高鉀血癥和低鉀血癥的救治措施.ppt

《高鉀血癥和低鉀血癥的救治措施.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《高鉀血癥和低鉀血癥的救治措施.ppt（14頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

高鉀危象及低鉀血癥的救治措施 永興縣中醫(yī)醫(yī)院急診科主任雷嗣海 概念 血鉀濃度 5 5mmol L時稱為高鉀血癥 如果能除外鉀向細胞內轉移的情況 高鉀血癥常反映體內鉀過多 血鉀濃度 6 0mmol L首先應排除試管內溶血造成的高鉀 若測定值高于此值 應借助其他試驗查找高鉀原因 并考慮是否有腎小球疾病 高鉀血癥對神經(jīng) 肌肉的影響 急性高鉀血癥 當血清鉀在5 5 7 0mmol L時細胞的靜息電位降低 肌肉的興奮牲增強 主要表現(xiàn)為皮膚感覺異常 刺痛 輕度肌肉震顫等 血鉀高至7 0 9 0mmol L時 骨骼肌靜息電位絕對值過小 肌肉細胞處于去極化阻狀態(tài)不易被興奮 此時就表現(xiàn)肌肉軟弱無力 腱反射減弱或消失等癥狀 嚴重時呼吸肌亦可受累 慢性高鉀血癥時細胞內外鉀濃度梯度變化緩慢 很少出現(xiàn)神經(jīng) 肌肉方面的表現(xiàn) 高鉀血癥對心肌的影響 隨著急住血鉀升高的輕一重度 心肌興奮性表現(xiàn)為增高一降低 心肌的自律性和傳導性降低 嚴重的高鉀血癥可因傳導阻滯和心肌興奮性消失使心臟停搏于舒張期 心肌收縮性減弱 心臟傳導阻滯和嚴重心律失常 心電圖在診斷高鉀血癥過程中有重要的參考價值 代表心房去極化的P波壓低 增寬 或消失 代表房室傳導的P R間期延長 代表心室去極化的R波降低 QRs波增寬 反映復極化3期的T波狹窄高尖 而代表心室動作電位時間的O T問期縮短 但心電圖的變化常和血鉀升高的程度 速度有關 血鉀升高的越快對心臟的影響越大 同時低鈣血癥 低鈉血癥和酸中毒會加強高鉀對心臟的損傷 1 對抗鉀對心臟的抑制作用 1 碳酸氫鹽或乳酸鹽 造成藥物性堿血癥 使鉀進入細胞內 鈉可拮抗鉀對心臟的抑制作用 增加遠曲小管中鈉含量和Na K 交換 增加尿鉀的排出量 鈉鹽可增加血漿膠體滲透壓 起到擴容 稀釋住降低血鉀的作用 鈉鹽可使心肌細胞0期去極化Na 內流增多 提高0期上升速度和幅度 增快心肌的傳導住 提高心率 通常用5 碳酸氮鈉100 200ml或112 的乳酸鈉60 100ml緩慢靜脈滴注 用藥后30 60分鐘發(fā)揮藥理作用 部分患者應用碳酸氫鈉后產(chǎn)生堿血癥 誘發(fā)手足抽搐 可同時注射葡萄糖酸鈣治療 2 鈣劑 可使細胞靜息電位上移 靜息電位和閾電位間距離增加 恢復心肌的興奮性 同時可使心肌復極化2期鈣離子競爭性內流增加 提高心肌的收縮性 一般常用10 的葡萄糖酸鈣10 20ml用等量葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜脈注射 起效快但持續(xù)時間短 約30 60分鐘 用藥10分鐘左右如無明顯效果可再重復注射 也可用0 2 0 4 的葡萄糖酸鈣溶液持續(xù)靜脈滴注 有明顯低鈣血癥者可應用氯化鈣 起效更為迅速 由洋地黃應用的患者不宜使用鈣劑治療 3 高滲鹽水 可以迅速增加循環(huán)血量容量 稀釋性降低血鉀 尤其適用于低鈉血癥的患者 常用3 5 的氯化鈉溶液100 200ml靜脈滴注 維持時間約2小時 有心肺功能障礙者應監(jiān)護下治療 尿量正常的患者也可使用等滲鹽水 4 葡萄糖和胰島素靜脈滴注可促進糖原合成 促進鉀向細胞內轉移 使血鉀下降 用5g葡萄糖 1U胰島素 可選用10 或25 的葡萄糖溶液500ml加人相應劑量的胰島素60分鐘內靜脈滴注 靜滴后30分鐘起效 持續(xù)時間為4 6小時 可使血鉀下降1 5umol L左右 必要時可在6小時后重復使用 非糖尿病患者可單純靜脈靜滴10 或25 的葡萄糖溶液 可以刺激內源性胰島素分泌 有同樣的降鉀效果 5 選擇性B2受體激動劑 例如沙丁胺醇等可以促進鉀向細胞內轉運 2 促進鉀排泄 1 經(jīng)腎臟排泄 腎臟是排鉀的主要器官 通過補充鈉鹽 應用排鉀類利尿劑 均可促進鉀從腎臟排泄 但對于腎功能衰竭和醛固酮減少的患者效果不好 2 經(jīng)腸道排泄 陽離子交換樹脂可在腸道與鉀交換 促進鉀排泄 常用聚磺苯乙烯鈉散15g 每日3次 飯前服用 不能口服者也可灌腸治療 40 50g加入25 山梨醇溶液100ml中保留灌腸 每次至少保留30分鐘 口服起效時間按為1小時 灌腸起效時間為4小時 每50g聚磺苯乙烯鈉散可降低血鉀1mmol L左右 本藥容易產(chǎn)生惡心 便秘和誘發(fā)心功能不全者心衰等副作用 3 透析治療 對于以上治療方法無效的高鉀血癥和腎功能衰竭伴高鉀血癥的患者可使用血液透析和腹膜透析的方法 血液透析清除鉀的速度要明顯更快 3 減少鉀的攝人 停止含鉀類飲食或藥物 避免使用庫存血 控制體內感染 減少細胞分解 4 積極尋找和治療原發(fā)病 去除引起高鉀的病因 5 其他 包括處理原發(fā)疾病及避免攝人含鉀過多飲食 低鉀血癥救治措施 概念 血清鉀濃度的正常范圍為3 5 5 5mmol L 血清鉀 3 5mmol L時稱為低鉀血癥 低鉀血癥可因總體K 過少 或K 在細胞內外重布所致 故低鉀血癥患者的體內鉀總量不一定減少 血清鉀濃度 2 5mmol L可能會出現(xiàn)虛弱 地高辛中毒和 或 心律失常 應予以急救治療 血鉀 3 5mmol L稱為低鉀血癥 根據(jù)血鉀降低的程度可分為以下三種情況 輕度低鉀血癥 3 5 3 0mmol L 臨床癥狀不明顯 中度低鉀血癥 3 0 2 5mmol L 可出現(xiàn)臨床癥狀 重度低鉀血癥 2 5mmol L 有嚴重的臨床癥狀 對實驗室檢查明確低低鉀血癥的患者應進行詳細的病史采集 體格檢查以明確病因 補鉀量和方法 一般情況下 除外血鉀向細胞內轉移的因素血清鉀水平可以反映體內缺鉀的嚴重程度 體內總鉀儲備減少200 400mmol 血清鉀會下降1mmol L 當血清鉀 3 5mmol L時預示著鉀丟失10 以上 一般需連續(xù)補鉀4 6天 嚴重低鉀患者需10 20天才能使細胞內缺鉀糾正 參照血清鉀的檢測值可以大致估計補鉀量 輕度低鉀患者無須緊急靜脈補鉀 口服補鉀即可 補充鉀量為100mmol 氯化鉀8 0g 即血鉀 2 5mmo 不伴臨床低鉀癥狀癥狀的患者可僅用口服方法補鉀 常用制劑為氯化鉀和枸檬酸鉀含鉀8 3mmol L 中度低鉀患者可考慮靜脈補鉀及口服補鉀 補充鉀量為300mmol 氯化鉀24 0g 重度低鉀 血鉀 2 5mol L或高于此值伴有低鉀臨床表現(xiàn)者需靜脈補鉀 補充鉀量為500mmol 氯化鉀40 0g 缺鉀量不應在一日補完 每日補鉀量應 300mmol 氯化鉀15 0g 靜脈補鉀除需注意補鉀總量外還應注意補鉀所用液體中的鉀濃度和補鉀的速度 過高的含鉀濃度和過快的補液速度 對靜脈產(chǎn)生刺激引起靜脈炎 還有引起高鉀血癥的危險 靜脈補鉀每日補充氯化鉀3 6g 靜脈補鉀溶液建議含鉀濃度為20 40mmol L或氯化鉀1 5 3 Og L 一般補液中鉀濃度不超過40mmol L 即0 3 氯化鉀 補鉀速度為每小時不超過20mmol l 靜脈補鉀速度 10mmol L時應心電監(jiān)測 當嚴重的低鉀患者需緊急手術 心臟急癥 正在應用洋地黃類藥物等 需快速補鉀盡快糾正至3 Ommol L 對需要限制補液量和 或 不能口服補鉀的嚴重低鉀的患者 可通過大靜脈或深靜脈采用微量泵精確輸注以較高濃度的含鉀溶液 口服補鉀應盡敵避免使用腸溶片 腸溶片劑在小腸內溶解后局部濃度過高 刺激腸黏膜可引起小腸潰瘍和狹窄 原發(fā)牲醛固酮增多癥的患者口服補鉀是無效的 因腎臟排鉀主要由醛固酮調節(jié) 此類患者由于醛固酮作用腎臟排鉀過多 而口服補鉀不能彌補腎臟丟失 必須應用保鉀類利尿藥 如醛固酮拮抗劑螺內酷 氨苯蝶啶 阿米洛利等 鈣拮抗劑 醛同酮的合成需要鈣劑的參與 才能維持正常血鉀 糖皮質激素可治性醛固酮增多癥用糖皮質激素治療 成人地寒米松0 5 1 Omg d 血鉀可較快的恢復 補鉀注意事項 補鉀時應檢查腎功能和監(jiān)測尿量 尿量 700ml d或 30ml h時比較安全 血鉀低于正常值時可先輸注生理鹽水溶液 氯化鉀 血鉀基本正常時可改為葡萄糖溶液 氯化鉀 這有助于預防高鉀血癥和進一步糾正鉀缺乏癥 如停止靜脈補鉀24小時后血鉀達到3 5mmo L時 可改為口服補鉀 因此時體內仍缺鉀10 左右 鉀進人細胞內的速度較為緩慢 細胞內外達到鉀平衡的時間在15小時或更長的時間 應注意輸注速度和劑量 防止一過性高鉀血癥 在補鉀過程中需注意患者的心臟 肌肉系統(tǒng)的臨床癥狀 連續(xù)進行心臟心電監(jiān)護 定時復查血鉀 觀察患者尿量等 對嚴重低鉀伴有呼吸肌麻痹 心室纖顫或其他惡性室性心律失常時則需適當增加補液速度和濃度 加大補液總量 濃度可增至60mmo L 在心電監(jiān)護下逐漸加速 最大劑量不能超過9 12g d 任何情況下 禁止氯化鉀直接靜脈注射 近年臨床上應用門冬氨酸鉀鎂口服溶液治療輕 中度低鉀血癥患者 制劑與細胞親和力強 有助于鉀離子進入細胞內 改善心肌的代謝和收縮功能 提高強心苷的療效并降低其對心肌的毒性 同時還能補充鎂離子 補鉀治療時還應同時注意血鈉 血鎂水平 低鈉 低鎂均影響補鉀療效 需注意腎功能和酸堿平衡狀況 腎功能減退尿量減少時補鉀應避免發(fā)生高鉀血癥 要求每小時尿量達30 50ml以上 酸中毒時 體內總鉀量減少 但血鉀可不低甚至正常 當酸中毒糾正后 血鉀可很快下降 存在堿中毒時低鉀不易糾正 需糾正堿中毒后血鉀方可恢復正常水平 此外 糾正伴隨的水 電解質 酸堿平衡紊亂 難治性低鉀血癥應注意是否伴有堿中毒和 或 低鎂血癥 血鉀糾正后可加重患者原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足抽搐 應密切觀察 補充鈣劑 積極治療原發(fā)病 防治短暫的血鉀升高后再度降低 同時對糾正頑固性低鉀有較大幫助