心臟外科ppt課件

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心臟疾病的外科治療 1 簡(jiǎn)史 1944年10月 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù) 吳英愷等 1947年 縮窄性心包炎手術(shù) 吳英愷等 1954年 二尖瓣閉式分離術(shù) 蘭錫純 1957年 肺動(dòng)脈瓣狹窄切開 低溫 梁其琛 1958年 室間膈缺損修補(bǔ)術(shù) 體外 蘇鴻熙 1963年 人工二尖瓣置換術(shù) 蔡用之等 至今 心臟外科技術(shù)已全面成孰 外科治療從心外 心表到心內(nèi) 已涵蓋了心臟疾病的大部分領(lǐng)域 2 心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ) 低溫每降低體溫1 組織耗氧下降5 通過體表或血液降溫 以達(dá)到減少重要器官氧耗的目的 從而提供阻斷心臟血循環(huán) 進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)的機(jī)會(huì) 3 體表降溫 麻醉以后進(jìn)行皮膚降溫 房缺 結(jié)核性毀損肺 4 心內(nèi)手術(shù)基本措施 體外循環(huán)用人工的方法在術(shù)中替代心 肺工作 能提供較長(zhǎng)時(shí)間的心內(nèi)操作的機(jī)會(huì) 其基本組成有 1 血泵 體外循環(huán)機(jī) 滾壓式 離心式 2 氧和器 人工肺 鼓泡式 膜式 3 變溫器4 過濾器 5 體外循環(huán)基本組成 6 體外循環(huán)一般采用胸骨正中切口 7 右腋下切口 不動(dòng)胸骨 8 右前腋下切口 二尖瓣置換術(shù) 圖片經(jīng)患者書面同意用于教學(xué) 9 心內(nèi)手術(shù)基本措施 體外循環(huán)后的生理變化 1 代謝性酸中毒 組織灌注不良 低溫 2 低鉀血癥 利尿 預(yù)充液稀釋 3 血液破壞 紅細(xì)胞破損 纖維蛋白原和血小板耗竭 血清蛋白丟失 4 腎功能不全 腎小管拴塞 低流量灌注等 5 肺不張 肺水腫 液體平衡紊亂 肺泡表面活性物質(zhì)耗損 10 心內(nèi)手術(shù)的基本措施 體外循環(huán)中的常用藥物 1 肝素 抗凝 保護(hù)血細(xì)胞 預(yù)防纖維蛋白原耗竭 2 魚精蛋白 中和肝素 11 心內(nèi)手術(shù)基本措施 心肌保護(hù) 在阻斷心臟循環(huán)后 采用藥物灌注 低溫等方法 使心臟 安靜停跳 以達(dá)到減少心肌代謝 減少耗氧和減輕再灌注損傷的目的 停跳液的組成 1 鉀 鎂 利多卡因 心臟麻痹劑 2 略高于正常的滲透壓 3 陰離子清除劑 甘露醇等 近年來越來越多地采用 不停跳 的方法進(jìn)行心內(nèi)手術(shù) 12 先天性心臟病的外科治療 通過手術(shù) 實(shí)現(xiàn)心臟畸形的解剖或功能上的矯正的方法 原則上根治手術(shù)的年齡越早對(duì)患者越有利 終末期肺動(dòng)脈高壓 Eisenmenger綜合征 提示肺小動(dòng)脈硬化 栓塞已不可逆轉(zhuǎn) 是先心病的手術(shù)禁忌證 在安全的前題下 盡可能選擇 微創(chuàng) 的方法 目前心導(dǎo)管能解決問題的如 小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 小房缺 可首選心導(dǎo)管介入治療 13 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 PatentDuctusArteriosusPDA 病理生理 在降主動(dòng)脈和左肺動(dòng)脈起始部的動(dòng)脈導(dǎo)管出生2 3周后仍未閉合 左向右分流 臨床表現(xiàn) 大分流的 肺充血 肺高壓 左心衰 易 感冒 肺炎 小分流的 可無癥狀 胸骨左旁第二肋間可聞粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音 脈壓差擴(kuò)大 周圍血管征 診斷 癥狀 體征 特檢 胸片 彩超 心電圖 鑒別 主動(dòng)脈竇瘤破裂 室缺并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主肺動(dòng)脈窗 PDA是合并癥最多的先心病 14 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 PDA 治療 心導(dǎo)管 直徑小于0 5cm 無癥狀 無肺高壓 介入治療 結(jié)扎或切斷縫合 常規(guī)方法 應(yīng)用小切口或胸腔鏡 體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù) 年齡大于16歲 有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 導(dǎo)管處有鈣化 贅生物或假性動(dòng)脈瘤形成等 有可能在結(jié)扎時(shí)破裂或?qū)е滤ㄈ纫蛩卮嬖跁r(shí) 合并其它心內(nèi)畸形需要一并手術(shù)時(shí) PDA合并其它心內(nèi)畸形一并手術(shù)時(shí) 應(yīng)先處理PDA 15 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 結(jié)扎術(shù) 16 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù) 17 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 在體外循環(huán)下直視修補(bǔ) 18 肺動(dòng)脈口狹窄 病理解剖 肺動(dòng)脈瓣狹窄 右室漏斗部狹窄 肺動(dòng)脈主干狹窄 病理生理 右室流出道梗阻 右心室壓力增高 肺循環(huán)血量減少 臨床表現(xiàn) 胸骨左緣第二肋間噴射樣收縮期雜音伴震顫 來自狹窄部位 嚴(yán)重時(shí)有右心衰 特檢可見右室肥厚 肺血減少 彩超可見狹窄程度 診斷 一般無須做心導(dǎo)管 憑癥狀 體征 特檢即可 19 肺動(dòng)脈口狹窄 治療 輕癥的 只有雜音 沒有心臟或肺血的改變 觀察 心導(dǎo)管 單純的肺動(dòng)脈瓣膜型狹窄 低溫下直視切開 肺動(dòng)脈瓣口狹窄 節(jié)省費(fèi)用 不宜進(jìn)行體外循環(huán)的病人 體外循環(huán)下直視切開 20 肺動(dòng)脈口狹窄 手術(shù) 21 房間隔缺損 僅指繼發(fā)孔型缺損 原發(fā)孔型缺損已歸類到 心內(nèi)膜墊缺損 或 房室間隔缺損 病理生理 一般直徑較大 左向右分流 肺動(dòng)脈高壓 右心負(fù)荷加重 臨床表現(xiàn) 肺充血 3對(duì)以前易患肺炎 重癥時(shí)有右心衰 心律失常 肺動(dòng)脈瓣區(qū)的收縮期雜音輕柔 無震顫 肺動(dòng)脈口相對(duì)狹窄引起 80 病例心電圖有不完全性右束支阻滯 彩超見房缺大小及右心房 室擴(kuò)大 易合并肺靜脈異位 出現(xiàn)紫紺時(shí)應(yīng)與紫紺型先心病鑒別 困難時(shí)可用心導(dǎo)管檢查 22 房間隔缺損 治療 觀察 很小的房缺 卵園孔未閉 心臟及肺血無改變 低溫直視修補(bǔ) 是50 80年代的主要方法 體外循環(huán)下直視修補(bǔ)是現(xiàn)在的常用方法 小切口及胸腔鏡輔助 機(jī)器人手術(shù) 心導(dǎo)管 單純 中央型的小房缺 分型 中央型 上腔型 下腔型 多孔型 23 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 24 房間隔缺損修補(bǔ) 25 室間隔缺損 一般位于室間隔上部 國(guó)內(nèi)外分型方法很多 較復(fù)雜 病理生理 左右心室壓差較大 可形成左向右分流 并直接產(chǎn)生雜音和震顫 早期左心室負(fù)荷加重 左室大 繼而肺動(dòng)脈高壓 右室也擴(kuò)大 臨床表現(xiàn) 小分流可無癥狀 幼兒期易患肺炎 大分流出現(xiàn)肺高壓較早 可出現(xiàn)心衰 最后可出現(xiàn)Eisenmenger綜合征 胸骨左緣2 4肋間收縮期雜音 多伴有震顫 診斷 注意合并畸形 主動(dòng)脈瓣脫垂 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 房間隔缺損等 26 室間隔缺損治療 由于有發(fā)生心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn) 主張小分流也手術(shù)閉合 反復(fù)心衰肺炎應(yīng)盡早手術(shù) 體外循環(huán)下直視修補(bǔ) 大于10mm的應(yīng)補(bǔ)片 心包 滌倫片等 矯正合并畸形 多數(shù)病例可用 小切口 的方法 27 室間隔缺損手術(shù) 28 室間隔缺損與傳導(dǎo)束 29 主動(dòng)脈狹窄 CoarctationofAorta 也稱為 主動(dòng)脈弓縮窄 一般位于降主動(dòng)脈起始部的附近 病理生理 頭頸及上肢血壓升高 降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)血壓下降 供血不足 嚴(yán)重時(shí)有左心衰 近端高血壓 誘發(fā)腦溢血 臨床表現(xiàn) 血壓變化可引起相應(yīng)的癥狀 左肩胛旁向下傳導(dǎo)的收縮期雜音 下肢血壓低于上肢 診斷 一般超聲可看到狹窄部位 必要時(shí)可行心導(dǎo)管檢查 30 主動(dòng)脈縮窄治療 診斷明確后均應(yīng)手術(shù)治療 低溫或常溫下加寬縮窄部位 1 契形切除2 切斷縫合3 人工材料補(bǔ)片加寬 牛心包 滌綸片 4 左鎖骨下動(dòng)脈翻轉(zhuǎn)修補(bǔ) 31 主動(dòng)脈縮窄手術(shù) 32 主動(dòng)脈竇瘤破裂 RuptureofAorticSinusAneurysm 由于主動(dòng)脈竇部先天性薄弱 在血流沖擊下向外膨出 形成瘤樣擴(kuò)張 以致破裂 多見右冠竇瘤破入右心室 右心房 也有破向左心房室的 半數(shù)病人合并室間隔缺損 病例并不少見 病理生理 破裂時(shí)突然形成主動(dòng)脈血向破入部位的分流 從而產(chǎn)生急性心衰和肺動(dòng)脈高壓 33 主動(dòng)脈竇瘤破裂 臨床表現(xiàn) 1 突發(fā)心前區(qū)痛 氣促 迅速出現(xiàn)心衰 部分病例可致死 2 原有室缺者發(fā)病過程相對(duì)較緩 病情穩(wěn)定后多數(shù)病人仍有右心衰或左心衰 并逐漸加重 3 脈壓差擴(kuò)大 舒張壓可低到零 雜音類似于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 但部位略低一點(diǎn) 向心尖傳導(dǎo) 診斷 超聲可看到竇瘤 破口及分流量 合并的室缺不易被看到 可在術(shù)中探查 34 主動(dòng)脈竇瘤破裂治療 竇瘤未破時(shí)一般無癥狀 不易被發(fā)現(xiàn) 一旦破裂應(yīng)在藥物治療的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù) 盡快修補(bǔ)竇瘤 中止分流 在體外循環(huán)下修補(bǔ)竇瘤及合并畸形 心功能可迅速得到改善 35 主動(dòng)脈竇瘤手術(shù) 36 法樂四聯(lián)癥 TetralogyofFallot 是最常見的紫紺型先心病 由肺動(dòng)脈口狹窄 室間隔缺損 主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚四組畸形組成 病理生理 1 右室流出道狹窄 肺循環(huán)血量減少 右心壓力增高 靜脈淤血 2 肺靜脈回流減少 左心室萎縮 左心功能不全 3 主動(dòng)脈騎跨 靜脈血進(jìn)入體循環(huán) 缺氧 紅細(xì)胞增多 血液粘滯度加大 易形成腦梗 37 法樂四聯(lián)癥 臨床表現(xiàn) 1 缺氧 紫紺 氣促 喜蹲踞 減少回心血量 減少右向左分流 左心室發(fā)育不良 左心功能不全 右室肥厚 肝大 腹水 2 雜音是右室流出道狹窄引起的 左右心室壓力相等 3 血紅蛋白 Hb 可達(dá)150 250g L 血氧飽和度下降 4 肺動(dòng)脈痙攣時(shí)易發(fā)生暈闕 診斷 大室缺 右室流出道狹窄 紫紺 四聯(lián)癥 懷疑合并畸形或不典型時(shí)做心導(dǎo)管造影 38 法樂四聯(lián)癥治療 根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生熟練程度決定手術(shù)時(shí)機(jī) 原則上能早做手術(shù)應(yīng)早做 手術(shù)方法 1 減狀術(shù) 當(dāng)病情過于嚴(yán)重 估計(jì)不能耐受根治術(shù)時(shí) 可先行此手術(shù) 將鎖骨下動(dòng)脈與肺動(dòng)脈進(jìn)行吻合 以增加肺血流量 改善氧合 2 根治術(shù) 在體外循環(huán)下修補(bǔ)大室缺 同時(shí)將主動(dòng)脈瓣口隔入左心室 疏通右室流出道肥厚肌束 補(bǔ)片加寬右室流出道和肺動(dòng)脈 39 四聯(lián)癥手術(shù)治療 室缺的部位 40 四聯(lián)癥手術(shù)治療 解除狹窄 41 四聯(lián)癥手術(shù) 修補(bǔ)室缺 42 四聯(lián)癥手術(shù) 加寬流出道 43 第三節(jié)后天性心臟病的外科治療 一 慢性縮窄性心包炎是由于心包的炎癥病變所致心包增厚 粘連 鈣化 使心臟的舒張和收縮受限 從而使心功能減退 病因 多為結(jié)核性心包炎所致 由于近年來結(jié)核病的發(fā)病率越來越高 使之成為常見病 多發(fā)病 病理生理 1 靜脈回流受阻 右心衰2 心臟活動(dòng)受限 左心衰 44 慢性縮窄性心包炎 臨床表現(xiàn)1 重度右心功能不全 體靜脈淤血 怒張 肝大 腹水 下肢浮腫 消化道淤血 食欲差 腎臟淤血 尿少 2 左心功能不全 肺靜脈淤血 氣促 不能平臥 咳嗽 心臟活動(dòng)受限 脈壓差縮小 脈細(xì)速 電透見心臟搏動(dòng)明顯減弱 CT可見心包增厚及鈣化 超聲可見心包增厚及積液 45 慢性縮窄性心包炎治療 慢性縮窄性心包炎均應(yīng)行手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)以患心包炎起6 12個(gè)月間為宜 此時(shí)心包炎癥已基本上轉(zhuǎn)為慢性 便于手術(shù)游離纖維塊與心臟的粘連 又不至于遷延到病人危重或出現(xiàn)鈣化 術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行強(qiáng)心 利尿治療 改善全身情況 術(shù)中應(yīng)配合手術(shù)進(jìn)展情況 加快利尿 強(qiáng)心治療 以防在解除梗阻時(shí)由于回心血量的快速增加而出現(xiàn)急性肺水腫 46 慢性心包炎手術(shù) 胸骨正中切口 切除可切除的大部分心包 充分解除狹窄 避免復(fù)發(fā) 重點(diǎn)是 1 上下腔靜脈入口部的狹窄環(huán)2 肺動(dòng)脈出口部的狹窄環(huán)3 左右心室的游離部 47 二 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 mitralsteposisorinsufficiency 48 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 49 二尖瓣病變標(biāo)本 50 二尖瓣病變的手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)征 心功能II級(jí) 有較明顯癥狀 或以上的病人 均應(yīng)手術(shù)治療 右心導(dǎo)管或閉式擴(kuò)張手術(shù) 1 單純二尖瓣狹窄 無關(guān)閉不全2 病程較短 瓣膜彈性尚可3 房顫在3個(gè)月以內(nèi)4 無鈣化 血拴 贅生物 51 二尖瓣手術(shù) 二尖瓣直視修復(fù) 成形 術(shù) 主要用于先天性二尖瓣病變 也可用于合并二尖瓣返流不宜于擴(kuò)張 但二尖瓣質(zhì)地尚好的病人 二尖瓣置換術(shù) 用于既不宜閉式分離也不宜于直視修復(fù)的 瓣膜質(zhì)地較差或有穿孔 鈣化 贅生物 血栓等 52 二尖瓣置換術(shù) 53 主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全 54 主動(dòng)脈瓣病變 55 主動(dòng)脈瓣手術(shù)標(biāo)本 56 人工瓣膜簡(jiǎn)介 57 人工心臟瓣膜 58 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 atheroscleroticcoronaryarterydisease 病因病理 脂質(zhì)代謝異常 吸煙等 冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚 粥樣硬化斑塊 管腔痙攣 狹窄 阻塞心肌缺血 壞死 臨床表現(xiàn) 心絞痛 心肌梗死 心律失常 心功能衰竭 心室間隔穿孔 室壁瘤形成 59 冠心病 診斷 癥狀 心電圖 心肌酶 冠脈造影可確診 治療 藥物治療介入治療外科治療 適用于左主干嚴(yán)重狹窄 多支病變 兩支以上狹窄 合并二尖瓣脫垂或有室壁瘤形成的病例 60 冠心病手術(shù)治療 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)大隱靜脈胸廓內(nèi)動(dòng)脈饒動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈室壁瘤切除術(shù)室間隔修補(bǔ)術(shù)二尖瓣置換術(shù) 61 冠心病手術(shù) 胸廓內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù) 62 冠心病手術(shù) 63 心臟粘液瘤 HeartCardiacMyxoma 心臟粘液瘤起源于心內(nèi)膜下的間葉細(xì)胞 是最常見的心臟腫瘤 絕大多數(shù)發(fā)生于左心房?jī)?nèi) 病理 粘液瘤質(zhì)脆易碎 膠凍狀 半透明 有分泌毒性 臨床表現(xiàn) 血流阻塞現(xiàn)象全身反應(yīng)動(dòng)脈拴塞診斷 病史 體征類似于二尖瓣狹窄 超聲診斷 治療 明確診斷后 應(yīng)限期手術(shù) 64 心臟粘液瘤手術(shù)切除 65 心臟粘液瘤標(biāo)本 66 胸主動(dòng)脈瘤 由于先天或后天性的疾病 造成主動(dòng)脈壁的破壞 在血流壓力作用下形成動(dòng)脈瘤 病理分類 囊性動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤 67 胸主動(dòng)脈瘤 臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)癥狀較晚 神經(jīng)受壓 胸痛 聲嘶 隔肌麻痹 Horner綜合征 氣管 支氣管受壓 咳嗽 肺炎 靜脈受壓 頸靜脈怒張 急性主動(dòng)脈破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛 休克等很快至死 瘤體遠(yuǎn)端重要器官 腎 缺血 腸系膜 梗塞 68 胸主動(dòng)脈瘤 診斷 胸透 搏動(dòng)性腫塊 造影或磁共振 了解大小 范圍 性質(zhì) 突發(fā)胸痛 休克 提示破裂 治療 明確診斷即應(yīng)限期手術(shù)或急癥手術(shù) 瘤體切除 主動(dòng)脈重建 69 胸主動(dòng)脈瘤內(nèi)支架成形術(shù) 70