心肌梗塞ppt課件

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急性心肌梗死心電圖演變 1 心肌梗死的定義 冠狀動脈由于斑塊破裂 出血 血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉塞 導(dǎo)致冠狀動脈血流中斷或急劇減少 相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血 最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死 2 臨床上常表現(xiàn)為胸痛 急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌急性損傷 缺血和壞死的一系列特征性的心電圖演變 診斷依靠典型臨床表現(xiàn) 特征性心電圖及血清酶學(xué)的動態(tài)變化確診 心電圖診斷陽性率約80 3 內(nèi)容 1 冠狀動脈解剖2 AMI心電圖基本圖形3 AMI心電圖病程演變4 AMI心電圖的鑒別診斷 4 一 冠狀動脈解剖 5 1 冠狀動脈解剖 左前降支 左心室前壁中下部 心室前間隔的前2 3及二尖辦前外乳頭肌和左心房 左回旋支 左心房 左心室前壁中下部 左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半部或全部和二尖辦后內(nèi)乳頭肌 右冠狀動脈 右心室 心室前間隔的后1 3和心臟膈面的右半部或全部 6 7 8 二 AMI心電圖基本圖形及機(jī)理 AMI中心部分心肌發(fā)生壞死 壞死周圍的心肌發(fā)生損傷和缺血 AMI的心電圖改變表現(xiàn)為壞死區(qū)波形 損傷區(qū)波形和缺血取波形改變?nèi)叩暮喜?9 心肌缺血 損傷 壞死與心電圖波形的關(guān)系 10 一 缺血區(qū)改變 myocardialischemia 心電圖表現(xiàn) 面向損傷區(qū)外圍導(dǎo)聯(lián) T波倒置 對稱 最早期T波寬大高尖 11 缺血性T波改變A 內(nèi)膜下缺血 T波高聳直立 B 外膜下缺血 T波倒置呈冠狀T C 穿壁性缺血 T波倒置加深 12 特點 1 暫時 可恢復(fù)的 僅影響了復(fù)極過程 2 病理檢查可無組織學(xué)改變 3 心肌受輕而短暫的損傷 其他方式如損傷 壓力 炎癥也可產(chǎn)生同樣改變 心肌細(xì)胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)中可逆性改變 13 二 損傷型改變 myocardialinjury 心電圖表現(xiàn) 面對壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 背對壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 14 ST段抬高的形態(tài)A平臺型 B弓背狀型 C凸面向上型 D凹面向下型 E正常形態(tài)型 F單向曲線型 15 面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高 與其對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低 稱為對應(yīng)性ST段壓低 如急性下壁心肌梗死 II III aVF 與其對應(yīng)的I aVL導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低 后壁心肌梗死 V7 V8 V9 時 其對應(yīng)的V1 V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低 16 急性廣泛前壁心肌梗死的演變過程下壁 II III aVF 對應(yīng)性ST T改變 17 心電圖表現(xiàn) 局限于幾個相關(guān)導(dǎo)聯(lián) 如下壁導(dǎo)聯(lián) 側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) ST段抬高呈弓背向上 ST段抬高程度十分顯著 有時可達(dá)10mm ST段抬高呈動態(tài)變化 一般于2 4w以后回至基線 18 特點 1 心肌損傷雖較嚴(yán)重 但是暫時的 可恢復(fù)的 2 病理檢查 可無組織學(xué)改變 19 三 壞死型改變 myocardialinfarction 心電圖表現(xiàn) 異常Q波 Q 1 4R深度 寬 0 04s或QS 胸前導(dǎo)R波增生不良等 20 鉗夾冠脈后的實驗性心梗 21 特點 1 不僅影響復(fù)極 也影響除極 2 心肌受損達(dá)極度 不能恢復(fù) 3 病理切片 心肌組織壞死 各期價值 損傷型最大 22 23 二 心肌梗死的臨床心電圖診斷 不能憑一次心電圖下結(jié)論 必須進(jìn)行反復(fù)復(fù)查 如2小時復(fù)查一次 觀察動態(tài)變化 臨床上不可能象實驗?zāi)菢用鞔_分為三型 三種改變往往在一個病人身上同時期內(nèi)都存在 梗死部位 區(qū)域大小及梗死時間各異 24 一 心肌梗死的分期 1 超急性期2 急性期3 亞急性期4 陳舊性 1 超急性損傷期 超急期 發(fā)病數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)超急期心電圖改變 此期是室顫的高發(fā)期 也是溶栓治療的最好時機(jī) 但其圖形不夠典型 易被忽略 26 1 ST段斜直形抬高 ST段失去正常凹面向上的形態(tài)而變直 呈斜直形抬高 抬高的程度逐漸增加 ST段遠(yuǎn)側(cè)與增高的T波升支融合 2 T波增高 T波增高可能是超急期最早的心電圖改變 有時出現(xiàn)與ST段改變之前 增高的T波往往同時增寬 3 其他改變 如VAT延長 R波振幅增加 27 超急性期心肌梗死V2 V3 V4T波呈高尖型 28 超急期ST T改變 A治療前B治療后ST T回落 29 2 急性期 發(fā)生心肌梗死后12 24h內(nèi)可由超急期轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙云?是急性心肌梗死的典型表現(xiàn) 至數(shù)周 30 1 面對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上現(xiàn)ST段弓背向上型抬高 持續(xù)數(shù)h 數(shù)d 可見動態(tài)改變 ST段抬高進(jìn)展很快 降低較慢 對應(yīng)面導(dǎo)聯(lián)ST段下移 2 出現(xiàn)病理性Q波 Q R 4 0 04s 或呈QS Qr及R波增生不良現(xiàn)象 R波逐漸下降 3 T波逐漸下降 可由直立逐漸轉(zhuǎn)為倒置 倒置的程度逐漸加深 形成 冠狀T 31 急性前壁透壁性心肌梗死V2 5均呈QS型 32 急性前間壁MI胸痛6h V1 V3出現(xiàn)QS波 ST段斜行上升2 4mm 33 急性前間壁心梗的演變 A F1 6d G14d H30d 34 此期在高聳T波開始降低后即可出現(xiàn)異常Q波 包括QS波 ST段從弓背向上抬高逐漸下降至基線或接近基線 直立T波可演變?yōu)楹笾ч_始 向下 倒置 并逐漸加深 壞死型Q波 損傷ST抬高和缺血性T波倒置此期內(nèi)可同時并存 35 3 亞急性期 1 ST段由抬高逐漸恢復(fù)正常 如心肌梗死 前間壁 超過6個月 ST段抬高不能恢復(fù) 應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生 2 T波演變 T波倒置逐漸加深 到最深后 又逐漸恢復(fù)正常 如伴慢性冠狀動脈供血不全 T不恢復(fù) 或趨恒定不變 3 R波振幅仍下降 病理性Q波持續(xù)存在 36 急性下壁心肌梗死亞急性期 3月 II III aVFC呈Qr波 ST不升高 T波倒置 V5 V6呈qR波 37 急性下壁心肌梗死的演變過程注意前壁對應(yīng)性變化 38 4 陳舊性期 1 主要是病理性Q波 一旦形成很少消失 2 R降低 有時呈QS波 3 ST T恢復(fù)正常 或者反映慢性冠狀動脈供血不全特點 如ST段壓低 T波倒置 39 陳舊性下壁心肌梗死III aVF遺留有壞死型Q波 40 AMI的演變 前壁 后壁 41 二 無Q波型心肌梗死 其特征性心電圖表現(xiàn)在ST段和T波 分為三型 無Q波型心肌梗死不能單獨(dú)由心電圖作出診斷 只有當(dāng)ST段和T波的變化持續(xù)24h以上 并伴有典型的胸痛和心肌酶譜的變化時 才可以作出無Q波型心肌梗死的診斷 42 1 ST段壓低型 部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 1mm 2 ST段抬高型 部分導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 1 2mm 可呈弓背向上 開始抬高 以后轉(zhuǎn)為壓低 3 T波倒置型 部分導(dǎo)聯(lián)T波倒置 1mm多與ST段壓低型并存 43 急性無Q波心肌梗死 I II III V1 4T波呈冠狀T倒置 V2 4ST段下降 無Q波 44 三 心肌梗死部位診斷 左冠狀動脈前降支阻塞時常發(fā)生前壁梗死 右冠狀動脈阻塞時常發(fā)生下壁或下后壁梗死 左冠狀動脈旋支阻塞時常發(fā)生側(cè)壁梗死 但較少見 心肌梗死范圍的大小與反映梗死導(dǎo)聯(lián)的多少呈正比 廣泛性心肌梗死時 在較多的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死型波形 而局灶性心肌梗死則只在較少導(dǎo)聯(lián)上有表現(xiàn) 45 心肌梗死的定位診斷 46 急性前間壁心肌梗死 47 前壁心肌梗死 48 急性前壁心肌梗死 49 急性廣泛性前壁心肌梗死 50 下壁心肌梗死 51 急性正后壁心肌梗死 52 四 鑒別診斷 1 avL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS或Qr波形 少數(shù)正常人在avL導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 其與高側(cè)壁心梗不同點在于 1 I導(dǎo)聯(lián)和左胸導(dǎo)聯(lián)上不出現(xiàn)異常Q波 2 avL導(dǎo)聯(lián)上不出現(xiàn)明顯ST T改變 通常只有T波淺倒 53 四 鑒別診斷 2 III avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS Qr或QR波形 III如單獨(dú)出現(xiàn)異常Q波一般很少為病理性的 無重要意義 有時由于心臟位置變化 在III avF導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)Q波 此時與下壁心梗不同的是 1 II導(dǎo)聯(lián)通常不出現(xiàn)異常Q波 2 III avF導(dǎo)聯(lián)不伴有ST T改變 3 在深吸氣時以上導(dǎo)聯(lián)Q波減小或消失 54 四 鑒別診斷 3 V1 V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波形 無器質(zhì)性心臟病者有時在V1 V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波形 其特點是 1QS波一般只在V1 V2導(dǎo)聯(lián)上 2V1 V2導(dǎo)聯(lián)上無明顯ST T改變 3QS波光滑 無頓挫及切跡 55 四 鑒別診斷 4 左室肥大引起Q波 1 在左室肥大時V1 V2導(dǎo)聯(lián) 罕見V3導(dǎo)聯(lián) 出現(xiàn)QS波 但V4導(dǎo)聯(lián)不會出現(xiàn)異常Q波 2 V5 V6導(dǎo)聯(lián)的q波不消失 而V5 V6導(dǎo)聯(lián)的R波電壓增高 2 5mV 3 有繼發(fā)性ST T改變 右胸導(dǎo)聯(lián)的T波直立 4 有人提出左室肥大時在低一肋間描記V1 V2導(dǎo)聯(lián)時可能出現(xiàn)rS型 而在心梗時低一肋間描記QS波不會有變化 56 57 58 四 鑒別診斷 5 左束支傳導(dǎo)阻滯引起Q波 在V1 V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波 易與前間壁心?；煜?其特點 1 V1 V2 可累及V3 出現(xiàn)Q波 V4多為R波 2 出現(xiàn)繼發(fā)性ST T改變 右胸導(dǎo)聯(lián)T波直立 3 各導(dǎo)聯(lián)QRS波時間明顯增寬 且 0 12秒 4 V5 V6出現(xiàn)寬大而有切跡的R波 59 60 61 四 鑒別診斷 7 肥厚型心肌病 出現(xiàn)異常Q波的機(jī)會較多 約占該病例總數(shù)的50 異常Q波是由于室間隔的異常肥厚 導(dǎo)致室間隔向左除級向量加大引起 62 四 鑒別診斷 8 急性肺栓塞 可出現(xiàn)類似下壁心梗圖形 出現(xiàn)SI QIII TIII圖形 其特點是 1 病理性Q波通常出現(xiàn)于III導(dǎo)聯(lián)上 很少出現(xiàn)在II導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)上 一般 0 04秒 深度不超過本導(dǎo)聯(lián)的1 4R 2 avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR或QR波而不出現(xiàn)rS型波 3 III avF導(dǎo)聯(lián)的ST段不高 I與II的ST段降低 4 右胸導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高程度較輕 且不超過V4導(dǎo)聯(lián) 5 圖形改變持續(xù)時間短暫 呈一過性 不符合急性心梗圖形演變過程 63 心肌梗死后室壁瘤 4年 V1 V4為Q波 ST段抬高4 5mm 64 65