【臨床麻醉學課件】椎管內(nèi)麻醉

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1、Intraspinal Anesthesia麻醉麻醉 常用量常用量 鞍麻鞍麻 比重比重 配制方法配制方法 常用常用 起效起效 維持維持藥藥 (mg) 濃度濃度 時間時間 時間時間 (%) (min) (min)普魯普魯 100150 50100 重重 150mg晶粉晶粉 56 15 4590卡因卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%腎腎0.25ml 丁丁 510 46 重重 1%丁卡因丁卡因1ml 0.33 510 120180卡因卡因 + 10%G1ml + 3%麻黃麻黃1ml布比布比 612 36 重重 0.50.75%布布2ml 0.330.5 1015 180240卡因卡因 +

2、10% G0.8ml + 0.1%腎腎0.2ml 體表解剖標志及脊神經(jīng)支配體表解剖標志及脊神經(jīng)支配 體表部位 脊N支配 甲狀軟骨 C2 胸骨柄上緣 T2 兩乳頭兩線 T4 劍突下 T6 肋弓下緣 T8 平臍 T10 恥骨聯(lián)合 T12四、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥四、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥 低血壓低血壓 平面過高平面過高 惡心嘔吐惡心嘔吐 尿潴留尿潴留 穿刺損傷：脊麻后頭痛、穿刺損傷：脊麻后頭痛、 背痛、顱神經(jīng)受累背痛、顱神經(jīng)受累 神經(jīng)并發(fā)癥：穿刺損傷、神經(jīng)并發(fā)癥：穿刺損傷、 化學或細菌性污染、化學或細菌性污染、 馬尾綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、馬尾綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 脊髓缺血、脊髓炎脊髓缺血、脊髓炎

3、（一）低血壓（一）低血壓：脊麻最常見并發(fā)癥：脊麻最常見并發(fā)癥1、原因：脊麻、原因：脊麻交感交感N廣泛廣泛(-)靜脈回流靜脈回流COBP 靜脈回流靜脈回流的程度同交感的程度同交感N(-)的范圍及體位相關(guān)的范圍及體位相關(guān)2、危險：、危險：BP心肌、腦缺血（尤合并心腦血管疾病的病人）心肌、腦缺血（尤合并心腦血管疾病的病人）3、處理：、處理：（1）麻醉前擴容，輸注）麻醉前擴容，輸注5001000ml晶體或膠體液；晶體或膠體液；（2）如）如BP仍不能維持，可頭低位仍不能維持，可頭低位510的以改善靜脈回流；的以改善靜脈回流；（3）BP仍不升仍不升血管加壓藥，麻黃堿血管加壓藥，麻黃堿510mg；4、注意：

4、、注意：（1）MAP不低于基礎(chǔ)值的不低于基礎(chǔ)值的20%（2）胎盤供血依賴于母體血壓，孕婦收縮壓不能）胎盤供血依賴于母體血壓，孕婦收縮壓不能100 mmHg（二）平面過高（二）平面過高1、表現(xiàn)：惡心嘔吐、低、表現(xiàn)：惡心嘔吐、低BP、心動過緩、心動過緩、 呼吸困難或暫停、意識不清呼吸困難或暫停、意識不清2、原因：注藥過快、原因：注藥過快平面升至上胸段或頸段平面升至上胸段或頸段1ml/5s3、處置：、處置：（1）給氧、輔助呼吸，必要時行氣管內(nèi)插管控制呼吸）給氧、輔助呼吸，必要時行氣管內(nèi)插管控制呼吸 如果局麻藥用量不大，此情況較短暫，呼吸功能如果局麻藥用量不大，此情況較短暫，呼吸功能 很快可恢復很快可

5、恢復 （2）恢復血壓：輸液、調(diào)節(jié)體位、升壓藥、阿托品）恢復血壓：輸液、調(diào)節(jié)體位、升壓藥、阿托品（三）惡心嘔吐（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達：發(fā)生率高達13%42%1、原因：、原因：（1）脊麻）脊麻BP過低過低腦缺氧腦缺氧嘔吐中樞嘔吐中樞(+)惡心嘔吐惡心嘔吐 低低BP?（2）術(shù)中牽拉）術(shù)中牽拉迷走迷走-迷走反射迷走反射(+)惡心嘔吐惡心嘔吐2、處置：糾正低、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、恩丹西酮，靜注阿托品，靜注氟哌啶、恩丹西酮，靜注阿托品（四）尿潴留（四）尿潴留1、原因：脊麻、原因：脊麻S24 (-)膀胱張力喪失膀胱張力喪失膀胱過度充盈膀胱過度充盈2、影響：膀胱過度充盈、影響：膀胱過度充盈刺激腹

6、膜刺激腹膜BP、HR3、處置：導尿，可自行恢復、處置：導尿，可自行恢復（五）穿刺損傷引起的并發(fā)癥（五）穿刺損傷引起的并發(fā)癥： 背痛背痛：發(fā)生率發(fā)生率25%1、原因：、原因：（1）穿刺）穿刺韌帶及骨膜損傷、肌肉血腫、反射性肌痙攣韌帶及骨膜損傷、肌肉血腫、反射性肌痙攣 背痛背痛（2）脊麻）脊麻肌肉松弛肌肉松弛 + 長時間平臥長時間平臥腰背部肌肉、韌帶腰背部肌肉、韌帶 勞損勞損腰背痛腰背痛（3）注意：）注意：慢性腰背疼痛綜合征病人更易引起疼痛，應盡量避免脊麻慢性腰背疼痛綜合征病人更易引起疼痛，應盡量避免脊麻 脊柱手術(shù)史，再行腰穿，更易反射性肌緊張，亦應避免脊柱手術(shù)史，再行腰穿，更易反射性肌緊張，亦應

7、避免2.預防：穿刺輕柔，避免粗暴預防：穿刺輕柔，避免粗暴 體位：頭、腰背、蟈窩墊薄枕體位：頭、腰背、蟈窩墊薄枕正常生理彎曲正常生理彎曲 肌肉松弛肌肉松弛避免牽拉引起軟組織損傷避免牽拉引起軟組織損傷3.處置：休息、局部理療及口服止痛藥處置：休息、局部理療及口服止痛藥 肌肉痙攣所致，可行痛點局麻藥注射封閉肌肉痙攣所致，可行痛點局麻藥注射封閉 通常保守治療后通常保守治療后48 h可緩解可緩解 須排除神經(jīng)損傷的可能性須排除神經(jīng)損傷的可能性 脊麻后頭痛脊麻后頭痛：最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率：最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率330% 1、表現(xiàn)：搏動性疼痛、表現(xiàn)：搏動性疼痛（1）部位：多枕部、頂部或額部）部位：多枕部

8、、頂部或額部（2）特點：受體位影響，直立位）特點：受體位影響，直立位(抬頭、坐起抬頭、坐起)加重，加重， 平臥則好轉(zhuǎn)平臥則好轉(zhuǎn)（3）常于第一次抬頭、直立、離床活動時突然出現(xiàn)）常于第一次抬頭、直立、離床活動時突然出現(xiàn)（4）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鳴）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鳴（5）多持續(xù)多持續(xù)4天，也有天，也有1周，周， 個別個別15個月個月2、影響因素：、影響因素：（1）性別：女性）性別：女性14%，男性，男性7%（2）年齡：）年齡：2040歲多見歲多見 50歲歲（痛閾（痛閾、腦血管彈性、腦血管彈性）（3）精神因素：過分緊張發(fā)生率高，故事先避免提及或暗示）精神因素：過分緊張發(fā)生率高，故事先

9、避免提及或暗示 有頭痛、偏頭痛史者更易出現(xiàn)，應盡量避免有頭痛、偏頭痛史者更易出現(xiàn)，應盡量避免（4）穿刺針口徑：針越粗發(fā)生率越高，應選細針，）穿刺針口徑：針越粗發(fā)生率越高，應選細針，2526 G（5）操作：斜面與硬膜纖維平行，損傷少，腦脊液漏出最少）操作：斜面與硬膜纖維平行，損傷少，腦脊液漏出最少 垂直則切斷纖維多，穿刺孔大，漏出增多垂直則切斷纖維多，穿刺孔大，漏出增多 背過度彎曲，硬膜繃緊，穿刺孔大，應自然彎曲背過度彎曲，硬膜繃緊，穿刺孔大，應自然彎曲（6）局麻藥中加入輔助劑：加葡萄糖發(fā)生率）局麻藥中加入輔助劑：加葡萄糖發(fā)生率，加芬太尼，加芬太尼3、原因：、原因：（1）低壓性頭痛：硬膜血管少，

10、血供差，針孔不易愈合）低壓性頭痛：硬膜血管少，血供差，針孔不易愈合(約需約需2W) 腦脊液不斷流出腦脊液不斷流出丟失丟失生成生成 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 顱內(nèi)血管擴張顱內(nèi)血管擴張血管性頭痛血管性頭痛 血管擴張在小腦幕以上血管擴張在小腦幕以上第第5對顱神經(jīng)傳遞對顱神經(jīng)傳遞頭前部痛頭前部痛 小腦幕以下小腦幕以下第第9、10對顱神經(jīng)對顱神經(jīng)頭后部痛頭后部痛 頸頸13脊神經(jīng)脊神經(jīng)頸部痛頸部痛（2）高壓性頭痛：穿刺時致熱源）高壓性頭痛：穿刺時致熱源 、消毒液、滑石粉、穿刺出血、消毒液、滑石粉、穿刺出血 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔化學刺激化學刺激假性腦脊膜炎假性腦脊膜炎 腦脊液生成增快腦脊液生成增快顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 頭痛，伴

11、噴射狀嘔吐、頸項強直頭痛，伴噴射狀嘔吐、頸項強直4、預防：、預防：（1）病人準備：麻醉前解釋時避免暗示有頭痛的可能性）病人準備：麻醉前解釋時避免暗示有頭痛的可能性 麻醉后仰臥位，減少腦脊液漏出麻醉后仰臥位，減少腦脊液漏出 補液：麻醉前口服，必要時靜脈補液補液：麻醉前口服，必要時靜脈補液 術(shù)中及時糾正低術(shù)中及時糾正低BP 術(shù)日進液術(shù)日進液2500ml 術(shù)后數(shù)天口服或靜點術(shù)后數(shù)天口服或靜點25004000ml/d（2）操作注意：自然側(cè)臥位，脊背略彎曲，不過度屈背）操作注意：自然側(cè)臥位，脊背略彎曲，不過度屈背 消毒后應擦凈，避免消毒液與麻藥相混消毒后應擦凈，避免消毒液與麻藥相混 穿刺、注藥時嚴格無菌

12、操作穿刺、注藥時嚴格無菌操作 選用選用2526G穿刺針，斜面與硬膜纖維平行穿刺針，斜面與硬膜纖維平行5、治療：、治療：（1）輕度頭痛：靜臥）輕度頭痛：靜臥23天可自愈，針灸天可自愈，針灸（2）中度頭痛：平臥，補液（）中度頭痛：平臥，補液（25004000 ml/d） 鎮(zhèn)靜藥（安定、咪唑安定）鎮(zhèn)靜藥（安定、咪唑安定） 鎮(zhèn)痛藥（度冷?。╂?zhèn)痛藥（度冷?。?靜脈靜脈/口服咖啡因口服咖啡因收縮腦血管收縮腦血管 （口服（口服300 mg或或 靜滴靜滴500mg/1000ml林格液）林格液）（3）重度頭痛：上述措施）重度頭痛：上述措施 硬膜外輸注生理鹽水：硬膜外輸注生理鹽水：1015 ml/次，次， 152

13、5 ml/h、滴注滴注24h 硬膜外充填血：硬膜外充填血硬膜外充填血：硬膜外充填血封住穿刺孔封住穿刺孔 注入無菌自體血注入無菌自體血1020ml， 24h后未減輕頭痛可重復使用后未減輕頭痛可重復使用 90%95%有效，可引起背痛等不適有效，可引起背痛等不適 顱神經(jīng)受累顱神經(jīng)受累：外展神經(jīng)、聽神經(jīng)多見外展神經(jīng)、聽神經(jīng)多見1.原因：脊麻原因：脊麻腦脊液外漏腦脊液外漏腦脊液量腦脊液量減弱腦脊液對腦組織的減弱腦脊液對腦組織的 襯墊作用襯墊作用直立或坐起時，腦組織因重力下垂直立或坐起時，腦組織因重力下垂顱神經(jīng)受顱神經(jīng)受 牽拉、缺血牽拉、缺血神經(jīng)功能損害神經(jīng)功能損害2.外展神經(jīng)麻痹外展神經(jīng)麻痹（1）最長，

14、易受累）最長，易受累斜視、模糊、復視及不易聚焦斜視、模糊、復視及不易聚焦（2）常單側(cè)）常單側(cè)(右右)，68d出現(xiàn)，持續(xù)出現(xiàn)，持續(xù)13m，少數(shù)少數(shù)1y恢復恢復3.聽神經(jīng)障礙：脊麻后聽神經(jīng)障礙：脊麻后8d出現(xiàn)聽力減退甚耳聾，持續(xù)出現(xiàn)聽力減退甚耳聾，持續(xù)6m或更久或更久4.其他顱神經(jīng)受累：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、面神經(jīng)及失明其他顱神經(jīng)受累：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、面神經(jīng)及失明，少見，少見（六）神經(jīng)并發(fā)癥（六）神經(jīng)并發(fā)癥：是脊麻后嚴重的并發(fā)癥：是脊麻后嚴重的并發(fā)癥 1、穿刺損傷：少見，同一部位多次腰穿容易損傷、穿刺損傷：少見，同一部位多次腰穿容易損傷 尤其當進針方向偏外側(cè)時，可刺傷脊尤其當進針方向偏外側(cè)時，可

15、刺傷脊N根根 表現(xiàn)為一或兩根脊神經(jīng)根炎的癥狀表現(xiàn)為一或兩根脊神經(jīng)根炎的癥狀2、化學或細菌性污染、化學或細菌性污染（1）原因：）原因：細菌、清潔劑或其它化學物質(zhì)污染局麻藥細菌、清潔劑或其它化學物質(zhì)污染局麻藥神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷清潔劑或消毒液清洗脊麻針頭清潔劑或消毒液清洗脊麻針頭無菌性腦膜炎無菌性腦膜炎（2）預防：使用一次性脊麻用具可避免無菌性）預防：使用一次性脊麻用具可避免無菌性/細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎3、馬尾綜合征、馬尾綜合征（1）原因：局麻藥防腐劑二硫化鈉誤入蛛網(wǎng)膜下腔）原因：局麻藥防腐劑二硫化鈉誤入蛛網(wǎng)膜下腔N損傷損傷 高濃度（高濃度（5%）利多卡因）利多卡因神經(jīng)損害神經(jīng)損害（2）表現(xiàn)：脊麻

16、后下肢感覺及運動功能長時間不恢復）表現(xiàn)：脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復 N系統(tǒng)系統(tǒng) - 鞍骶鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹 恢復異常緩慢恢復異常緩慢（3）預防：二硫化鈉禁用于防腐劑）預防：二硫化鈉禁用于防腐劑 脊麻時利多卡因濃度不應脊麻時利多卡因濃度不應 2% 總量不應總量不應 60100 mg4、粘連性蛛網(wǎng)膜炎：、粘連性蛛網(wǎng)膜炎：（1）急性腦脊膜炎刺激嚴重，續(xù)發(fā)性出現(xiàn)增生性改變）急性腦脊膜炎刺激嚴重，續(xù)發(fā)性出現(xiàn)增生性改變 及纖維化及纖維化粘連性蛛網(wǎng)膜炎粘連性蛛網(wǎng)膜炎（2）脊麻后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀）脊麻后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀（3）癥狀：逐漸出現(xiàn)）癥狀：逐

17、漸出現(xiàn) 感覺感覺 - 疼痛疼痛感覺異常感覺異常漸重漸重感覺喪失感覺喪失 運動運動 - 無力無力最后完全性松弛性癱瘓最后完全性松弛性癱瘓 尸檢尸檢 - 腦脊膜慢性增生性反應腦脊膜慢性增生性反應 脊髓纖維束及脊脊髓纖維束及脊N前根退化性改變前根退化性改變 硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙粘連閉鎖硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙粘連閉鎖（4）不一定由麻醉藥引起，穿刺帶入的具有刺激性異）不一定由麻醉藥引起，穿刺帶入的具有刺激性異 物及化學品、高滲物及化學品、高滲G、蛛網(wǎng)膜下隙出血均可引起、蛛網(wǎng)膜下隙出血均可引起5、蛛網(wǎng)膜下腔出血：、蛛網(wǎng)膜下腔出血：（1）服抗凝劑可出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）服抗凝劑可出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出

18、血（2）反復腰穿損傷血管也可導致持續(xù)性出血）反復腰穿損傷血管也可導致持續(xù)性出血（3）服用抗凝藥物禁忌脊麻）服用抗凝藥物禁忌脊麻6、脊髓缺血：、脊髓缺血：非常罕見，脊髓前動脈損傷或嚴重低血壓非常罕見，脊髓前動脈損傷或嚴重低血壓 脊髓供血不足脊髓供血不足7、脊髓炎：、脊髓炎：局麻藥對含髓磷脂組織的影響局麻藥對含髓磷脂組織的影響注意：注意：一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應對神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應對神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查 并請?？漆t(yī)師進行會診并請?？漆t(yī)師進行會診 最好的預防是操作謹慎，一旦腰穿困難，最好放棄最好的預防是操作謹慎，一旦腰穿困難，最好放棄（二）局麻藥在硬膜外間隙的擴散（二）局麻藥在

19、硬膜外間隙的擴散 1、局麻藥的容量和濃度、局麻藥的容量和濃度（1）容量：）容量：EA“量量”因素，大容量因素，大容量阻滯范圍廣阻滯范圍廣（2）濃度：）濃度：EA“質(zhì)質(zhì)”因素，高濃度因素，高濃度阻滯更完全阻滯更完全 高濃度高濃度范圍較廣范圍較廣（3）阻滯質(zhì)量）阻滯質(zhì)量 = （濃度（濃度 容量）容量） 既要有足夠范圍，又要阻滯完全既要有足夠范圍，又要阻滯完全（四）硬膜外阻滯的影響（四）硬膜外阻滯的影響1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng) （1）注藥后有一過性的腦脊液壓）注藥后有一過性的腦脊液壓，快注，快注短時間頭暈短時間頭暈（2）局麻藥過量或注入）局麻藥過量或注入V叢叢大量局麻藥進入循環(huán)大量局麻藥進入循

20、環(huán)驚厥驚厥（3）連續(xù)）連續(xù)EA：較長時間內(nèi)累積性吸收比超量藥物驟然進：較長時間內(nèi)累積性吸收比超量藥物驟然進 入循環(huán)易耐受，無驚厥、低入循環(huán)易耐受，無驚厥、低BP（4）間接影響：阻滯后低血壓引起的）間接影響：阻滯后低血壓引起的2、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)（1）神經(jīng)性因素）神經(jīng)性因素節(jié)段性阻滯交感節(jié)段性阻滯交感N傳出纖維傳出纖維阻力血管、容量血管擴張阻力血管、容量血管擴張平面平面T4心交感心交感N纖維麻痹纖維麻痹HR、射血力量射血力量（2）藥理性因素）藥理性因素硬膜外局麻藥吸收硬膜外局麻藥吸收平滑肌抑制平滑肌抑制 + -受體受體(-)CO （酸血癥時此抑制作用更嚴重）（酸血癥時此抑制作用更嚴重）腎上

21、腺素吸收腎上腺素吸收-受體受體(+)CO、周圍阻力、周圍阻力（3）局部因素：注藥過快）局部因素：注藥過快腦脊液壓腦脊液壓 反射性短暫血管張力、反射性短暫血管張力、CO3、呼吸系統(tǒng)：、呼吸系統(tǒng)：取決于阻滯平面的高度（運動取決于阻滯平面的高度（運動N阻滯范圍）阻滯范圍）（1）阻滯平面的影響：愈高影響愈大）阻滯平面的影響：愈高影響愈大感覺阻滯平面感覺阻滯平面利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因濃度：濃度：2%通氣功能通氣功能 ，1.5%影響小影響小 0.8%1%對運動對運動N影響最小影響最小3 3、呼吸系統(tǒng)：、呼吸系統(tǒng)：（3）老年、體弱、久病、過度肥胖）老年、體弱、久病、過度肥胖 + 阻滯平面過高阻滯平

22、面過高 原通氣儲備不足進一步低落，甚至呼吸困難原通氣儲備不足進一步低落，甚至呼吸困難（4）其他因素：）其他因素：術(shù)前用藥、輔助用藥術(shù)前用藥、輔助用藥呼吸中樞呼吸中樞(-)手術(shù)操作：開腹、臟器牽引、填塞、手術(shù)體位手術(shù)操作：開腹、臟器牽引、填塞、手術(shù)體位 干擾肺通氣干擾肺通氣加重加重EA對呼吸功能影響對呼吸功能影響4、內(nèi)臟、內(nèi)臟（1）對肝、腎無直接影響，低）對肝、腎無直接影響，低BP功能暫時減退功能暫時減退（2）BP 10ml致死2.表現(xiàn)：(1)空氣椎靜脈叢靜脈系右心房心臟收縮攪拌空氣成泡沫 舒張期入右室氣栓量大氣團阻塞肺動脈出口右室 排空受阻、肺動脈氣栓氣體交換障礙，缺氧、紫紺 繼而喘息性呼吸，

23、迅速意識喪失、呼吸停止 隨后血壓劇降，心跳停止(2)并存房缺、室缺、肺靜脈異常交通氣栓入動脈系阻塞左心室心臟無輸出心跳驟停；阻塞冠狀動脈心絞痛，繼而血壓下降、意識喪失、心跳停止；阻塞腦動脈全身強直，陣攣性驚厥，視網(wǎng)膜血管內(nèi)氣珠。3.處理：(1)靜脈氣栓：頭低左側(cè)臥位氣栓停留在右心房被心搏擊碎避免 防氣栓上行入腦 形成氣團阻塞(2)房、室缺：左側(cè)半俯臥位左右冠脈開口處最低位防冠脈氣栓(3)心臟驟停：胸外心臟按壓23min，無效開胸按壓、心室穿刺抽氣 同時進行復蘇（五）導管折斷：（五）導管折斷：發(fā)生率0.057%0.2% 1.原因：(1)穿刺針割斷：導管尖端越過穿刺針斜面后不能繼續(xù)進入錯誤地 拔出

24、導管已進入的部分被銳利的穿刺針斜面切斷 正確方法：穿刺針連同導管一并拔出，然后再穿刺(2)導管質(zhì)地不良：多次使用后易變硬變脆使用一次性導管 需留置導管，不宜72h 需繼續(xù)保留更換導管/3d，導管穿出皮膚部位， 應用棉纖維襯墊，避免呈銳角彎曲(3)拔出困難：骨關(guān)節(jié)炎病人椎板或韌帶夾住導管拔管困難 強力拔出會拉斷導管 措施：使病人再處于原穿刺時相同的體位，慢慢拔出； 椎肌群強直者：熱敷或在導管周圍注射局麻藥； 再插入鋼絲管芯至皮下，在鋼絲襯托下慢慢拔出。(4)置管過深：在硬膜外腔置管過長，易于圍繞成結(jié)，強拔拉斷 措施：切開各層組織直至圈結(jié)部位，取出導管； 留置導管3天導管周圍形成管道利于拔出導管；

25、 硬膜外腔留置23cm為宜，避免打結(jié)2.處理：原則是盡可能取出。 無需手術(shù)：但導管殘端不易定位； X線很難與骨質(zhì)分辨； 殘留導管多不引起并發(fā)癥；取管時創(chuàng)傷較大。 應向病人及家屬解釋清楚，同時繼續(xù)觀察。 如術(shù)畢時斷管且斷端在皮下，可在局麻下作小切口取出。二、廣泛硬膜外阻滯及全脊麻：二、廣泛硬膜外阻滯及全脊麻：（一）全脊麻：（一）全脊麻：發(fā)生率平均為0.24% 1.原因：穿刺針斜面部分進入蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液不易流出 誤注入硬膜外阻滯量的局麻藥全脊麻2.表現(xiàn)：(1)主要特征是注藥后迅速發(fā)展的廣泛感覺和運動神經(jīng)阻滯(2)低血壓：最常見，因交感神經(jīng)被阻滯所致(3)呼吸衰竭：C3、C4、C5受累膈肌麻痹，甚

26、至呼吸停止 肋間肌也麻痹(4)低血壓 + 缺氧很快意識不清、昏迷(5)用藥量較少卻出現(xiàn)異常高平面阻滯，常提示誤入蛛網(wǎng)膜下腔3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止氣管插管人工通氣(2)低血壓加速輸液、血管收縮藥升高血壓(3) 循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒(4)全脊麻持續(xù)時間與使用的局麻藥有關(guān)：lidocaine-11.5h bupivacaine-1.53.0h(5)盡管來勢兇猛，但只要診斷、處理及時，多能恢復4.預防：(1)預防穿破硬膜:(2)強調(diào)試驗劑量：給全量前先注入試驗劑量35ml ，觀察510min 改變體位后如再次注藥也應再次注入試驗劑量， 有報道開始時為正常

27、的節(jié)段性阻滯，術(shù)中病人躁 動使導管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時出 現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導管抽出腦脊液（二）異常廣泛阻滯（二）異常廣泛阻滯：注入常規(guī)劑量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛阻滯 但不是全脊麻；阻滯范圍雖廣，但仍為節(jié)段性，骶神經(jīng)支配區(qū)域、甚至低腰部仍正常。1.臨床特點：(1)高平面阻滯延緩發(fā)生，多在注完首量后2030min出現(xiàn)(2)前驅(qū)癥狀：胸悶、呼吸困難、說話無聲及煩躁不安(3)繼而通氣嚴重不足，甚至呼吸停止，血壓大幅度下降或變化不大(4)脊神經(jīng)阻滯常達1215節(jié)段，但仍為節(jié)段性2.異常的硬膜外間隙廣泛阻滯(1)常見因素：足月妊娠、腹部巨大腫物下腔V回流不暢硬膜外腔V叢怒張 硬膜外有效容積常用量阻

28、滯平面擴大(擴大約30%)老年動脈硬化、退行性變、椎間孔閉鎖硬膜外有效容積 常用量局麻藥阻滯平面擴大(擴大約25%42%) (2)預防：此類病人應相應減少用藥量，有時減至正常的1/31/2。 3.硬膜下間隙阻滯：發(fā)生率較低0.17%(1)局麻藥誤入硬膜和蛛網(wǎng)膜之間的間隙硬膜下間隙阻滯(2) 為一潛在間隙，小量局麻藥可廣泛彌散，引起異常高平面阻滯(3)硬膜下間隙阻滯出現(xiàn)比脊麻慢，頸部硬膜外阻滯時誤入機會多(4)與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔不通，除非嚴重缺氧，一般不引起意識消失(5)臨床特點：出現(xiàn)延遲的廣泛阻滯，但阻滯范圍是節(jié)段性的； 局麻藥在硬膜下間隙背部擴散，動脈壓變化較??； 無引起硬膜外廣泛阻滯的誘因(

29、如足月妊娠、老年、 糖尿病及嚴重動脈硬化癥)。(6)處理原則：同全脊麻，采取各種措施維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)三、誤注藥液入硬膜外腔：三、誤注藥液入硬膜外腔：1.原因：粗心大意、工作忙亂、藥品標記不清、用藥時不查對2.損害：神經(jīng)纖維脫髓鞘、硬膜外腔阻閉、小動脈炎、靜脈栓塞、 增生或粘連性蛛網(wǎng)膜炎四、硬膜外阻滯后神經(jīng)并發(fā)癥：四、硬膜外阻滯后神經(jīng)并發(fā)癥：（一）損傷：（一）損傷：由穿刺針及硬膜外導管所致 1.神經(jīng)根損傷：主要在后根(1)表現(xiàn)：根痛-受損神經(jīng)根分布區(qū)疼痛，有感覺減退、消失 胸根-束帶樣疼痛；四肢-條形分布 典型伴發(fā)腦脊液沖擊征：咳嗽、噴嚏、用力憋氣時 疼痛、麻木加重(2)預后：損傷后3d內(nèi)疼

30、痛最劇，之后漸輕，2W內(nèi)多緩解、消失， 遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上(3)處理：采用對癥治療，預后較好。 2.脊髓損傷：(1)表現(xiàn)：截癱、劇痛、循環(huán)不穩(wěn)定，胸、頸段脊髓損傷后果最嚴重 (2)預后：脊髓損傷后果嚴重，早期積極治療，可不出現(xiàn)截癱； 即使有截癱，恰當治療也可以使大部分功能恢復 (3)治療：脫水治療 減輕水腫對脊髓內(nèi)血管的壓迫、減少神經(jīng)元的損害盡早用皮質(zhì)類固醇防止溶酶體破壞，減輕脊髓損傷后自體溶解(4)預防：后果嚴重，重在預防 L2以上穿刺應小心，遇異感或疼痛應退針觀察，切忌給藥、置管及時鑒別神經(jīng)根與脊髓損傷，難區(qū)分則按脊髓損傷處理3.脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷鑒別：損傷時，神經(jīng)根-觸電感或痛

31、感；脊髓-劇痛，偶一過性意識障礙神經(jīng)根損傷以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運動障礙感覺障礙：神經(jīng)根-限于12根脊N支配皮區(qū)，與穿刺點平面一致 脊髓-與穿刺點不在同一平面，頸部低一節(jié)段 上胸部低二節(jié)段 下胸部低三節(jié)段 （二）硬膜外血腫（二）硬膜外血腫:罕見，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢 直接原因：穿刺針、尤其是置入導管的損傷 促因：病人凝血機制障礙、抗凝血治療2.表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振4.預后：取決于早期診斷和及時手術(shù)，手術(shù)延遲者常致永久殘廢 爭取時機盡快手術(shù)減壓為治

32、療的關(guān)鍵5.處理：椎板切開減壓6.預防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應避免椎管內(nèi)麻醉 穿刺、置管時應輕柔，切忌反復穿刺 萬一硬膜外腔出血生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后， 改用其他麻醉方法（三）感染：（三）感染：1.硬膜外膿腫：(1)原因：麻醉用具、局麻藥被污染 穿刺針經(jīng)過感染組織 其他部位有感染灶，細菌經(jīng)血行播散至硬膜外間隙(2)表現(xiàn)：潛伏期13天或更長全身征象：頭痛、畏寒及白細胞增多局部癥狀：背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛劇烈， 咳嗽、彎頸、屈腿時加劇，并有叩擊痛神經(jīng)癥狀：47天出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀-放射狀疼痛， 繼而肌無力，最終截癱(3)診斷：典型表現(xiàn)、椎管內(nèi)造影、診斷性穿刺有膿

33、液溢出 應重視早期出現(xiàn)運動無力、感覺減退、括約肌障礙(4)預后：取決于手術(shù)的早晚，凡手術(shù)延遲者可致終身癱瘓 有感染或有全身性感染 (敗血癥)，應禁行硬膜外阻滯(5)處理：切開減壓，膿腫清除(6)預防：因治療效果較差，應強調(diào)預防為主 麻醉用具、藥品應嚴格無菌，遵守無菌操作規(guī)程 局部2.蛛網(wǎng)膜下腔膿腫：(1)多在硬膜外阻滯后4h出現(xiàn)(2)表現(xiàn)：腦脊膜炎癥狀-寒戰(zhàn)、頭疼、發(fā)熱、頸項強直 腦脊液混濁、白細胞增多、涂片常難發(fā)現(xiàn)細菌(3)處理：青、鏈霉素治療可迅速恢復（四）脊髓前動脈綜合征：（四）脊髓前動脈綜合征：1.原因：脊髓前動脈是一根終末動脈、吻合支少，供應脊髓截面前 2/3的區(qū)域血供范圍大而血流相

34、對較少易遭缺血性損害 脊髓前側(cè)角區(qū)域缺血性壞死、空洞形成迅速引起以運 動功能障礙為主的神經(jīng)癥狀(永久性、無痛性截癱) 2.誘發(fā)因素：血管原有病變(如糖尿病)脊髓前動脈管腔狹窄血流不暢局麻藥中腎上腺素濃度過高脊髓前動脈持久痙攣麻醉前休克、麻醉中較長時間低血壓內(nèi)源性兒茶酚胺脊髓前動脈血栓手術(shù)鉗夾主動脈時間過長（一）解剖生理特點（一）解剖生理特點1、骶管終止于骶裂孔、骶管終止于骶裂孔2、骶裂孔：以、骶裂孔：以S4棘突為頂、兩側(cè)骶骨角連線為底邊棘突為頂、兩側(cè)骶骨角連線為底邊 構(gòu)成的三角形開口，上覆蓋骶尾韌帶構(gòu)成的三角形開口，上覆蓋骶尾韌帶3、骶管內(nèi)含由腰骶神經(jīng)叢和尾叢組成的馬尾神經(jīng)，、骶管內(nèi)含由腰骶神

35、經(jīng)叢和尾叢組成的馬尾神經(jīng)， 以及硬膜囊的終端以及硬膜囊的終端 - 終絲終絲4、小兒出生時硬膜盲端終止于骶、小兒出生時硬膜盲端終止于骶3水平水平5、小兒骶骨彎度不明顯，組織較柔韌，阻力較小、小兒骶骨彎度不明顯，組織較柔韌，阻力較?。ㄒ唬┙馄噬硖攸c（一）解剖生理特點6、小兒硬膜外間隙由疏松無纖維小粱的脂肪填充、小兒硬膜外間隙由疏松無纖維小粱的脂肪填充 這有利于局麻藥彌散這有利于局麻藥彌散7、10歲以內(nèi)小兒不論交感歲以內(nèi)小兒不論交感N阻滯平面多高，即使阻滯平面多高，即使 不預先擴充血容量，血流動力學仍穩(wěn)定不預先擴充血容量，血流動力學仍穩(wěn)定 小兒交感小兒交感N比較活躍比較活躍低血壓得以代償?shù)脱獕旱靡?/p>

36、代償8、小兒膈下血容量較少，血管阻力低而穩(wěn)定、小兒膈下血容量較少，血管阻力低而穩(wěn)定（二）適應證和禁忌證（二）適應證和禁忌證1、適應證：、適應證：（1）臍以下部位手術(shù)，新生兒肛門直腸手術(shù)）臍以下部位手術(shù)，新生兒肛門直腸手術(shù)（2）骶裂孔靠近肛門，污染危險大）骶裂孔靠近肛門，污染危險大不置入導管不置入導管（3）20 kg，為減少局麻藥用量，為減少局麻藥用量EA（4）腰部腰部EA胸部及結(jié)腸系膜以上部位手術(shù)胸部及結(jié)腸系膜以上部位手術(shù)2、禁忌證：、禁忌證：（1）凝血功能障礙）凝血功能障礙（2）穿刺部位及（或）全身感染）穿刺部位及（或）全身感染（3）脊髓、神經(jīng)病變及脊柱裂）脊髓、神經(jīng)病變及脊柱裂（4）低血容

37、量）低血容量（三）穿刺與注藥（三）穿刺與注藥1、骶管穿刺與注藥、骶管穿刺與注藥（1）穿刺：側(cè)臥位，確定骶裂孔部位，皮膚消毒）穿刺：側(cè)臥位，確定骶裂孔部位，皮膚消毒 經(jīng)中線與額面呈經(jīng)中線與額面呈6070角穿刺，通角穿刺，通 過骶尾韌帶時感到阻力消失；然后將過骶尾韌帶時感到阻力消失；然后將 針與皮膚呈水平位繼續(xù)進針針與皮膚呈水平位繼續(xù)進針0.5l cm 抽吸無血液腦脊液，注入空氣抽吸無血液腦脊液，注入空氣l2 ml 亦無阻力，也不出現(xiàn)皮下捻發(fā)音，即亦無阻力，也不出現(xiàn)皮下捻發(fā)音，即 可注入試驗劑量的局麻藥可注入試驗劑量的局麻藥 0.1 ml/kg，內(nèi)含，內(nèi)含1:20萬腎上腺素萬腎上腺素（三）穿刺與注

38、藥（三）穿刺與注藥1、骶管穿刺與注藥、骶管穿刺與注藥（2）注藥：用藥量依手術(shù)部位而異）注藥：用藥量依手術(shù)部位而異 睪丸固定術(shù)睪丸固定術(shù)l ml/kg（T78） 腹股溝疝腹股溝疝0.75 ml/kg（T12L1） 下肢包皮環(huán)切術(shù)下肢包皮環(huán)切術(shù)0.5 ml/kg（L5S1） 1%利多卡因，最大劑量為利多卡因，最大劑量為7 mg/kg 0.25%布比卡因、布比卡因、 2 mg/kg（三）穿刺與注藥（三）穿刺與注藥2、腰部硬膜外穿刺與注藥、腰部硬膜外穿刺與注藥（1）穿刺：側(cè)臥、）穿刺：側(cè)臥、L34或或L45間隙間隙 “阻力突然消失阻力突然消失”法、試驗劑量法、試驗劑量（2）注藥：用藥量比骶管阻滯要少）

39、注藥：用藥量比骶管阻滯要少 新生兒新生兒18個月為個月為0.75 ml/kg 18個月為個月為0.5 ml/kg 術(shù)中再次給藥量為術(shù)中再次給藥量為0.25 ml/kgEpidural anesthesia（硬膜外麻醉）Spinal anesthesia （腰麻） Epidural needle （硬膜外穿刺針）Epidural catheter（硬膜外導管）穿刺部位（穿刺部位（ site of puncture)硬膜外穿刺硬膜外穿刺Loss-of-resistance technique to identify the epidural space硬膜外置管硬膜外置管硬膜外注藥硬膜外注藥 固定

40、硬膜外導管固定硬膜外導管術(shù)中連續(xù)硬膜外注藥術(shù)中連續(xù)硬膜外注藥概念：骶裂孔穿刺概念：骶裂孔穿刺注局麻藥于骶管腔注局麻藥于骶管腔阻滯骶脊阻滯骶脊N 是硬膜外阻滯的一種方法是硬膜外阻滯的一種方法 適用于直腸、肛門及會陰部手術(shù)適用于直腸、肛門及會陰部手術(shù) 嬰幼兒及學齡前兒童的腹部手術(shù)嬰幼兒及學齡前兒童的腹部手術(shù)1、穿刺部位、穿刺部位（1）定位：從尾骨尖沿中線向頭方向摸至）定位：從尾骨尖沿中線向頭方向摸至4 cm處，處， 可觸及一有彈性的凹陷骶裂孔，在孔的可觸及一有彈性的凹陷骶裂孔，在孔的 兩旁可觸到蠶豆大的骨質(zhì)隆起，即骶角兩旁可觸到蠶豆大的骨質(zhì)隆起，即骶角 兩骶角聯(lián)線的中點即為穿刺點兩骶角聯(lián)線的中點即

41、為穿刺點（2）髂后上嵴聯(lián)線處在）髂后上嵴聯(lián)線處在S2平面，是硬脊膜囊終止部位平面，是硬脊膜囊終止部位 穿刺針越過此聯(lián)線穿刺針越過此聯(lián)線誤入蛛網(wǎng)膜下隙誤入蛛網(wǎng)膜下隙全脊麻全脊麻2、穿刺與注藥：側(cè)臥、俯臥、穿刺與注藥：側(cè)臥、俯臥（1）側(cè)臥：腰背應盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部）側(cè)臥：腰背應盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部（2）俯臥：髖部墊厚枕以抬高骨盆）俯臥：髖部墊厚枕以抬高骨盆顯暴露骶部顯暴露骶部（3）不作皮下浸潤，否則骨質(zhì)標志不清，妨礙定位）不作皮下浸潤，否則骨質(zhì)標志不清，妨礙定位（4）垂直進針，與皮膚呈）垂直進針，與皮膚呈3045角角（5）抽吸無腦脊液，注水、氣無阻力，無皮膚隆起）抽吸無腦脊液，注水、

42、氣無阻力，無皮膚隆起 針尖在骶管腔內(nèi)針尖在骶管腔內(nèi)注入試驗劑量注入試驗劑量（6）觀察）觀察5 min無蛛網(wǎng)膜下隙阻滯無蛛網(wǎng)膜下隙阻滯分次注入余分次注入余3、穿刺成功要點、穿刺成功要點 ：穿刺針的方向：穿刺針的方向（1）針與皮膚角度過小）針與皮膚角度過小針尖在骶管后壁受阻針尖在骶管后壁受阻（2）角度過大）角度過大針尖常觸及骶管前壁針尖常觸及骶管前壁（3）遇骨質(zhì)，不宜暴力，應退針少許，調(diào)整角度）遇骨質(zhì)，不宜暴力，應退針少許，調(diào)整角度 以免引起劇痛和損傷骶管靜脈叢以免引起劇痛和損傷骶管靜脈叢（4）骶管有豐富的靜脈叢，對麻藥的吸收快）骶管有豐富的靜脈叢，對麻藥的吸收快 易引起毒性反應易引起毒性反應（5）抽吸有較多回血）抽吸有較多回血放棄骶管阻滯，改腰部放棄骶管阻滯，改腰部EA（6）可）可S2以下穿刺，自中線垂直進針，同腰部以下穿刺，自中線垂直進針，同腰部EA 失敗率少，并發(fā)癥發(fā)生率也降低失敗率少，并發(fā)癥發(fā)生率也降低