七年制醫(yī)學課件 小兒外科 5小兒急性闌尾炎

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小兒急性闌尾炎 AcuteAppendicitis 韋曉丹 一 小兒闌尾炎概述 最常見的小兒外科急腹癥嬰幼兒發(fā)生率低 但誤診率高 并發(fā)癥多5歲以上的發(fā)病率隨年齡遞增 二 小兒闌尾的解剖生理特點 闌尾為一細長的盲管 近端恰在盲腸三條結腸帶的匯合處 開口于盲腸的內厚壁 闌尾口位于回盲口的下方 闌尾遠端為一盲端 比較游離 受系膜等的影響 闌尾可伸向腹腔的任何方位 體表投影 麥氏點 臍部與右髂前上棘的連線中外1 3交界處 闌尾形狀 嬰幼兒闌尾呈漏斗狀 學齡兒童闌尾呈管狀闌尾血供 闌尾動脈屬終末動脈 且血管纖細 闌尾的位置 右下腹 小兒闌尾異位較成人多見 闌尾的位置隨盲腸的位置而改變 A回腸下位B盆位C盲腸下位D盲腸外側位E盲腸后位G回腸前位H回腸后位 闌尾的淋巴組織 闌尾壁較薄 有豐富的淋巴濾泡和淋巴網大網膜 大網膜發(fā)育不全 短而薄炎癥不易局限 三 病因 闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的主要原因 1 闌尾腔的梗阻原因 1 糞石 35 異物 4 寄生蟲等 2 闌尾壁淋巴濾泡增生 60 纖維結締組織增厚或管腔瘢痕狹窄等 3 闌尾位置異常造成曲折 扭轉 4 官腔肌肉痙攣 官腔狹窄 彎曲 盲管 2 細菌的感染 需氧菌與厭氧菌混合感染需氧菌 大腸桿菌 金黃色葡萄球菌 腸球菌和鏈球菌厭氧菌 脆弱類桿菌 產黑色素類桿菌 梭形桿菌 胃腸道功能紊亂致神經支配失調 使闌尾血管和肌肉發(fā)生反射性痙攣 加重闌尾腔的阻塞和血運障礙 3 神經反射失調 四 病理 1 單純性闌尾炎 闌尾輕度腫脹 漿膜面充血 粘膜下層有多核細胞浸潤 2 化膿性闌尾炎闌尾明顯腫脹 漿膜面高度充血 有膿性滲出物 3 壞疽性闌尾炎各層組織均有炎性細胞浸潤 闌尾呈暗紫色 壁有片狀或點狀壞死 發(fā)黑 五 臨床表現(xiàn) 一 癥狀 1 腹痛學齡兒童表現(xiàn)為轉移性右下腹疼痛或右下腹持續(xù)性腹痛 嬰幼兒不能準確訴說腹痛的性質和腹痛的位置 越小越不典型 可有神萎 拒食 腹部拒按等 2 胃腸道癥狀惡心 嘔吐 腹瀉 3 全身感染中毒癥狀中毒癥狀出現(xiàn)早 發(fā)展快 部份早期即有發(fā)熱 二 體征 1 全身情況 早期可有體溫升高 脈搏反應性加速 嬰幼兒可達160次 分左右 可有脫水和酸中毒表現(xiàn) 2 腹膜刺激征 右下腹固定壓痛腹膜刺激征 壓痛 肌緊張和反跳痛 異位闌尾體征不一 1 結腸充氣試驗 2 腰大肌試驗 3 閉孔內肌試驗 4 直腸指檢 3 其它體征 三 診斷要點 1 典型轉移性右下腹痛或右下腹持續(xù)性痛 胃腸道癥狀 感染中毒表現(xiàn) 2 右下腹 麥氏點 有固定壓痛肌緊張及反跳痛實驗室檢查 1 血常規(guī) 白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高2 大 小便常規(guī) 一般無明顯異常 3 B超 局部可發(fā)現(xiàn)回聲雜亂 偶見闌尾增粗變形 4 腹腔穿刺 對疑難病例可做腹穿 右下腹進針 穿刺液涂片檢查 其中體征更具有客觀性 診斷價值最大 六 診斷鑒別 1 腸系膜淋巴結炎 常有上感史 發(fā)熱 咳嗽 腹痛輕微 查體腹部壓痛不固定 癥狀體征分離 2 美克爾憩室炎臨床癥狀和體征與闌尾炎幾近相同 很難區(qū)別 闌尾切除手術中探查發(fā)現(xiàn) 3 急性胃腸炎 以惡心 嘔吐或腹瀉為主 腹痛不固定 呈陣發(fā)性加劇 腹部壓痛不明顯 腸鳴音活躍 4 右髂窩膿腫 右下腹外側有壓痛性腫塊 髖關節(jié)成屈曲狀不能伸直 患側下肢常有外傷及炎癥 B超可協(xié)助診斷 七 治療 非手術治療 僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他嚴重器質性疾病而有手術禁忌癥者手術治療 1 傳統(tǒng)手術2 小兒腹腔鏡闌尾切除術 傳統(tǒng)闌尾切除術 最為普通 常行的手術之一但有時實施困難相較于腹腔鏡闌尾切除術費用低 血管損傷率較低 腹腔鏡闌尾切除術 優(yōu)點1 微創(chuàng)優(yōu)勢 術后疼痛輕 恢復快 手術當日可以下床 一般次日可以進食 住院天數(shù)縮短 2 腹部沒有疤痕 外觀漂亮 3 傷口并發(fā)癥極少 腹腔鏡手術時 闌尾與手術通道無接觸 幾乎不會發(fā)生傷口感染和切口疝 4 腹腔粘連少 手術后一般不會出現(xiàn)粘連性腸梗阻 5 腹腔鏡手術視野廣 可以觀察全腹腔 可以發(fā)現(xiàn)腹腔內合并的其他病變 腹腔鏡闌尾切除術 缺點 1 費用較傳統(tǒng)手術高2 高度依賴機器3 常見并發(fā)癥 周圍臟器損傷術后雙肩疼痛 術前護理 術前指導 需向家長講明此中手術的優(yōu)點及可靠性 消除他們的顧慮 為手術成功奠定了基礎 手術部位皮膚的準備 按照腹部手術的要求做好皮膚準備 胃腸道的準備 術前均禁食6 8h 注射術前用藥前 給開塞露一支塞肛 讓患兒排便排尿 保證排空腸道及膀胱 避免術中誤傷 1 了解手術種及麻醉情況 手術后患兒未蘇醒應采取平臥位 墊高患兒肩部 頭偏向一側 保持呼吸道通暢 2 密切觀察生命體征 面色及末梢循環(huán) 血氧飽和度 觀察有無出血 如有發(fā)熱予減少蓋被以物理降溫 3 術后給予氧氣吸入至少至麻醉蘇醒 因術中造氣腹時有大量二氧化碳氣體流入腹腔 可引起高碳酸血癥 氧氣吸入可加速二氧化碳排出 還可以預防二氧化碳積聚膈下而引起的反射性肩痛 術后護理要點 4 抗感染治療 針對需氧菌及厭氧菌聯(lián)合用藥 如頭孢菌素 氨基糖甙類 滅滴靈 禁食的患兒需24h補液的要嚴格掌握輸液速度5 飲食的護理 一般24h后可逐步進食 以低脂 高蛋白 豐富維生素的飲食 切忌刺激性食物 對化膿性闌尾穿孔的患兒應根據(jù)病情延長禁食時間 6 健康宣教 保持良好的飲食 衛(wèi)生及生活習慣 術后護理診斷及并發(fā)癥的觀察 1 疼痛 與疾病 手術切口有關2 體液不足 與禁食 嘔吐及術中出血有關3 呼吸道感染 與麻醉有關4 出血 系膜結扎線脫落 腹痛 腹脹 失血性休克 5 闌尾切口感染 術后2 3天體溫升高 切口紅腫 6 腹腔殘余感染 盆腔 腸間隙 肝下膿腫7 術后腸粘連 腸梗阻 早期手術 術后早活動 謝謝各位觀看指導