護理學教案：第十二章、第十三章 神經癥和癔癥患者的護理 應激相關障礙患者的護理

教 案 概 要課程名稱： 精神科護理學 授課題目（章、節(jié)）神經癥和癔癥患者的護理應激相關障礙患者的護理學時數2教師姓名專業(yè)名稱護理教材版 本人衛(wèi)地2版授課對象（年級、專業(yè)）2007級本科授課時間2010.5.43-5節(jié)教學目的與要求掌握神經癥和癔癥的常見癥狀及主要分型；神經癥和癔癥的護理評估、護理診斷；應激障礙的分型和重要概念、治療原則和護理措施熟悉各類型神經癥的臨床特征；熟悉神經癥和癔癥的護理目標，軀體、心理、社會功能方面的護理措施；應激相關障礙的臨床特點教學重點神經癥和癔癥的常見癥狀及主要分型；神經癥和癔癥的護理評估、護理診斷應激障礙的分型和重要概念、治療原則和護理措施教學難點神經癥和癔癥的常見癥狀及主要分型；神經癥和癔癥的護理評估、護理診斷、治療原則和護理措施課時分配神經癥概述 10min焦慮癥 、強迫癥 30min恐懼癥 10min 軀體形式障礙、神經衰弱 10min癔癥 10min神經癥和癔癥的護理措施 10min應激相關障礙概述 7min應激相關障礙分類及臨床表現 20min應激相關障礙的治療及護理措施 13min 外語關鍵詞Psychoneurosis obsessive-compulsive neurosis phobia hysteria stress related disorders posttraumatic stress disorder參考資料 精神病學第6版 郝偉主編輔助教學工具多媒體 備 注各類神經癥的相同和鑒別點應激相關障礙的臨床特點課程負責人審核教研室主任審核編寫時間：2010 年 4 月 18 日 溫州醫(yī)學院護理學院 制本章節(jié)教學大綱第十二章、神經癥和癔癥患者的護理第一節(jié) 神經癥和癔癥的臨床特點一、目的要求（一）掌握神經癥和癔癥的常見癥狀及主要分型。（二）熟悉各類型神經癥的臨床特征。二、教學內容（一）詳細介紹各神經癥的臨床特征和治療。（二）重點講解神經癥的分類及臨床特征。第二節(jié) 神經癥和癔癥患者的護理一、目的要求（一）掌握神經癥和癔癥的護理評估、護理診斷。（二）熟悉神經癥和癔癥的護理目標，軀體、心理、社會功能方面的護理措施。（三）了解護理評價。二、教學內容（一）詳細介紹神經癥軀體、心理、社會、家庭與環(huán)境方面的護理評估及護理診斷。（二）重點介紹神經癥的護理目標，軀體、心理、社會功能方面的護理措施。第十三章 應激相關障礙患者的護理第一節(jié) 應激相關障礙的臨床特點一、目的與要求（一）掌握應激障礙的分型和重要概念。（二）熟悉應激相關障礙的臨床特點。二、教學內容（一）詳細介紹應激障礙的相關概念及分型。（二）重點講解急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、適應障礙的臨床特點。第二節(jié) 應激相關障礙的治療與預防一、目的與要求 （一）掌握治療的原則 （二）熟悉預防措施二、教學內容 （一）重點講解治療和預防措施第三節(jié) 應激相關障礙患者的護理一、目的與要求（一）掌握應激相關障礙的護理評估、護理診斷和護理措施。（二）熟悉應激相關障礙的護理措施。二、教學內容（一）詳細介紹應激相關障礙的護理評估、護理措施。（二）重點講解應激相關障礙的護理措施。 講稿內容 備注第十二章神經癥和癔癥患者的護理神經官能癥又名神經癥，又稱神經官能癥或精神神經癥。是一組精神障礙的總稱，包括神經衰弱、強迫癥、焦虛癥、恐怖癥、軀體形式障礙等等，患者深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質性病理基礎。病程大多持續(xù)遷延或呈發(fā)作性。病程不足3個月或僅有一次短暫發(fā)作者稱為（neurotic reaction）。神經癥具有以下幾個特征 神經癥的發(fā)病通常與不良的社會心理因素有關，不健康的素質和人格特性常構成發(fā)病的基礎。 癥狀復雜多樣，其典型體驗是患者感到不能控制的自認為應該加以控制的心理活動，如焦慮、持續(xù)的緊張心情、恐懼、纏人的煩惱、自認毫無意義的胡思亂想、強迫觀念等?；颊唠m有多種軀體的自覺不適感，但臨床檢查未能發(fā)現器質性病變。 患者一般能適應社會，其行為一般保持在社會規(guī)范容許的范圍內，可以為他人理解和接受，但其癥狀妨礙了患者的心理功能或社會功能。 患者對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，常迫切要求治療，自知力完整或完全完整。神經癥的概念經歷了一個較長的演變過程。1769年蘇格蘭醫(yī)生庫爾蘭（cullen）在其出版的疾病分類系統(tǒng)一書首次提出了這一術語 ，泛指神經系統(tǒng)病變，包括各種器質性疾病和精神障礙。隨后，法國精神病醫(yī)生比奈爾（pinel）把神經癥分為功能性和軀體性兩類，或兩者兼而有之。在19世紀，隨著顯微鏡、切片和染色體等技術的發(fā)展以及臨床神經病學的進步，凡是發(fā)現有神經病理形態(tài)學改變的疾病都陸續(xù)從神經癥中分離了出去。到19世紀后期，弗洛伊德提出了神經癥源于內部心理沖突的觀點。神經癥被公認為沒有神經病理形態(tài)學改變的一類神經功能性疾病。中國精神障礙分類與診斷標準 第三版（CCMD-III）中神經癥的描述性定義：“神經癥是一組主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀，或神經衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質性病變作基礎，與病人的現實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質性疾病，稱神經癥樣綜合征?！庇捎诟鲊鴮W者理解神經癥病因學觀點不一致，多年來對本癥的命名、概念、分類等爭議較多。1980年美國精神病學會在精神病分類中刪除了神經癥。我國學者仍認為神經癥是一客觀存在的臨床實體，在CCMD-III中將神經癥分為六個亞型：焦慮癥、恐怖癥、神經衰弱、軀體形式障礙、強迫癥、其他或待分類的神經癥。其共同點是起病常與素質和心理社會因素有關；存在一定的人格基礎，常常自感難以控制本應可以控制的意識或行為；癥狀沒有無相應的器質性基礎；社會功能相對完好，一般意識清楚，與現實接觸良好，人格完整，無嚴重的行為紊亂；一般沒有明顯或較長的精神癥狀。病程較長，自知力完整，要求治療。神經癥是常見病，患病率相當高。WHO根據各國和調查資料推算：人口中的5%8%有神經癥或人格障礙，是重性精神病的5倍。西方國家的患病率1020，我國為1322。神經癥也是門診中最常見疾病之一。第一節(jié)神經癥和癔癥的臨床特點一、臨床表現神經癥的臨床癥狀是一種精神功能的削弱或失調。它通過軀體和心理兩方面表現出來。雖然在神經癥的臨床表現中可以出現多種癥狀，但它們決不是神經系統(tǒng)或其他系統(tǒng)的器質性損害的反映，而僅僅是一種腦功能失調的結果。神經癥患者的主要癥狀大致可以分為七類： 1疲勞和衰弱癥狀。神經癥患者容易出現精神疲乏、注意力不易集中、記憶力減退、工作或學習效率降低、頭昏、眼花等癥狀。 2興奮和激惹癥狀。自我控制能力減弱，容易激動，常常可以因一些微不足道的事引起發(fā)怒或傷感，明知不對，卻無法克制。工作和學習都會引起精神興奮，對外界的光線、聲音、氣味等特別敏感和反感。不易平靜休息，常因興奮煩躁而不能入睡。 3情感障礙。神經癥的情感障礙多數表現在心境和情緒方面。最常見的有：焦慮、恐怖、抑郁和情緒不穩(wěn)。 焦慮是一種不明原因，具有緊張、擔心和恐懼性質的情感體驗。焦慮的軀體方面的不適癥狀，主要是植物性神經功能亢進，為腎上腺素和去甲腎上腺素釋放所致。它們作用于不同器官，出現多種臨床征象，如震顫、出汗、四肢厥冷、心動過速、血壓上升、呼吸急促等。焦慮的自覺癥狀主要由對軀體感覺的復雜體驗所組成。因此，心悸、心前區(qū)疼痛、窒息等為常見的主訴，尤其產生在急性焦慮時。為此，對器質性心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的鑒別就顯得十分重要。 恐怖是緊張情緒的直接流露，是對自身不信任和對他人過度依賴的極端表現，是對外來壓力的一種反抗形式?？植罆r的軀體癥狀也伴有相應的植物性神經功能紊亂。 抑郁是某種不愉快人心境并伴有一定器官的功能紊亂。神經癥的抑郁表現常常是軀體癥狀突出，而將構成基礎的抑郁掩蓋起來。在這種情況下，抑郁的表現有孤獨、空虛感、煩躁不安、言事簡短、語調低沉、工作任務難以完成等。 4緊張性疼痛。神經癥患者可以出現緊張性頭痛，患者覺“緊壓”、“束箍”、“沉重”的頭痛感覺，常伴有頸、背、肩部不適感。也可出現血管性頭痛，常有“跳動”感。在具有癔癥、抑郁、疑病性格的人中，疑病性頭痛較常見。 5睡眠障礙。睡眠障礙主要表現為失眠、睡眠過度、多夢易醒等。失眠在臨床上有三種表現：入睡困難、早醒（指覺醒過早，且醒后即不能入睡）、睡眠維持困難（指入睡后淺睡多夢，頻繁醒轉）。睡眠過度表現為日間因倦，且睡眠持續(xù)時間較長而并非不可抗拒的睡眠。多夢易醒表現為每次睡眠持續(xù)一至數小時，夜間多夢，晨間起床后有困乏感。 6軀體癥狀。由于神經系統(tǒng)興奮性增高，感受器官和內感覺器的感覺性也增高。神經癥患者可有頭昏和頭部緊箍感，觸覺、痛覺等異常敏感?？梢杂幸幌盗兄参镄陨窠浌δ苁д{的癥狀，如心慌、心跳、胸悶、氣短、腹瀉、便秘、出汗、陽萎、早泄、月經不調、性功能減退等。 7病理心理反應。神經癥患者大多具有疑病傾向，由于出現上述軀體的各種癥狀而憂慮重重。有的急切求醫(yī)，但因治療一時不見效，使患者疑為患有重病乃至不治之癥。正是由于對疾病的顧慮和擔憂，可以促使患者自找醫(yī)書對號入座，更引起焦慮不安和緊張恐懼，從而加重原來的病癥，形成惡性循環(huán)。幾種主要分型焦慮癥焦慮性神經癥（簡稱焦慮癥）是以焦慮為主要特征的神經癥。表現為沒有事實根據也無明確客觀對象和具體觀念內容的提心吊膽和恐懼不安的心情，還有植物神經癥狀和肌肉緊張以及運動性不安。本癥分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種形式。廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder），表現為廣泛而持久的焦慮。程度比急性焦慮輕，持續(xù)時間長達3個月以上。常訴額、枕頭痛、失眠易緊張、不能放松、易驚跳、有出汗、心跳、口干、頭昏、喉部梗塞感等。檢查可見焦慮面容、肢端震顫、腱反射活躍、心動過速或瞳孔擴大等。廣泛和持續(xù)的焦慮，并不限于發(fā)生在任何一種特定環(huán)境。主要癥狀為神經過敏、顫抖、肌肉緊張、出汗、頭暈、心悸、頭昏，以及上腹部不適。病人常說害怕自己或親屬很快會病倒，或會遇到意外事故。同：廣泛焦慮障礙。驚恐發(fā)作是患者正在進行日?；顒?，如看書、進食、散步、開會、或操持家務時，突然感到心悸，好像心臟要從口腔里跳出來；胸悶、胸痛、胸前有壓迫感；或呼吸困難，喉頭堵塞，好像透不過氣來、即將窒息。同時出現強烈的恐懼感，好像將死去，或即將失去理智。這種緊張心情使患者難以忍受。因而驚叫、呼救。有的出現過度喚氣（hyper-ventiladtion）、頭暈、非真實感、多汗、面部潮紅或蒼白，步態(tài)不穩(wěn)、震顫、手腳麻木、胃腸道不適等植物神經過度興奮癥狀，以及運動性不安。此種發(fā)作歷時很短，一般5-20分鐘，很少超過一小時。癥狀可自行緩解，或以哈欠、排尿、入睡而結束發(fā)作。預期焦慮大多數患者在反復出現驚恐發(fā)作之后的間歇期，常擔心再次發(fā)病，因而惴惴不安，也可出現一些植物神經活動亢進的癥狀擔心發(fā)病時得不到幫助。求助和回避行為驚恐發(fā)作時，由于強烈的恐懼感，患者難以忍受，常立即要求給予緊急幫助。在發(fā)作的間歇期，60%的患者由于擔心發(fā)病時得不到幫助，因而主動回避一些活動，如不愿單獨出門，不愿到人多熱鬧的場所，不愿乘車旅行等，或出門時要他人陪伴；即繼發(fā)廣場恐怖癥。強迫癥強迫癥（Obsessive-compulsive disorder，縮寫OCD）是以強迫觀念和強迫動作為主要表現的一種神經癥。以有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在為特征，患者明知強迫癥狀的持續(xù)存在毫無意義且不合理，卻不能克制的反復出現，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。病程遷延者可以儀式性動作為主要表現，雖精神痛苦顯著緩解，但其社會功能已嚴重受損。癥狀多種多樣，既可為某一癥狀單獨出現，也可為數種癥狀同時存在。在一段時間內癥狀內容可相對的固定，隨著時間的推移，癥狀內容可不斷改變。強迫觀念即某種聯想、觀念、回憶或疑慮等頑固地反復出現，難以控制。（一）強迫聯想：反復回憶一系列不幸事件會發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。（二）強迫回憶：反復回憶曾經做過的無關緊要的事，雖明知無任何意義，卻不能克制，非反復回憶不可。（三）強迫疑慮：對自己的行動是否正確，產生不必要的疑慮，要反復核實。如出門后疑慮門窗是否確實關好，反復數次回去檢查。不然則感焦慮不安。（四）強迫性窮思竭慮：對自然現象或日常生活中的事件進行反復思考，明知毫無意義，卻不能克制，如反復思考：“房子為什么朝南而不朝北。”（五）強迫對立思維：兩種對立的詞句或概念反復在腦中相繼出現，而感到苦惱和緊張，如想到“擁護”，立即出現“反對”；說到“好人”時即想到“壞蛋”等。強迫動作（一）強迫洗滌：反復多次洗手或洗物件，心中總擺脫不了“感到臟”，明知已洗干凈，卻不能自制而非洗不可。（二）強迫檢查：通常與強迫疑慮同時出現?；颊邔γ髦炎龊玫氖虑椴环判?，反復檢查，如反復檢查已鎖好的門窗，反復核對已寫好的賬單，信件或文稿等。（三）強迫計數：不可控制地數臺階、電線桿，做一定次數的某個動作，否則感到不安若漏掉了要重新數起。（四）強迫儀式動作：在日?；顒又?，先要做一套有一定程序的動作，如睡前要一定程序脫衣鞋并按固定的規(guī)律放置，否則感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脫。強迫意向在某種場合下，患者出現一種明知與當時情況相違背的念頭，卻不能控制這種意向的出現，十分苦惱。如母親抱小孩走到河邊時，突然產生將小孩扔到河里去的想法，雖未發(fā)生相應的行動，但患者卻十分緊張、恐懼。強迫情緒（obsessive emotion） 具體表現主要是強迫性恐懼。這種恐懼是對自己的情緒會失去控制的恐懼，如害怕自己會發(fā)瘋，會做出違反法律或社會規(guī)范甚至傷天害理的事，而不是像恐怖癥患者那樣對特殊物體、處境等的恐懼?？謶职Y恐懼癥是以恐怖癥狀為主要臨床表現的神經癥。所害怕的特定事物或處境是外在的，盡管當時并無危險?？植腊l(fā)作時往往伴有顯著的植物神經癥狀。當事人極力回避所害怕的處境，恐懼反應與引起恐懼的對象極不相稱，他本人也知道害怕是過分的、不應該的或不合理的，但并不能防止恐怖發(fā)作。1.場所恐懼癥又稱廣場恐懼癥、曠野恐懼癥、聚會恐懼癥等。是恐懼癥中最常見的一種，約占60。多起病于25歲左右，35歲左右為另一發(fā)病高峰年齡，女性多于男性。2.社交恐懼癥多在1730歲期間發(fā)病，常無明顯誘因突然起病。主要特點是害怕被人注視，一旦發(fā)現別人注意自己就不自然，臉紅、不敢抬頭、不敢與人對視，甚至覺得無地自容，因而不愿社交，不敢在公共場合演講，集會不敢坐在前面。3.單一恐懼癥指患者對某一具體的物件、動物等有一種不合理的恐懼。軀體形式障礙軀體形式障礙是一種以持久的擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經癥。病人因這些癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時患者確實存在某種軀體障礙，但不能解釋癥狀的性質、程度或病人的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認為是心理沖突和個性傾向所致，但對病人來說，即使癥狀與應激性生活事件或心理沖突密切相關，他們也拒絕探討心理病因的可能?；颊叱０橛薪箲]或抑郁情緒。神經衰弱如經常感到精力不足，萎靡不振，不能用腦，記憶力減退，腦力遲鈍，學習工作中注意力不能集中，工作效率顯著減退，即使是充分休息也不能消除疲勞感。對全身進行檢查，又無軀體疾病如肝炎等，也無腦器質性病變。神經衰弱是一種功能障礙性病癥，臨床癥狀表現繁多，但要診斷本病，應具備以下五個特點：(1)神經衰弱患者有顯著的衰弱或持久的疲勞癥狀。如經常感到精力不足，萎靡不振，不能用腦，記憶力減退，腦力遲鈍，學習工作中注意力不能集中，工作效率顯著減退，即使是充分休息也不能消除疲勞感。對全身進行檢查，又無軀體疾病如肝炎等，也無腦器質性病變。(2)表現以下癥狀中的任何兩項：易興奮又易疲勞。情緒波動大，遇事容易激動，煩躁易怒，擔心和緊張不安。因情緒緊張引起緊張性頭痛或肌肉疼痛。睡眠障礙。表現為入睡困難，易驚醒，多夢。(3)上述情況對學習、工作和社會交往造成不良影響。(4)病程在3個月以上。癔癥癔癥一詞的原有注釋為“心意病也”，也稱為歇斯底里，是一種較常見的精神病，。目前認為癔癥患者多具有易受暗示性，喜夸張，感情用事和高度自我中心等性格特點，常由于精神因素或不良暗示引起發(fā)病?？沙尸F各種不同的臨床癥狀，如感覺和運動功能有障礙，內臟器官和植物神經功能失調以及精神異常。這類癥狀無器質性損害的基礎，它可因暗示而產生，也可因暗示而改變或消失。 癔癥是在各科臨床上較為常見的一類神經癥，但近年來發(fā)病有所減少。在綜合醫(yī)院的心理咨詢門診中，本病也較少見，僅占全部咨詢病例的0.3。 本病的病人在病前常已有情感豐富，富于幻想，善于模仿，易受暗示，自我中心等人格特點。這類人常在某些心理一社會因素的刺激下或暗示下，突然出現短暫性精神異常或運動、感覺、植物神經、內臟方面的紊亂。這些癥狀可由暗示而產生，亦可通過暗示而使之消失。治療1、認知療法：要了解認知療法，首先我們應了解什么是認知。通俗地說，認知就是指一個人對周圍的人或事的認識和看法，當然也包括對自己的認識和看法。顯然人的情緒和活動是受到認知影響的。如果一個人對周圍或自己的看法是不正確的，比如對某人存有偏見或對自己特別的自卑，總認為不如人，那么他所表現出的情緒和行為也會相應的不正確。認知療法就是幫助病人矯正扭曲的認知，或說改變各種不正確的看法，從而達到治療病人，使病人改善或消除適應不良的情緒和行為。2、精神分析法：傳統(tǒng)的精神分析法是讓病人自由聯想，近年來主要是采用面對面的普通交談方式，讓病人充分表達潛意識中的意念，通俗的說就是倒出靈魂深處的想法，心理咨詢師經由分析來了解病人的各種欲望和動機，認識病人對挫折、沖突或應激的反應方式，并對病人進行解釋和幫助，經過長期的治療，調整病人的內心世界，消除各種情感疙瘩，促進人格的成熟，提高對現實的適應能力。3、生物反饋療法：生物反饋治療是在行為治療的基礎上發(fā)展起來的，通常需使用一些治療儀器，比如肌電生物反饋儀，皮膚電反饋儀等等。治療時將病人體內生理活動的信屈、記錄下來，并經過儀器放大變成我們可以看見或聽見的信號，讓病人根據這些信息信號，在一定范圍內調節(jié)控制自己的生理活動，通過反復學習和訓練，病人掌握了這一技術，就可以放松自己，減輕或消除緊張焦慮等各種癥狀。4、催眠療法：催眠療法是通過環(huán)境和言語的暗示或使用藥物,使病人達到一定程度的催眠狀態(tài)，病人全身放松，再用言語暗示，或幫助病人把創(chuàng)傷的體驗回憶和發(fā)泄出來，通過數次治療之后，病人的恐懼、焦慮、以及緘默、抑制、遺忘等癥狀即可以消失。但有時病人可能會出現興奮激動或由于暗示不當導致癥狀加重。因此，操作者必須是具有豐富經驗的心理咨詢師，病人的選擇也應慎重。5、森田療法：森田治療的理論認為，病人存在某種疑病的素質，總是過份擔心自己的健康，同時病人又知道自己的癥狀是不正常的，力圖擺脫它，但又擺脫不掉，循環(huán)往復反而進一步造成心理沖突，形成惡性循環(huán)。如果讓病人在心理上聽其自然，放棄對疾病的抗拒，切斷惡性循環(huán)，就可以使癥狀減輕或消失。護理措施1.安全和生活護理：提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激。加強對病人的安全護理。2.心理護理：心理護理是貫穿于神經癥始終的措施。重點是：做好解釋、安撫。理解他們正在遭受的痛苦以減輕焦慮和抑郁；給予心理上的支持以使他們產生治愈疾病、恢復健康的希望和信心；激發(fā)和維持求治的動機以更好地配合治療；促進對產生疾病原因的了解以增強面對現實的勇氣和信心。（1）建立良好的護患關系，尊重病人，認真傾聽病人訴說。談話時要語速慢、態(tài)度和藹。提問要簡明扼要，著重當前問題，并給予明確的指導。切不可取笑、指責、威迫病人，以免更增加病人心理負擔。（2）反復強調病人的能力和優(yōu)點，不注重缺點和功能障礙。鼓勵其敢于面對現實，并應用正確的應對方式。提供解決問題和各種方案，并鼓勵和督促其實施。當病人應對初步獲效時，應及時表揚。3特殊護理驚恐發(fā)作：（1）病人在驚恐發(fā)作時，護士必須鎮(zhèn)靜、穩(wěn)重，馬上讓病人脫離應激源或改換環(huán)境，有條不紊地進行治療和護理。明確向病人表示，發(fā)作不會危及生命，疾病一定能治愈。（2）對驚恐發(fā)作急性期的病人，要陪伴在病人身旁，態(tài)度和藹，耐心傾聽和安撫，對其表示理解和同情，并可給予適當的按摩和安慰。對病人當前的應對機制表示認同、理解和支持。允許自我發(fā)泄。（3）與驚恐發(fā)作相關的焦慮反應有時可表現為挑釁和敵意，需適當限制，并對可能的后果有預見性。驚恐發(fā)作時，應將病人和家屬分開或隔離，以免互相影響和傳播。并防止醫(yī)護售貨員的焦慮傳給病人。（4）有的病人坐立不安，不愿獨處，又不愿到人多的地方。應尊重病人，允許保留自己的個人空間和隱私，必要時需有專人陪護。（5）遵醫(yī)囑給相應的藥物治療，如抗焦慮藥、抗抑郁藥等。（6）在間歇期教會病人放松技術，參加反饋治療，使其相信有治愈希望，并與醫(yī)生合作做好行為治療，爭取病友、家庭和社會支持。（7）驚恐發(fā)作常常與廣泛性并存，應做好相應的護理。焦慮、自殺：有時焦慮、驚恐發(fā)作病人可出現自殺、自傷、不合作、沖動行為等，必須適當限制，加強巡視，掌握其發(fā)生規(guī)律，并預見到可能發(fā)生的后果。對有明顯危險的病人應嚴加防范，其活動應控制在工作人員視線范圍內，并認真交接班。對嚴防的病人必要時設專人護理，禁止單獨活動與外出，禁止在危險場所逗留，外出時應嚴格執(zhí)行陪伴制度。4.在病人因軀體不適而痛苦時，酌情陪伴并幫助病人減輕或解除不適。教會病人放松技術，使其與醫(yī)生合作進行反饋治療，并明確表示有希望治愈。脫敏法的護理：其操作過程包括肌肉松弛訓練、等級結構訓練和以上兩者配對結合三個步驟。操作方法，首選讓病人閉眼睛靜坐在椅上，盡量保持松弛狀態(tài)。然后教病人握緊拳、越緊越好，接著松開，反復這樣做，讓松弛感沿著手指、手掌、前臂擴散，經過多次訓練，直至聽到指令就出現松弛感。第二步驟是調查病人對哪些東西害怕，然后根據所引起焦慮或恐懼反應輕重不等的程度，集資排列等級結構。當病人告訴他已完全松弛了，醫(yī)生就要想象起等級結構中最輕的一種物體或景象，如不出現焦慮或恐懼，就指令他想象上一級的物體或景象，直至最重一級也不出現焦慮或恐懼，就退回不出現反應的一能或暫停治療。治療成功的病人即使在真實的生活中遇到同樣的境遇，也不出現焦慮或恐懼。自我催眠法：病人面對恐懼處境時，采用自我催眠，如閉上眼睛做深呼吸，或依次計數一二三.。排除思想雜念使自己保持放松狀態(tài)。5.心理素質的錘煉與培養(yǎng)，尤其是家庭成員負有主要責任，特別是從小就要培養(yǎng)孩子良好的心理品質。要克服過分溺愛、袒護，把孩子養(yǎng)成膽小、怕羞、依賴、內向的性格。6、物不良反應的護理：治療藥物主要為抗抑郁藥和抗焦慮藥，少數興奮燥動的病人須用強鎮(zhèn)靜劑(如氯丙嗪)，故應防止藥物嚴重不良反應產生，尤其是體質較差、年齡較大者服用三環(huán)類抗抑郁藥時要警惕心血管毒性反應的出現。7對失眠病人做好睡眠的護理。8健康教育做好神經癥科普知識宣傳教育工作，減少病人或家屬因模糊觀念而焦慮、抑郁，如病人擔心疾病會演變成精神病。指導家屬配合治療護理，并做好病人出院后家庭治療護理，防止復發(fā)。第十三章應激相關障礙患者的護理應激(stress)指某些因素(精神刺激、理化刺激，如冷、熱、毒素等應激源)作用于機體引起個體生理、心理改變的一種狀態(tài)。精神應激通常是指機體對有害刺激的反應。應激相關障礙大多由于強烈的精神應激如親人突然亡故，尤其是被強奸、被搶劫、自然災害等原因所致，這種情況精神應激起了主要的致病作用。應激相關障礙也稱反應性精神障礙。是一組主要由心理、社會環(huán)境因素所致的精神障礙。任何使個體感到難于應付而造成壓力的應激事件或持續(xù)困境都可能成為致病原。嚴重的生活事件，如親人突然亡故；異乎尋常的意外刺激，如夫妻感情的破裂等；天災人禍，如特大山洪爆發(fā)、強烈地震等威脅生命安全和財產巨大受損的災難；長期與外界隔離等均可發(fā)生應激相關障礙。上述因素是否導致精神異常，主要取決于3個因素：作為精神刺激的生活事件中個體的精神和物質損傷程度。個體的性格特征、受教育程度、智力水平、適應調節(jié)能力等。社會文化背景。一、臨床特點與分型應激相關障礙即反應性精神障礙包括急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、適應性障礙等。主要是根據精神癥狀出現的時間或臨床表現分類。 (一) 急性應激障礙 在遭遇急劇、強烈的精神刺激后數分鐘或數小時發(fā)病，臨床表現為意識障礙。多為意識恍惚或朦朧狀態(tài)，意識范圍狹窄，表現為自言自語，詞句零亂或不連貫無條理，令人難以理解。動作雜亂而無目的性，可有沖動行為?；謴秃笊贁祷颊邔Σ∏椴荒芎芎没貞洝＞襁\動障礙。有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮或精神運動性抑制。精神運動性興奮表現為興奮、激越或叫喊，行為有一定的盲目性；精神運動性抑制表現為對周圍環(huán)境的退縮，甚至出現木僵，情感麻木。此外，還可伴有植物神經系統(tǒng)癥狀，如心動過速、出汗、皮膚潮紅等。如果應激源消除，病程短暫，數小時至數天內癥狀完全消逝，預后大多良好。(二) 創(chuàng)傷后應激障礙是遭受異常強烈的威脅性或災害性的心理創(chuàng)傷所引起的延遲性反應。本病從遭受創(chuàng)傷到出現精神癥狀大約為幾天到數月后起病，癥狀嚴重持久，病程可長達數年。1、創(chuàng)傷后應激障礙的核心癥狀創(chuàng)傷后應激障礙的核心癥狀有三組，即：重新體驗癥狀、回避癥狀和警覺性增高癥狀。1. 1 重新體驗癥狀PTSD最具特征性的表現是在重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，患者有各種形式的反復發(fā)生的闖入性創(chuàng)傷性體驗重現（病理性重現）?；颊叱３Ｒ苑浅Ｇ逦?、極端痛苦的方式進行著這種“重復體驗”，包括反復出現以錯覺、幻覺（幻想）構成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗（flashback，癥狀閃回，闖入性癥狀）。此時，患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的情景，重新表現出事件發(fā)生時所伴發(fā)的各種情感?；颊呙媾R、接觸與創(chuàng)傷性事件有關聯或類似的事件、情景或其它線索時，常出現強烈的心理痛苦和生理反應。患者在創(chuàng)傷性事件后，頻頻出現內容非常清晰的、與創(chuàng)傷性事件明確關聯的夢境（夢魘）。在夢境中，患者也會反復出現與創(chuàng)傷性事件密切相關的場景，并產生與當時相似的情感體驗?；颊叱３膲艟持畜@醒，并在醒后繼續(xù)主動“延續(xù)”被“中斷”的場景，并產生強烈的情感體驗。1. 2 回避癥狀在創(chuàng)傷性事件后，患者對與創(chuàng)傷有關的事物采取持續(xù)回避的態(tài)度?；乇艿膬热莶粌H包括具體的場景，還包括有關的想法、感受和話題?；颊卟辉柑峒坝嘘P事件，避免相關交談，甚至出現相關的“選擇性失憶”?；颊咚坪跸Ｍ堰@些“創(chuàng)傷性事件”從自己的記憶中“抹去”。在遭遇創(chuàng)傷性事件后，許多患者存在著“情感麻痹”的現象。從外觀上看，患者給人以木然、淡漠的感覺，與人疏遠、不親切、害怕、罪惡感或不愿意和別人有情感的交流?；颊咦约阂哺杏X到似乎難以對任何事物產生興趣，過去熱衷的活動也無法激起患者的情緒，患者感到與外界疏遠、隔離，甚至格格不入，難以接受或者表達細膩的情感，對未來缺乏思考和規(guī)劃，聽天由命，甚至覺得萬念俱灰，生不如死，嚴重的則采取自殺行為。1. 3 警覺性增高（易激惹）癥狀 不少患者則出現睡眠障礙（難以入睡、易驚醒）、易激惹或易發(fā)怒、容易受驚嚇，難以集中注意力等警覺性增高的癥狀。 此病發(fā)病遲緩，癥狀嚴重持久，可有波動性，但大多數患者能恢復（1年左右）。少數病例可持續(xù)數年不愈，可有人格變化。 (三)適應障礙 因長期存在應激源或困難處境，如移民、出國、入伍、退休等，加上病人有一定的人格缺陷，產生煩惱、不安、抑郁等的情感障礙，產生退縮、不愿與人交往等適應不良的行為障礙和產生睡眠不好、食欲不振等生理功能障礙等妨礙患者社會功能的一種慢性心因性障礙。起病通常在生活事件發(fā)生后1個月之內，除長期的抑郁性反應外，在離開創(chuàng)傷性環(huán)境后，病程一般不超過6個月。 臨床表現多種多樣，按主要精神癥狀可作以下分型： 情感障礙型 以情緒低落、憂傷易哭、悲觀絕望等癥狀為主（嚴重者可有自殺行為）的抑郁型。以焦慮、煩惱、敏感多疑、緊張不安、愿向別人傾訴痛苦等癥狀為主的焦慮型。 行為障礙型以逃學、曠工、斗毆、粗暴、違反社會規(guī)范、目無法紀等行為問題為主的品行障礙型。孤獨、離群、不參加社會活動、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等為主的退縮型。以工作、學習能力受影響，效率下降為主的能力減弱型。 生理功能障礙型 以頭痛、胃痛、易疲勞、睡眠不好和其他身體不適為主要癥狀的軀體型?；旌闲?許多病人出現的癥狀是綜合的、無突出癥狀，則把它稱為混合型。二、治療與預后 應激相關障礙的治療包括心理治療、環(huán)境治療及藥物治療和其他處理。心理治療有十分重要的意義。方法很多，因人而異。主要治療內容包括同病人分析發(fā)病經過，指導病人如何對待有關刺激。幫助患者調整有缺陷的個性系統(tǒng)，建立有效的心理應付方法。環(huán)境治療除了要幫助患者脫離應激源(如改變或脫離應激環(huán)境)、消除心理應激反應外，還應對病人今后工作和生活進行指導及幫助。 藥物治療的原則是根據癥狀對癥處理。如對焦慮、心煩不安者，可選用抗焦慮藥或催眠藥；對抑郁癥狀突出，持續(xù)時間較長者可選用抗抑郁劑；對精神運動性興奮、妄想癥狀為主的，可給予適量的抗精神病藥物治療。對有嚴重自殺企圖或有自殺行為者，可考慮作電抽搐治療。另外，對不能主動進食者或飲食過少者，要給予支持治療，如輸液、補充營養(yǎng)，以保證每日所必需的熱量。 一般而言，應激相關障礙的患者在脫離應激源后，大多數都預后良好，少數精神應激過于強烈，或心理素質缺陷較嚴重者，可能遷延不愈第一節(jié) 應激相關障礙患者的護理一、護理評估 對應激相關障礙患者的護理評估，主要應評估患者的軀體、心理、社會功能以及家庭、環(huán)境的情況。而且特別要注意評估患者的應激源和心理應付方式。軀體評估 如營養(yǎng)、食欲、便秘、睡眠等；心理評估 精神癥狀 如意識模糊、妄想、幻覺等。情感狀態(tài) 如驚恐、害怕、焦慮、抑郁、恐懼等。心理危機 尤須仔細判斷患者目前有無發(fā)生自殺行為的潛在危險。社會功能 如人際交往、退縮、個人工作及生活能力有無受損等。家庭、環(huán)境評估 如病人家屬對本疾病的認識情況，家屬對病人所持的態(tài)度?；颊吲c親屬及朋友的人際關系、患者可利用的社會資源等。應激源和應激過程評估 對應激過程的評估要特別詳細。包括發(fā)病原因，如精神刺激的種類、嚴重性、發(fā)生和持續(xù)的時間等；患者的應付方法、主觀感受與評價、疾病發(fā)作與心理創(chuàng)傷的關系等。二、護理診斷 潛在或現存的營養(yǎng)障礙。 睡眠障礙。 焦慮。抑郁。自卑。 潛在或現存的自殺自傷行為。 潛在或現存的沖動行為（針對他人）。 言語溝通障礙。 生活自理缺陷。 社會功能障礙。 應對無效。三、護理措施 護理目標應激相關障礙患者護理的最終目標是消除應激原的影響、矯正不良的心理應付方式。 （1）對作為誘發(fā)疾病的生活事件有較客觀、正確的認識。 (2) 癥狀減輕或消失，不發(fā)生傷害自己或他人的行為。 (3) 能適應環(huán)境，控制自己的自責、內疚、憤怒等情緒。 (4) 能面對現實，應用所學應對技巧控制情緒和身體癥狀。 (5) 保持良好的個人衛(wèi)生和充足的營養(yǎng)及睡眠。 (6)恢復正常的生活自理能力和社會功能。 護理措施 (1)軀體方面 對有自理缺陷(如心因性木僵或癱瘓)的病人，應加強對其的生活護理，幫助病人滿足基本需要，如沐浴、洗漱、如廁等個人衛(wèi)生；對營養(yǎng)不良和進食有困難的病人應保證其營養(yǎng)需要，加強飲食護理，必要時鼻飼流汁飲食；對心因性癱瘓或木僵病人要做好皮膚口腔等護理，定時翻身，預防褥瘡和口腔潰瘍；提供安靜舒適的環(huán)境，做好睡眠護理。 (2)心理方面 建立良好的護患關系，通過主動傾聽、共情支持、態(tài)度溫和誠懇、接納病人的感受等，建立患者對護理人員的信任感。增加責任護士與病人接觸的次數、時間。通過語言溝通，鼓勵病人傾訴自己的創(chuàng)傷體驗，泄述壓抑、憤怒的情緒，幫助患者認識應激相關障礙的癥狀和分析惡劣心境的原因及危害。采用支持性心理護理，幫助病人渡過困境。經常給予可以幫助患者減輕惡劣心境的言語性和非言語性安慰，如積極暗示性語言，或握住患者的手、撫摸患者的手等。同時采用共同參與模式，根據病人承受能力，讓患者選擇做些什么，讓病人在活動中或與他人的交往中減少對以往創(chuàng)傷事件的回憶，或減輕孤獨感及糾正退縮、回避他人的行為。指導患者使用放松技術，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等。配合醫(yī)生做好暗示治療、行為治療、反饋治療等。幫助病人認識自己個性中的不足，改變病人的認知，正確對待致病因素和疾病發(fā)生，確認以前使用過的有效的心理應付方法，或訓練有效的心理應付方法，幫助患者提高自我康復能力及應激能力。 (3)社會功能方面 提供適合于治療疾病的環(huán)境，減少外界的刺激。如嚴重應激障礙發(fā)作時，應將家屬隔離；對嚴重焦慮反應表現出來的挑釁和敵意，須適當限制，必要時設專人陪護；對有意識障礙的病人防止走失和跌傷。要善于從患者的語言、行為特點去觀察病情并發(fā)現患者的內心活動，及時捕獲自殺、自傷或沖動傷人的危險信息，及時發(fā)現預兆并防患于未然。對恢復期病人要進行心理與社會功能的康復訓練，幫助病人認識和正確對待致病因素和疾病的性質，克服個性缺陷，掌握疾病康復途徑，以利于患者重返社會。(4)其他方面 按醫(yī)囑給予相應的藥物治療，如抗焦慮、抑郁、精神病藥。讓病人了解藥物的作用及副反應，讓病人學會自己觀察藥物的作用與不良反應；幫助病人及家屬學習有關疾病知識，消除對本病會變成精神病的誤解；指導病人家屬正確幫助病人恢復社會功能。四、護理評價可根據護理目標是否得以實現來進行。應從以下幾個方面進行。1、癥狀消失情況 患者的異常情緒、反應是否按預期目標得到改善，并能控制自己的情緒。2、患者在護理措施的干預下，是否改善了心理應付方式。3、一般情況 包括睡眠充足、營養(yǎng)狀況良好、生活有規(guī)律。4、恢復正常社會功能。13