醫(yī)院醫(yī)療缺陷分類判斷標準.doc

《醫(yī)院醫(yī)療缺陷分類判斷標準.doc》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《醫(yī)院醫(yī)療缺陷分類判斷標準.doc（15頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

. 醫(yī)院醫(yī)療質量缺陷判定標準 醫(yī)療工作缺陷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于各種主觀、客觀原因造成診療工作中的不足，甚至產生一定的不良后果；根據其對患者的影響程度，分為輕、中、重三度。 本缺陷判定標準僅適用于我院內部的醫(yī)療質量管理，具體行為是否構成醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，根據醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)由相應的鑒定部門裁定。 輕度缺陷：對患者不造成影響或對患者有輕微影響而無不良后果。 中度缺陷：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加患者痛苦與醫(yī)療費用，但無嚴重后果。 重度缺陷：嚴重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴重不良后果。 1、病歷書寫缺陷 輕度缺陷： （1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全； （2）整份病歷有3處以上無上級醫(yī)師簽名； （3）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范； （4）醫(yī)學術語不當或有明顯文字錯誤； （5）連續(xù)三天以上（慢性病五天）無病程記錄； （6）除上述缺陷外的其他書寫不規(guī)范； （7）各項檢查不及時； （8）上級醫(yī)生查房不能指導病例診斷與治療，對住院醫(yī)師不能起到指導作用； （9）未及時打印住院病歷（普通患者滿頁打印，危重病人隨時打?。?。 中度缺陷： （1）既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史缺一項； （2）入院48小時內或手術病人術前無上級醫(yī)師查房意見； （3）本科室連續(xù)住院超過30天無階段小結； （4）新入院患者及手術后三天無連續(xù)病程記錄； （5）首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷或診療計劃； （6）?？苹颊卟v無專科情況記錄； （7）轉科患者無轉科及接收記錄； （8）會診單和各種檢查單有缺失； （9）缺交接班記錄、上級醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項； （10）病危、病重患者未及時下病危、病重通知或過早停病危、病重醫(yī)囑者； （11）申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者； （12）不規(guī)范修改三處及以上，或關鍵點不規(guī)范修改一處者； （13）病歷記錄缺頁造成病歷不完整； （14）出院診斷錯誤； （15）由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄； （16）病歷中有涂改、刀刮、粘貼、涂黑，或醫(yī)囑有涂改； （17）病危、病重病人缺主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄； （18）病情變化未按要求隨時記錄（時間具體到小時、分鐘），病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮危≈鼗颊呙績商熘辽儆涗浺淮?； （19）缺法定傳染病的疫情報告記錄； （20）搶救病人缺搶救記錄； （21）搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時間及措施）或缺參加搶救人員的姓名及專業(yè)技術職稱； （22）缺死亡討論綜合意見記錄； （23）缺交接班記錄； （25）缺整頁病歷記錄，造成病案不完整； （26）缺特殊檢查、治療、麻醉及手術同意書（缺患者或法定代理人簽字）； （27）自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字； （28）死亡通知書未告知死者家屬尸體解剖事宜及死者家屬未簽字； （29）在病歷中模仿或代替他人簽名； （30）缺對診斷治療起決定性作用的輔助檢查報告； （31）新開展的手術及大型手術缺少由科主任或授權的上級醫(yī)師審簽； （32）凡做病理檢查者，缺病理報告； （33）對診斷不清、疑難、療效不佳的病歷，缺副主任以上醫(yī)師或科主任的查房記錄； （34）住院超過24小時，缺入出院記錄或死亡記錄； （35）產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳?。? （36）對上級醫(yī)師查房、會診、術前記錄不及時，病情變化無分析者; （37）符合乙級病歷一票否決者。 重度缺陷： （1）主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏或主觀臆斷編造，造成診斷錯誤或影響治療、搶救； （2）具有三條中度缺陷者； （3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄； （4）缺病歷首頁、住院病歷、入出院（死亡）記錄、病程記錄之一項； （5）手術無術前談話簽字記錄、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術前術中護理記錄、術后病程記錄、術后醫(yī)囑之一項； （6）致殘手術、首次開展的重大手術，無患者或家屬簽字同意的手術未報告醫(yī)院領導批準者； （7）有明顯篡改病歷痕跡者； （8）缺注冊醫(yī)師書寫或簽名的入院記錄； （9）對上級醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯誤對病人造成不良后果者； （10）符合丙級病歷一票否決者。 2、診斷缺陷 輕度缺陷： （1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者； （2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者； （3）次要診斷依據不全者； （4）應邀會診科室接到會診通知單未按規(guī)定時間完成會診，急診會診10分鐘內未到申請科室會診者； （5）申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者。 中度缺陷： （1）因常規(guī)藥品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機； （2）非疑難病癥超過一周診斷不明，未上報上級醫(yī)師或按診斷規(guī)范組織會診或上報； （3）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者； （4）因實施診斷措施失敗造成患者痛苦； （5）主要疾病診斷依據不足，導致診斷不確切。 重度缺陷： （1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療； （2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治療者； （3）因實施診斷措施失誤而損傷重要臟器者； （4）因僅依賴醫(yī)技科室檢查報告而導致錯誤診斷； （5）未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷； （6）各類標本丟失，影響診斷治療者； （7）住院過程中，病情變化未能及時發(fā)現(xiàn)而影響病人治療，造成后果者。 3、治療缺陷 輕度缺陷： （1）用藥不合理而增加副作用，未影響療效或造成損害； （2）輔助治療不當，未影響療效； （3）濫用不必要的藥物或治療手段； （4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序審批； （5）無菌診療操作后發(fā)生感染并發(fā)癥。 中度缺陷： （1）用藥不當、處理失誤或錯下醫(yī)囑已執(zhí)行而影響療效，但未造成損害； （2）非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施； （3）因常規(guī)藥品或設備準備不足而延長療程； （4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥，未造成嚴重后果； （5）用藥過程中，出現(xiàn)明顯的毒、副作用而未及時停用者； （6）檢查、治療中，因技術和責任因素造成斷針、斷管等未取出，但對人體未造成影響者。 重度缺陷： （1）治療原則和關鍵性治療措施錯誤； （2）處理失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害患者； （3）重癥患者診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦； （4）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以至錯過搶救時機造成不良后果； （5）對急癥、危重患者未能優(yōu)先診治，或對危重患者隨意轉送而延誤診治者； （6）拒收、推諉患者，致使病情惡化，增加患者痛苦或延誤患者檢查、診斷、治療者。 4、搶救缺陷 輕度缺陷： （1）搶救病例無上級醫(yī)師指導； （2）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善； （3）搶救藥物設備準備不當，但未直接影響搶救效果。 中度缺陷： （1）搶救不及時或措施不力； （2）搶救藥物、設備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救； （3）需要多科協(xié)作的搶救中，科間配合不力影響搶救效果； （4）搶救操作不當造成組織損傷； （5）搶救病人沒有上級醫(yī)師指導。 重度缺陷： （1）搶救不及時、延誤搶救時機，導致嚴重損害或死亡； （2）錯誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤； （3）搶救過程中操作不當造成重要臟器損害； （4）對危重病員實施搶救或特殊檢查，出現(xiàn)危象時醫(yī)師不在場者； （5）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以至錯過搶救時機造成不良后果。 5、手術缺陷 輕度缺陷： （1）切口遺留異物而延遲愈合時間； （2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3）器械使用不當造成患者損傷； （4）術后因傷口處理不妥影響切口如期愈合； （5）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術，未造成嚴重后果； （6）洞去腐和制洞時造成I0-II0齲齒意外穿髓者； （7）應用失活劑后未向患者文字交待復診時間，造成延誤復診者； （8）修復中因模型或修復體丟失而致病人再次復診者； （9）因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復體，但未引起嚴重后果者； （9）拔牙時遺留殘根未加記錄，或錯戴假牙者； （10）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。 中度缺陷： （1）手術粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥； （2）操作不當或止血不完善，導致過量失血或需經二次手術止血者； （3）操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合； （4）違反手術分級管理的越級手術； （5）無正當理由所致?lián)衿谑中g術前等候時間超過5個工作日（特殊病例除外）； （6）體腔或軟組織內遺留紗布、器械等異物，但在未離手術室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者； （7）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上； （8）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準而輕率地實施手術； （9）手術標本保存不當、送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性； （10）根管治療中擴孔針折斷，導致拔牙者； （11）在治療修復中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦組織較重的機械損傷者； （12）因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織灼傷者； （13）基牙預備中磨錯牙或多切割牙體組織者； （14）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴重潰爛者。 重度缺陷： （1）手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者； （2）手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能； （3）違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克； （4）手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的； （5）術后體內遺留非治療性異物，造成嚴重后果； （6）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理，造成不良后果； （7）術中出現(xiàn)術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，造成嚴重后果。 6、麻醉缺陷 輕度缺陷： （1）因麻醉本身原因，麻醉不全，效果不佳，嚴重影響手術進行； （2）急診搶救手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫(yī)師未做好麻醉準備； （3）麻醉科醫(yī)生術前（急診手術除外）術后未看病人，未造成后果。 中度缺陷： （1）低位椎管內麻醉未按常規(guī)操作進行致平面過高，出現(xiàn)呼吸困難，經處理未發(fā)生不良后果者； （2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房； （3）因麻醉插管未按常規(guī)進行，致患者牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷； （4）麻醉科醫(yī)生術前（急診手術除外）、術后未看病人，造成后果。 重度缺陷： （1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救患者時，因搶救器械、搶救藥品準備不充分或操作不熟練影響搶救者； （2）麻醉科醫(yī)生因術中違反《臨床技術操作規(guī)范》，致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經搶救順利恢復者； （3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸或血胸者； （4）麻醉科醫(yī)生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，經積極處理，未發(fā)生嚴重后果者； （5）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行，造成嚴重后果； （6）麻醉科醫(yī)生術前（急診手術除外）未訪視患者并簽署麻醉術前知情同意書，造成嚴重后果； （7）麻醉科醫(yī)生臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者。 7、手術室缺陷 輕度缺陷： （1）手術患者因體位固定或擺放不當及保護不全，使皮膚輕度壓傷或出現(xiàn)水泡者； （2）因責任心不強、護理不當，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。 中度缺陷： （1）手術標本保存不當、送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性； （2）手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者； （3）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上。 重度缺陷： （1）手術室查對不嚴，接錯病人、擺錯手術間、擺錯體位，造成手術錯誤； （2）手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品； （3）手術室接送病人時或手術前、后墜車、墜臺； （4）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致異物遺留體腔，離開手術室； （5）手術病人體位保護不當，致病人肢體拉傷、神經損傷；造成不良后果； （6）因未嚴格查對，術中輸錯血或用錯藥。 8、輸血科（血庫）缺陷 輕度缺陷 （1）損失血標本需重新抽血； （2）因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升； （3）發(fā)錯血及時糾正，未使用者。 中度缺陷 （1）發(fā)錯血輸入病人體內，造成后果； （2）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未供血或延遲供血影響搶救； （3）因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上。 重度缺陷 （1）血型檢查錯誤，造成嚴重后果； （2）發(fā)錯血并已輸入病人，造成嚴重后果。 9、檢驗科 輕度缺陷 （1）普通檢驗無故未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不規(guī)范； （2）使用未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性。 中度缺陷 （1）丟失或損壞標本不能檢查或需補查，造成后果； （2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果，搞錯標本而標本已處理不能復查，造成后果； （3）使用變質或未經校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確，造成后果； （4）未開展室內、室間質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，造成后果。 重度缺陷 （1）所查項目不按規(guī)程處理，影響結果的準確性，及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴重后果； （2）因工作粗疏，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結果，影響診斷及治療，造成嚴重后果； （3）因不負責任損壞或丟失骨髓，腎盂導尿、腦脊液等特殊標本，造成嚴重后果； （4）貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)、保管不當，部件損壞，造成嚴重后果； （5）急診檢驗無故未按時報告，影響診斷和治療，造成嚴重后果； （6）因污染造成假陽性，影響診斷和治療，造成嚴重后果。 10、病理科 輕度缺陷 （1）切片或染色不良造成無法診斷； （2）排泄物類標本，未作成涂片前過早遺棄，而須重留標本。 中度缺陷 （1）疑難病例診斷不明而不組織會診； （2）病理標本標號錯誤或錯寫姓名，并已發(fā)出報告造成后果； （3）收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷； （4）標本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好整理。 重度缺陷 （1）因標本編號錯亂，組織污染、損壞而延誤診斷； （2）主要診斷錯誤導致臨床診治錯誤，造成嚴重后果； （3）快速冰凍切片提前一天通知后，因準備不周，不能及時提供診斷依據，造成嚴重后果。 11、藥劑科 輕度缺陷 院內制劑不符合要求，未引起后果。 中度缺陷 （1）毒、麻、精神藥品未按規(guī)定管理或賬物不符； （2）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果； （3）因工作不慎，配錯處方、發(fā)錯藥品，造成后果； （4）處方不符合規(guī)定，把關不嚴或擅自發(fā)出超限量藥品，造成后果； （5）供藥不及時，影響臨床診斷治療，造成后果。 重度缺陷 （1）急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療； （2）自制制劑含有雜質，致病人使用后有嚴重后果； （3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)，造成嚴重后果； （4）因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質、過期、失效，超過國家規(guī)定的比例； （5）投、發(fā)錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴重后果。 12、核醫(yī)學科 輕度缺陷 （1）無故延誤病人的診療時間； （2）因設備保養(yǎng)不當而造成停診。 中度缺陷 （1）錯報檢查結果、姓名、科別或報告單填寫錯誤、造成后果； （2）丟失標本圖像、報告或原始資料、造成后果； （3）用錯儀器、配錯藥液、算錯藥量而需要再次檢查、造成后果； （4）對需要檢查的病人、發(fā)錯藥、打錯針、造成后果。 重度缺陷 （1）錯發(fā)報告結果，致使延誤診療，造成嚴重后果； （2）因不按操作常規(guī)或工作粗疏，造成放射污染期內難以清除，造成嚴重后果； （3）錯查、漏查項目及部位，造成嚴重后果； （4）工作不慎，儀器主要部件損壞，造成嚴重后果。 13、功能檢查診斷科（心電圖、腦電圖、B超等） 輕度缺陷 （1）不按操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費； （2）因保管不善，丟棄和損壞原始資料。 中度缺陷 （1）檢查錯位，錯項，遺漏檢查部位，造成后果； （2）未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報告，影響病人診治，造成后果。 重度缺陷 （1）錯發(fā)、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救、造成嚴重后果； （2）因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件，造成嚴重后果； （3）診斷與手術證實不一致。且有重大出入或遺漏，造成嚴重后果。 14、理療科 輕度缺陷 針灸遺漏、配錯穴位，無后果者。 中度缺陷 （1）治療時錯置電極、部位或漏電，造成后果； （2）未遵醫(yī)囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2平方厘米以上或6個生物劑量，造成后果； （3）因查對不嚴，用錯藥，打錯針、電極極性錯誤，造成后果； （4）針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。 重度缺陷 （1）針刺治療中違章操作導致氣胸，造成嚴重后果； （2）有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療； （3）因保管、使用檢修不當，導致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴重后果。 15、影像科 輕度缺陷 （1）未按規(guī)定時間發(fā)出報告者（疑難病例除外）； （2）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢； （3）各種特殊檢查的預約超過規(guī)定時間，延誤診治； （4）錯配顯影，定影液，尚未使用； （5）顯影不清影響診斷。 中度缺陷 （1）錯照病人或部位、錯排或漏排X光號碼、損壞或遺失照片，造成后果； （2）X光片歸檔錯誤，致使無法查找、丟失X光片或原始資料； （3）診斷報告寫錯姓名、部位、造成后果。 重度缺陷 （1）因影像學檢查誤診，漏診，導致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果； （2）違規(guī)使用設備或設備保管不當，造成設備損壞，有嚴重后果； （3）不按操作規(guī)程致各種造影失?。ɡX、心、肝、腎等），造成嚴重后果； （4）違反造影劑使用常規(guī)，造成嚴重后果。 本判定標準摘自《成都市醫(yī)療質量管理辦法》（試行），并參考本市多家三甲醫(yī)院的醫(yī)療缺陷判定標準，結合我院實際制定。 精選word范本！