《中毒護(hù)理查房》PPT課件.ppt

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臨床思維與實(shí)踐方法 急性有機(jī)磷農(nóng)藥群體中毒的護(hù)理查房消化內(nèi)科2014 10 2 CompanyLogo 診療情況 患者 李左新男 42歲接觸甲拌磷后18小時(shí) 頭昏10小時(shí) 嘔吐3次入院 患者自訴及朋友代訴 患者于 8 23 下午1點(diǎn)半在噴灑農(nóng)藥時(shí)接觸甲拌磷后晚上出現(xiàn)頭昏 無(wú)視物旋轉(zhuǎn) 后嘔吐3次 嘔吐物為胃內(nèi)容物 伴腹部陣發(fā)性隱痛 無(wú)意識(shí)障礙 無(wú)行為異常 無(wú)畏寒 發(fā)熱 朋友送至我院急診科 予以阿托品靜推 以 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 收入我科住院治療 3 CompanyLogo 診療情況 T36 3 P108bpmR20bpmBp130 85mmHg平車(chē)推入病房 神志清楚 急性病容 自動(dòng)體位 營(yíng)養(yǎng)中等 雙側(cè)瞳孔直徑5mm 光反射存在 膽堿酯酶323U L 4 CompanyLogo 診療情況 白細(xì)胞數(shù)7 73 10 9 L 中性粒細(xì)胞84 90 紅細(xì)胞4 46 10 12 L 血紅蛋白141 0g L 紅細(xì)胞壓積41 1 血小板總數(shù)178 10 9 L 凝血功能正常 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21 7U L 白蛋白46 5g L 堿性磷酸酶50 5U L 尿素氮9 1mmol L 葡萄糖6 6mmol L 血電解質(zhì)正常 乳酸脫氫酶187U L 膽堿酯酶323U L 肌鈣蛋白正常 血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭 5 CompanyLogo 診療情況 患者 李長(zhǎng)明 男 50歲接觸甲拌磷后18小時(shí) 頭昏 惡心 嘔吐3小時(shí) 患者自訴及朋友代訴 患者于 8 23 下午噴灑農(nóng)藥時(shí)接觸甲拌磷后6小時(shí)出現(xiàn)頭昏 心悸 自覺(jué)眼花 伴視物旋轉(zhuǎn) 后嘔吐3 4次 嘔吐物為胃內(nèi)容物 伴腹部陣發(fā)性絞痛 嘔吐后可稍緩解 解糊狀便2次 無(wú)意識(shí)障礙 無(wú)行為異常 無(wú)畏寒 發(fā)熱 考慮農(nóng)藥中毒 急診科急查膽堿酯酶3689U L 予以阿托品靜推 以 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 收入我科住院治療 6 CompanyLogo 診療情況 T36 4 P104bpmR20bpmBp135 86mmHg平車(chē)推入病房 神志清楚 急性病容 自動(dòng)體位 營(yíng)養(yǎng)中等 雙側(cè)瞳孔直徑5mm 光反射存在膽堿酯酶3689U L 7 CompanyLogo 診療情況 輔助檢查白細(xì)胞數(shù)5 85 10 9 L 中性粒細(xì)胞58 50 紅細(xì)胞4 13 10 12 L 紅細(xì)胞壓積38 200 凝血功能正常 生化 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶267 3U L 白蛋白45 0g L 尿素氮5 8mmol L 肌酐87 0umol l 葡萄糖7 2mmol L 血電解質(zhì)正常 乳酸脫氫酶313U L 膽堿酯酶3968U L 磷酸肌酸激酶357U L 肌鈣蛋白正常 血?dú)夥治龌菊?8 CompanyLogo 診療情況 患者 汪文華 男 47歲接觸甲拌磷后13小時(shí) 頭昏 心悸 嘔吐5小時(shí) 患者自訴及朋友代訴 患者昨日 8 23 下午1點(diǎn)半左右在噴灑農(nóng)藥時(shí)接觸甲拌磷后晚上7點(diǎn)左右出現(xiàn)頭昏 心悸 自覺(jué)眼花 伴視物旋轉(zhuǎn) 后嘔吐3 4次 嘔吐物為胃內(nèi)容物 伴腹部陣發(fā)性絞痛 嘔吐后可稍緩解 解糊狀便2次 無(wú)意識(shí)障礙 無(wú)行為異常 無(wú)畏寒 發(fā)熱 朋友送至江夏區(qū)第一人民醫(yī)院 因劇毒農(nóng)藥中毒 轉(zhuǎn)至我院 急診科急查膽堿酯酶480U L 予以阿托品靜推 以 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 收入我科住院治療 9 CompanyLogo 診療情況 體格檢查 T36 3 P110bpmR20bpmBp138 85mmHg平車(chē)推入病房 神志清楚 急性病容 自動(dòng)體位 營(yíng)養(yǎng)好 雙側(cè)瞳孔直徑5mm 光反射存在 血膽堿酯酶480U L 10 CompanyLogo 診療情況 輔助檢查 8 24 臨檢提示白細(xì)胞數(shù)8 11 10 9 L 中性粒細(xì)88 90 紅細(xì)胞4 09 10 12 L 血紅蛋白128 0g L 紅細(xì)胞壓積36 9 血小板總數(shù)179 10 9 L 凝血功能正常 生化提示總蛋白58 9g L 球蛋白19 50g L 尿素氮7 6mmol L 肌酐55 0umol l 血電解質(zhì)正常 膽堿酯酶534U L 心肌酶譜正常 肌鈣蛋白正常 心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速 血?dú)夥治稣７秶?11 CompanyLogo 全血膽堿酯酶活力 12 CompanyLogo 三位患者的神智 瞳孔 皮溫 13 CompanyLogo 思維提示急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒 何為有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒 是指機(jī)體在無(wú)保護(hù)措施或非正常接觸有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑致使乙酰膽堿酯酶活性受到抑制引起體內(nèi)乙酰膽堿蓄積 膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)而產(chǎn)生的一系列人體器官功能紊亂 14 CompanyLogo 思維提示 正常情況 膽堿酯酶水解乙酰膽堿 使膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器維持正常的功能 15 CompanyLogo 思維提示 中毒后 有機(jī)磷酸酯基團(tuán)比膽堿酯酶有更強(qiáng)大的親和力形成不易水解的磷?；憠A酯酶膽堿酯酶失去正?；钚阅憠A能神經(jīng)過(guò)度興奮中毒 16 CompanyLogo 思維提示 1 生產(chǎn)性中毒 出料 包裝 手套破損等2 使用性中毒 直接接觸 防護(hù)不當(dāng) 職業(yè)性中毒 生產(chǎn) 運(yùn)輸 保管 使用 3 生活性中毒 誤食 自服 意外接觸等 非職業(yè)性中毒 中毒方式 17 CompanyLogo 思維提示 毒物的吸收和代謝吸收 主要經(jīng)胃腸道 呼吸道 皮膚粘膜吸收分布 肝 腎 肺 脾 肌肉 腦代謝 肝臟排泄 以腎臟為主 呼吸道 皮膚腺體等 18 CompanyLogo 思維提示 毒性機(jī)制中毒機(jī)制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性解毒機(jī)制與乙酰膽堿 Ach 競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體 19 CompanyLogo 思維提示 生理狀態(tài)水解反應(yīng) 乙酸 膽堿 病理狀態(tài)不能水解 活化 抑制 20 CompanyLogo 思維提示 臨床表現(xiàn)急性中毒的發(fā)病時(shí)間與毒物品種 劑量和侵入途徑密切相關(guān)經(jīng)皮膚吸收中毒 一般在接觸2 6h后發(fā)病 口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀 一旦中毒癥狀出現(xiàn)后 病情迅速發(fā)展 21 CompanyLogo 思維提示 22 CompanyLogo 思維提示 毒蕈堿樣癥狀 M樣癥狀 出現(xiàn)最早腺體分泌增加平滑肌收縮括約肌松弛表現(xiàn) 1 多汗 流涎 流淚 流涕 多痰 肺部濕啰音2 胸悶 氣短 呼吸困難 瞳孔縮小 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉3 視力模糊 大 小便失禁 可用阿托品對(duì)抗 23 CompanyLogo 思維提示 煙堿樣癥狀 N樣癥狀 交感神經(jīng)興奮腎上腺髓質(zhì)分泌表現(xiàn) 1 皮膚蒼白 心率加快 血壓高 2 骨骼肌神經(jīng) 肌肉接頭阻斷 肌顫 肌無(wú)力 肌麻痹 呼吸肌麻痹 導(dǎo)致呼吸衰竭 不可用阿托品對(duì)抗 24 CompanyLogo 思維提示 一般情況 頭暈頭痛 抑郁或煩躁不安 言語(yǔ)不清 譫妄中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激嚴(yán)重 共濟(jì)失調(diào) 陣發(fā)性抽搐驚厥 甚至昏迷特別嚴(yán)重 呼吸循環(huán)中樞麻痹而呼吸循環(huán)衰竭致死 25 CompanyLogo 思維提示膽堿能危象分度 重度中毒 頭暈 頭痛 惡心 嘔吐 出汗 胸悶 視力模糊 無(wú)力等 瞳孔可能縮小 中度中毒 輕度中毒 除上述以外 肌束震顫 瞳孔縮小 輕度的呼吸困難 大汗 流涎 腹痛 腹瀉 步態(tài)蹣跚 神志清楚或模糊 血壓可以升高 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔針尖大小 肺水腫 全身肌束震顫 大小便失禁 呼吸衰竭 70 50 50 30 30 26 CompanyLogo 思維提示 中間綜合征 發(fā)生于中毒后24 96h或2 7d 在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間 故稱中間綜合征 主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出 涉及頸肌 肢體近端肌 顱神經(jīng) 和 所支配的肌肉 重者累及呼吸肌 臨床表現(xiàn) 抬頭困難 眼瞼下垂 睜眼困難 復(fù)視 顏面肌咀嚼肌無(wú)力 聲音嘶啞 吞咽困難 呼吸肌麻痹 進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙 昏迷以致死亡 27 CompanyLogo 思維提示 感覺(jué)神經(jīng) 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1 2w開(kāi)始發(fā)病 趾端發(fā)麻 疼痛 腳不能著地手不能觸物 延緩性麻痹足 腕下垂 2W 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 28 CompanyLogo 思維提示 中毒后反跳 某些有機(jī)磷農(nóng)藥 如 樂(lè)果和馬拉硫磷 口服中毒 經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn) 可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化 重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀 甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡 原因 1 殘留在皮膚 毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收2 解毒停藥過(guò)早 29 CompanyLogo 思維提示 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)診斷 肌束震顫為特異性 四肢內(nèi)側(cè) 頸部和胸部較易觀察 30 CompanyLogo 思維提示停止農(nóng)藥繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi) 1 排除毒物 1 吸入性 脫離現(xiàn)場(chǎng) 轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處 2 皮膚性 去除衣物 用大量清水清洗 3 食入性 洗胃 24h仍要洗胃 越早越徹底越好 不明有機(jī)磷類型者 一般以清水洗胃 31 CompanyLogo 思維提示給予抗毒藥 抗毒藥肌注 例如 對(duì)重度AOPP者立即肌注 復(fù)方 解磷注射液3支 氯解磷定 500mg 支 3支 如無(wú)條件救治 要馬上送往有條件救治的醫(yī)院 32 CompanyLogo 思維提示維持呼吸 循環(huán)等生命指標(biāo) 無(wú)論是在現(xiàn)場(chǎng) 還是在送往醫(yī)院的途中 如發(fā)現(xiàn)呼吸停止 乃至心跳驟停 要立即給氧和徒手?jǐn)D壓式人工呼吸或胸外按壓 直到入院 半途中不得放棄徒手搶救 同時(shí)要給予適當(dāng)?shù)暮粑?循環(huán)興奮劑 如病情不好 可以與首量間隔0 5小時(shí)以上 重復(fù)1 2首量的抗毒劑 33 CompanyLogo 思維提示有機(jī)磷中毒的規(guī)范化治療 迅速清除毒物 中斷接觸 催吐 洗胃 導(dǎo)瀉特效解毒藥的應(yīng)用早期 足量 聯(lián)合 重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷抗膽堿藥阿托品對(duì)癥治療 膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效 減少副作用 34 CompanyLogo 思維提示一般處理 1中斷接觸皮膚污染者 脫去衣物 肥皂水或清水清洗 包括頭發(fā) 指甲 如有眼污染 可用生理鹽水或清水徹底沖洗 2催吐患者神志清楚且能合作時(shí) 飲溫水300 500ml 然后自己用手指 壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐 如此反復(fù)進(jìn)行 直到胃內(nèi)容物完全吐出為止 患者處于昏迷 驚厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐 3洗胃口服中毒要徹底洗胃 洗胃應(yīng)盡早進(jìn)行 最好在中毒后6h內(nèi) 口服中毒患者 無(wú)論中毒時(shí)間長(zhǎng)短 病情輕重 均應(yīng)徹底洗胃 對(duì)昏迷病人洗胃前應(yīng)先插人氣管插管 防止誤吸 必要時(shí) 胃管插入困難 口服量超過(guò)500ml等 應(yīng)緊急剖腹造口洗胃 洗胃開(kāi)始1 2小時(shí)一次 以后3 4小時(shí)一次 重者用3 5天 至引流液無(wú)味 4導(dǎo)瀉AOPP患者導(dǎo)瀉效果多不理想 目前主張胃管注入硫酸鈉20 40g 或注入20 甘露醇250ml 觀察30min 如無(wú)導(dǎo)瀉作用 則再追加生理鹽水500ml 未便瀉者4 6h后重復(fù)一次至便瀉出現(xiàn) 導(dǎo)瀉不能奏效時(shí) 可用0 1 0 2 肥皂水500 1000ml高位灌腸 35 CompanyLogo 思維提示解毒治療 抗膽堿藥與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體 拮抗乙酰膽堿的作用 對(duì)抗呼吸中樞抑制 支氣管痙攣 肺水腫 循環(huán)衰竭 常用藥為阿托品 其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定 同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑 重復(fù)給藥 直至毒蕈堿癥狀消失 達(dá)到阿托品化 須維持阿托品化1 3天 36 CompanyLogo 阿托品的應(yīng)用原則 早期 足量 反復(fù)給藥 可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量 每1O 3O分鐘或1 2小時(shí)給藥一次 直到阿托品化 再逐漸減量或延長(zhǎng)給藥的間隔時(shí)間 維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時(shí)再停藥觀察阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵 應(yīng)避免阿托品中毒及反跳 用量不足 則體內(nèi)乙酰膽堿積聚 導(dǎo)致膽堿能危象 引起呼吸衰竭 過(guò)量則可使阿托品對(duì)延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制 導(dǎo)致呼吸驟停使用阿托品過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間 劑量 給藥途徑 效果 特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚 瞳孔大小 體溫 心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒 37 CompanyLogo 鹽酸戊乙奎醚 長(zhǎng)托寧 新型的抗膽堿藥 宜及早應(yīng)用 對(duì)抗M N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 對(duì)M1M3作用強(qiáng) 對(duì)M2選擇性弱 不易引起心率快 阿托品與長(zhǎng)托寧的區(qū)別 使用長(zhǎng)托寧心率不增快 瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快 CHE可達(dá)正常值的50 以上 使用阿托品 心率快 面色潮紅 全身無(wú)汗 瞳孔擴(kuò)大 尿潴留 CHE恢復(fù)慢 38 CompanyLogo 思維提示 其他 1 血液凈化 尤其是血液灌流 注意阿托品等的血藥濃度維持 2 輸血漿3 防治并發(fā)癥 腦水腫 感染 水電紊亂等綜合對(duì)癥治療 中間型綜合征的治療 以機(jī)械通氣為主 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療 以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主 以皮質(zhì)激素減毒 消炎 消除神經(jīng)水腫 B族維生素等促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥 改善微循環(huán)及針灸 理療 運(yùn)動(dòng)療法為主 39 CompanyLogo 思維提示阿托品 阿托品 吸收 代謝迅速 作用時(shí)間短 使用后1 4min起作用 8min達(dá)高峰 維持2 3h 需反復(fù)給藥 應(yīng)用原則為早期 定量 反復(fù) 爭(zhēng)取盡快達(dá)到阿托品化 其后應(yīng)減量維持或減少單次劑量或延長(zhǎng)用藥間隔 一般3 7d阿托品化 瞳孔較前散大 顏面潮紅 皮膚干燥 口干 HR 120次 分 肺部啰音消失 40 CompanyLogo 思維提示阿托品用量 可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量 輕度中毒 阿托品2 5mg皮下或靜脈注射 每1 2h1次 阿托品化后0 5mg 每4 6h皮下注射1次中度中毒5 l0mg立即靜注 每15 30min1次靜注 阿托品化后 0 5 1mg每4 6h1次皮下注射重度中毒立即10 20mg靜注 5 l0mg每10 30min1次靜注 阿托品化后 0 5 1mg每2 6h1次皮下注射有機(jī)磷中毒達(dá)到阿托品化以后 仍可繼續(xù)給一定量的阿托品維持 視病情穩(wěn)定后再減少給藥劑量 延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間 一般維持6 24h 長(zhǎng)可達(dá)5 7天 樂(lè)果中毒 阿托品化維持7 l0天 直到癥狀消失后停藥 41 CompanyLogo 思維提示阿托品的用量 42 CompanyLogo 思維提示阿托品化的時(shí)間 阿托品化應(yīng)爭(zhēng)取在2 4小時(shí)達(dá)到 資料表明 在2小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化 病死率僅7 而超過(guò)12小時(shí)達(dá)到阿托品化者 病死率高達(dá)23 1 所以要求盡量在2小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化 43 CompanyLogo 思維提示阿托品化的指標(biāo)及概念 口干 皮膚干燥 面色潮紅 多汗消失 心率增快在100次 分左右 重度患者可達(dá)130次 分 瞳孔擴(kuò)大不再回縮 輕度的意識(shí)障礙如小躁動(dòng) 肺部羅音消失或明顯減少 體溫輕度上升 一般在37 37 5度 一大 瞳孔散大 二干 口干皮膚干燥 三紅 面部潮紅 四快 心率加快 五消失 肺部啰音消失 44 CompanyLogo 思維提示判斷阿托品化的可靠指征 輕度躁動(dòng)意識(shí)障礙減輕或意識(shí)一度清醒者體溫發(fā)熱38度以上壓迫眶上神經(jīng)出現(xiàn)反應(yīng)觀察口干與腋下有無(wú)汗液心率在80 100次 分 45 CompanyLogo 思維提示阿托品化與阿托品中毒鑒別 阿托品化神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)清楚或模糊皮膚 顏面潮紅 干燥瞳孔 較前擴(kuò)大體溫 37 3 37 5 心率 120次 分脈搏快而有力聽(tīng)診 肺部濕羅音減少或消失 阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng) 譫妄 狂躁不安 抽搐 幻覺(jué) 昏迷皮膚 紫紅 干燥瞳孔 極度散大體溫 高熱 40心率 心動(dòng)過(guò)速尿潴留 46 CompanyLogo 思維提示阿托品伍用氯解磷定用量用法 成人 注 表示不定時(shí)給藥 以保持輕度阿托品化24 48小時(shí)為準(zhǔn) 表示經(jīng)消化道中毒者適用 經(jīng)皮中毒者 視肌顫 AChE活力而決定 低限量適于經(jīng)皮中毒 高限量適于口服中毒 肌內(nèi)注射 qlh 1 1小時(shí)1次 共用1次 47 CompanyLogo 具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀 不良反應(yīng)少 其用法 首次用量分別為1 2mg 輕度 2 4mg 中度 4 6mg 重度 首次給藥后1 2小時(shí) 中毒癥狀仍未消失者 再給首次用藥的半量 膽堿酯酶活力低于50 可應(yīng)用1 2mg 每6 12小時(shí)給藥1次 用至中毒癥狀或膽堿酯酶活力恢復(fù)至60 以上 不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用 以免混淆用量 中毒程度首次用量重復(fù)用量 輕度1 2mg1mg中度2 4mg1 2mg重度4 6mg2 3mg 思維提示長(zhǎng)托寧用法與用量 48 CompanyLogo 1 病人確診后 立即按輕 中 重中毒肌注給藥 除輕度中毒外 長(zhǎng)托寧首次用藥均需與氯解磷定伍用2 首次給藥30min后 如中毒癥狀無(wú)明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50 時(shí) 再給予首次的半量 如中毒癥狀明顯消失和全血膽堿酯酶活力恢復(fù)到50 以上時(shí) 可暫停藥觀察3 首次給藥后1 2h 如中毒癥狀無(wú)明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50 時(shí) 再給予首次的半量 同時(shí)應(yīng)重新洗胃或消除病人身上被污染的農(nóng)藥4 中毒病人病情基本好轉(zhuǎn)后 如僅有部分毒蕈堿樣癥狀 可肌注1 2mg 如僅有煙堿樣癥狀或全血膽堿酯酶活力低于50 時(shí) 可肌注氯解磷定0 5 1 5mg長(zhǎng)托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干 皮膚干燥和氣管分泌物消失為主 而與傳統(tǒng)的 阿托品化 概念有所區(qū)別 思維提示鹽酸戊乙奎醚 長(zhǎng)托寧 49 CompanyLogo 思維提示含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液 解磷注射液 每支含有阿托品3mg 苯那辛3mg 氯磷定400mg 起效快 作用時(shí)間較長(zhǎng) 首次給藥劑量 輕度中毒 1支im 加用氯解磷定 0 5g 中度中毒l 2支im 加用氯解磷定0 5 1 0g 重度中毒2 3支 加用氯解磷定1 0 1 5g 用藥30 60min后重復(fù)半量 以后視病情 可單獨(dú)使用氯磷定和阿托品 50 CompanyLogo 思維提示抗毒藥應(yīng)用注意事項(xiàng) 1復(fù)能劑停用時(shí)間不一定是3天 應(yīng)保證在血膽堿酯酶 ChE 活力穩(wěn)定恢復(fù)在50 以上 不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復(fù)活的觀點(diǎn)2注重在急性中毒后早期 2小時(shí)內(nèi) 的 黃金 時(shí)間內(nèi)足量用藥 因在此時(shí)間內(nèi)用足量復(fù)能劑既可減少阿托品用量 又可有效的預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生 此時(shí)酶也最易復(fù)活 51 CompanyLogo 思維提示抗毒藥應(yīng)用注意事項(xiàng) 3不應(yīng)因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑的使用 如樂(lè)果中毒 以往認(rèn)為中毒酶不易復(fù)活 目前認(rèn)為中毒酶仍可被復(fù)能劑復(fù)活而應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用4患者清醒后 不用復(fù)方制劑 復(fù)方解磷注射液 用阿托品或氯解磷定等單個(gè)藥對(duì)癥治療 52 CompanyLogo 思維提示抗毒藥應(yīng)用注意事項(xiàng) 5據(jù)病情重復(fù)用藥 阿托品類藥 要視病情臨時(shí)給予 觀察心電監(jiān)護(hù) 阿托品化后 若心率 90次 分 遂每次給予1 3mg 并不一定要強(qiáng)調(diào)過(guò)多的指標(biāo) 對(duì)經(jīng)口中毒者 復(fù)能劑可下長(zhǎng)期醫(yī)囑 保持一段有效血藥濃度6當(dāng)患者全血ChE活力穩(wěn)定在50 60 以上 可以試停藥觀察 53 CompanyLogo 思維提示膽堿酯酶復(fù)能劑 常用氯磷定 解磷定 它可以使磷酰化的膽堿酯酶復(fù)能 恢復(fù)水解ACh的能力 能解除煙堿樣癥狀 復(fù)能劑對(duì)剛形成不久的磷?；憠A酯酶易復(fù)能 對(duì)形成時(shí)間較長(zhǎng)的老化酶復(fù)能困難 故應(yīng)早期配合阿托品使用 72h不宜應(yīng)用 54 CompanyLogo 思維提示氯磷定 復(fù)能劑的用藥原則為 1 及早用藥 超過(guò)48h中毒酶老化不易重新活化 2 首劑足量 一般推薦肌肉注射 如有休克 呼吸衰竭時(shí)可緩慢靜脈注射 約20 30分鐘 3 WHO對(duì)肟類復(fù)能劑治療推薦方案為 首先氯解磷定給30mg kg的負(fù)荷劑量 然后以8mg kg h 的速度靜脈連續(xù)給藥 3 重復(fù)用藥 氯解磷定半衰期為1 0 1 5h 突擊量給予采用多部位肌肉注射 重度中毒者和中間型綜合征可給予氯磷定1gim qlh 連續(xù)3次后改為1gim q2h 連續(xù)3次后改為1gim q3h 連續(xù)三次 以后1gim q3 6h 中度中毒者應(yīng)用氯磷定1gim q3 4h 輕度中毒者1gim q3 6h 55 CompanyLogo 思維提示復(fù)能劑重復(fù)使用時(shí)劑量的掌握及停藥 復(fù)能劑應(yīng)用后膽堿酯酶CHE活力有3種可能 A遞增型 膽堿酯酶活力穩(wěn)定或上升 復(fù)能劑可逐漸減量 第1日減量1 3 第2日繼減半量 第3日再減1 2量至停用 若病情平穩(wěn)或膽堿酯酶活力波動(dòng) 則恢復(fù)前日用量或酌情加量 B波動(dòng)型 C無(wú)效型 對(duì)于波動(dòng)型及無(wú)效型 應(yīng)排除是否用量不足或過(guò)大 大量毒物重吸收 大量輸液酶被稀釋等 可反復(fù)洗胃清洗皮毛 在阿托品化狀態(tài)下阿托品謹(jǐn)慎減量 若阿托品減量后病情平穩(wěn) 再考慮復(fù)能劑漸減量 復(fù)能劑使用可適當(dāng)延長(zhǎng) 4 如膽堿酯酶活力為40 經(jīng)用3次復(fù)能劑無(wú)效或波動(dòng) 則可停用復(fù)能劑 56 CompanyLogo 思維提示綜合對(duì)癥治療 保持呼吸道通暢 呼吸困難 紫紺時(shí) 立即吸氧 呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行人工通氣 維持循環(huán)功能 防治休克 糾正心律失常 防治腦水腫 對(duì)于重度中毒患者 建議常規(guī)給予利尿及脫水劑 常用25 甘露醇250ml快速靜滴 15 30分鐘滴完 每6 8小時(shí)1次 地塞米松大劑量短程治療 30 60mg 日 分?jǐn)?shù)次靜脈給藥 57 CompanyLogo 思維提示綜合對(duì)癥治療 鎮(zhèn)靜抗驚 地西泮10 20mg肌內(nèi)注射或靜脈注射 必要時(shí)可重復(fù) 維持液體 電解質(zhì) 酸堿平衡 防治肺部感染 保肝治療 加強(qiáng)護(hù)理等 為了對(duì)付有機(jī)磷農(nóng)藥中的苯 甲苯和二甲苯等溶劑對(duì)身體的毒害 建議將肝泰樂(lè)等保肝解毒藥作為AOPP救治的常規(guī)用藥 58 CompanyLogo 思維提示綜合對(duì)癥治療 對(duì)服毒量大的重度患者 救治初始結(jié)段 可以輸新鮮血400 600ml 目的在于讓血中膽堿酯酶 ChE 與體內(nèi)游離農(nóng)藥特異性結(jié)合 使農(nóng)藥不能到靶器官去起毒害作用 從某種意義上說(shuō) 可起到 洗血 作用 59 CompanyLogo 思維提示對(duì)癥治療 AOPP患者主要的死因是肺水腫 呼吸肌麻痹 呼吸中樞衰竭 休克 急性腦水腫 中毒性心肌炎 心搏驟停等均是重要死因 因此 對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn) 保持呼吸道通暢 出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí) 立即吸氧 吸痰 必要時(shí)行氣管插管 人工呼吸 有肺水腫者 用阿托品的同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素 速尿 60 CompanyLogo 護(hù)理思維與實(shí)施方案 汪文華護(hù)理問(wèn)題 感染 肺部感染與中毒至呼吸道分泌物增多 意識(shí)不清有關(guān)護(hù)理措施 避免交叉感染 2 翻身叩背促進(jìn)排痰 預(yù)防墜積性肺炎 注意保暖 避免受涼 預(yù)期目標(biāo) 體溫恢復(fù)正常 肺部聽(tīng)診正常 9 2 61 CompanyLogo 李左新 李長(zhǎng)明 李作新 李長(zhǎng)明護(hù)理問(wèn)題 有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施 1 做好尿道口護(hù)理 移動(dòng)和翻身時(shí)尿袋不可高于恥骨聯(lián)合 避免逆行感染 2 做好靜脈置管護(hù)理 3 注意保暖 避免受涼 4 監(jiān)測(cè)體溫預(yù)期目標(biāo) 未見(jiàn)發(fā)熱及咳嗽 白細(xì)胞正常 62 CompanyLogo 護(hù)理思維與實(shí)施方案 汪文華 李左新 李長(zhǎng)明護(hù)理問(wèn)題 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與腹瀉 譫妄 狂躁 行為異常有關(guān)護(hù)理措施 1 每2h翻身扣背 按摩受壓部位皮膚 2 保持床單元的清潔 干燥 平整 無(wú)渣屑 大小便后及時(shí)清理墊單 清洗會(huì)陰部 避免大小便刺激 保持局部清潔干燥 3 正確使用約束帶 定時(shí)放松約束帶 觀察肢體皮膚色澤 溫度 4注意觀察意識(shí)情況 避免聲 光的刺激 5 使用鎮(zhèn)靜藥物 預(yù)期目標(biāo) 皮膚完整 左手臂約10cm外傷 63 CompanyLogo 護(hù)理思維與實(shí)施方案 護(hù)理問(wèn)題 體溫過(guò)高 與感染 毒物及用大量阿托品后的散熱障礙有關(guān)護(hù)理措施 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)格無(wú)菌操作 控制感染 抗生素的使用 物理降溫 給予降溫劑 預(yù)期目標(biāo) 體溫恢復(fù)正常 64 CompanyLogo 護(hù)理思維與實(shí)施方案 護(hù)理問(wèn)題 有誤吸的危險(xiǎn) 與中毒所致嘔吐 洗胃有關(guān)護(hù)理措施 1 保持呼吸道通暢 嘔吐時(shí)頭偏一側(cè) 2 嘔吐時(shí)暫停洗胃 并持續(xù)負(fù)壓引流 預(yù)期目標(biāo) 入院后未見(jiàn)嘔吐 65 CompanyLogo 護(hù)理思維與實(shí)施方案 護(hù)理問(wèn)題 知識(shí)缺乏 缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)及防護(hù)措施護(hù)理措施 行有機(jī)磷農(nóng)藥相關(guān)知識(shí)宣教 告知其危害性及防護(hù)措施預(yù)期目標(biāo) 熟練掌握相關(guān)知識(shí)及防護(hù)措施 66 CompanyLogo 護(hù)理思維與實(shí)施方案 護(hù)理問(wèn)題 恐懼 焦?fàn)t與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施 指導(dǎo)患者積極配合治療 向患者及家屬講解疾病過(guò)程及預(yù)后 以及早治療的重要性預(yù)期目標(biāo) 患者及家屬放心 67 CompanyLogo 護(hù)理思維與實(shí)施方案 護(hù)理問(wèn)題 潛在并發(fā)癥 肺水腫 腦水腫 呼吸衰竭護(hù)理措施 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀況 做好病情觀察及時(shí)記錄并報(bào)告 告知家屬觀察要點(diǎn) 預(yù)防反跳想象 吸氧5L min 備好吸痰器 保持呼吸道通暢 應(yīng)用脫水藥物預(yù)防腦水腫 使用膽堿能復(fù)活劑預(yù)期目標(biāo) 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 68 CompanyLogo 護(hù)理思維與實(shí)施方案 護(hù)理問(wèn)題 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加 暫禁有關(guān)護(hù)理措施 1 禁食過(guò)程中 遵醫(yī)囑增加胃腸外營(yíng)養(yǎng) 增加補(bǔ)液量 2 患者神志模糊 遵囑給予置胃管 做好胃管的護(hù)理 按醫(yī)囑按時(shí)給予鼻飼 3 患者神志清楚后 遵囑給予溫冷流質(zhì)飲食 如稀飯 無(wú)糖尿病 牛奶 待病情好轉(zhuǎn)以后 給予半流 直至普食預(yù)期目標(biāo) 患者體重未減輕 食欲良好 69 CompanyLogo 經(jīng)驗(yàn)分享安全提示 加強(qiáng)安全防護(hù)毒物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害及阿托品化的精神狂躁 患者會(huì)出現(xiàn)自傷或傷害他人的行為 特別是對(duì)于群體中毒患者 我們必須做到提前預(yù)判 提前防范1集中管理 專護(hù) 利于嚴(yán)密觀察病情留陪人2人2去除病房?jī)?nèi)的不安全因素3防墜床 防撞傷 安全用具的準(zhǔn)備及有效使用 及時(shí)正確使用約束帶 并觀察約束部位皮膚血液循環(huán)4對(duì)狂躁的患者要用尊重 體諒 溫和的態(tài)度對(duì)待 慎用鎮(zhèn)靜劑 70 CompanyLogo 經(jīng)驗(yàn)分享 減少毒物的再吸收是治療的關(guān)鍵及時(shí)理發(fā) 更換污染衣物沐浴每日3次更換床單每日1次 擦洗床單位每日2次消毒病房對(duì)面每日3次 通風(fēng)并保持空氣流通 71 CompanyLogo 經(jīng)驗(yàn)分享 正確及時(shí)判斷阿托品化 及時(shí)做好安全防范地西泮合理應(yīng)用是保證搶救治療及安全的重要手段 72 CompanyLogo 經(jīng)驗(yàn)分享 定期查ChE是調(diào)整抗膽堿及復(fù)能劑重要依據(jù)責(zé)任護(hù)士必須全面了解患者ChE值 長(zhǎng)托寧累計(jì)使用量 及每日每班最后一次的使用時(shí)間及量 73 CompanyLogo 經(jīng)驗(yàn)分享 口干 皮膚干燥是長(zhǎng)托寧化的主要指征護(hù)理過(guò)程中要特別注意嚴(yán)密觀察病情和生命體征 意識(shí) 瞳孔 呼吸 血壓 尿量 皮膚 流涎 肌顫等 嚴(yán)格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的標(biāo)準(zhǔn) 74 CompanyLogo 經(jīng)驗(yàn)分享 及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者 制定并落實(shí)護(hù)理計(jì)劃是護(hù)理成功的關(guān)鍵動(dòng)態(tài)觀察生命體征 并監(jiān)測(cè)生化和血?dú)夥治?詳細(xì)記錄結(jié)果 為醫(yī)生補(bǔ)充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù) 75 CompanyLogo 經(jīng)驗(yàn)分享?yè)尵攘鞒?院內(nèi)搶救 減少毒物吸收 建立靜脈通路2條以上 測(cè)AchE 給予長(zhǎng)托寧及氯解磷定 洗胃 灌腸 擦浴 重癥患者給予急診HP 搶救病房監(jiān)護(hù) 觀察用藥 生命體征 保證安全 常規(guī)檢查肝 腎功能 心肌酶 電介質(zhì)血常規(guī) ECG 其他輔助治療 地西泮 納絡(luò)酮血必凈注射液等 盡早進(jìn)食 尤其含粗纖維食物 促進(jìn)排便 脫離中毒環(huán)境 高濃度吸氧