第九章消化系統(tǒng)

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消化系統(tǒng)疾病 DiseasesofDigestiveSystem主講 第一節(jié)食道炎急性 慢性 反流性第二節(jié)胃炎急性胃炎慢性胃炎第三節(jié)潰瘍病第四節(jié)闌尾炎第五節(jié)非特異性腸炎第六節(jié)病毒性肝炎第七節(jié)酒精性肝病第八節(jié)肝硬化 第九節(jié)肝代謝性疾病和循環(huán)障礙第十節(jié)膽囊炎膽囊結(jié)石第十一節(jié)胰腺炎第十二節(jié)常見腫瘤 第二節(jié)胃炎 p194 gastritis 胃炎 急性 慢性 慢性胃炎病因 1 HP 幽門螺桿菌 感染 2 長期慢性刺激 3 腸液反流破壞胃腸屏障 4 自身免疫 抗壁細(xì)胞抗體 分類 淺表性 萎縮性 肥厚性 其他四類 LJ 一 慢性淺表性胃炎 病變及臨床 大體 充血 水腫 糜爛 胃鏡 鏡下 質(zhì)變 上皮變性壞死 滲出 充血水腫 炎細(xì)胞 輕 中 重 增生 上腹不適 消化不良 LJ 二 慢性萎縮性胃炎分類 A型 與自身免疫有關(guān) 多伴惡性貧血 病變主要在胃體和胃底 B型 占多數(shù) 與自身免疫無關(guān) 病變主要在胃竇部 病變及臨床 大體 皺襞平坦 血管顯露 胃鏡 鏡下 胃腺萎縮 消失 腸上皮化生 大腸 小腸 炎細(xì)胞浸潤 消化不良 胃內(nèi)感染 癌變 LJ 第三節(jié)消化性潰瘍病慢性消化性潰瘍 chronicpepticulcer 是一種常見病 多發(fā)病 多見于成年人 本病易反復(fù)發(fā)作 呈慢性經(jīng)過 一 病因一般認(rèn)為與下列因素有關(guān) 1 幽門螺桿菌 Hp 感染 陽性率70 80 2 胃液的消化作用 如胃酸和胃蛋白酶分泌過多3 神經(jīng) 內(nèi)分泌功能失調(diào) 如應(yīng)激和心理因素的影響 飲食不節(jié)和失調(diào)等4 遺傳素質(zhì) 二 病變?nèi)庋畚笣?多位于胃小彎 胃潰瘍通常只有一個(gè) 圓形或橢圓形 直徑多在2 5cm以內(nèi) 潰瘍邊緣整齊 潰瘍較深 底部平整 十二指腸潰瘍 多位于十二指腸球部 潰瘍一般較小而淺 直徑多在1cm以內(nèi) 鏡下潰瘍底大致分四層 滲出層 位于最上層 為少量炎性滲出物 白細(xì)胞 纖維素等 壞死層 為一層壞死組織 HE染色下為紅染顆粒狀 肉芽層 由新鮮的肉芽組織組成 瘢痕層 位于最下層 為肉芽組織移行為陳舊的瘢痕組織 滲出層 壞死層 肉芽層 瘢痕層 滲出層為少量炎性滲出物 白細(xì)胞 纖維素等 壞死層HE染色下為紅染顆粒狀 肉芽層由較新鮮的肉芽組織組成 增殖性血管炎 神經(jīng)纖維結(jié)節(jié) 三 結(jié)局及并發(fā)癥 痊愈 梗阻 腹脹 噯氣 反酸 穿孔 出血 急腹癥 貧血 休克 癌變 臨床癥狀 上腹痛 胃潰瘍常為餐后痛 十二指腸潰瘍饑餓痛 腹脹 返酸 噯氣 嘔吐體征 發(fā)作時(shí)劍突下有一固定而局限的壓痛點(diǎn) 緩解時(shí)無明顯體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線鋇餐檢查可見龕影 胃鏡下見潰瘍 ViralHepatitis 第六節(jié)病毒性肝炎 第四節(jié)闌尾炎第五節(jié)非特異性腸炎 自學(xué) 概念 由肝炎病毒引起的以肝細(xì)胞變質(zhì)為主的炎癥 一 病因及發(fā)病機(jī)制 病因途徑 HAVHBVHCVHDVHEVHFVHGV 腸道 易暴發(fā)流行 密切接觸 輸血 注射密切接觸 輸血 注射密切接觸 輸血 注射腸道 易暴發(fā)流行 密切接觸 輸血 注射輸血 注射 HBsAg HBeAg HBcAg HBV Dane顆粒 模式 乙型肝炎病毒顆粒 流行爆發(fā)主要由水和食物傳播所致常見于甲型和戊型肝炎季節(jié)分布 流行病學(xué) 甲型秋冬季節(jié)戊型雨季 洪水季節(jié)乙 丙 丁型無季節(jié)性 HBV 肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制繁殖 部分HBV抗原結(jié)合于肝細(xì)胞膜 免疫力不足正常過強(qiáng)缺陷T淋巴細(xì)胞致敏致敏致敏不致敏細(xì)胞毒作用弱較強(qiáng)很強(qiáng)無胞漿內(nèi)病毒部分復(fù)制殺滅殺滅持續(xù)復(fù)制肝細(xì)胞損傷遷延變性壞死無臨床類型慢性急普重型攜帶者 發(fā)病機(jī)制 以乙型肝炎為例 二 基本病變及臨床表現(xiàn) 變質(zhì)為主 增生 滲出 變質(zhì) 變性 肝細(xì)胞水腫嗜酸性變脂肪變性 壞死 嗜酸性壞死 點(diǎn)狀壞死 碎片狀壞死 橋接壞死 片塊狀壞死 肝臟腫大肝區(qū)疼痛 肝功能障礙 消化不良 厭油 黃疸 酶的改變 兩對半 淋巴 單核細(xì)胞 滲出 增生 枯否細(xì)胞 肝細(xì)胞 膽管上皮細(xì)胞 嗜酸性壞死Acidophilicnecrosis 單個(gè)肝細(xì)胞壞死 嗜酸性變發(fā)展而來 嗜酸性小體 屬細(xì)胞凋亡 點(diǎn)狀壞死Spottynecrosis 幾個(gè)肝細(xì)胞壞死 伴有炎細(xì)胞浸潤 碎片狀壞死Piecemealnecrosis 概念 肝小葉界板灶性壞死 伴炎細(xì)胞浸潤 橋接壞死Bridgingnecrosis 概念 中央V與匯管區(qū)之間或兩個(gè)中央V之間或及兩個(gè)匯管區(qū)之間的肝細(xì)胞壞死帶 大片狀壞死 assivenecrosis 見于重型肝炎變性不明顯 大塊壞死 滲出 炎細(xì)胞浸潤 部位 成分 小葉內(nèi) 壞死區(qū) 匯管區(qū) 淋巴細(xì)胞多單核細(xì)胞多中性白細(xì)胞 增生 間質(zhì)反應(yīng)性增生 膽管上皮增生 肝細(xì)胞再生 Kupffer細(xì)胞增生 間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生 肝細(xì)胞完全再生 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 Kupffer細(xì)胞增生 屬性 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 部位 肝竇 功能 吞噬和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) 表現(xiàn)梭形或多角形 胞漿豐富突出于竇壁或自壁上脫入竇內(nèi)成游走的吞噬細(xì)胞 間葉細(xì)胞 組織細(xì)胞 貯脂細(xì)胞 肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞 合成膠原纖維 成纖維細(xì)胞增生 肝纖維化和肝硬化 參與 間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生 三 臨床病理類型及特點(diǎn) 分類 各類型的病變特點(diǎn) 普通型 輕型 肝炎急性黃疸型無黃疸型慢性輕度中度重度 2 重型肝炎急性 亞急性慢性 分類 變性胞漿疏松化 氣球樣變壞死點(diǎn)狀壞死 嗜酸性小體滲出炎細(xì)胞浸潤增生肝細(xì)胞再生 完全修復(fù) 急性普通型肝炎 彌漫性 肝穿 輕度 肝大 疼痛 功能障礙 兩對半 lj 普通型肝炎的病變特點(diǎn) 大多數(shù)在半年內(nèi)可逐漸恢復(fù) 部分乙肝和丙肝病例 常需半年至1年才恢復(fù) 5 10 急性乙肝和70 急性丙肝將轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?轉(zhuǎn)歸 慢性 普通型 肝炎 病程半年以上者 輕度 輕度輕度 中度有有中度中度 重度有有重度重度 壞死增生 碎片狀壞死橋接壞死 實(shí)質(zhì)間質(zhì) 碎片狀壞死 橋接壞死 纖維增生 急性重型肝炎 變質(zhì) 肝細(xì)胞大塊狀壞死面積達(dá)2 3 滲出 炎細(xì)胞浸潤 增生 急性黃色肝萎縮 肝功能障礙 黃疸 出血 DIC 肝性腦病 膽管上皮增生 lj lj 亞急性重型肝炎 變質(zhì) 肝細(xì)胞大塊狀壞死面積達(dá)1 2 滲出 炎細(xì)胞浸潤 增生 亞急性黃色肝萎縮 肝功能障礙 黃疸 出血 酶改變 肝性腦病 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 纖維組織增生 膽管上皮增生 壞死后性肝硬化 慢性重型肝炎 在重型肝炎中占首位 病變特點(diǎn) 慢性肝病 大塊壞死臨床特點(diǎn) 亞急性重癥肝炎 慢性肝病表現(xiàn) GPTGOTSGPTSGOT 膽紅素代謝黃疸 合成蛋白質(zhì)A下降 G不變A G倒置 激素滅活雌激素升高 合成凝血因子出血傾向DIC 解毒肝性腦病 肝腎綜合征 肝功能異常 正常肝功能 病毒性肝炎 死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 DIC 肝腎綜合征 原因 第七節(jié)酒精性肝病 第八節(jié)肝硬化 livercirrhosis p208 概述肝硬化是一種特殊性的疾病 是多種原因引起慢性肝細(xì)胞損傷的晚期階段 是由于肝細(xì)胞變質(zhì) 纖維組織增生 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生交替進(jìn)行而導(dǎo)致的肝臟變硬 變形的一種慢性肝臟疾病 肝硬化時(shí)肝臟結(jié)構(gòu)破壞累及整個(gè)肝臟 其形態(tài)改變是不可逆的 定義 肝臟廣泛纖維化 假小葉形成 肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 肝小葉結(jié)構(gòu)改建肝血液循環(huán)途徑改建 門脈高壓癥肝功能不全 肝變形 變硬不可逆的形態(tài)改變 病毒性肝炎 酒精中毒 營養(yǎng)不良 其他中毒等損傷與修復(fù)反復(fù)交替 病因和發(fā)病機(jī)制 肝細(xì)胞變性 壞死和炎癥 壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷 網(wǎng)狀纖維融合及膠元化為纖維化的開始 早期病變稱肝纖維化 病因消除可恢復(fù) 纖維相互連接 分隔原有肝小葉殘余肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 肝硬化 基本過程 分類按病因分類 病毒性肝炎性 酒精性 膽汁性 淤血性 寄生蟲性 隱源性 按形態(tài)分類 小結(jié)節(jié)型 3mm 大結(jié)節(jié)型 3mm 大小結(jié)節(jié)混合型不全分隔型 早期肝硬化 結(jié)合病因及病變分類 門脈性 壞死后性 膽汁性 淤血性 寄生蟲性 色素性 臨床病理類型 一 門脈性肝硬化 Portalcirrhosis 一 病因 1 病毒性肝炎 乙型及丙型 2 慢性酒精中毒 3 化學(xué)毒物 殺蟲劑 CCl4等 4 營養(yǎng)缺乏 膽堿 蛋氨酸 二 病變1 大體 早中期 外觀改變不明顯 晚期 肝臟變硬 體積縮小 重量減輕 表面彌漫顆粒狀結(jié)節(jié) 1 0cm 苦瓜皮樣外觀 切面 結(jié)節(jié)大小相近 呈黃褐色 脂變 或黃綠色 淤膽 纖維間隔薄 厚薄均勻 Livercirrhosisandsplenomegaly Portalcirrhosis 假小葉 pseudolobule 纖維組織輪狀包裹的肝細(xì)胞集團(tuán) 中央靜脈缺如 偏位 可多個(gè) 肝索排列紊亂 門區(qū) 鏡下 Livercirrhosis Masson sstain portalcirrhosis 三 臨床病理聯(lián)系 1 門脈高壓癥 portalhypertension 1 脾腫大 脾亢 12 胃腸道淤血 水腫 食欲 23 腹水 34 側(cè)支循環(huán)形成 食管下段靜脈叢曲張 破裂大出血 直腸靜脈叢曲張 破裂 便血 貧血 臍周及腹壁靜脈曲張 海蛇頭 現(xiàn)象 4 門靜脈壓力增高 竇前性 竇性 竇后性壓迫 阻塞 門靜脈回流受阻 肝動脈和門靜脈異常吻合 門脈高壓癥 門脈高壓的機(jī)理 3 4 Livercirrhosisandsplenomegaly 3 Esophagealvarices 2 肝功能不全 hepaticfailure 1 激素滅活障礙睪丸 乳腺 肝掌 蜘蛛痣2 黃疸3 出血4 肝昏迷3 結(jié)局 lj LJ LJ LJ lj lj 2 壞死后性肝硬化 Postnecroticcirrhosis 1 病因 亞急性重型肝炎藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒2 病變1 肉眼 肝不對稱縮小 重量減輕 質(zhì)地變硬 表面粗大結(jié)節(jié) 大者可達(dá)6cm 切面結(jié)節(jié)大小不等 呈黃綠或黃褐色 纖維間隔厚且厚薄不一 Postnecroticcirrhosis 2 鏡下 假小葉形成 纖維間隔較寬 且厚薄不均 肝細(xì)胞有不同程度的變性和膽色素沉著 炎細(xì)胞浸潤及小膽管增生較明顯 Postnecroticcirrhosis laterstage 第九節(jié)肝代謝性疾病和循環(huán)障礙 自學(xué) 第十節(jié)膽囊炎和膽石癥 自學(xué) 第十一節(jié)胰腺炎 胰腺酶導(dǎo)致胰腺組織自身消化性炎性疾病 病因 暴飲暴食 膽汁反流 膽道感染 其他 類型及病變特點(diǎn) 一 急性胰腺炎1 急性水腫性胰腺炎 充血 水腫 炎細(xì)胞浸潤 2 急性出血性胰腺炎 病變 壞死 出血 炎細(xì)胞浸潤 臨床 腹痛 休克 酶改變 二 慢性胰腺炎 第十二節(jié)常見惡性腫瘤 食道癌 起源于食道粘膜上皮或腺體 好發(fā)于40歲以上的男性 病因 1 飲食因素 亞硝胺類 真菌酒水 過熱飲食 2 環(huán)境因素 鉬 鋅 銅缺乏 3 Barrett食管 各種原因引起食管下段粘膜的鱗狀上皮被胃粘膜柱狀上皮所取代 病變及臨床 好發(fā) 中段 下段 上段 分類1 早期食道癌癌組織浸潤未達(dá)肌層 無淋巴道轉(zhuǎn)移 此期無明顯癥狀 5年生存率 90 食道拉網(wǎng)可發(fā)現(xiàn) 2 中晚期食道癌侵犯肌層 出現(xiàn)明顯臨床癥狀 lj lj 肉眼分4型 生長方式 1 隆起型腫塊突入管腔 2 髓質(zhì)型管腔變窄 似腦髓 3 縮窄型形成明顯環(huán)狀狹窄 4 潰瘍型癌性潰瘍 中晚期食管癌隆起型 中晚期食管癌 臨床 進(jìn)行性吞咽困難 組織學(xué) 鱗癌 腺癌 小細(xì)胞癌等擴(kuò)散 1 直接浸潤上段 喉 氣管 頸部軟組織中段 支氣管 肺下段 賁門 膈 心包2 淋巴道轉(zhuǎn)移上段 頸部 上縱隔淋巴結(jié)中段 食道旁 肺門淋巴結(jié)下段 食道旁 賁門 腹腔淋巴結(jié)3 血道轉(zhuǎn)移多見于晚期 肝肺較多見 食管鱗癌 1 高分化 2 中分化 3 低分化 1 2 3 診斷方法 拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查 胃鏡活檢 影像 外周血 胃癌 發(fā)病率高 好發(fā)于40 60歲 男 女 病因 1 飲食因素2 HP感染3 胃的某些疾病 如慢性萎縮性胃炎 胃潰瘍等 4 亞硝胺類化合物我所研究情況 病變1 早期胃癌癌組織僅限于粘膜層及粘膜下層 肉眼分型 1 隆起型 型 2 表淺型 型 3 凹陷型 型 表淺隆起型表淺平坦型表淺凹陷型 癌性糜爛 組織學(xué)分型管狀腺癌 乳頭狀腺癌 未分化癌 微小癌 小胃癌 一點(diǎn)癌 早期高分化腺癌的內(nèi)窺鏡所見 A息肉樣型 B隆起型 2 進(jìn)展期胃癌 中晚期胃癌 概念 侵犯肌層大體分型及臨床表現(xiàn) 1 隆起型 2 潰瘍型 良惡性潰瘍的肉眼鑒別 3 浸潤型局限性浸潤彌漫性浸潤 革囊胃 lj LJ LJ LJ 進(jìn)展期胃癌的Borrmann分型 隆起型 臨床 良 惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別良性潰瘍 潰瘍病 惡性潰瘍 潰瘍型胃癌 外形圓形或橢圓形不規(guī)則 皿狀或火山口狀大小潰瘍直徑一般2cm邊緣整齊 不隆起不整齊 隆起底部較平坦凹凸不平 有壞死出血周圍粘膜皺襞向潰瘍集中皺襞中斷 呈結(jié)節(jié)狀肥厚 圖示 慢性胃潰瘍 潰瘍型胃癌 Gastriccarcinoma ulcerativetype Linitisplastica Linitisplastica LJ 組織學(xué)分型 乳頭狀腺癌癌組織向表面突出 呈乳頭狀 管狀腺癌癌組織形成腺體結(jié)構(gòu) 粘液腺癌癌性腺體 粘液 印戒細(xì)胞癌等 圖示 B中分化 C低分化 高分化 腺癌 A乳頭狀腺癌 B粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 C粘膜內(nèi)腫瘤性印戒細(xì)胞聚集 D阿森綠陽性 未分化胃癌 粘液在細(xì)胞內(nèi)聚集 將細(xì)胞核擠到一側(cè) 使細(xì)胞成印戒狀 返幻燈片132回 擴(kuò)散途徑1 直接擴(kuò)散常累及肝 胰腺及大網(wǎng)膜等 2 淋巴道轉(zhuǎn)移首先主要轉(zhuǎn)移到胃冠狀靜脈旁淋巴結(jié)及幽門下淋巴結(jié) 3 血道轉(zhuǎn)移多見于晚期 常經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝 其次是肺及腦 4 種植轉(zhuǎn)移可種植到腹壁 網(wǎng)膜及盆腔器官表面 其中胃粘液癌種植轉(zhuǎn)移到卵巢 形成的轉(zhuǎn)移性粘液癌稱為Krukenberg瘤 Krukenbergtumors 診斷方法胃鏡活檢 細(xì)胞學(xué)影像血液CEA 臨床局部 早期無明顯表現(xiàn)或胃部不適 消化不良 后出現(xiàn)胃痛 胃出血 嘔血 便血 梗阻癥狀 腹脹 嘔吐 可捫及腹部腫塊 全身 消瘦 貧血等 大腸癌概述 大腸腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤 消化道最常見的惡性腫瘤之一 男多于女 城市多于農(nóng)村 發(fā)達(dá)國家多于發(fā)展中國家 病因與發(fā)病機(jī)理1 飲食因素 高脂 細(xì)嫩 2 癌前疾病 結(jié)腸多發(fā)性息肉慢性潰瘍性結(jié)腸炎血吸蟲病等3 遺傳因素 大腸癌 大腸癌分為早期癌與進(jìn)展期癌兩大類 早期癌 概念 癌局限于粘膜及粘膜下層 大體分型分為3個(gè)類型 1 息肉隆起型 型 p 有蒂 s 無蒂 2 表淺型 型 a型 扁平隆起型 b 平坦型 c 凹陷型 3 a c型 早期癌大腸大體分型 進(jìn)展期癌 概念 癌組織侵犯肌層 大體分型及臨床表現(xiàn) 分為四型 隆起型 潰瘍型 為局限潰瘍型與浸潤潰瘍型兩個(gè)亞型 浸潤型 膠樣型 50 20 16 8 6 大腸癌隆起型 大腸癌 大腸癌浸潤型腸腔呈環(huán)狀縮窄 大腸癌局限潰瘍型 大腸癌浸潤潰瘍型 組織學(xué)分型 1乳頭狀腺癌2管狀腺癌3粘液腺癌4印戒細(xì)胞癌5鱗癌6腺鱗癌7未分化癌 乳頭狀腺癌癌組織呈粗細(xì)不等的絨毛狀或乳頭分支狀結(jié)構(gòu) 乳頭中心索為少量纖維血管間質(zhì) 表面癌細(xì)胞呈立方或高柱狀 管狀腺癌根據(jù)腺腔形成的多寡 分為高分化 中分化及低分化管狀腺癌 管狀腺癌高分化 管狀腺癌中分化 管狀腺癌低分化 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 高分化鱗癌 未分化癌 Dukes分期 A期 手術(shù)可治愈 5年生存率90 以上 B期 術(shù)后5年生存率60 左右 C期 可根治術(shù)術(shù)后5年生存率 50 D期 失去手術(shù)機(jī)會5年生存率 10 擴(kuò)散診斷方法 腸鏡 影像 外周血 CEA 淋巴道 血道 種植 直接蔓延 轉(zhuǎn)移 原發(fā)性肝癌Primarycarcinomaoftheliver 概念 肝細(xì)胞 膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤 病因 肝炎病毒 肝癌組織中檢查出乙肝病毒 乙肝病毒蛋白可抑制抑癌基因 激活致癌基因 肝硬化 80 左右肝癌合并有肝硬化 真菌 黃曲霉毒素 寄生蟲 酒精中毒 病理變化及臨床 肉眼類型1 早期肝癌 小肝癌 3cm或結(jié)節(jié)數(shù)目 2個(gè) 其直徑總和 3cm 2 中晚期肝癌 1 巨塊型 2 多結(jié)節(jié)型 3 彌漫型 巨塊型 結(jié)節(jié)型 彌漫型 組織學(xué)類型 肝細(xì)胞癌膽管癌混合性肝癌 Livercellcarcinoma 蔓延和轉(zhuǎn)移診斷方法腹腔鏡 穿刺影像血液AFP 胰腺癌 胰腺癌常見于胰頭部 無疼性黃疸為主要癥狀肉眼觀 結(jié)節(jié)狀腫塊鏡下 常見組織學(xué)類型有導(dǎo)管腺癌 最多見 囊腺癌 粘液癌 實(shí)體癌等 導(dǎo)管腺癌高分化 導(dǎo)管腺癌低分化