《病理生理學(xué)課件 病生 缺血再灌注損傷》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病理生理學(xué)課件 病生 缺血再灌注損傷（82頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、 w防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ) w原因及條件原因及條件 w發(fā)病機制發(fā)病機制 w機體的功能及代謝變化機體的功能及代謝變化 缺血性損傷缺血性損傷（ischemia injury ） 各種原因造成組織血液灌流減少而使細胞各種原因造成組織血液灌流減少而使細胞發(fā)生損傷。發(fā)生損傷。臨床血流恢復(fù)的措施臨床血流恢復(fù)的措施溶栓療法溶栓療法冠脈搭橋冠脈搭橋支架放置支架放置體外循環(huán)體外循環(huán)器官移植器官移植心臟介入手術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（成形術(shù)（PTCA）放置支架放置支架PTCAPTCA結(jié)合支架支架治療冠心病患者，成功率較高，長期生存率較高 自張式支架自張式支架球囊式支架球囊式支架冠脈支
2、架置入前后冠脈支架置入前后 1 2 3 4h損傷程損傷程度加重度加重單純?nèi)毖獑渭內(nèi)毖毖俟嗳毖俟鄬嶒炁c臨床資料證明冠脈重新恢復(fù)血流后，實驗與臨床資料證明冠脈重新恢復(fù)血流后，有可能造成更嚴重的心肌損傷有可能造成更嚴重的心肌損傷認識就從這簡單現(xiàn)象開始認識就從這簡單現(xiàn)象開始 1 1年，年，SewellSewell結(jié)扎狗冠結(jié)扎狗冠狀動脈后，如突然解除結(jié)扎，狀動脈后，如突然解除結(jié)扎，恢復(fù)血流，動物室顫而死亡，恢復(fù)血流，動物室顫而死亡，臨床類同臨床類同 年，年，JenningsJennings第一次提第一次提出出心肌再灌注損傷心肌再灌注損傷的概念的概念 在心肌缺血恢復(fù)血流后，在心肌缺血恢復(fù)血流后，缺血
3、心肌的損傷反而加重缺血心肌的損傷反而加重19671967年，年，Bulkley Bulkley 和和HutchinsHutchins發(fā)現(xiàn)冠脈血管發(fā)現(xiàn)冠脈血管再通后的病人發(fā)生心肌細胞反常性壞死再通后的病人發(fā)生心肌細胞反常性壞死。 1968年年 Ames 腦腦IRI1972年年 Flore 腎腎IRI1978年年 Modry 肺肺IRI1981年年 Greenberg 腸腸IRI 缺血缺血- -再灌注損傷再灌注損傷（ischemia-reperfusion injury , IRI） 組織器官重新獲得血液再灌注后組織器官重新獲得血液再灌注后 損傷反而進一步加重的現(xiàn)象損傷反而進一步加重的現(xiàn)象 ( (
4、簡稱再灌注損傷簡稱再灌注損傷) )。 氧反常氧反常鈣反常鈣反常pH反常反常低氧低氧/缺氧缺氧正常氧供正常氧供無無 鈣鈣含鈣含鈣酸中毒酸中毒糾正酸中毒糾正酸中毒損傷加重損傷加重IRI再灌注損傷機制的實驗研究 氧反常氧反常（oxygen paradox）用用低氧溶液灌注低氧溶液灌注組織組織器官或在缺氧條件下培養(yǎng)細胞一定時間后，器官或在缺氧條件下培養(yǎng)細胞一定時間后，恢復(fù)恢復(fù)正常氧供應(yīng)正常氧供應(yīng)，組織及細胞的損傷反而更趨嚴重的，組織及細胞的損傷反而更趨嚴重的現(xiàn)象現(xiàn)象。鈣反常鈣反常（calcium paradox）先用無鈣液灌注組織先用無鈣液灌注組織器官，再用含鈣液進行灌注時心肌細胞酶釋放增器官，再用含
5、鈣液進行灌注時心肌細胞酶釋放增加、肌纖維過度收縮劑電信號異常稱鈣反常。加、肌纖維過度收縮劑電信號異常稱鈣反常。pH反常反常（pH paradox）在再灌注時迅速糾正缺在再灌注時迅速糾正缺血組織的酸中毒，組織損傷反而加重，稱血組織的酸中毒，組織損傷反而加重，稱pHpH反常。反常。再灌注損傷機制的實驗研究 1. 1. 缺血時間缺血時間2. 2. 缺血部位缺血部位二、二、 影響因素影響因素不長不短不長不短 氧需求量、側(cè)支循環(huán)氧需求量、側(cè)支循環(huán)3. 3. 再灌注條件再灌注條件低壓、低溫、低低壓、低溫、低pHpH、低鈉、低鈣、低鈉、低鈣4. 4. 缺血前狀態(tài)缺血前狀態(tài)缺血預(yù)適應(yīng)缺血預(yù)適應(yīng)細胞缺血損傷細胞
6、缺血損傷p 嚴重缺血使細胞不能適應(yīng)嚴重缺血使細胞不能適應(yīng)p 可逆或不可逆可逆或不可逆p 以壞死為主以壞死為主取決于：取決于：p 缺血持續(xù)時間和嚴重程度缺血持續(xù)時間和嚴重程度p 細胞狀態(tài)和適應(yīng)能力細胞狀態(tài)和適應(yīng)能力再灌注損傷再灌注損傷p 在恢復(fù)灌流早期出現(xiàn)在恢復(fù)灌流早期出現(xiàn)p 可逆或不可逆可逆或不可逆p 以凋亡為主以凋亡為主取決于：取決于：p再灌注開始時間再灌注開始時間p再灌注液溫度、再灌注液溫度、pH等等p缺血后處理缺血后處理 a double edged sword 活性氧生成異常增多活性氧生成異常增多 鈣超載鈣超載 白細胞的激活白細胞的激活 IRI 活性氧的概念與類型活性氧的概念與類型活性
7、氧（活性氧（reactive oxygen species,ROS）：指）：指一類由氧形成的、化學(xué)性質(zhì)較基態(tài)氧活潑的一類由氧形成的、化學(xué)性質(zhì)較基態(tài)氧活潑的含氧代謝物質(zhì)。包括含氧代謝物質(zhì)。包括氧自由基氧自由基和非自由基物和非自由基物質(zhì)質(zhì)一、活性氧生成異常增多一、活性氧生成異常增多IRIIRI發(fā)生機制發(fā)生機制 自由基自由基指外層軌道上有未配對電子的原子、原指外層軌道上有未配對電子的原子、原 ( free radical) 子團或分子的總稱?；瘜W(xué)性質(zhì)非?；钭訄F或分子的總稱。化學(xué)性質(zhì)非?；?潑，極易與其生成部位的其它物質(zhì)發(fā)生連潑，極易與其生成部位的其它物質(zhì)發(fā)生連 鎖反應(yīng)。鎖反應(yīng)。 活性氧的概念與類型活
8、性氧的概念與類型活性氧活性氧 活性氧的概念與類型活性氧的概念與類型活性氧活性氧由氧誘發(fā)的自由基稱為氧自由基由氧誘發(fā)的自由基稱為氧自由基(oxygen free radical, OFR )，病理情況下對機體損傷較大的是，病理情況下對機體損傷較大的是超超氧陰離子氧陰離子（ ）和）和羥自由基羥自由基（OHOH. .）O O2 2. .活性氧包括一些非自由基的物質(zhì)，如單線態(tài)氧活性氧包括一些非自由基的物質(zhì)，如單線態(tài)氧( (1O2)和和H H2 2O O2 2脂性自由基脂性自由基多聚不飽和多聚不飽和脂肪酸脂肪酸氧自由基氧自由基烷氧自由基烷氧自由基 LOLO烷過氧自由基烷過氧自由基 LOLOOO自由基自由
9、基一氧化氮一氧化氮精氨酸精氨酸NOSNOSNONO氧自由基氧自由基過氧亞硝酸根過氧亞硝酸根ONOOONOO- -NONO自由基自由基1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎獲得者伊格納羅博士由金屬離子催化的反應(yīng)稱由金屬離子催化的反應(yīng)稱FentonFenton反應(yīng)，反應(yīng)，多見于血紅蛋白、肌紅蛋白、兒茶酚胺多見于血紅蛋白、肌紅蛋白、兒茶酚胺等氧化過程中。等氧化過程中。O2O2OH H2O2H2Oe-e-+2H+e-+H+e-+H+H2O（二）活性氧的代謝（二）活性氧的代謝細胞色素氧化酶系統(tǒng)細胞色素氧化酶系統(tǒng)活性氧活性氧4e-+4H+ 中性粒細胞在吞噬活動時耗氧量增加，其攝入中性粒細胞在吞噬活動時耗氧量增加，其攝入氧
10、的氧的70%-90%70%-90%在在NADHNADH氧化酶和氧化酶和NADPHNADPH氧化酶催化下接氧化酶催化下接受電子而產(chǎn)生大量自由基，這一現(xiàn)象稱呼吸爆發(fā)。受電子而產(chǎn)生大量自由基，這一現(xiàn)象稱呼吸爆發(fā)?；钚匝跎苫钚匝跎?降解降解1 1、低分子清除劑、低分子清除劑 細胞脂質(zhì)部分有維生素細胞脂質(zhì)部分有維生素E、A，存在于細胞內(nèi)外水相中，存在于細胞內(nèi)外水相中的有半胱氨酸、維生素的有半胱氨酸、維生素c、還原型谷胱甘肽和、還原型谷胱甘肽和NADPH等等2 2、酶性清除劑、酶性清除劑 過氧化氫酶及過氧化物酶過氧化氫酶及過氧化物酶 超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶（SOD） Mn2+-SOD 和和Cu
11、2+,Zn2+-SOD活性氧活性氧維生素維生素E維生素維生素A半胱氨酸半胱氨酸維生素維生素C還原型谷胱甘肽還原型谷胱甘肽低分子清除劑低分子清除劑還原還原O2 、脂自由基脂自由基清除清除1O2，抑制脂抑制脂質(zhì)過氧化質(zhì)過氧化協(xié)助維生素協(xié)助維生素E的活性狀態(tài)的活性狀態(tài)氧自由基氧自由基O O2 2線線粒粒體體9899%ATPATP12%NADPHNADPH氧化酶氧化酶黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶P450P450細胞色素單加氧酶細胞色素單加氧酶超氧陰離子超氧陰離子 O O2 2- -羥自由基羥自由基 OHOH單線態(tài)氧單線態(tài)氧 1 1O O2 2SODSODH H2 2O O2 2谷胱甘肽過氧化物酶（谷胱甘肽
12、過氧化物酶（GSH-PXGSH-PX）過氧化氫酶（過氧化氫酶（CATCAT）髓過氧化物酶（髓過氧化物酶（MPOMPO）清清除除 肌萎縮側(cè)索硬化癥肌萎縮側(cè)索硬化癥(amyotrophiclateralsclerosis,ALS) 是一種選擇性侵是一種選擇性侵犯上下運動神經(jīng)元的致命性、犯上下運動神經(jīng)元的致命性、進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。 1993 年美國的兩個科研年美國的兩個科研小組發(fā)現(xiàn)家族性肌萎縮側(cè)索硬小組發(fā)現(xiàn)家族性肌萎縮側(cè)索硬化癥與銅鋅超氧化物歧化酶化癥與銅鋅超氧化物歧化酶(CuZnsuperoxidedismutase,SOD1) 基因突變有基因突變有關(guān)關(guān)（三）（三）
13、活性氧生成增多的機制活性氧生成增多的機制1.1.線粒體線粒體 單電子還原增多單電子還原增多2.2.血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞 黃嘌呤氧化酶的形成增多黃嘌呤氧化酶的形成增多 3.3.中性粒細胞中性粒細胞 呼吸爆發(fā)呼吸爆發(fā)活性氧活性氧1 1、線粒體、線粒體單電子還原增多單電子還原增多活性氧活性氧黃嘌呤氧化酶在活性氧生成增多中作用黃嘌呤氧化酶在活性氧生成增多中作用2.2.血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞黃嘌呤氧化酶形成增多黃嘌呤氧化酶形成增多 3. 3. 中性粒細胞：中性粒細胞：呼吸爆發(fā)呼吸爆發(fā)缺血缺血細胞膜分解細胞膜分解激活補體系統(tǒng)激活補體系統(tǒng)激活中性粒細胞激活中性粒細胞趨化物質(zhì)趨化物質(zhì)活性氧活性氧中性粒細
14、胞：呼吸爆發(fā)中性粒細胞：呼吸爆發(fā)C C3 3,LTB,LTB4 4激活中性粒細胞激活中性粒細胞己糖旁路活化己糖旁路活化NADH(I)NADH(I)NADPH(II)NADPH(II)+ O2NADHNADH氧化酶氧化酶NADPHNADPH氧化酶氧化酶H+ + O-2+H2O2呼吸爆發(fā)呼吸爆發(fā) 活性氧活性氧 1. 1.膜脂質(zhì)過氧化增強膜脂質(zhì)過氧化增強 2.2.抑制蛋白質(zhì)的功能抑制蛋白質(zhì)的功能 3.3.破壞核酸和染色體破壞核酸和染色體 活性氧活性氧 病理情況下，由于活性氧生成過多或機體抗氧化病理情況下，由于活性氧生成過多或機體抗氧化能力不足，可引發(fā)能力不足，可引發(fā)氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激。自由基與各種細胞
15、成分，。自由基與各種細胞成分，如如膜磷脂、蛋白質(zhì)、核酸膜磷脂、蛋白質(zhì)、核酸等發(fā)生反應(yīng)，造成細胞結(jié)構(gòu)等發(fā)生反應(yīng)，造成細胞結(jié)構(gòu)和功能障礙甚至細胞死亡。和功能障礙甚至細胞死亡。1. 1. 膜脂質(zhì)過氧化膜脂質(zhì)過氧化 破壞細胞膜的正常結(jié)構(gòu)破壞細胞膜的正常結(jié)構(gòu) 間接抑制膜蛋白的功能間接抑制膜蛋白的功能 破壞細胞器膜破壞細胞器膜活性氧活性氧1. 膜脂質(zhì)過氧化膜脂質(zhì)過氧化2.2.抑制蛋白質(zhì)的功能抑制蛋白質(zhì)的功能抑制酶活性、蛋白質(zhì)變性、抑制酶活性、蛋白質(zhì)變性、受體構(gòu)型改變受體構(gòu)型改變活性氧活性氧蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)斷裂斷裂蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-蛋蛋白質(zhì)交聯(lián)白質(zhì)交聯(lián)-S-S-CH3-S-O二硫交聯(lián)二硫交聯(lián)脂質(zhì)脂質(zhì)-蛋白蛋白 質(zhì)交
16、聯(lián)質(zhì)交聯(lián)氨基酸氨基酸 氧化氧化3. 3. 破壞核酸和染色體破壞核酸和染色體堿基羥化堿基羥化 / DNA/ DNA斷裂斷裂染色體畸變?nèi)旧w畸變 / / 細胞死亡細胞死亡80%80%是是OHOH. . 與脫氧核糖核酸與脫氧核糖核酸及堿基反應(yīng)引起及堿基反應(yīng)引起活性氧活性氧二二. . 鈣超載鈣超載( (calcium overloud) ) 各種原因引起的細胞內(nèi)鈣含各種原因引起的細胞內(nèi)鈣含量異常增多并導(dǎo)致細胞結(jié)構(gòu)損傷和功量異常增多并導(dǎo)致細胞結(jié)構(gòu)損傷和功能代謝障礙的現(xiàn)象稱為鈣超載。能代謝障礙的現(xiàn)象稱為鈣超載。IRIIRI發(fā)生機制發(fā)生機制Na Na + + -Ca -Ca 2+2+載體載體 Ca2+2+
17、B Pr 線粒體線粒體肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca 2+2+ Ca 2+2+ Ca2+泵Ca2+Ca2+Ca2+e：10-3MCaCa2+2+ii：1010-7-7M MVOCROC細胞內(nèi)細胞內(nèi)Ca Ca 2+2+的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)鈣超載鈣超載 1 1、NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交換異常交換異常鈣超載鈣超載 2 2、細胞膜損傷、細胞膜損傷鈣超載鈣超載 鈣超載鈣超載-1-1(一一)再灌注引起鈣超載機制再灌注引起鈣超載機制IRI Na/Ca2交換異常3NaCa2(一一)再灌注引起鈣超載機制再灌注引起鈣超載機制鈣超載鈣超載-1-1 Na/Ca2交換異常NaCa2( (一一) )再灌注引起鈣超載機制再灌
18、注引起鈣超載機制鈣超載鈣超載 Na/Ca2交換異常 細胞內(nèi)高Na對Na / Ca2交換 蛋白的直接激活 細胞內(nèi)高H對Na / Ca2交換蛋 白的間接激活 蛋白激酶C( PKC )對Na / Ca2 交換蛋白的間接激活鈣超載鈣超載缺血缺氧缺血缺氧ATPATP鈉泵活性鈉泵活性細胞內(nèi)細胞內(nèi)NaNa+ + 再灌注后再灌注后供氧供血供氧供血ATPATP鈉泵被激活鈉泵被激活 激活激活NaNa+ +-Ca-Ca2+2+ 交換蛋白交換蛋白 NaNa+ +向細胞外轉(zhuǎn)運向細胞外轉(zhuǎn)運 CaCa2+2+大量進入細胞大量進入細胞 鈣超載鈣超載(1)(1)細胞內(nèi)細胞內(nèi)NaNa+ +直接激活直接激活NaNa+ +/Ca/C
19、a2+2+ 交換蛋白交換蛋白鈣超載鈣超載(2)(2)細胞內(nèi)細胞內(nèi)H H+ +間接激活間接激活NaNa+ +-Ca-Ca2+2+ 交換蛋白交換蛋白缺血缺氧缺血缺氧無氧代謝無氧代謝 、H H+ +產(chǎn)生產(chǎn)生 細胞內(nèi)細胞內(nèi)和細胞間液和細胞間液PHPH均均 再灌注后再灌注后細胞內(nèi)細胞內(nèi)H H+ + 仍仍、而細胞外、而細胞外H H+ + 激活心肌激活心肌NaNa+ +- H- H+ + 交換蛋白交換蛋白 H H+ + 排排出細胞外、而出細胞外、而NaNa+ + 進入細胞進入細胞細胞內(nèi)細胞內(nèi)NaNa+ + 激活激活NaNa+ +-Ca-Ca2+2+ 交換蛋白交換蛋白NaNa+ + 外流而外流而CaCa2+2
20、+內(nèi)流內(nèi)流鈣超載。鈣超載。鈣超載鈣超載(3)(3)蛋白激酶蛋白激酶C C活化間接激活活化間接激活NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交換蛋白交換蛋白PIPPIP2 2PKCPKCGqGqIPIP3 3DAGDAGPLCPLCNENE11受體受體 CaCa2 2CaCa2 2H H+ +NaNa+ +3Na3Na+ +CaCa2+2+鈣超載鈣超載IRI 鈣超載的機制 Na/Ca2交換異常 細胞膜損傷2 2、細胞膜損傷、細胞膜損傷IRI(1)(1)糖被膜損傷糖被膜損傷 糖被膜損傷糖被膜損傷膜通透性膜通透性 Ca Ca2+2+ 內(nèi)流內(nèi)流(2)(2)磷脂酶的激活磷脂酶的激活 CaCa2+2+增加激活磷脂
21、酶，促進膜磷脂降解增加激活磷脂酶，促進膜磷脂降解自由基的作用自由基的作用 自由基，攻擊細胞膜，自由基，攻擊細胞膜， Ca2+Ca2+的通透性增加的通透性增加IRI 鈣超載引起再灌注損傷的機制鈣超載引起再灌注損傷的機制 細胞細胞能量代謝紊亂能量代謝紊亂促進細胞膜和結(jié)構(gòu)蛋白的分解促進細胞膜和結(jié)構(gòu)蛋白的分解 再灌注心率失常再灌注心率失常 促進氧自由基生成促進氧自由基生成 肌原纖維過度收縮肌原纖維過度收縮鈣超載引起再灌注損傷的機制鈣超載引起再灌注損傷的機制線粒體線粒體肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)損傷刺激損傷刺激肌漿肌漿CaCa2+2+ATPATP酶酶ATPATP磷脂酶磷脂酶磷脂分解磷脂分解蛋白酶蛋白酶膜和骨架膜和骨架
22、蛋白破壞蛋白破壞核酶核酶染色體染色體 損傷損傷IRI三三. . 白細胞的激活白細胞的激活無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow phenomenon)： 缺血組織恢復(fù)血液供應(yīng)后，缺血區(qū)缺血組織恢復(fù)血液供應(yīng)后，缺血區(qū)并不能得到充分的血液灌流。并不能得到充分的血液灌流。 再灌注時白細胞激活再灌注時白細胞激活炎癥介質(zhì)的釋放炎癥介質(zhì)的釋放趨化因子的釋放趨化因子的釋放 黏附分子的釋放和表達增多黏附分子的釋放和表達增多白細胞的激活白細胞的激活 黏附因子黏附因子由細胞合成的，可由細胞合成的，可促進細胞與細胞之間以及細胞與促進細胞與細胞之間以及細胞與細胞外基質(zhì)之間黏附的一大類分細胞外基質(zhì)之間黏附的一大類分子
23、的總稱子的總稱黏附分子的黏附分子的釋放和表達釋放和表達炎癥介質(zhì)、趨炎癥介質(zhì)、趨化因子的化因子的釋放釋放白細胞白細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞白細胞的激活白細胞的激活 白細胞激活( (二二) )中性粒細胞介導(dǎo)的損傷中性粒細胞介導(dǎo)的損傷微血管通透性微血管通透性自由基、粒細胞自由基、粒細胞血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變白細胞粘附聚白細胞粘附聚集、血流緩慢集、血流緩慢微血管口徑的改變微血管口徑的改變內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹縮血管物質(zhì)縮血管物質(zhì)擴血管物質(zhì)擴血管物質(zhì)白細胞的激活白細胞的激活1 1、 產(chǎn)生無復(fù)流現(xiàn)象產(chǎn)生無復(fù)流現(xiàn)象釋放炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放多種活性酶釋放多種活性酶白細胞通過白細胞通過“呼吸爆發(fā)呼吸爆發(fā)”
24、產(chǎn)生大量活性氧產(chǎn)生大量活性氧( (二二) )中性粒細胞介導(dǎo)的損傷中性粒細胞介導(dǎo)的損傷2 2、釋放多種活性因子、釋放多種活性因子 導(dǎo)致細胞損傷導(dǎo)致細胞損傷1 1、 產(chǎn)生無復(fù)流現(xiàn)象產(chǎn)生無復(fù)流現(xiàn)象白細胞的激活白細胞的激活I(lǐng)RIIRI的主要發(fā)病機制的主要發(fā)病機制再灌注再灌注中性粒細胞中性粒細胞無復(fù)流無復(fù)流致炎因子致炎因子氧自由基氧自由基鈣超載鈣超載細胞損傷細胞損傷缺血缺血O O2 2CaCa2+2+細胞壞死細胞壞死缺血損傷恢復(fù)缺血損傷恢復(fù)目前認為目前認為 缺血缺血-再灌注損傷基本機制主要是自由基、再灌注損傷基本機制主要是自由基、細胞內(nèi)鈣超載、白細胞及微循環(huán)障礙的共細胞內(nèi)鈣超載、白細胞及微循環(huán)障礙的共同
25、作用。同作用。 自由基是各種損傷機制學(xué)說中重要的啟動自由基是各種損傷機制學(xué)說中重要的啟動因素。因素。 細胞內(nèi)鈣超載是細胞不可逆性損傷的共同細胞內(nèi)鈣超載是細胞不可逆性損傷的共同通路。通路。 白細胞與微循環(huán)障礙是缺血白細胞與微循環(huán)障礙是缺血-再灌注損傷再灌注損傷引起各臟器功能障礙的關(guān)鍵原因。引起各臟器功能障礙的關(guān)鍵原因。第3節(jié) IRIIRI 時機體的功能及代謝變化IRI第第3 3節(jié)節(jié) IRIIRI 時機體的功能及代謝變化時機體的功能及代謝變化一一. . 心臟缺血再灌注損傷的變化心臟缺血再灌注損傷的變化 心功能變化心功能變化 再灌注心律失常再灌注心律失常 心肌頓抑心肌頓抑 (myocardial s
26、tunning) 再灌注性心律失常再灌注性心律失常（一）心功能變化（一）心功能變化心肌頓抑心肌頓抑可逆性可逆性損傷損傷不可逆不可逆性損傷性損傷心肌舒縮心肌舒縮功能功能器質(zhì)性器質(zhì)性損傷損傷心肌頓抑：心肌頓抑：心肌缺血再灌注后，血流已心肌缺血再灌注后，血流已恢復(fù)或基本恢復(fù)正常后一定時間內(nèi)出現(xiàn)的恢復(fù)或基本恢復(fù)正常后一定時間內(nèi)出現(xiàn)的短暫的可逆性收縮功能降低的現(xiàn)象。短暫的可逆性收縮功能降低的現(xiàn)象。2. 2. 再灌注性心肌頓抑再灌注性心肌頓抑一、心臟的缺血一、心臟的缺血- -再灌注損傷再灌注損傷 心功能變化心功能變化2 2、心肌頓抑、心肌頓抑收縮功能降低收縮功能降低myocardial stunning
27、50-100%50-100%“癡呆癡呆”心心肌?。ㄒ唬ㄒ唬㊣RIIRI對心功能的影響對心功能的影響 再灌注性再灌注性 心律失常心律失常心肌動作電位時程不均一心肌動作電位時程不均一心肌動作電位后延遲后除極心肌動作電位后延遲后除極的形成的形成心肌電生理特性改變心肌電生理特性改變纖顫閾降低纖顫閾降低NONO減少減少心功能心功能變化機變化機制制再灌注性心肌頓抑再灌注性心肌頓抑鈣超載鈣超載自由基爆發(fā)性生成自由基爆發(fā)性生成心肌缺血性損傷和再灌注損傷 心肌代謝變化（心肌代謝變化（ATPATP） 合成底物的缺乏合成底物的缺乏 線粒體障礙線粒體障礙 消耗增加消耗增加 一、心臟的缺血-再灌注損傷 心肌組織結(jié)構(gòu)變
28、化水腫，凋亡，出血細胞膜破壞肌原纖維結(jié)構(gòu)破壞線粒體損傷Ca2+ H+再灌注性肌原纖維收縮帶19681968年由年由AmesAmes率先報道腦缺血率先報道腦缺血- -再灌注損傷。再灌注損傷。有人提出細胞質(zhì)內(nèi)鈣聚積及氧自由基導(dǎo)致的有人提出細胞質(zhì)內(nèi)鈣聚積及氧自由基導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化在遲發(fā)性神經(jīng)元死亡中起重要作脂質(zhì)過氧化在遲發(fā)性神經(jīng)元死亡中起重要作用。用。二、腦二、腦IRIIRI損傷的變化損傷的變化腦組織富含磷脂，脂質(zhì)過氧化是腦損傷的主要特征腦組織富含磷脂，脂質(zhì)過氧化是腦損傷的主要特征腦腦IRIIRI損傷的變化損傷的變化 腦能量代謝變化腦能量代謝變化腦腦IRIIRI損傷的變化損傷的變化腦氨基酸代謝變化腦
29、氨基酸代謝變化腦組織學(xué)變化腦組織學(xué)變化興奮性氨基酸降低（谷氨酸、興奮性氨基酸降低（谷氨酸、天門冬氨酸）天門冬氨酸）抑制性氨基酸增多（丙氨酸、抑制性氨基酸增多（丙氨酸、-氨基丁酸）氨基丁酸）腦水腫腦水腫腦細胞壞死腦細胞壞死三、小腸的IRI粘膜損傷為主要特征粘膜損傷為主要特征: :上皮細胞損傷、炎性細胞浸上皮細胞損傷、炎性細胞浸潤、出血和潰瘍潤、出血和潰瘍19811981年年GreenbergGreenberg介紹了腸缺血介紹了腸缺血- -再灌注損傷再灌注損傷黃嘌呤酶活性高黃嘌呤酶活性高缺血時產(chǎn)生大量自由基缺血時產(chǎn)生大量自由基 1972 1972年年FloreFlore研究腎缺血研究腎缺血- -再
30、灌注損傷再灌注損傷 表現(xiàn)為線粒體的損傷，導(dǎo)致急性腎小管壞死表現(xiàn)為線粒體的損傷，導(dǎo)致急性腎小管壞死19781978年年ModryModry報道了肺再灌注綜合征報道了肺再灌注綜合征肺氣腫、肺水腫肺氣腫、肺水腫骨骼肌缺血骨骼肌缺血- -再灌注損傷：肌肉微血管和細胞損傷再灌注損傷：肌肉微血管和細胞損傷肝缺血肝缺血- -再灌注損傷：肝細胞壞死、線粒體腫脹再灌注損傷：肝細胞壞死、線粒體腫脹 其他器官缺血其他器官缺血- -再灌注損傷再灌注損傷 進展：進展： 缺血預(yù)處理( IPC) 缺血預(yù)處理( IPC) 即經(jīng)歷幾次短暫缺血再灌注后,機體對隨后缺血損傷的耐受性增強。動物實驗表明, IPC 可對心肌有很強的保護
31、作用。人的心臟也有IPC 的現(xiàn)象,例如:冠狀動脈成形術(shù)中,與首次球囊擴張相比,以后的多次反復(fù)擴張血管可使胸痛減輕、ST 段抬高程度降低以及乳酸產(chǎn)物生成減少。在臨床上, IPC 雖然具有減輕心肌缺血損傷、保護心肌的作用, 但預(yù)處理均必須施加在心肌缺血發(fā)生之前, 這就限制了預(yù)處理保護心肌作用的應(yīng)用 范圍。進展：缺血后處理（進展：缺血后處理（Post-conditioningPost-conditioning） 心肌在缺血較長時間后心肌在缺血較長時間后, ,反復(fù)幾次反復(fù)幾次30 s30 s復(fù)流和復(fù)流和30 s30 s缺血缺血, ,再持續(xù)性再灌注再持續(xù)性再灌注, ,出現(xiàn)和出現(xiàn)和預(yù)適應(yīng)相似的心肌保護作用
32、預(yù)適應(yīng)相似的心肌保護作用05101520253035AR/LV AN/AR(% of tissue area)controlPostCPreC*第四節(jié)第四節(jié) 防治缺血防治缺血再灌注再灌注 損傷的病理生理基礎(chǔ)損傷的病理生理基礎(chǔ)一、減輕缺血性損傷，控制再灌注條件一、減輕缺血性損傷，控制再灌注條件二、改善缺血組織的代謝二、改善缺血組織的代謝三、清除自由基三、清除自由基四、減輕鈣超負荷四、減輕鈣超負荷五、拮抗白細胞的作用五、拮抗白細胞的作用六、其他六、其他本章小結(jié)本章小結(jié)1.1.掌握缺血再灌注損傷的概念、影響條件。掌握缺血再灌注損傷的概念、影響條件。2.2.常用的名詞解釋常用的名詞解釋: : 氧反常、鈣反常、氧反常、鈣反常、 PHPH反常、無復(fù)流現(xiàn)象、心肌頓抑反常、無復(fù)流現(xiàn)象、心肌頓抑3.3.重點掌握發(fā)生機制中各機制的損傷作用重點掌握發(fā)生機制中各機制的損傷作用4.4.掌握發(fā)生機制中各機制中物質(zhì)增多的原因掌握發(fā)生機制中各機制中物質(zhì)增多的原因5.5.熟悉缺血再灌注損傷的功能代謝變化熟悉缺血再灌注損傷的功能代謝變化
病理生理學(xué)課件 病生 缺血再灌注損傷
