門(mén)診工作制度 (2)

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1、 沈陽(yáng)京城強(qiáng)直性脊柱炎研究院門(mén)診部 規(guī)章制度 目錄 1.門(mén)診導(dǎo)醫(yī)工作制度 2. 門(mén)診部病人投訴處理制度 3. 門(mén)診疑難病例會(huì)診制度 4.知名專(zhuān)家門(mén)診制度 5.首問(wèn)負(fù)責(zé)制度 6.首診負(fù)責(zé)制度 7.查對(duì)制度 8.傳染病疫情報(bào)告管理制度 9.處置室工作制度 10.治療室工作制度 11.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及管理制度 門(mén)診導(dǎo)醫(yī)工作制度 1．在門(mén)診部主任和科護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，服從導(dǎo)

2、醫(yī)組組長(zhǎng)的安排。 2．樹(shù)立“替病友著想，為病友分憂(yōu)”的服務(wù)理念，嚴(yán)格遵守護(hù)士行為規(guī)范，提高服務(wù)意識(shí)。儀表端莊，衣著整潔，佩帶彩帶，樹(shù)立良好的導(dǎo)醫(yī)形象。 3．遵守勞動(dòng)紀(jì)律，嚴(yán)格請(qǐng)假制度，堅(jiān)守崗位，不串崗、不脫崗、不逗留、不閑談、不做與工作無(wú)關(guān)的事。 4．巡視門(mén)診大廳，指導(dǎo)病友建卡、掛號(hào)、打印導(dǎo)診單、繳費(fèi)、打印化驗(yàn)結(jié)果、取藥等，有效分流疏散病友；主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病友病情，準(zhǔn)確分診并指導(dǎo)病友就診；主動(dòng)介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備、門(mén)診各科情況、技術(shù)水平及專(zhuān)科特色等；耐心解答患者及其家屬提出的各種疑問(wèn)，為病友提供就醫(yī)方向、路線(xiàn)，選擇最佳檢查程序，使患者順利地得到檢查、診療。 5．為病友提供便民服務(wù)

3、，如水杯、輪椅、雨傘、測(cè)量體溫、血壓等，主動(dòng)陪同年老、體弱及身殘的病友掛號(hào)、診治、收費(fèi)、取藥等，必要時(shí)全程陪同，為病友排憂(yōu)解難。對(duì)用擔(dān)架抬來(lái)的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。 6．協(xié)助做好發(fā)放化驗(yàn)單的工作，認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)姓名、發(fā)票及病歷，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。 7．加強(qiáng)健康教育，為病友提供健康宣傳資料，如發(fā)放院報(bào)、健康知識(shí)講座通知及健康宣教折頁(yè)等。 8．征詢(xún)、收集病友對(duì)醫(yī)院意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)向門(mén)診部匯報(bào)。 門(mén)診部病人投訴處理制度 為使門(mén)診投訴處理工作制度化、規(guī)范化，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制，充分尊重病人知情權(quán)和選擇權(quán),建立完善的門(mén)診病人投訴處理制度，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，現(xiàn)結(jié)合門(mén)診的工作實(shí)際，制

4、定投訴制度。 （一）門(mén)診部負(fù)責(zé)受理門(mén)診患者或家屬投訴處理事項(xiàng)，其主要工作是： 1．負(fù)責(zé)門(mén)診患者投訴，減少患者或家屬投訴的環(huán)節(jié)和渠道，加快投訴的處理速度，設(shè)立門(mén)診病人投訴本，在門(mén)診大廳公布投訴電話(huà)，并設(shè)置意見(jiàn)箱。 2．對(duì)來(lái)訪(fǎng)者要熱情接待、耐心聽(tīng)取來(lái)訪(fǎng)者反映的問(wèn)題、意見(jiàn)、建議和要求，認(rèn)真做好記錄，細(xì)心解釋?zhuān)匆?guī)定的投訴處理程序辦理,及時(shí)向門(mén)診部主任反饋情況。 3．及時(shí)受理、處理投訴事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。 （二）門(mén)診部要認(rèn)真做好投訴意見(jiàn)的信息收集、分析、整理和綜合工作。凡有信訪(fǎng)投訴，來(lái)信要及時(shí)拆閱，并按信訪(fǎng)內(nèi)容分類(lèi)登記、注明來(lái)源、內(nèi)容摘要、承辦去向和辦理結(jié)果等，并對(duì)存在的突出問(wèn)題，要

5、提出意見(jiàn)和建議。 （三）辦理的投訴事項(xiàng)應(yīng)在收到投訴意見(jiàn)的當(dāng)天解決或在7個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢，并將處理結(jié)果回復(fù)投訴人。 （四）每季度在院考評(píng)和門(mén)診負(fù)責(zé)人會(huì)上通報(bào)投訴情況，提出改進(jìn)措施。 （五）辦理投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)恪盡職守，秉公辦理，及時(shí)、恰當(dāng)、正確處理，不得推諉、敷衍、拖延。 門(mén)診疑難病例會(huì)診制度 為了進(jìn)一步提高門(mén)診基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，使門(mén)診患者能及時(shí)得到準(zhǔn)確的診斷、有效的治療，特制定門(mén)診疑難病例會(huì)診制度： 1．在主管醫(yī)療院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，門(mén)診部設(shè)立門(mén)診疑難病例會(huì)診室，由門(mén)診部主任負(fù)責(zé)，下設(shè)主管人員兩名。 2．凡在本院門(mén)診連續(xù)診治2次以上、病因不明、療效不佳者；診治涉及多個(gè)專(zhuān)科（3個(gè)以上）

6、者；外院轉(zhuǎn)診等疑難病例，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，也可由病人向接診醫(yī)師提出申請(qǐng)會(huì)診，及時(shí)遞交門(mén)診部接待室工作人員，由門(mén)診部及時(shí)組織首診醫(yī)師及相關(guān)專(zhuān)科副高以上職稱(chēng)的醫(yī)師參加會(huì)診。 3．會(huì)診醫(yī)師接到通知后，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到門(mén)診部辦公室參加會(huì)診，遲到15分鐘以上者納入院考評(píng)。 4．會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，查閱實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，討論分析病情，提出診治方案。會(huì)診完畢后由有關(guān)科室醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)記錄于門(mén)診病歷本上，并向病人及家屬詳細(xì)解釋。 5．門(mén)診部建立 “門(mén)診疑難病例會(huì)診登記本”和隨訪(fǎng)檔案 知名專(zhuān)家門(mén)診制度 1．專(zhuān)家實(shí)行坐診制，特殊情況應(yīng)經(jīng)門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。準(zhǔn)時(shí)到崗，中途不

7、能離崗。 2．專(zhuān)家如有特殊原因不能按時(shí)坐診者請(qǐng)?zhí)崆耙恢芡ㄖ獙?zhuān)家門(mén)診，以便另行安排。 3．每位專(zhuān)家半天應(yīng)診人數(shù)不超過(guò)10人，不能跨專(zhuān)科行醫(yī)。出診專(zhuān)家接診病友要認(rèn)真、仔細(xì)，做到四合理，嚴(yán)禁開(kāi)大處方，確保醫(yī)療質(zhì)量。 4．專(zhuān)家應(yīng)與病人約定看結(jié)果的時(shí)間，一周內(nèi)免費(fèi)看一次結(jié)果。 5．專(zhuān)家在出診知名專(zhuān)家門(mén)診時(shí)，不能接診掛專(zhuān)科門(mén)診教授號(hào)的病友；專(zhuān)科門(mén)診教授未出診知名專(zhuān)家門(mén)診時(shí)，不應(yīng)接診掛專(zhuān)家門(mén)診號(hào)的病友。 6．知名專(zhuān)家門(mén)診設(shè)立了《知名專(zhuān)家門(mén)診疑難病例登記本》，出診專(zhuān)家應(yīng)詳細(xì)登記。 7．知名專(zhuān)家門(mén)診設(shè)立了《醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核登記本》；設(shè)立知名專(zhuān)家門(mén)診意見(jiàn)反饋本。凡是將應(yīng)在我院進(jìn)行的檢查、手術(shù)、住

8、院的病友介紹到院外，或接受醫(yī)藥代表、病友的錢(qián)物（包括掛號(hào)費(fèi)），或是病友投訴醫(yī)療質(zhì)量差、服務(wù)態(tài)度不好的專(zhuān)家，經(jīng)查證基本屬實(shí)，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 首問(wèn)負(fù)責(zé)制度 凡到我院就診的患者在詢(xún)問(wèn)相關(guān)問(wèn)題時(shí),被詢(xún)問(wèn)的醫(yī)院工作人員應(yīng)做到如下幾點(diǎn)： 1．對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的問(wèn)題，應(yīng)熱情、耐心、準(zhǔn)確的答復(fù)，不得推諉敷衍。 2．在回答服務(wù)對(duì)象的詢(xún)問(wèn)時(shí)，嚴(yán)禁使用“不知道”、“不清楚”、“到×××科自己找”等服務(wù)禁語(yǔ)或用手勢(shì)表示回答。 3．對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的問(wèn)題，如需要兩個(gè)科室共同協(xié)調(diào)方能解決的，由先行接待的科室負(fù)責(zé)與其他相關(guān)科室協(xié)調(diào)，相關(guān)科室要積極配合。 4．在服務(wù)過(guò)程中，如因工作程序或某個(gè)工作環(huán)節(jié)出現(xiàn)差

9、錯(cuò)，應(yīng)由發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的工作人員幫助查詢(xún)解決，不得指示服務(wù)對(duì)象自行盲目查詢(xún)。 5．遇到疑難問(wèn)題或服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)結(jié)果不滿(mǎn)意時(shí)，工作人員應(yīng)逐級(jí)向上反映及時(shí)疏導(dǎo)、化解矛盾，達(dá)到使服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意的結(jié)果。 6．工作人員確因工作無(wú)法脫離而又不能準(zhǔn)確答復(fù)問(wèn)題時(shí)，要耐心解釋?zhuān)?zhǔn)確告訴服務(wù)對(duì)象應(yīng)去有關(guān)總部門(mén)詢(xún)問(wèn)，以便患者少走彎路。 首診負(fù)責(zé)制度 1．凡到我院就診的病人，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病人的檢查、診斷、治療與搶救均負(fù)有責(zé)任。 2．首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，必要的輔助檢查和處理，認(rèn)真進(jìn)行門(mén)診病歷記錄。經(jīng)檢查后，如認(rèn)為屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)病人處理。如診斷處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

10、若經(jīng)檢診后不屬本科疾病，應(yīng)請(qǐng)其他專(zhuān)科會(huì)診，會(huì)診專(zhuān)科同意轉(zhuǎn)科后，首診醫(yī)師才能將病人轉(zhuǎn)科。禁止首診醫(yī)師不經(jīng)會(huì)診擅自將病人推諉到他科，否則，造成的醫(yī)療事故或糾紛，由首診醫(yī)師承擔(dān)全部責(zé)任。 3．首診醫(yī)師下班時(shí)，應(yīng)將病人移交接班醫(yī)師。但首診醫(yī)師應(yīng)面對(duì)面交班，做好記錄后方能離開(kāi)。 查對(duì)制度 1.為了保證患者醫(yī)療安全，提高患者信息的準(zhǔn)確性，防止差錯(cuò)及醫(yī)療事故發(fā)生，門(mén)診病人使用就診卡、醫(yī)保卡或農(nóng)?？ň驮\。醫(yī)保卡號(hào)（或門(mén)診就診號(hào)）作為門(mén)診患者唯一的身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。 2. 醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、就診卡號(hào)）作為患者身份識(shí)別方式。 3.護(hù)理查對(duì)制度

11、 一、醫(yī)囑查對(duì)制度 （1）處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行； （2）醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需按規(guī)定在變更單上打勾及簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄（尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次）； （3）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行； （4）醫(yī)囑更改單保留一年。 二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度：必須同時(shí)至少使用2種患者身份識(shí)別方法。 （1） 服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥品、劑量、濃度、時(shí)間和用法，同時(shí)核對(duì)病人的腕帶； （2） 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意

12、有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用； （3） 備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌； （4） 凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名，陰性者方可使用； （5） 發(fā)藥和注射時(shí)，主動(dòng)請(qǐng)病人陳述姓名加以核對(duì)，如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。 傳染病疫情報(bào)告管理制度 1、診所負(fù)責(zé)人為責(zé)任疫情報(bào)告人。責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)法定傳染病病人、疑似病人、病原攜帶者應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)，向縣衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。 2、診所人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)和傳染病防

13、治知識(shí)，熟練掌握傳染病診斷、報(bào)告、隔離消毒及疫情處理的程序，切實(shí)增強(qiáng)傳染病疫情報(bào)告意識(shí)，發(fā)現(xiàn)傳染病例要認(rèn)真做好傳染病登記，填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向縣衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。 3、任何單位和個(gè)人對(duì)突發(fā)事件和傳染病疫情，不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)，否則將依法追究責(zé)任。 4、任何單位和個(gè)人發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病人、傳染性非典型肺炎病人或者疑似病人時(shí)，必須在2小時(shí)內(nèi)以最快的方式向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。 處置室工作制度 1、凡各種注射應(yīng)按處方或醫(yī)囑執(zhí)行。對(duì)過(guò)敏的藥物必須按規(guī)定做好注射前的過(guò)敏試驗(yàn)。 2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)患者熱情、體貼。 3、密切觀察注射后

14、的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，并報(bào)告醫(yī)師。 4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)定，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到每人一針一管。 5、準(zhǔn)備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。 6、室內(nèi)每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。 7、嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。 8、換藥時(shí)除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無(wú)菌，并注明滅菌日期，超過(guò)1周者重新滅菌。無(wú)菌溶液超過(guò)3日要重新消毒。 9、器械浸泡液每周更換2次。 10、換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。 11、特殊感染不得在處置室內(nèi)處理。 治療室工作制度

15、 1、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，凡做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。 2、器械物品放在固定位置，各種藥品分類(lèi)放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。 3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。 4、無(wú)菌持物鉗浸泡液每天更換1次(器械消毒液)，頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持75%的濃度。 5、已用過(guò)的注射用具要隨手清理、清點(diǎn)，每日更換。 6、無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)1周者重新滅菌。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及管理制度 第一章 基本要求 　　第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表

16、、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。 　　第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 　　第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 　　第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 　　第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 　　第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句

17、通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 　　第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 　　上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 　　第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 　　實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 　　進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 　　第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 　　第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意

18、方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 　　因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 第二章 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 　　第十一條 門(mén)(診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)(門(mén)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

19、等。 　　第十二條門(mén)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 　　門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 　　第十三條門(mén)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 　　初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 　　復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 　　急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 　　第十四條 門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。 7