臨床醫(yī)學專業(yè) NRS2002營養(yǎng)風險篩查對消化道腫瘤術后并發(fā)癥預測作用的meta分析

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1、NRS2002營養(yǎng)風險篩查對消化道腫瘤術后并發(fā)癥預測作用的meta分析 摘要： 腫瘤患者機體的能量和營養(yǎng)素代謝處于異常狀態(tài)，其營養(yǎng)不良發(fā)生率達40.5%[1]。消化道腫瘤患者由于腫瘤部位的特殊性，常伴有口服減少，消化系統(tǒng)功能紊亂，消化能力受損以及胃腸道破壞等情況，其營養(yǎng)不良的發(fā)生率要高于非消化道腫瘤患者[2]。而營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)風險可導致患者免疫功能減退，對治療的耐受性下降，并與住院期間并發(fā)癥和病死率增高以及醫(yī)療成本的隨之增加有關[3]。研究表明，營養(yǎng)風險作為術后并發(fā)癥的可糾正危險因素，可以通過給予患者恰當?shù)臓I養(yǎng)支持得以改善[4]。因此，及早準確地評價腫瘤患者的營養(yǎng)狀況可能有助于確定

2、患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，將對改善其臨床預后意義重大。然而，目前對于營養(yǎng)風險篩查工具的使用尚無共識，營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional risk screening 2002，NRS2002）在一項納入128個隨機對照試驗的回顧性研究中被證實是一種可靠的營養(yǎng)風險早期篩查工具[5]，其采用評分的方法對營養(yǎng)風險進行度量，并建議將NRS評分≥3分列為有營養(yǎng)風險對象[5, 6]。目前，營養(yǎng)篩查對于預后的預測作用仍然具有爭議[7, 8]，有研究報道NRS2002在預測并發(fā)癥發(fā)面比其他營養(yǎng)篩查工具具有更高的敏感性和特異性[9]。本研究旨在評價NRS2002在術前營養(yǎng)風險篩查對消化道腫瘤術后并發(fā)癥

3、的預測作用，探討篩查結果與術后并發(fā)癥、死亡及住院天數(shù)的相關性，為合理進行營養(yǎng)干預以及提高患者預后提供理論支持。 1 資料與方法 1.1 檢索策略 檢索Pubmed、Cocheane library、EMbase、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方生物醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為：“nutritional risk screening”、“NRS”、“NRS2002”、“nutritional risk”、“nutritional evaluation”、“nutritional screening”、“digestive tract”、“gastric cancer”、

4、“l(fā)iver cancer”、“pancreatic cancer”、“cholangiocarcinoma”、“colorectal cancer”、“esophagus cancer”。中文檢索詞為：營養(yǎng)風險、營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)評分、NRS、NRS2002、消化道，胃癌、胰腺癌、膽管癌、食管癌、結直腸癌、肝癌?；谏鲜鰴z索詞，本研究依據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點制定了相應的檢索式進行文獻檢索。 1.2 研究納入 納入標準：①研究類型：前瞻性以及回顧性隊列研究。②研究對象：患消化道腫瘤的手術人群。③營養(yǎng)篩查結果來源于NRS2002。④結局指標：主要指標為術后總并發(fā)癥以及感染性并發(fā)癥發(fā)生率；次要結

5、局為住院天數(shù)。感染性并發(fā)癥包括肺炎、腹腔囊腫和切口感染。⑤營養(yǎng)支持：部分研究明確指出研究中給予患者營養(yǎng)支持，但營養(yǎng)支持給予與否的依據(jù)不是NRS2002的篩查結果（否則營養(yǎng)支 持將成為混雜因素）。排除標準：①按照營養(yǎng)風險結果給予營養(yǎng)支持的研究。②沒有包括主要結局指標的相關研究。③綜述、案例分析類文獻排除。納入排除過程見圖1。 圖1 文獻納入流程圖 1.3 文獻納入、數(shù)據(jù)提取與質量評價 研究人員根據(jù)納入和排除標準對檢索后的文獻標題、摘要進行獨立初篩，并對初步納入的文獻閱讀全文后再次進行篩選，并對初步納入的文獻閱讀全文后再次進行篩選。根據(jù)預先設計的數(shù)據(jù)提取表由研究者提取相關資料，并進行復

6、核。提取內(nèi)容包括：樣本量、研究類型、分組情況、及結局指標等。入選文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）測定研究質量（表1）。 1.4 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3 軟件進行Meta分析。測量指標如為二分類變量，采用比值比（OR）、95%置信區(qū)間（CI）表示；測量指標如果為連續(xù)型變量，則采用加權均數(shù)差（WMD）及95% CI表示。各研究間具有統(tǒng)計學同質性（p>0.1，I2≤50%），采用隨機效應模型。部分研究明確指出曾給予患者營養(yǎng)支持，但給予與否的依據(jù)不是NRS2002篩查結果，此時營養(yǎng)支持情況被當作協(xié)變量參與統(tǒng)計分析（見表1）。 2 結果

7、 2.1 納入研究特征 依據(jù)檢索策略，最終納入文獻12篇[8, 10-20]，見圖1和表1。 2.2 總并發(fā)癥 12項研究將并發(fā)癥發(fā)生率作為研究結局，共納入4296例患者。分析發(fā)現(xiàn)，與非風險組相比，風險組并發(fā)癥發(fā)生率更高（OR=1.76，95%CI 1.64-1.88，p<0.01）。漏斗圖結果顯示發(fā)表偏倚較?。▓D2-3）。 2.3 感染性并發(fā)癥 7項研究將感染性并發(fā)癥發(fā)生率作為研究結局，共納入2548例患者。分析發(fā)現(xiàn)，與非風險組相比，風險組感染性并發(fā)癥發(fā)生率更高（OR=2.40，95%CI 1.90-3.04，p<0.01）（圖4）。 圖2 NRS2002營養(yǎng)風

8、險篩查與患并發(fā)癥發(fā)生率的meta分析 圖3 風險組與非風險組并發(fā)癥發(fā)病率比較的漏斗圖 圖4 NRS2002營養(yǎng)風險篩查與患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率的meta分析 表1 納入文獻基本特征 表2 納入文獻質量評價 2.4 死亡率 3項研究將死亡率作為研究結局，共納入168例患者。分析發(fā)現(xiàn)，與非風險組相比，風險組感染性并發(fā)癥發(fā)生率更高（OR=1.72，95%CI 0.89-2.56，p<0.01）。（圖5） 2.5 住院天數(shù) 4項研究將住院天數(shù)作為研究結局，共納入465例患者。分析發(fā)現(xiàn)，與非風險組相比，風險組術后住院天數(shù)更長（WMD=3.91，95%CI 1.56-

9、9.77，p=0.004）。（圖6） 圖5 NRS2002營養(yǎng)風險篩查與死亡率的meta分析 圖6 NRS2002營養(yǎng)風險篩查與住院天數(shù)的meta分析 3.討論 消化道腫瘤可由于消化系統(tǒng)結構或功能發(fā)生應激和生理反應，影響消化系統(tǒng)對營養(yǎng)素的吸收和消化能力，且癌細胞生長、繁殖均需要營養(yǎng)供應，從而導致患者營養(yǎng)風險增加。營養(yǎng)風險指營養(yǎng)所需與供應量不相符，消耗患者自身固有營養(yǎng)元素，最終出現(xiàn)體重指數(shù)降低，免疫系統(tǒng)功能下降，增加術后并發(fā)癥發(fā)生概率，甚至術后出現(xiàn)腫瘤的轉移、復發(fā)等[21, 22]。本研究旨在評價NRS-2002營養(yǎng)風險篩查對消化道腫瘤術后并發(fā)癥預測作用，分析結果顯示，術前營

10、養(yǎng)風險與總并發(fā)癥和感染并發(fā)癥發(fā)生率的增加、死亡率的增加和住院時間的延長相關?？傮w而言，研究偏倚的風險較低，納入研究的質量較高，大多數(shù)分析都具有較低的異質性，這表明大多數(shù)納入的研究都指向相同結局方向，沒有主要的異常值，低異質性將使我們的結果更加精確。當合并死亡率效應指標時存在異質性，敏感性分析表示排除Kwag等人[14]研究時異質性降低，而有營養(yǎng)風險的患者術后死亡率仍顯著增加，該結果說明本研究在統(tǒng)計學上具有穩(wěn)定性。與本研究結果相似，其他研究也證實營養(yǎng)風險是影響不同患者術后結局的重要風險因素。Ozkalkanli等人[23]報道了NRS 2002可以預測骨科手術患者并發(fā)癥的發(fā)生。Tevik K等人

11、[24]報道了NRS 2002是一種可靠的預測心力衰竭住院患者的工具。近年來，NRS2002在腹部手術患者中的應用越來越多，其作為營養(yǎng)風險篩查工具，與營養(yǎng)體格檢查和生化檢測結果具有較好的一致性[25]。 本研究存在以下局限性，首先，我們納入的研究的原發(fā)性診斷差異很大，潛在疾病的類型將在患者的預后中發(fā)揮重要作用。其次，樣本量相對較小，還需要一些額外的研究來確定我們的結果在更大的人群中是否仍然顯著。第三，我們納入的研究大多缺乏詳細的術后處理信息，這也可能影響術后結局的發(fā)生率。此外，本研究中納入的所有研究均涉及亞洲和歐洲人群，因此需要更多來自其他種族的研究來評估營養(yǎng)風險與術后結果之間的相關性。

12、本研究評價了營養(yǎng)風險作為消化道腫瘤患者術后預后的預測因素的價值。ESPEN指南建議，高營養(yǎng)風險患者的手術治療應推遲，直到他們的營養(yǎng)狀況改善；此外，康德魯普相對有效的營養(yǎng)支持理念并不適用于所有患者[26]。因此，臨床醫(yī)師在進行適度干預前，有必要對患者的營養(yǎng)狀況進行客觀評價，以幫助患者在圍手術期獲得恰當?shù)臓I養(yǎng)干預。NRS 2002將有助于篩查患者的營養(yǎng)風險，改善與營養(yǎng)相關的術后結果。 值得強調(diào)的是，本文的研究目的在于評價NRS2002這一篩查工具在術前篩查中對于預后的預測效果。在部分納入的研究中明確指出研究曾給予患者營養(yǎng)支持，而這些營養(yǎng)支持給予與否的依據(jù)并不是NRS2002的篩查結果，同時，研究

13、在統(tǒng)計分析時將營養(yǎng)支持當作協(xié)變量排除了其影響，保證了組間的可比性。本研究將營養(yǎng)支持在預后中起到的作用進行了有效的偏移調(diào)整，保證了結果的可靠性。 目前臨床上營養(yǎng)風險篩查并沒有得到廣泛應用，許多情況下的營養(yǎng)支持并不是基于營養(yǎng)風險篩查的基礎上進行，一方面營養(yǎng)不良狀態(tài)不能得到及時糾正，導致患者住院時間延長、感染率增加等問題，另一方面勢必會造成資源浪費。因此及時對患者進行營養(yǎng)風險篩查，降低患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，并及時制定個體化的營養(yǎng)支持策略，對患者預后尤其重要。通過營養(yǎng)風險篩查，及早發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的消化道腫瘤患者，并進行合理規(guī)范的營養(yǎng)支持，將明顯地改善消化道腫瘤患者的不利臨床結局。醫(yī)院需大力倡導開

14、展營養(yǎng)風險篩查，能否有效實施是評價醫(yī)院醫(yī)療護理治療的重要指標。 參考文獻 [1] 周婉, 許勤, 言克莉, et al. 消化道腫瘤化療患者營養(yǎng)狀況與生活質量及化療不良反應的相關性分析[J]. 護理學報, 2015, (9): 1-4. [2] Gupta D, Lis C G, Granick J, et al. Malnutrition was associated with poor quality of life in colorectal cancer: a retrospective analysis[J]. Journal of Clinical Epidemiol

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