心臟外科瓣膜病ppt課件

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心臟瓣膜病 1 心瓣膜疾病是一組重要的心血管疾病 近年來 心瓣膜疾病的診斷與治療取得了重大進步 ACC和AHA于2006年8月發(fā)表 心瓣膜疾病治療指南 2006年修訂版 該指南涵蓋了心瓣膜疾病的診斷與治療的各個方面 反映了該領域的最新進展 是指導瓣膜疾病臨床實踐的一個綱領性文件 2 心臟雜音 心臟雜音的分類1收縮期雜音 a全收縮期雜音b收縮中期雜音 收縮射血期 c收縮早期雜音d收縮中晚期雜音2舒張期雜音 a舒張早期高調雜音b舒張中期雜音c收縮前期雜音3連續(xù)性雜音 3 影響雜音的因素 1 Valsava法 大部分心臟雜音的強度和時長會減低 但有兩種例外 肥厚型心肌病 HCM 和二尖瓣脫垂 MVP 2 呼吸 吸氣增強右側雜音 呼氣時左側雜音增強3 運動 肺動脈瓣狹窄 二尖瓣狹窄 二尖瓣返流 主動脈瓣返流 室間隔缺損雜音會更響亮4 位置變化 站立時雜音常減弱 但HCM MVP例外 快蹲時除HCM MVP外 大部分雜音變響5 室早或房顫 源于正?；颡M窄的半月瓣的雜音在室早后的一個心動周期或房顫的長間期會增強6 藥物因素 吸入亞硝酸戊酯后的最初較低血壓狀態(tài)中 MR VSD AR雜音減低 AS雜音較響 4 超聲心動圖檢查 超聲心動檢查強適應癥1 舒張期心臟雜音 連續(xù)性心臟雜音 全收縮期心臟雜音 收縮晚期心臟雜音 與噴射性喀喇音有關的心臟雜音或心臟雜音放射到頸或背部的無癥狀患者 2 有心力衰竭 心肌缺血 梗死 暈厥 血栓栓塞 感染性心內膜炎癥狀或體征或器質性心臟病其它臨床表現(xiàn)的心臟雜音患者 3 3級收縮中期心臟雜音的無癥狀患者 5 超聲心動檢查的目的 確定原發(fā)性損害的原因和程度 確定血流動力學狀態(tài) 明確合并存在的疾病 發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性損害 評估心腔的大小和功能 建立將來用來比較的參考點 再次評估介入干預后的患者特殊心瓣膜損害 6 特殊類型瓣膜病 二尖瓣狹窄 輕度中度重度平均梯度 mmHg 10肺動脈收縮壓 mmHg 50瓣口面積 cm2 1 51 0 1 5 1 0 7 二尖瓣狹窄超聲心動圖檢查的強適應癥 1 診斷為二尖瓣狹窄的患者 評估其血流動力學的嚴重程度 評估壓力階差 二尖瓣面積和肺動脈壓力 評估伴發(fā)的瓣膜損害 評估瓣膜形態(tài) 以決定是否適合行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術 2 已知二尖瓣狹窄 有癥狀和體征患者的再評估 3 二尖瓣狹窄患者 當靜息多普勒超聲心動證據(jù) 臨床證據(jù) 癥狀和體征不一致時 應行運動負荷超聲心動圖檢查 評估平均壓力階差和肺動脈壓力 4 二尖瓣狹窄患者 應行經(jīng)食道超聲心動圖檢查 評估是否存在左心房血栓 對考慮進行經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術的患者 進一步評估二尖瓣返流的嚴重程度 5 當經(jīng)胸超聲心動圖檢查不能夠提供二尖瓣狹窄患者充分的臨床數(shù)據(jù)時 應行經(jīng)食道超聲心動圖檢查 評估二尖瓣形態(tài)和血流動力學情況 8 抗凝治療 1 二尖瓣狹窄和心房顫動 陣發(fā)性 持續(xù)性或永久性 患者 2 二尖瓣狹窄患者 以前有過栓塞事件 甚至是竇性心律 3 二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓 9 有創(chuàng)血流動力學評估的適應癥 1 無創(chuàng)檢查結果未得出結論或無創(chuàng)檢查結果與臨床檢查對評估二尖瓣狹窄程度有分歧時 應當做心導管檢查評估血流動力學 從而評估二尖瓣狹窄的嚴重程度 2 多普勒平均壓力階差和瓣膜面積測定結果不一致的二尖瓣狹窄患者 有指征做心導管血流動力學評估 包括左心室造影術 評估二尖瓣返流的嚴重程度 10 經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術的強適應癥 1 有癥狀 心功能NYHA分級II III或IV級 的中 重度二尖瓣狹窄 和瓣膜形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術 沒有左心房血栓或中 重度二尖瓣返流的患者 2 無癥狀的中 重度二尖瓣狹窄 二尖瓣形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術 肺動脈高壓 靜息肺動脈收縮壓 50mmHg或運動時 60mmHg 沒有左心房血栓或中 重度二尖瓣返流的患者 11 二尖瓣狹窄外科手術的強適應癥 1 有癥狀 NYHA功能分級III IV級 的中度 重度二尖瓣狹窄患者 下述情況有指征施行二尖瓣外科手術 盡可能施行修復術 沒有施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術的能力 盡管抗凝但是仍有左心房血栓 或伴隨中 重度二尖瓣返流 禁忌施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術 有一定手術風險的患者 瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術時 2 中 重度二尖瓣返流的有癥狀中 重度二尖瓣狹窄 的患者 應當施行二尖瓣置換手術 除非進行外科手術時可以施行瓣膜修復術 12 二尖瓣返流 輕度中度重度多普勒靜脈寬度0 69返流分數(shù) 59返流瓣口面積 cm2 49 13 經(jīng)胸超聲心動圖檢查的適應癥 1 懷疑二尖瓣返流的患者 評估左心室大小和功能 右心室和左心房面積 肺動脈壓和二尖瓣返流的嚴重程度 2 為了解二尖瓣返流的具體狀況 3 沒有癥狀的中 重度二尖瓣返流患者 有指征每半年1次或每年1次做經(jīng)胸超聲心動圖檢查 監(jiān)測左心室功能 通過射血分數(shù)和舒張末期內徑 的情況 4 二尖瓣返流患者癥狀或體征改變時 評估二尖瓣瓣環(huán)情況和左心室功能 5 二尖瓣置換術后或二尖瓣修復術后 評估左心室大小和功能 二尖瓣血流動力學 14 經(jīng)食道超聲心動圖檢查的適應癥 1 評估瓣膜修復術可行性和指導修復術的患者 建立一個評估嚴重二尖瓣狹窄的解剖基礎 2 經(jīng)胸超聲心動圖檢查不能提供二尖瓣返流嚴重程度 二尖瓣返流的基本情況和 或 左心室功能狀態(tài)診斷性信息的患者 15 心導管檢查的適應癥 1 無創(chuàng)檢查不能確定二尖瓣返流嚴重程度 左心室功能或判斷是否需要外科治療時 有指征做左心室造影和血流動力學測定 2 無創(chuàng)評估顯示肺動脈高壓與嚴重二尖瓣返流成都不成比例時 有指征行血流動力學檢查 3 對于判定嚴重二尖瓣返流程度 臨床表現(xiàn)與無創(chuàng)結果不符時 有指征行左心室造影和血流動力學測定 4 冠狀動脈疾病高危患者 施行二尖瓣修復術或二尖瓣替換術前 有指征行冠狀動脈造影術 16 二尖瓣手術的強適應癥 1 有癥狀的急性嚴重二尖瓣返流患者 2 慢性嚴重二尖瓣返流 和心功能NYHA分級II III或IV級 沒有嚴重的左心室功能不全的患者 嚴重左心室功能不全定義為射血分數(shù)55mm的患者 3 沒有癥狀的慢性嚴重二尖瓣返流 輕 中度左心室功能不全 射血分數(shù)0 30 0 60和 或 收縮期末期內徑 40mm的患者 4 需要外科手術的大多數(shù)嚴重慢性二尖瓣返流 患者 建議進行二尖瓣修復術而不是二尖瓣置換術 患者應當?shù)接卸獍晷迯徒?jīng)驗的外科中心手術 17 二尖瓣脫垂 無癥狀患者的評估與處理對沒有癥狀而有二尖瓣脫垂體征的患者 有指征做超聲心動圖檢查 診斷二尖瓣脫垂 評估二尖瓣返流 瓣葉形態(tài)和左心室代償 18 二尖瓣脫垂 有癥狀患者的評估與處理1 有過短暫腦缺血發(fā)作的二尖瓣脫垂有癥狀患者 建議阿斯匹林治療 75 325mg 日 2 二尖瓣脫垂伴心房顫動的患者 建議華法林治療用于年齡 65歲的患者或高血壓 二尖瓣返流雜音或有心力衰竭病史的患者 3 二尖瓣脫垂伴心房顫動 年齡 65歲 沒有二尖瓣返流或心力衰竭病史的患者 建議阿斯匹林治療 75 325mg 日 4 二尖瓣脫垂伴有卒中病史的患者 建議華法林治療用于二尖瓣返流 心房顫動或左心房血栓的患者 19 主動脈瓣狹窄 輕度中度重度噴射速度 m s 4 0平均梯度 mmHg 40瓣口面積 cm2 1 51 0 1 5 1 0 20 超聲心動圖檢查 成像 頻譜和彩色多普勒 的強適應癥 1 診斷和評估主動脈瓣狹窄的嚴重程度 2 評估主動脈瓣狹窄患者左心室室壁厚度 大小和功能 3 再次評估主動脈瓣狹窄診斷明確并且癥狀或體征發(fā)生變化的患者 4 評估主動脈瓣狹窄患者妊娠期間血流動力學的嚴重程度和左心室功能 5 應用經(jīng)胸超聲心動圖檢查再次評估無癥狀患者 嚴重主動脈瓣狹窄每年一次 中度主動脈瓣狹窄1 2年一次 輕度主動脈瓣狹窄每3 5年一次 21 心導管檢查的強適應癥 1 有冠狀動脈疾病危險的主動脈瓣狹窄患者 主動脈瓣置換術前行冠狀動脈造影術 2 有癥狀患者無創(chuàng)性檢查結果不肯定或無創(chuàng)性檢查與臨床結果判斷主動脈瓣狹窄嚴重程度不符時 采用心導管檢查測量血流動力學評估主動脈瓣狹窄的嚴重程度 3 主動脈瓣狹窄患者考慮做肺自體移植 Ross手術 并且無創(chuàng)性檢查不能發(fā)現(xiàn)冠狀動脈起源時 主動脈瓣置換術前做冠狀動脈造影術 22 評估低血流 低壓差主動脈瓣狹窄的相對適應癥 1 多巴酚丁胺負荷超聲心動圖檢查可以評估低血流 低壓力主動脈瓣狹窄和左心室功能不全患者 2 心導管檢查采用滴注多巴酚丁胺方法測量血流動力學 有助于評估低血流 低壓力主動脈瓣狹窄和左心室功能不全患者 23 主動脈瓣置換術的的強適應癥 1 有癥狀嚴重主動脈瓣狹窄患者 2 嚴重主動脈瓣狹窄患者行外科冠狀動脈搭橋術時 3 嚴重主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣等瓣葉外科手術外科手術時 4 嚴重主動脈瓣狹窄患者并且左心室收縮功能不全 射血分數(shù) 0 50 時 24 主動脈瓣球囊瓣膜成形術的相對適應癥 1 血流動力學不穩(wěn)定的主動脈瓣狹窄成人患者主動脈瓣置換術高危時 可以施行主動脈球囊瓣膜成形術 作為后繼施行外科手術的橋梁 2 主動脈瓣狹窄成人患者由于嚴重合并性疾病不能施行主動脈瓣置換術時 可以施行主動脈球囊瓣膜成形術作姑息治療 25 主動脈瓣返流 輕度中度重度多普勒靜脈寬度0 6返流分數(shù) 59返流瓣口面積 cm2 49 26 診斷與最初評估的強適應癥 1 超聲心動圖檢查應當用于證實有否急性或慢性主動脈瓣返流及其嚴重程度 2 超聲心動圖檢查應當用于證實診斷與評估慢性主動脈瓣返流 包括瓣膜形態(tài)和主動脈根部大小及形態(tài) 的原因 應當用于評估左心室肥厚 大小 即容積 和收縮功能 3 超聲心動圖檢查應當用于主動脈根部擴大的患者 評估返流和主動脈擴大的嚴重程度 4 超聲心動圖檢查應當用于無癥狀嚴重主動脈瓣返流患者定期再次評估左心室大小和功能 5 核素血管顯像或磁共振成像應當用于主動脈瓣返流患者初次和序列評估靜息狀態(tài)下左心室容積和功能以及超聲心動圖檢查異常者 6 超聲心動圖檢查應當用于新發(fā)癥狀或癥狀變化患者再次評估輕度 中度或嚴重主動脈瓣返流 27 藥物治療的強適應癥 嚴重主動脈瓣返流患者伴有癥狀或左心室功能不全 由于心臟或非心臟因素不主張施行外科手術治療時 有指征長期應用血管擴張劑治療 28 心導管檢查適應癥的強適應癥 1 動脈瓣返流患者 在無創(chuàng)性檢查不能做出結論或與臨床表現(xiàn)不吻合時 有指征行主動脈根部血管造影和測量左心室壓力等心導管檢查 評估返流嚴重程度 左心室功能或主動脈根部大小 2 有冠狀動脈疾病危險的患者 在主動脈瓣置換術前有冠狀動脈造影術指征 29 主動脈瓣置換術或主動脈修復的強適應癥 1 無論左心室收縮功能狀況如何 有癥狀嚴重主動脈瓣返流患者 2 慢性嚴重主動脈瓣返流和靜息左心室收縮功能不全 射血分數(shù)0 50 的無癥狀患者 3 慢性嚴重主動脈瓣返流患者做外科冠狀動脈搭橋術或主動脈等心臟瓣膜手術時 30 人工心臟瓣膜患者的處理 31 抗血栓治療 1 凡主動脈瓣以機械瓣和美敦力Hall瓣置換的患者 如無危險因素 應口服華法林 使INR達2 0 3 0 若有危險因素 應口服華法林 使INR達2 5 3 5 2 凡主動脈瓣以Starr Edwards瓣或其它機械瓣 除美敦力Hall瓣外 置換的患者 若無危險因素 應口服華法林 使INR達2 5 3 5 3 二尖瓣以任何機械瓣置換后 均應口服華法林 使INR達2 5 3 5 4 主動脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后 無危險因素者 應每日口服阿斯匹林75 100mg 32 抗血栓治療 5 有危險因素的主動脈瓣生物瓣置換術患者 應口服華法林 使INR達2 0 3 0 6 有危險因素的二尖瓣生物瓣置換術患者 應口服華法林 使INR達2 5 3 5 7 二尖瓣或主動脈瓣置換術后不能耐受華法林治療的患者 應口服阿斯匹林75 325mg 日 8 另外所有置換心臟機械瓣和生物瓣的有危險因素患者 建議除治療量華法林外 口服阿斯匹林75 100mg 日 33 人工心臟瓣膜患者的處理 因非心臟外科手術 有創(chuàng)操作或牙科手術需要中斷法華林治療的機械瓣患者的過渡治療1 血栓風險低的患者指無危險因素的主動脈瓣機械瓣置換術者 建議術前48 72h停用華法林 使INR 1 5 術后24h內從新開始使用 通常不需使用肝素 2 有血栓高危因素的患者指有危險因素的二尖瓣或主動脈瓣機械瓣置換術的患者 應當在INR 2 0后開始靜脈使用普通肝素 典型的是在術前48h 在術前4 6h停用 術后出血情況穩(wěn)定后盡早恢復使用 直至INR恢復到華法林治療水平 34 人工心臟瓣膜的血栓形成 1 擬診人工瓣膜血栓形成的患者 建議使用經(jīng)胸超聲心動圖檢查和多普勒超聲心動圖檢查 評估血流動力學嚴重程度 2 擬診瓣膜血栓形成的患者 建議使用經(jīng)食道超聲心動圖檢查和 或 X線透視檢查 評估瓣膜活動度和血栓負荷 35 有并發(fā)癥患者的隨訪 瓣膜手術后左心室收縮功能不全的患者 應當接受收縮性心力衰竭正規(guī)的內科治療 即使左心室功能有所改善 也應當繼續(xù)內科治療 36 心臟瓣膜病患者的冠狀動脈疾病評估與治療 冠狀動脈疾病的診斷1 有胸痛發(fā)作的其它缺血的客觀證據(jù) 左心室收縮功能降低 冠狀動脈疾病病史或冠狀動脈疾病危險因素 包括年齡 的患者 接受瓣膜手術 包括感染性心內膜炎 或二尖瓣球囊成形術之前 有指征行冠狀動脈造影術檢查 二尖瓣球囊瓣膜成形術的患者 根據(jù)冠狀動脈疾病危險因素不需要單純進行冠狀動脈造影術檢查 2 輕 中度心臟瓣膜病患者合并進行性加重的心絞痛 CCS35歲并且存在冠狀動脈疾病危險因素的絕經(jīng)前女性患者和絕經(jīng)后女性患者 在瓣膜手術前應當進行冠狀動脈造影術檢查 37