非肥胖患者、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)。隨著疾病進(jìn)展，SUs需與其他作用機(jī)制不同的口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)T2DM晚期β細(xì)胞功能衰竭時(shí)，SUs及其他胰島素促分泌劑均不再有效，而需采用外源性胰島素替代治療。 禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期β細(xì)胞功能很差的T2DM。兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)SUs過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反響者等。 不良反響①低血糖反響：最常見(jiàn)而重要，常發(fā)生于老年患者(60歲以上)、肝腎功能不全或營(yíng)

5、養(yǎng)不良者，藥物劑量過(guò)大、體力活動(dòng)過(guò)度、進(jìn)食不規(guī)那么、進(jìn)食減少、飲含酒精飲料等為常見(jiàn)誘因。②體重增加，③皮膚過(guò)敏反響:皮疹、皮膚瘙癢等等④消化系統(tǒng):上腹不適、食欲減退等，偶見(jiàn)肝功能損害、膽汁淤滯性黃疽，⑤心血管系統(tǒng):某些SUs可減弱心肌缺血的預(yù)處理能力，可能會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)帶來(lái)不利影響，但目前尚無(wú)資料證實(shí)會(huì)增加T2DM患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率。 臨床應(yīng)用:各種SUs雖存在作用強(qiáng)度的差異(格列美脲最強(qiáng))，但相同片數(shù)的各種SUs臨床效能大致相似，各種SUs最大劑量時(shí)降糖作用也大致一樣。建議從小劑盤(pán)開(kāi)始，早餐前半小時(shí)一次服用，根據(jù)血糖逐漸增加劑量，劑量較大時(shí)改為早、晚餐前兩次服藥，直到血糖到達(dá)良

6、好控制。格列吡嗪和格列齊特的控釋藥片，也可每天服藥一次。一般來(lái)說(shuō)，格列本脲作用強(qiáng)、價(jià)廉，目前應(yīng)用仍較廣泛，但容易引起低血糖，老年人及肝、腎、心、腦功能不好者鎮(zhèn)用;格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮作用溫和，較適用于老年人;輕度腎功能減退時(shí)幾種藥物均仍可使用，中度腎功能減退時(shí)宜使用格列喹酮，重度腎功能減退時(shí)格列喹酮也不宣便用。應(yīng)強(qiáng)調(diào)不宜同時(shí)使用兩種SUs，也不宜與其他胰島素促分泌劑(如格列奈類(lèi))合用。 (2)格列奈類(lèi):非磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌劑。此類(lèi)藥物也作用在胰島β細(xì)胞膜上的KATP，但結(jié)合位點(diǎn)與SUS不同，是一類(lèi)快速作用的胰島素促分泌劑，主要通過(guò)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、

7、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，主要用于控制餐后高血塘，也有一定降低空腹血糖的作用。于餐前或進(jìn)餐時(shí)口服。可降低HbA l c 0. 3%一1.5%。 適應(yīng)證：同SUs,較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者?？蓡为?dú)或與二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)等聯(lián)合使用(SUs除外)。 禁忌證或不適應(yīng)證:與SUs相同。 不良反響:常見(jiàn)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較SUs輕。 臨床應(yīng)用:①瑞格列奈(repaglinide ):為苯甲酸衍生物，常用劑最為每次0.5~4mg，每天3次;②那格列奈( nateglinide):為D-苯丙氨酸衍生物，常用劑量為每次60~120mg，每天

8、3次;③米格列奈(mitiglinidecalcium)，常用劑量為每次10~20 mg，每天3次。 (3)雙胍類(lèi)( biguanides):目前廣泛應(yīng)用的是二甲雙胍。主要藥理作用是通過(guò)抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。二甲雙胍通過(guò)激活一磷酸腺昔活化的蛋白激酶(AMPK)信號(hào)系統(tǒng)而發(fā)揮多方面的代謝調(diào)節(jié)作用。二甲雙胍可以使HbAlc下降1% -2%。二甲雙胍不增加體重，并可改善血脂譜、增加纖溶系統(tǒng)活性、降低血小板聚集性、使動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制等，被認(rèn)為可能有助于延緩或改善糖尿病血管并發(fā)癥。我國(guó)及許多國(guó)家和國(guó)際學(xué)術(shù)組織的糖尿病指

9、南中均推薦二甲雙胍作為T(mén)2DM患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的根底用藥。 適應(yīng)證:①作為T(mén)2DM治療一線用藥，可單用或聯(lián)合其他藥物;②T1DM:與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。 禁忌證或不適應(yīng)證:①腎功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min),肝功能不全、缺氧及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良不宜使用;②T1DM不宜單獨(dú)使用本藥;(3)T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等;④對(duì)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反響者;⑤酗酒者。 不良反響:①消化道反響:為主要

10、副作用，進(jìn)費(fèi)時(shí)服藥、從小劑量開(kāi)始、逐漸增加劑量，可減少消化道不良反響;②皮膚過(guò)敏反響;③乳酸性酸中毒:為最嚴(yán)重的副作用，但罕見(jiàn)，須注意嚴(yán)格按照推薦用藥;④單獨(dú)用藥極少引起低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)。 臨床應(yīng)用:年老患者慎用，藥量酌減，并監(jiān)測(cè)腎功能。行靜脈往射碘造影劑檢查的術(shù)前、后暫停服用至少48小時(shí)?，F(xiàn)有兩種制劑:①二甲雙胍( metformin) :500~1500mg/d，分2~3次口服，最大劑量一般不超過(guò)2g/d;②苯乙雙胍(phenformin) :50~150mg/d，分2~3次服用，此藥現(xiàn)已少用，有些國(guó)家禁用。 (4) 噻唑烷二酮類(lèi)(th

11、iazolidinediones, TZDs，格列酮類(lèi)):主要通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖 物激活受體y(PPARy)起作用，增加靶組織對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖;還有改善血脂譜、提高纖溶系統(tǒng)活性、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、使C反響蛋白下降等作用，對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用。TZDs促進(jìn)脂肪重新分布、從內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移至皮下組織,可能與其提高胰島素敏感性的作用有關(guān)。也可改善p細(xì)胞功能。TZDs可以使HbAIc下降1.0%~1.5%。 適應(yīng)證:可單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。 禁忌證或不適應(yīng)證:不宜用于T1DM,孕婦、哺乳期婦女和兒童。有心力衰竭 [紐約心臟學(xué)會(huì)(N

12、YHA)心功能分級(jí)2級(jí)以上〕、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者應(yīng)禁用。現(xiàn)有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。 不良反響:單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血塘，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是TZDs的常見(jiàn)副作用，在與胰島素合用時(shí)更加明顯。TZDs還與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。近年因發(fā)現(xiàn)羅格列酮可增加糖尿病患者心血管事件.現(xiàn)其使用在我國(guó)受到較嚴(yán)格的限制.應(yīng)權(quán)衡用藥利弊后才決定是否選用。 臨床應(yīng)用:①羅格列酮(rosiglitazone).4~8mg/d,每日1次或分2次口服;②吡格列

13、酮(pioglitazone)15~30mg/d,每日l(shuí)次口服。 〔5〕α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI ):食物中淀粉、糊精和雙糖(如蔗搪)的吸收需要小腸粘膜刷狀緣的a-葡萄糖苷酶,AGI抑制這一類(lèi)酶從而延遲碳水化合物吸收.降低餐后高血糖AGI可使HbAlc降低0.5%一0.8%，不增加體重。 適應(yīng)證:適用于以碳水化合物為主要食物成分，或空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明顯升高者?？蓡为?dú)用藥或與其他降糖藥物合用。TI DM患者在胰島素治療根底上加用AGI有助于降低餐后高血糖。 禁忌證或不適應(yīng)證:腸道吸收甚微，通常無(wú)全身毒性反響，但肝、腎功能不全者仍應(yīng)慎用。不宜用于有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺

14、乳期婦女和兒童。T1 DM不宜單獨(dú)使用。 不良反響:常見(jiàn)為胃腸道反響，如腹脹、排氣增多或腹瀉。從小劑量開(kāi)始，逐漸加量是減少不良反響的有效方法。單用本藥不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進(jìn)食雙糖或淀粉類(lèi)食物無(wú)效。 臨床應(yīng)用:①阿卡波糖(acarbose ):主要抑制。α-淀粉酶，每次50一100mg，每日3次;②伏格列波糖(voglibose):主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶，每次0.2mg，每日3次;③米格列醇( miglitol):每次50 -100mg，每日3次。AGI應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后立即服用。 2.胰島素 胰島素是

15、控制高血糖的重要和有效手段。 (1)適應(yīng)證: ①TI DM ;②各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥;③手術(shù)、妊娠和分娩;④新發(fā)病且與T1 DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者;⑤新診斷的T2DM伴有明顯高血糖;或在糖尿病病程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者⑥T2 DMβ細(xì)胞功能明顯減退者;⑦某些特殊類(lèi)型糖尿病。 (2)胰島素和胰島素類(lèi)似物的分類(lèi):據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類(lèi)似物。按作用起效快慢和維持時(shí)間，胰島素(包括人和動(dòng)物)又可分為短效、中效、長(zhǎng)效和預(yù)混胰島素。胰島素類(lèi)似物分為速效、長(zhǎng)效和預(yù)混胰島素類(lèi)似物。 短效胰島素皮下注射后發(fā)生作用快，但持續(xù)時(shí)間短，可經(jīng)靜脈注射

16、用于搶救DKA;短效胰島素和速效胰島素類(lèi)似物皮下注射主要控制一餐飯后高血糖。中效胰島素主要有低精蛋白胰島素(neutral protamine Hagedorn, NPH，中性精蛋白胰島素)，主要用于提供根底胰島素，可控制兩餐飯后高血糖。長(zhǎng)效制劑有精蛋白鋅胰島素注射液(protamine zinc insulin,PZI，魚(yú)精蛋白鋅腆島素)和長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，長(zhǎng)效胰島素制劑無(wú)明顯作用頂峰，主要提供根底胰島素(表7-21-5)。 夫7-21-5已在國(guó) 起效時(shí)間 峰值時(shí)間 作用持續(xù)時(shí)間 胰島素 短效(RI)

17、 15-60min 2-4h 5-8h 中效胰島素(NPH) 2.5-3h 5-7h 13-16h 長(zhǎng)效胰島素(PZI) 3-4h 8-10h 長(zhǎng)達(dá)20h 預(yù)混胰島素(HI 30 R , Hl 70/30 ) 0.5h 2-12h 14-24h 預(yù)混胰島素(50R) 0.5h 2-3h

18、 10-24h 胰島素類(lèi)似物 速效胰島素類(lèi)似物(門(mén)冬胰島素) 10-15min 1-2h 4-6h 速效胰島素類(lèi)似物(賴(lài)脯胰島素) 10-15min 1.0-1.5h 4-5h 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物(甘精胰島素) 2-3h 無(wú)峰 長(zhǎng)達(dá)30h 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物(地特胰島素) 3-4h 3-14h 長(zhǎng)達(dá)24h 預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混門(mén)冬胰島家30 ) 10-20min

19、 1-4h 14-24h 預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混賴(lài)脯腆島素25) 15min 30-70min 16-24h 預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混賴(lài)脯腆島素50) 15min 30-70min 16-24h 胰島素類(lèi)似物是通過(guò)應(yīng)用DNA重組技術(shù)合成并對(duì)其氨基酸序列進(jìn)行修飾，也能與胰島素受體結(jié)合，功能及作用與人胰島素相似。目前已有多種不同氨基酸序列及作用特性的胰島素類(lèi)似物，可提供符合臨床需要的速效、長(zhǎng)效和預(yù)混制劑。胰島素類(lèi)似物控制血糖的能力與人胰島素相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)力面

20、優(yōu)于人胰島素。 速效胰島素類(lèi)似物:①賴(lài)脯胰島素(insulin lispro):將胰島素B鏈28位的脯氨酸(Pro)與29位的賴(lài)氨酸(Lys)次序互換;②門(mén)冬胰島索(insulin aspat)胰島素B鏈28位的脯氨酸被門(mén)冬氮酸取代(Asp)。上述改變使胰島素分子自我聚合能力減弱，能保持單體或二聚體狀態(tài)，皮下注射后吸收加快，通常15分鐘起效,30一60分鐘達(dá)峰，持續(xù)2一5個(gè)小時(shí)，更符合進(jìn)餐時(shí)的生理需求。速效胰島素類(lèi)似物可于進(jìn)餐前注射。 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物:①甘精胰島素(insulin glargine) :胰島素A鏈21位的門(mén)冬氨酸換成甘氨酸，并在B鏈C末端加兩分子精氨酸.使等電點(diǎn)偏向酸性，

21、在生理pH體液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，緩慢分解吸收;②地特胰島素(delernir):在胰島素B鏈29位賴(lài)氨酸上接一個(gè)游離脂肪酸側(cè)鏈，切去第30位蘇氨酸，經(jīng)修飾后可與血漿白蛋白結(jié)合而延長(zhǎng)其作用。其提供的根底胰島素水平較穩(wěn)定，血糖控制較好，低血糖發(fā)生減少。 胰島素使用考前須知:胰島素制劑類(lèi)型、注射技術(shù)、注射部位、患者反響性差異、胰島素抗體一形成等均可影響胰島素的起效時(shí)間、作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。胰島素不能冰凍保存，應(yīng)防止溫度過(guò)高、過(guò)低及劇烈晃動(dòng)。我國(guó)常用制劑有每毫升含40U和100U兩種規(guī)格，使用時(shí)應(yīng)注意注射器與胰島素濃度匹配?，F(xiàn)有各種比例的預(yù)混制劑，常用的是含30%(或50%)短效

22、或速效和70%(或50%)中效的制劑，使用方便;但由丁其比例固定，僅適用于血糖波動(dòng)性小且容易控制的患者。胰島素“筆〞型注射器使用預(yù)先裝滿(mǎn)胰島素(或胰島素類(lèi)似物)的筆芯，使用方便且便于攜帶。接受胰島素治療前患者應(yīng)接受教育，掌握正確的胰島素注射技術(shù);開(kāi)始治療后還需對(duì)患者跟蹤，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。 (3)胰島素使用原那么和方法:使用原那么:①胰島索治療應(yīng)在綜合治療根底上進(jìn)行;②胰島素治療方案應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式;③從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至適宜劑量。 TIDM:一經(jīng)診斷就應(yīng)開(kāi)始胰島素治療并需終身替代治療。由于患者剩余β細(xì)胞數(shù)量和功能有差異，胰島素治療方案要注意個(gè)體

23、化。①某些LADA患者早期或局部TI DM患者在.‘蜜月期〞，可短期使用預(yù)混胰島素每日2次注射.但預(yù)混胰島索不宜用于TIDM的長(zhǎng)期治療。②多數(shù)患者需應(yīng)用強(qiáng)化胰島素治療方案，尤其β細(xì)胞功能已衰竭或妊娠時(shí)。采用屢次皮下注射胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion, CSII，俗稱(chēng)胰島素泵)方案。初始劑量約為0.5一1.0U/(kg - d);其中全天劑量的40%一50%用于提供根底胰島素，剩余局部分別用于每餐前。例如每餐前20一30分鐘皮下注射短效胰島素(或餐前即時(shí)注射速效胰島素類(lèi)似物)，睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素(或胰島素類(lèi)似物)

24、以提供根底胰島素;胰島β功能特別差、血糖波動(dòng)大者可另于早餐前給予一次小劑盤(pán)中效或長(zhǎng)效胰島素以維持日間的根底水平。CSII可提供更接近生理性胰島素分泌模式的胰島素治療方法，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小。 T2DM:在如下情況下應(yīng)考慮起始胰島素治療:①經(jīng)生活方式干預(yù)和較大劑且口服多 種降糖藥聯(lián)合治療，血糖仍未達(dá)控制目標(biāo);②在糖尿病病程中，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí);③對(duì)病癥顯著。血俯明顯升高的新診斷T2DM，診斷時(shí)即可考慮腆島家治療，可以聯(lián)用或不聯(lián)用其他藥物?？筛鶕?jù)患者的具體情況，選擇根底胰島素(通常白天繼續(xù)服用口服降糖藥，睡前注射中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物)或預(yù)混胰島素，根據(jù)患者的血糖水平，

25、選擇每日1 -2次的注射方案;當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。胰島素替代治療的適應(yīng)證主要包括:T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退、口服降糖藥治療反響差伴體重減輕或持續(xù)性高血格、難以分型的消瘦糖尿病等。治療方案可為每天注射2次預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類(lèi)似物;也可以采用餐時(shí)+根底的屢次皮下注射孩島索、每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物或CSII等胰島素替代治療方案。 總而言之，可先為患者制訂試用方案，逐漸調(diào)整，至到達(dá)良好血糖控制。 采用替代胰島素治療方案后，有時(shí)早晨空腹血掩仍然較高，可能的原因?yàn)?①夜問(wèn)胰島素應(yīng)用缺乏;②“黎明現(xiàn)象(dawn phenomenon)〞:即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血特發(fā)

26、生，僅于黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等分泌增多所致:③Somogyi效應(yīng):即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被發(fā)覺(jué)，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。夜間屢次〔于0、2、4、6、8時(shí))測(cè)定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因。 采用強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，低血糖癥發(fā)生率增加，應(yīng)注愈防止、及早識(shí)別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有嚴(yán)重并發(fā)癥者均不宜采用強(qiáng)化胰島累治療。 糖尿病患者在急性應(yīng)激時(shí)，容易促使代謝紊亂迅速惡化。此時(shí)不管哪一種類(lèi)型糖尿病，也不管原用哪一類(lèi)藥物，均應(yīng)使用胰島來(lái)治療以度過(guò)急性期，待應(yīng)激消除后再調(diào)整糖尿病治療方案。急性期血糖控制良好

27、與預(yù)后有密切關(guān)系，但應(yīng)注憊防止發(fā)生低血糖，對(duì)老年、合并急性心肌便死或腦卒中的患者尤其要小心，目前建議危重患者的血糖維持在7.8一10.0mmo/L較適宜。糖尿病患者如需施行擇期大手術(shù)，應(yīng)至少在手術(shù)前3天即開(kāi)始使用或改用胰島素治療，宜選用短效胰島素或聯(lián)合應(yīng)用短效和中效制劑，術(shù)后恢復(fù)期再調(diào)整糖尿病治療方案。上述惰況下，如需靜脈滴注葡萄糖液，可每2一4g葡萄搪參加lU短效胰島索。 (4)胰島素的抗藥性和不良反立:各種胰島素制劑因本身來(lái)源、結(jié)構(gòu)、成分待點(diǎn)及含有一定量的雜質(zhì)，故有抗原性和致敏性。膚島素類(lèi)似物的擾原性與人胰島索類(lèi)似。胰島素抗藥性指在無(wú)DKA也無(wú)拮抗胰島素因素存在時(shí)，每日胰島素需要且超過(guò)1

28、00U或200U，機(jī)制不明，極少發(fā)生?？稍囉渺o脈注射20U并觀察1/2-1小時(shí)，如仍無(wú)效，應(yīng)給予靜脈滴注，有時(shí)每日劑童可達(dá)1000U以上，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及口服降糖藥治療。由于胰島素可從已形成的復(fù)合物中別離而使循環(huán)中游離胰島素驟增，引起嚴(yán)重低血糖，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、及早發(fā)現(xiàn)和處理。胰島素抗藥性經(jīng)適當(dāng)治療后可消失。 胰島素的主要不良反響是低血糖，與劑量過(guò)大和(或)飲食失調(diào)有關(guān)。胰島素治療初期可因鈉漪留而發(fā)生輕度水腫，可自行緩解;局部患者出現(xiàn)視力模糊，為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。.〞 胰島素過(guò)敏反響通常表現(xiàn)為注射部位瘙癢或蕁麻疹樣皮疹，罕見(jiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反響。處理措施包括更換胰島素制劑

29、，使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素以及脫敏療法等。嚴(yán)重者需停止或暫時(shí)中斷胰島素治療。脂肪營(yíng)養(yǎng)不良為注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止在該部位注射后可緩恢自然恢復(fù)，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位以防止其發(fā)生。 3. GLP-1受體沖動(dòng)劑和DPP-Ⅳ抑制劑現(xiàn)己開(kāi)發(fā)出兩類(lèi)基于腸促胰素的降糖藥物應(yīng)用于臨床。 (1)GLP-I受體沖動(dòng)劑:通過(guò)沖動(dòng)CLP-1受體而發(fā)揮降糖作用。均需皮下注射.目前國(guó)內(nèi) 上市的制劑有艾塞那肽(exenatide)和利拉魯肽(liraglutide),艾塞那肽約可降低HbAlc 1%，利拉魯肽可使HbAlc降低1.0%一1.5%，且有顯著的降低體重作用. 適應(yīng)證:可單獨(dú)或與其他降糖藥物合用

30、治療T2DM.尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。 禁忌癥或不適應(yīng)證:有從腺炎病史者禁用。不用于Tl DM或DKA的治療。艾塞那肽禁用于CFR <30m1/min的患者刑拉，利拉魯肽不用于既往有甲狀腺髓樣癌史或家族史患者。 不良反響：常見(jiàn)胃腸道不良反響〔如惡心，嘔吐等〕多為輕到中度，主要見(jiàn)于初始治療時(shí)。多隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕。此類(lèi)藥物的長(zhǎng)期平安性有待進(jìn)一步觀察。 臨床應(yīng)用:①艾塞那肽起始劑量為5ug每日2次，于早餐和晚餐前60分鐘內(nèi)給藥。治療1個(gè)月后，可根據(jù)臨床反響將劑量增至10ug，每日2次。②利拉魯肽的起始劑量為每天0.6mg。至少1周后，劑量應(yīng)增加至每天1.2mg,局部患者可能

31、需要增加至每天1.8mg。每天注射1次，可在任意時(shí)間注射，推薦每天同一時(shí)間使用，無(wú)需根據(jù)進(jìn)餐時(shí)間給藥。 (2) DPP-N抑制劑:抑制DPP-IV活性而減少GLP-1的失活.提高內(nèi)源性GLP-1水平。約可降低HbAlc 0.5%一1.0%。單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。 適應(yīng)證:單藥使用，或與二甲雙孤聯(lián)合應(yīng)用治療T2DM- 禁忌證或不適應(yīng)證:禁用于孕婦、兒童和對(duì)DPP-W抑制劑有超敏反響的患者。不推薦用于重度肝腎功能不全、T1 DM或DKA患者的治療。 不良反響:可能出現(xiàn)頭痛、超敏反響、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反響，多可耐受。長(zhǎng)期平安性未知。 臨床應(yīng)用:目

32、前在國(guó)內(nèi)上市的有:①西格列汀(sitagliptin )100mg，每日1次;②沙格列汀(extizagliptin)5mg,每日l(shuí)次;③維格列汀(vildagliptin) 50mg，每日I -- 2次。在腎功能不全的患者中使用時(shí)，應(yīng)注意按照藥物說(shuō)明書(shū)減少藥物劑量。 (六)T2DM高血糖的管理策略和治療流程 應(yīng)依據(jù)患者病情特點(diǎn)結(jié)合其經(jīng)濟(jì)、文化、對(duì)治療的依從性、醫(yī)療條件等多種因素，制定個(gè)體化的治療方案，且強(qiáng)調(diào)跟蹤隨訪，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，力求到達(dá)平安平穩(wěn)降糖、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。 生活方式千預(yù)是T2 DM的根底治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式干預(yù)血糖不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始藥物

33、治療。首選二甲雙胍，如果沒(méi)有禁忌證，其應(yīng)一直保存在治療方案中;不適合二甲雙胍治療者可選擇其他種類(lèi)藥物。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療血糖未達(dá)標(biāo)，可加用其他種類(lèi)的降糖藥物?；€HbAlc很高的患者(如≥9.0%)，也可直接開(kāi)始兩種口服降糖藥聯(lián)合或胰島素治療。兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療(每日1次根底胰島素或每日1~2次預(yù)混胰島素)或采用3種口服藥聯(lián)合治療。如血糖仍不達(dá)標(biāo)，那么應(yīng)將治療方案調(diào)整為屢次胰島素治療或CSII o (七)手術(shù)治療糖尿病 近年證實(shí)減重手術(shù)可明顯改善肥胖T2 DM患者的血糖控制，甚至可使局部糖尿病患者“緩解〞，術(shù)后2~5年的T2 DM緩解率可達(dá)60%一80

34、%。故近年IDF和ADA已將減重手術(shù)(代謝手術(shù))推薦為肥胖T2DM的可選擇的治療方法之一;我國(guó)也已開(kāi)展這方面的治療。但目前各國(guó)有關(guān)手術(shù)治療的BMI切點(diǎn)不同，應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的適應(yīng)證，權(quán)衡利弊，防止手術(shù)擴(kuò)大化和降低手術(shù)長(zhǎng)、短期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);并加強(qiáng)手術(shù)前、后對(duì)患者的管理。目前還不適合大規(guī)模推廣。 (八〕胰腺移植和胰島細(xì)抱移植 單獨(dú)胰腺移植或胰、腎聯(lián)合移植可解除對(duì)腆島素的依賴(lài)，改善生活質(zhì)量。治療對(duì)象主要為T(mén)1 DM患者，目前尚局限于伴終末期腎病的T1 DM患者;或經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療仍難到達(dá)控制目標(biāo)，且反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂者。然而，由于移植后發(fā)生的免疫排斥反響，往往會(huì)導(dǎo)致移植失敗.故必須長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑

35、制劑。 同種異體胰島移植可使局部T1DM患者血糖水平維持正常達(dá)數(shù)年。但供體來(lái)源的短缺和需要長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑限制了該方案在臨床上的廣泛推廣。且移植后患者體內(nèi)功能 性胰島細(xì)胞的存活無(wú)法長(zhǎng)期維持。移植后隨訪5年的患者中不依賴(lài)胰島素抬療的比率低于10%。近年還發(fā)現(xiàn)采用造血干細(xì)胞或間充質(zhì)千細(xì)胞治療糖尿病具有潛在的應(yīng)用價(jià)值，但此治療方法目前尚處于臨床前研究階段。 (九)糖尿病慢性并發(fā)癥的防治原那么 糖尿病慢性并發(fā)癥是患者致殘、致死的主要原因，強(qiáng)調(diào)早期防治。T1DM病程≥5年者及所有T2DM患者確診后應(yīng)每年進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查。現(xiàn)有證據(jù)顯示:僅嚴(yán)格控制血糖對(duì)預(yù)防和延緩T2DM患者慢性并發(fā)癥發(fā)生開(kāi)

36、展的作用有限，特別是那些長(zhǎng)病程、已發(fā)生CVD或伴有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因子的患者.所以應(yīng)早期和積極全面控制CVD危險(xiǎn)因素。 1.血壓一般應(yīng)控制在130/80mmHg以下;如尿蛋白排泄量≥1g/24h,應(yīng)控制在< 125/ 75mmHg,可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI )、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑、β受體拮抗劑等藥物.其中首選ACEI或ARB;常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 2.調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是LDL-C; LDL-C控制目標(biāo)<2.6mmol /L,極高危患者應(yīng)<2.07mmol/L或較基線降低30% -40%;首選他汀類(lèi)藥物;

37、如TG>4. 5mmol/L,應(yīng)先用貝特類(lèi)藥物，以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。- 3.阿司匹林(75~150mg/d)可用于CYD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。對(duì)不適用阿司匹林的患者，可使用氯吡格雷(75 mg/d)替代。 4.嚴(yán)格的血糖控制可預(yù)防或延緩Tl DM和T2DM蛋白尿的發(fā)生和進(jìn)展。已有微量白蛋白尿而血壓正常的早期腎病患者應(yīng)用ACEI或 ARB也可延緩腎病的進(jìn)展;一旦進(jìn)展至臨床糖尿病腎病期，治療的重點(diǎn)是矯正高血壓和減慢GFR下降速度。ACEI或ARB除可降低血壓外.還可減輕蛋白尿和使GFR下降延緩。糖尿病腎病(IV期)飲食蛋白量為每天每公斤體重0. 8g,以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主;GFR進(jìn)一步

38、下降后減至0.6g并加用復(fù)方α-酮酸。盡早使用促紅細(xì)胞生成素(FPO)糾正貧血，治療維生素D-鈣磷失平衡可明顯改善進(jìn)展期患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。應(yīng)比非糖尿病腎病患者更早啟動(dòng)腎臟替代治療。 5.綜合眼科檢查包括散瞳后眼底檢查、彩色眼底照相，必要時(shí)行熒光造影檢查。重度NPDR應(yīng)盡早接受視網(wǎng)膜光凝治療;PDR患者存在威脅視力情況時(shí)(如玻璃體積血不吸收、視網(wǎng)膜前出現(xiàn)纖維增殖、黃斑水腫或視網(wǎng)膜脫離等)應(yīng)盡早行玻璃體切割手術(shù).爭(zhēng)取盡可能保存視力。妊娠期間更需嚴(yán)密隨訪。 6早期嚴(yán)格控制血糖并保持血糖穩(wěn)定是糖尿病神經(jīng)病變最重要和有效的防治方法;其他如甲鈷胺、前列腺素類(lèi)似物、醛糖復(fù)原酶抑制劑等有一定的作用;對(duì)

39、痛性糖尿病神經(jīng)病變可選用抗驚厥藥.選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑或三環(huán)類(lèi)抗優(yōu)郁藥物等。 7.所有患者都應(yīng)定期行足部檢查(包括足部體查、保護(hù)性感覺(jué)的測(cè)試、下肢動(dòng)脈病變檢查等)，并進(jìn)行足部自我護(hù)理的教育;對(duì)高危足應(yīng)防止外傷、感染，積極治療血管和神經(jīng)病變。對(duì)已發(fā)生足部潰瘍者要鑒別潰瘍的性質(zhì)，給予標(biāo)準(zhǔn)化處理，以降低截肢率和醫(yī)療費(fèi)用。 (十)糖尿病合并妊娠及GDM的管理 糖尿病合并妊娠以及GDM均與先兆子癇、大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)及肩難產(chǎn)等母嬰并發(fā)癥有關(guān)，故整個(gè)妊娠期糖尿病控制對(duì)確保母嬰平安至關(guān)重要。由于胎兒發(fā)生先天性畸形危險(xiǎn)性最大的時(shí)期是停經(jīng)9周前及受孕7周內(nèi)·因而糖尿病婦女應(yīng)在接受胰島

40、素治療使血糖控制達(dá)標(biāo)后才受孕。受孕前應(yīng)進(jìn)行全而檢查，由糖尿病醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師共同評(píng)估是否適合妊娠。盡早對(duì)GDM進(jìn)行診斷，確診后即按診療常規(guī)進(jìn)行管理。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療原那么與非妊娠患者相同，務(wù)使孕婦體重正常增長(zhǎng)。應(yīng)選用胰島素控制血糖;雖然國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道二甲雙胍和格列本脲應(yīng)用于妊娠期患者有效.平安，但我國(guó)目前尚未批準(zhǔn)任何口服降糖藥用于妊娠期高血糖的治療。密切監(jiān)測(cè)血糖，控制餐前PG 3. 3~5.3mmol/L,餐后lh PG≤ 7.8 mmol/L,2h PG≤ 6.7mmol/L,HbAIc在6.0%以下.防止低血糖。密切檢測(cè)胎兒惰況和孕婦的血壓、腎功能、眼 底等。根據(jù)胎兒和母親的具體情況，

41、選擇分娩時(shí)間和方式·產(chǎn)后注意對(duì)新生兒低血糖癥的預(yù)防和處理，GDM患者應(yīng)在產(chǎn)后6一12周篩查是否有永久性糖尿病，如果血糖正常.應(yīng)至少每3年進(jìn)行一次糖尿病篩查。 〔十一)圍術(shù)期管理 擇期手術(shù)前應(yīng)盡量將空腹血糖控制在<7.8mmol/L及餐后血糖<10mmol/L;接受大、中型手術(shù)者前改為胰島素治療；并對(duì)可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估。需急診手術(shù)而又存在酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂者應(yīng)及時(shí)糾正。術(shù)中、術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血糖，圍術(shù)期血糖控制在8.0一10.OmmoVL較平安。 【預(yù)防】 各級(jí)政府、衛(wèi)生部門(mén)、社會(huì)各界共同參與糖尿病的預(yù)防、治療、教育、保健方案。以自身保健和社區(qū)支持為主要內(nèi)容，提倡合理膳食，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，防止肥胖。給予T2DM病高危人群適當(dāng)生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防T2DM的發(fā)生。