心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)護(hù)理 ppt課件

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心臟術(shù)后監(jiān)護(hù) 1 目錄 一 常用術(shù)語(yǔ)二 病人回CCU前的準(zhǔn)備三 接病人的程序四 術(shù)后監(jiān)護(hù)五 常見(jiàn)病護(hù)理六 微量泵的使用 2 一 常用術(shù)語(yǔ) 二尖瓣置換 MVR 主動(dòng)脈置換 AVR 雙瓣置換 BVR 三尖瓣成形 TVP 二尖瓣成形 MVP 冠脈搭橋 CABG 體外循環(huán) CPB 房缺 ASD 室缺 VSD 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 PDA 法四 F4 心內(nèi)膜墊缺損 ECD 3 體外循環(huán) 是指將流回心臟的靜脈血通過(guò)管道從上 下腔靜脈或右心房引出體外 在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳 氣體交換后 再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血循環(huán) 在心肺轉(zhuǎn)流狀態(tài)下 可阻斷心臟血流 進(jìn)行心內(nèi)直視操作 4 人工心肺機(jī) 5 二 病人回CCU前的準(zhǔn)備 一 用物準(zhǔn)備 二 儀器準(zhǔn)備 6 一 用物準(zhǔn)備 監(jiān)護(hù)儀 測(cè)壓導(dǎo)線 肛溫線 電極片呼吸機(jī) 寸帶 霧化器 吸氧裝置 呼吸皮囊負(fù)壓吸引 吸痰裝置 吸痰包 NS 滅菌蒸餾水500ml 5ml注射器床單位 麻醉暫空床 精密尿袋 微泵2個(gè)采血用物 5ml 10ml注射器 采血針 紫 黃 藍(lán)管 血?dú)庾⑸淦?尿管 消毒棉簽 血?dú)馄渌?血?dú)鈨x 血糖儀 手電筒 固定架 約束帶 肝素帽 三通 針頭 延長(zhǎng)管若干病人資料 記錄單 手表帶 化驗(yàn)單 胸片單 7 二 儀器準(zhǔn)備 心電監(jiān)護(hù)儀 1 報(bào)警設(shè)置2 標(biāo)名 ABP CVP3 檢查SpO2夾 心電線 血壓袖帶呼吸機(jī) 1 正確連接管道模式 一般SIMV2 參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù) VT8 10ml kg f12 16次 minI E1 1 5 2 FiO260 80 報(bào)警 20 30 8 三 接病人的程序 接呼吸機(jī) 看VTe 設(shè)置VT 胸廓運(yùn)動(dòng)接SpO2 觀察SpO2和脈搏 注意有無(wú)缺氧接NBP即刻測(cè)血壓接ABP CVP調(diào)零 觀察血壓情況必要時(shí)調(diào)整血管活性藥物接ECG 觀察心率接微泵 核對(duì)劑量 調(diào)整速度綁好寸帶固定插管 聽(tīng)呼吸音妥善放置各種管道保持通暢 胸管和尿管應(yīng)放同側(cè)便于觀察檢查皮膚 插肛溫 約束雙上肢 整理床單位交接班 手術(shù)名稱 術(shù)中情況 皮膚 末梢 微泵藥物 血制品等 9 10 四 術(shù)后監(jiān)護(hù) 循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng) 11 心臟外科術(shù)后 12 循環(huán)系統(tǒng) 一 血壓 1 一般參考術(shù)前基礎(chǔ)血壓2 F4 AVR 出血滲血較多 術(shù)前BP偏低的維持在90 60mmHg3 術(shù)前高BP的維持術(shù)前較高水平注意 復(fù)溫后容量不足 易出現(xiàn)低血壓4 做好動(dòng)脈測(cè)壓管 CVP護(hù)理5 術(shù)后當(dāng)天每小時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量 13 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血壓 ABP 14 動(dòng)脈測(cè)壓管護(hù)理 妥善固定管道 保持管道通暢 持續(xù)肝素水沖洗2 4ml h 保持壓力包壓力 300mmHg 每班歸零 觀察各參數(shù)波形變化 保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確并及時(shí)記錄 嚴(yán)格無(wú)菌操作 肝素帽必須每日更換 做好穿刺點(diǎn)護(hù)理 每日消毒更換敷貼 觀察穿刺部位遠(yuǎn)端皮溫 顏色 減少失血 盡早拔管 拔后局部壓迫止血 5分鐘 15 CVP護(hù)理 同動(dòng)脈測(cè)壓管護(hù)理 嚴(yán)禁與血管活性藥物同一路 監(jiān)測(cè)CVP的深靜脈管路必須保證有回血 必須應(yīng)用專用動(dòng)脈測(cè)壓管 測(cè)量CVP避免在吸痰前后 初醒 躁動(dòng) 寒戰(zhàn) 抽搐時(shí) 16 二 動(dòng)脈壓結(jié)合CVP 綜合分析病情評(píng)估 BP正常 CVP 容量血管過(guò)度收縮 補(bǔ)液過(guò)快過(guò)多 肺循環(huán)阻力升高 控制補(bǔ)液輸血 用血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張容量血管 加強(qiáng)利尿 17 三 HR 心律 1 HR 換瓣90 100次 分搭橋70 80次 分HR 原因 初醒 體溫高 兒茶酚胺類藥物作用 胃腸脹氣 低心排等 HR 原因 大劑量鎮(zhèn)靜劑 輸液過(guò)多過(guò)快 術(shù)后AVB 缺O(jiān)2 抑制心臟藥等 2 心律 Af AF 室早 室上速等心律失常 原因 術(shù)前有病史 酸堿電解質(zhì)紊亂 手術(shù)創(chuàng)傷 體外循環(huán) 低溫 術(shù)前心功能狀態(tài)差 血容量不足 18 四 皮膚 粘膜 末梢的觀察 通過(guò)觀察皮膚的溫度 色澤 彈性 水腫情況 動(dòng)脈搏動(dòng)了解微循環(huán)的狀態(tài) 組織氧合情況 肢端皮膚溫暖 干燥 紅潤(rùn) 彈性好 提示末梢循環(huán)良潮濕 花斑 末梢循環(huán)差 體溫低 復(fù)溫未復(fù)好 心衰 低心排 休克 復(fù)溫球結(jié)膜水腫 體外后間質(zhì)水腫 心衰 腎衰 利尿 控制水份球結(jié)膜 甲床顏色蒼白 貧血 輸血 19 五 體溫的監(jiān)測(cè) 方法 插管測(cè)肛溫 拔管后測(cè)腋溫護(hù)理 中心和末梢溫度均低 保暖 中心溫度高和末梢溫度涼 中心降溫 四肢保暖 溫控毯 20 六 心包縱膈引流管護(hù)理 及時(shí)擠捏引流管 妥善固定 保持通暢 每小時(shí)觀察并記錄引流量 色 質(zhì)術(shù)后第1h偏多 屬正常術(shù)后第2 3h仍多 可使用魚精蛋白拮抗肝素 色鮮紅 4ml kg h 應(yīng)及時(shí)匯報(bào) 觀察出血變化 必要時(shí)輸血 準(zhǔn)備二次開(kāi)胸 連續(xù)3h無(wú)減少趨勢(shì) 活動(dòng)性出血 二次開(kāi)胸 21 呼吸系統(tǒng) 測(cè)量長(zhǎng)度 插管固定妥當(dāng) 攝胸片觀察深淺度 接上15 30分測(cè)血?dú)?呼酸 延長(zhǎng)呼氣時(shí)間和 或增加呼吸頻率 呼堿 相反 及時(shí)調(diào)整氧濃度 高 低 氣道壓力高 幾小時(shí)后試吸痰 檢查氣囊充氣量 注意安全 床欄 約束帶 肺部并發(fā)癥 常見(jiàn)的并發(fā)癥為肺不張及肺部感染 加強(qiáng)濕化 膨肺 吸痰 22 肺動(dòng)脈高壓者 1 堿血癥 pH值7 45 PCO230 35mmHg 2 充分給O2 鎮(zhèn)靜及血管擴(kuò)張劑 3 吸痰時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間刺激等4 延遲拔管時(shí)間 23 拔管指征 麻醉完全清醒 溝通良好 握手有力 自主呼吸恢復(fù)有力 VT 5ml kg 循環(huán)穩(wěn)定 藥物維持在3 5ug kg min以下 無(wú)其他并發(fā)癥 胸液少 尿量正常 血紅蛋白10g以上 壓積30 以上 電解質(zhì)血?dú)庹?無(wú)肺部并發(fā)癥 血?dú)夥治龈髦笖?shù)正常 24 拔管前準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 霧化面罩 吸痰用物 胸帶等 病人準(zhǔn)備 告知其如何配合 緩解其緊張情緒 1 與病人溝通讓其自主呼吸 2 減呼吸機(jī)參數(shù) 3 減完參數(shù)后30分鐘復(fù)查血?dú)庹：蠓娇砂喂?4 吸盡氣道和口腔的分泌物 一人抽氣囊一人邊吸邊拔 吸盡咽部的分泌物 5 予霧化面罩給氧5 8L min 6 讓病人咳嗽和發(fā)音 解除約束 綁好胸帶 25 拔管后護(hù)理 拔管后主要觀察有無(wú)呼吸困難缺氧和二氧化碳潴留 做好呼吸道的護(hù)理 持續(xù)霧化吸入 拔管后1 2h監(jiān)測(cè)血?dú)?禁食 禁飲 4h 飲食 流質(zhì) 半流 軟食進(jìn)餐時(shí)取坐位或半坐位 改鼻塞給氧注意有無(wú)呼吸費(fèi)力SOa2下降 協(xié)助坐起拍背 鼓勵(lì)有效咳痰 疼痛 取舒適體位 加強(qiáng)心理護(hù)理 必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑如嗎啡 26 泌尿系統(tǒng) 1 尿量 1 2ml kg h 2 尿色 肉眼血尿記錄開(kāi)始時(shí)間 消失時(shí)間 堿化尿液 3 利尿后觀察尿量 4 盡早拔管 精密集尿器 27 神經(jīng)系統(tǒng) 栓塞 術(shù)后判斷神志 四肢活動(dòng)情況 尤其是風(fēng)心術(shù)后病人 術(shù)后24h為血栓形成高峰期 所以應(yīng)早期活動(dòng)肢體 大腦缺氧 體外低灌注 老年人易出現(xiàn) 28 消化系統(tǒng) 注意觀察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍 便血 嘔血 術(shù)后次日未拔氣管插管者 常規(guī)留置胃管 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 飲食 禁食 半流 普食 注意觀察消化情況 有無(wú)惡心嘔吐 保持大便通暢 29 五 常見(jiàn)病護(hù)理 30 換瓣術(shù)后護(hù)理 風(fēng)心主要侵犯二尖瓣以及主A瓣 換瓣1 心功能維護(hù) 正性肌力藥 血管擴(kuò)張藥 利尿劑 2 血鉀 4 5mmol l左右 3 HR 心律 4 抗凝 華法令 監(jiān)測(cè)出凝血 5 尿色 血尿 堿化尿液 尿量 1 2ml kg h 6 神志 肢體活動(dòng) 31 抗凝標(biāo)準(zhǔn) 常用抗凝藥物為華法令 抗凝標(biāo)準(zhǔn)為PT達(dá)到正常值的1 5 2倍 INR達(dá)2 3 生物瓣 抗凝3 6個(gè)月 有房顫 或栓塞病史延長(zhǎng)至6個(gè)月維持INR2 0 2 5機(jī)械瓣 終生抗凝 維持INR1 5 2 0 若為多瓣膜置換 維持INR2 0 2 5 32 標(biāo)準(zhǔn)抗凝值 33 抗凝宣教 抗凝劑 華法令片 每日定時(shí)服用一次 用量根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整 抗凝標(biāo)準(zhǔn) 生物瓣 抗凝3 6個(gè)月 有房顫 或栓塞病史延長(zhǎng)至6個(gè)月維持INR2 0 2 5機(jī)械瓣 終生抗凝 維持INR1 5 2 0 若為多瓣膜置換 維持INR2 0 2 5 出院后每周化驗(yàn)PT和INR 穩(wěn)定后2 4周一次 最長(zhǎng)可3個(gè)月一次 34 抗凝宣教 3 抗凝不良反應(yīng) 抗凝不足 血栓 栓塞 表現(xiàn)為瓣膜音改變 心衰 瓣膜血栓 頭痛偏癱 腦血管栓塞 肢體疼痛 顏色發(fā)白 發(fā)涼 肢體動(dòng)脈栓塞 等 抗凝過(guò)量 出血 表現(xiàn)為廣泛瘀斑和栓塞 鼻出血 牙齦出血 血尿 嘔血黑便 月經(jīng)量多 顱內(nèi)出血 頭痛甚至昏迷 35 抗凝宣教 4 藥物相互作用 減弱抗凝劑作用的藥物 消膽胺 催眠藥 利福平 雌激素 口服避孕藥等增強(qiáng)抗凝劑作用的藥物 廣譜抗生素 氯霉素 酒精 奎尼丁 保泰松 阿司匹林等影響抗凝劑食物 少吃含維生素K高的食物如菠菜 胡蘿卜 番茄白菜 菜花 蛋 豬肝 5 抗凝期間如需拔牙 妊娠 分娩或手術(shù) 應(yīng)提醒醫(yī)生自己在服用抗凝藥物 必要時(shí)調(diào)整或停用抗凝劑 月經(jīng)期如出血量不多 可不變抗凝劑用量 否則需就診調(diào)整用量 36 CABG術(shù)后護(hù)理 血壓 BP比術(shù)前低20 30mmHg 心率維持在70 80次 分 導(dǎo)聯(lián)選擇并固定 心電圖Bid 充分供氧 保證通氣 查心肌酶學(xué) 腎功能的維護(hù) 查BUN CR 血糖監(jiān)測(cè) 患肢 抬高15 30度 注意皮溫血運(yùn) 間斷活動(dòng) 心理護(hù)理 37 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指在床旁利用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈進(jìn)行心臟和肺血管壓力以及心排出量等參數(shù)測(cè)定的方法 38 Swan Ganz 4腔 導(dǎo)管 第1腔 頂端開(kāi)口 氣囊第2腔 開(kāi)口于遠(yuǎn)端 PAP PAWP第3腔 開(kāi)口于近端適當(dāng)部位 RAP第4腔 與遠(yuǎn)端熱敏電阻相連接的導(dǎo)線 漂浮導(dǎo)管示意圖 39 漂浮導(dǎo)管置入后示意圖 40 41 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 壓力參數(shù) 右房壓 RAP 肺動(dòng)脈嵌頓壓 PAWP 肺動(dòng)脈壓 PAP 流量參數(shù) 心輸出量 CO 氧代謝參數(shù) 混合動(dòng)脈血氧氣飽和度 SVO2 計(jì)算獲得 心排出指數(shù) CI 外周血管阻力 SVR 肺血管阻力 PVR 左室心搏功指數(shù) LVSWI 右室心搏功指數(shù) RVSWI 等 42 43 正常數(shù)值 CVP 6 12mmHg 2 8cmH2ORVP 15 28 2 8mmHgPAP 15 30 6 12mmHgPAWP 6 12mmHgCO 4 6L minCI 2 5 4 0L min m2SVR 900 1200dynes sec cm5 m2PVR 120 200dynes sec cm5 m2 44 Swan Ganz監(jiān)護(hù) 心排機(jī) 1 及時(shí)準(zhǔn)確測(cè)定各項(xiàng)參數(shù) 換能頭與心臟在同一水平 每次測(cè)壓前校正0點(diǎn) 2 保持導(dǎo)管通暢 用0 2 肝素液持續(xù)沖洗3 5ml h3 固定導(dǎo)管4 測(cè)PCWP充氣量小于1 5ml 時(shí)間小于30秒5 嚴(yán)格無(wú)菌操作6 拔除導(dǎo)管時(shí) 應(yīng)在心電監(jiān)測(cè)下拔管 45 病例 某心臟手術(shù)后患者 BP低 HR快CVP15cmH2O PAWP18mmHgSVR1600dynes sec cm5 m2CI1 8L min m2尿量減少 四肢末梢濕冷考慮 低心排綜合征 46 六 微量泵的使用 47 血管活性藥及血管擴(kuò)張藥的配制 多巴胺kgX3 50mlGS NS多巴酚丁胺kgX3 50mlGS NS腎上腺素kgX0 03 50mlGS NS異丙腎上腺素kgX0 03 50mlGS NS去甲腎上腺素kgX0 03 50mlGS NS硝酸甘油kgX0 3 50mlGS NS硝普鈉kgX0 3 50mlGS NS 48 更換泵液的操作程序 提前配好藥液 當(dāng)報(bào)警提示藥液走完時(shí) 先STOP 關(guān)閉管道 將注射器取下同時(shí)將配制好的注射器換上 迅速接好藥液通道 啟動(dòng)微量泵 打開(kāi)管道 觀察是否引起循環(huán)波動(dòng) 使用大劑量正性肌力藥時(shí)必須用泵對(duì)泵的更換方法 以免引起大的循環(huán)波動(dòng) 49 注意 正性肌力藥 血管擴(kuò)張藥應(yīng)各自從一條深靜脈泵入 禁止在血管擴(kuò)張藥 正性肌力藥及抗心律失常藥通道上測(cè)CVP或推注其它藥液 停用微泵時(shí)需將深靜脈管道內(nèi)的藥液抽出 再滴注其它藥液或肝素封管 在使用血管擴(kuò)張藥 正性肌力藥及抗心律失常藥時(shí) 絕對(duì)不允許管道打折 堵塞 脫落 斷路等現(xiàn)象發(fā)生 50 謝謝 51