實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教案[共49頁]

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1、 (撰稿人：鐘寧 王巖) 概論： 實(shí)驗(yàn)診斷（laboratory diagnosis）主要是運(yùn)用物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)技術(shù)和方法，通過感官、試劑反映、儀器分析和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等手段，對(duì)病人的血液、體液、分泌液、排泄物以及組織細(xì)胞等標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，已獲得反映機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化和病因等客觀資料 (一)臨床檢驗(yàn)的進(jìn)展和現(xiàn)狀 隨著近幾十年來醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和邊緣學(xué)科如分子生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)、核醫(yī)學(xué)等，以及計(jì)算機(jī)、生物醫(yī)學(xué)工程等的基礎(chǔ)理論和技術(shù)的飛速發(fā)展，與臨床檢驗(yàn)之間的聯(lián)系更為廣泛密切，相互交叉滲透日益深人，實(shí)驗(yàn)手段和內(nèi)容不斷豐富，已使臨床檢驗(yàn)逐漸從臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中分離出

2、來，形成了一間現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中新興的獨(dú)立的學(xué)科。配備微型電腦的各種自動(dòng)化檢測(cè)儀，逐步在全國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及應(yīng)用，使臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的面貌日新月異，發(fā)生了根本的變化。己從手工操作發(fā)展到快速的高度自動(dòng)化分析;從化學(xué)定性的篩選試驗(yàn)發(fā)展到高精密度的定量試驗(yàn);從應(yīng)用常量標(biāo)本一次檢測(cè)一個(gè)項(xiàng)目發(fā)展到應(yīng)用微量或超微量標(biāo)本一次檢驗(yàn)多個(gè)項(xiàng)目;從必須采血標(biāo)本檢測(cè)發(fā)展到有些項(xiàng)目經(jīng)皮膚就可檢測(cè)的無創(chuàng)傷性檢測(cè)方法等。大型實(shí)驗(yàn)室還設(shè)置電子計(jì)算機(jī)終端，以完成檢驗(yàn)資料的處理、貯存和檢索。在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有關(guān)專業(yè)學(xué)科還建立起相匝的臨床實(shí)驗(yàn)室，開展高難新尖實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的研究和推廣，從而使檢驗(yàn)內(nèi)容更臻先進(jìn)完善，診斷水平不斷提高，使臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

3、成為發(fā)展最為迅速、應(yīng)用高新精尖技術(shù)最為集中的學(xué)科之一。這些變化推動(dòng)臨床檢驗(yàn)在疾病的診斷和防治中發(fā)揮著日益重要的作用。 (二)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雖然同屬臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的范圍但兩者的研究和教學(xué)的目的各有所側(cè)重。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是以檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用為目的，而檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)則是以檢驗(yàn)方法的研究和改進(jìn)為目的。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)診斷學(xué)教學(xué)的主要內(nèi)容，為基礎(chǔ)課與臨床課之間的橋梁課程，是解釋疾病規(guī)律以及診斷和防治疾病最基本的理論和方法。教學(xué)重點(diǎn)是使學(xué)生掌握臨床思維，運(yùn)用實(shí)驗(yàn)結(jié)果，綜合為臨床所用 通過檢驗(yàn)結(jié)果所反映的機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化或病因等客觀資料，進(jìn)行全面系統(tǒng)的綜合分析，來判斷健康狀

4、況以及指導(dǎo)臨床診斷、病情監(jiān)測(cè)、療效觀察和預(yù)后評(píng)估等。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)則是著重在檢驗(yàn)的儀器、試劑、方法的研究和改進(jìn)，為臨床提供正確的檢驗(yàn)結(jié)果以及檢驗(yàn)項(xiàng)目的開發(fā)、檢驗(yàn)技術(shù)的思維和選擇，以及檢驗(yàn)的質(zhì)量控制等為主要內(nèi)容。 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell count) 　　(一)原理 用等滲稀釋液將全血稀釋至一定倍數(shù)，充入血細(xì)胞計(jì)數(shù)池，在光學(xué)顯微鏡下計(jì)數(shù)一定體積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算求出每升血液中的紅細(xì)胞數(shù)量。 　　(二)方法 顯微鏡計(jì)數(shù)法。 　　(三)參考值　成年男性 4.0~5.51012/L 　　　　　　　　成年女性 3.5~51012/L 　　　　　　　　初生兒　 6~71012/

5、L 　　(四)臨床意義 　　1.紅細(xì)胞減少　指單位容積血液內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量低于參考值的下限。 　　(1)生理性減少 　?、賸胗變河捎谏L發(fā)育迅速和血容量的增加常導(dǎo)致造血原料的相對(duì)不足，如未能注意補(bǔ)充可致貧血。 　　②妊娠，特別是中、后期妊娠，為適應(yīng)胎盤血循環(huán)的需要，血漿容量明顯增加而導(dǎo)致血液稀釋及造血原料相對(duì)不足均可導(dǎo)致貧血。 　　③某些老年人造血功能減退而出現(xiàn)貧血。 　　(2)病理性減少見于各種原因?qū)ぶ碌呢氀?，如造血原料缺乏、骨髓造血功能障礙、紅細(xì)胞破壞或丟失過多等。 　　2.紅細(xì)胞增多指單位容積血液內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量高于參考值的上限。 　　(1)相對(duì)性增

6、多見于血漿中水份丟失過多血液濃縮而使其有形成分相對(duì)增多。如大面積燒傷、連續(xù)多次的嘔吐、腹瀉、多汗、多尿以及消化道惡性腫瘤晚期長期不能進(jìn)食等。 　　(2)絕對(duì)性增多指由于某些原因引起血液中紅細(xì)胞絕對(duì)值增加。 　　①生理性增多　多與機(jī)體缺氧、血中促紅細(xì)胞生成素水平升高，骨髓加速釋放紅細(xì)胞等有關(guān).見于高原生活、胎兒和新生兒、劇烈的體力勞動(dòng)等。 　　②病理性增多見于嚴(yán)重的先天及后天性心、肺疾患和血管畸形，如先天性法魯四聯(lián)癥、嚴(yán)重的肺氣腫、肺源性心臟病。肺動(dòng)－靜脈瘺等。 　　真性紅細(xì)胞增多癥為干細(xì)胞疾病，其特點(diǎn)為血容量持續(xù)不斷地增加，紅細(xì)胞數(shù)可達(dá)(7~10)1012/L，血紅蛋白可高達(dá)170~2

7、50g/L之間。 　　血紅蛋白測(cè)定 (一)原理 血紅蛋白被高鐵氰化鉀氧化成高鐵血紅蛋白，后者與氰結(jié)合形成穩(wěn)定的棕色氰化高鐵血紅蛋白(HiCN)，HiCN在規(guī)定的波長和液層厚度的條件下具有一定的消光系數(shù)，據(jù)此可求出血紅蛋白濃度。 　　(二)方法 氰化高鐵血紅蛋白法 　　(三)參考值　成年男性　120~165g/L 　　　　　　　　成年女性　110~150g/L 　　　　　　　　初生兒　　170~200g/L 　　(四)臨床意義 同紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。但在各種貧血時(shí)紅細(xì)胞與血紅蛋白的減低不一定呈平行關(guān)系。 染色血涂片成熟紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 　　各種貧血時(shí)，隨著貧血程度的加重成熟紅細(xì)胞?？沙?/p>

8、現(xiàn)大小、形態(tài)、染色等形態(tài)學(xué)方面的改變，這些變化對(duì)于推斷貧血的原因有一定參考價(jià)值。 　　(一)紅細(xì)胞大小和血紅蛋白含量方面 　　1.紅細(xì)胞大小方面 　　正常紅細(xì)胞(normocyte)平均直徑7.5mm 　　小紅細(xì)胞(microcyte)直徑<6mm 　　大紅細(xì)胞(macrocyte)直徑>10mm 　　巨紅細(xì)胞(megalo cyte)和超巨紅細(xì)胞(extra megalocyte)前者直徑>15μm，后者>20mm。 　　紅細(xì)胞大小不等(anisocytosis)指紅細(xì)胞之間直徑相差懸殊(相差一倍以上)的情況，常見于各種增生性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血。 　　2.血紅蛋白含量方面

9、 　　正常色素性(normochromic)紅細(xì)胞經(jīng)瑞－姬氏染色后呈淡琥珀色，中心1/3處著色較淡為生理性中心淡染區(qū)。 　　低色素性(hypochromic)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量減低，生理性中心淡染區(qū)擴(kuò)大甚至成為環(huán)形紅細(xì)胞。 　　高色素性(hyperchromic)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量增多或正常，但由于細(xì)胞厚度增大其生理性中心淡染區(qū)常消失。 　　嗜多色性(polychromatic)為尚未完全成熟的紅細(xì)胞，由于胞質(zhì)中殘存核糖體和核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)故染色后紅細(xì)胞全部或其一部分呈灰藍(lán)色.正常人血片中不見，于各種增生性貧血時(shí)常易見到。 　　3.臨床意義 貧血的形態(tài)學(xué)分類表 貧血類型

10、 常見疾病 正常細(xì)胞正常色素性 急性失血、再生障礙性貧血、骨髓病性貧血等 小細(xì)胞低色素性 缺鐵性貧血、海洋性貧血等 大細(xì)胞正/高色素性 營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血 單純小細(xì)胞性 慢性病性貧血如尿毒癥、慢性炎癥等 (二)紅細(xì)胞形態(tài)異常 　　1.球形紅細(xì)胞(即spherpcyte)　　紅細(xì)胞直徑縮小(常<6mm)厚度增大、生理性中心淡染區(qū)消失，為一膨臟的球形。球形紅細(xì)胞增多見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥(多>25%)、自身免疫性溶血性貧血時(shí)也可見到。 　　2.橢圓形紅細(xì)胞(elliptocyte)　紅細(xì)胞長徑增大、橫徑縮小呈橢圓形或長柱形.正常人血片中可見少數(shù).橢圓形紅細(xì)胞增多

11、見于遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥(常>25%)、巨幼細(xì)胞性貧血及惡性貧血時(shí)也可見到。 　　3.口形紅細(xì)胞(stomatocyte)　　紅細(xì)胞周圍深染，中心淡染區(qū)呈一狹長裂隙，宛如微張的魚口。正常人血片中口形紅細(xì)胞<4%，其增高見于遺傳性口形細(xì)胞增多癥，于彌散性血管內(nèi)凝血及酒精中毒等也可見到。 　　4.靶形紅細(xì)胞(target cell)　　紅細(xì)胞中心及邊緣處有血紅蛋白著色，二者之間為一乏色素蒼白區(qū)，形同射擊的靶心。靶形紅細(xì)胞增多主要見于海洋性貧血、某些血紅蛋白病(如HbC、HbE、HbD等)、脾切除術(shù)后等。 　　5.鐮形紅細(xì)胞(sickle cell)紅細(xì)胞形如鐮刀、柳葉狀等。主要見于鐮狀細(xì)胞

12、性貧血(HbS病)。 　　6.紅細(xì)胞緡錢狀形成(elythrocyte rouleau formation)在并不厚的血涂片上成熟紅細(xì)胞之間平行疊連呈串狀排列。主要見于高球蛋白血癥（如多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥）、高纖維蛋百原血癥等。 　　7.紅細(xì)胞形態(tài)不整(poikilocytosis)指成熟紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生各種明顯變異而言，如三角形、淚滴形、帽盔形、新月形、梨形、棍棒型等?；渭t細(xì)胞增多主要見于較嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞性貧血及DIC時(shí)。 　　(三)紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu) 　　1.嗜堿性點(diǎn)彩(basophilic stippling)指瑞氏染色條件下紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)存在的嗜堿性黑藍(lán)色顆粒，實(shí)為

13、殘存的核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)。常見于重金屬中毒及較嚴(yán)重的增生性貧血等。 　　2.染色質(zhì)小體(Howell-Jolly bodies)系位于成熟或幼紅細(xì)胞胞質(zhì)中的紫紅色圓形小體，直徑多為1~2mm，可一個(gè)或數(shù)個(gè)，其本質(zhì)為細(xì)胞核的殘余物.常見于巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血及脾切除后。 　　3.卡博氏環(huán)（Cabot’s ring）為一紫紅色細(xì)圈狀結(jié)構(gòu)多位于嗜多色性紅細(xì)胞及點(diǎn)彩紅細(xì)胞的胞質(zhì)中，可能為幼紅細(xì)胞核膜的殘余物也可能為胞質(zhì)脂蛋白變性所致。常見于溶血性貧血、較嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞性貧血等。 　　4.有核紅細(xì)胞（nucleated erythrocyte） 由于髓血屏障的存在，正常成人外周血不見有核紅

14、細(xì)胞。在溶血牲貧血(包括急、慢性溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血)及造血系統(tǒng)惡性疾患(如各種類型的白血病及骨髓轉(zhuǎn)移癌等)等常于外周血中見到數(shù)量不等的幼紅細(xì)胞。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類 (White blood cell count and differential count) 　　(一)原理 將全血用稀酸溶液稀釋一定倍數(shù)并破壞紅細(xì)胞后充入血細(xì)胞計(jì)數(shù)池內(nèi)，顯微鏡下計(jì)數(shù)一定體積內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算求出每升血液內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)。 　　(二)方法 顯微鏡計(jì)數(shù)法 　　(三)參考值 　　白細(xì)胞計(jì)數(shù) 　　　　成人　　4~10109/L 　　　　新生兒　15~20109/L 　　白細(xì)胞分類 　　　

15、　中性桿狀核粒細(xì)胞　1%~5% 　　　　中性分葉核粒細(xì)胞　50%~70% 　　　　嗜酸性粒細(xì)胞　　　0.5%~5% 　　　　嗜堿性粒細(xì)胞　　　0%~1% 　　　　淋巴細(xì)胞　　　　　20%~40% 　　　　單核細(xì)胞　　　　　3%~8% 　　(四)臨床意義 　　1.中性粒細(xì)胞增多、減少的臨床意義　由于中性粒細(xì)胞在白細(xì)胞中所占百分率最高(50%~70%)，因此它的數(shù)值增減是影響白細(xì)胞總數(shù)的關(guān)鍵。 　　(1)中性粒細(xì)胞增多 　?、偕硇栽龆嘁娪谔?、新生兒，妊娠5個(gè)月以上白細(xì)胞增多可達(dá)15109/L，分娩時(shí)疼痛和產(chǎn)傷可使其進(jìn)一步增高，如無合并10癥于產(chǎn)后2周左右恢復(fù)正常;劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)

16、寒、暴熱等刺激也可見白細(xì)胞增多。 　　以上一過性白細(xì)胞增多在去除影響因素后不久則可恢復(fù)正常，系邊緣池內(nèi)的白細(xì)胞過多地進(jìn)入循環(huán)池所致，而持續(xù)時(shí)間較長的白細(xì)胞增多則與貯備池加快釋放等有關(guān)。 　?、诓±硇栽龆? 　　A.反應(yīng)性增多 　　最常見于急性化膿菌感染，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。其白細(xì)胞總數(shù)的增高視感染范圍、嚴(yán)重程度及機(jī)體反應(yīng)性如何而有所不同.輕度感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)可正常，分類時(shí)可見中性粒細(xì)胞百分率增高;中度感染時(shí)白細(xì)胞多>l0109個(gè)/L并可伴輕度核象左移；重度感染時(shí)白細(xì)胞明顯增高常>20109個(gè)/L并出現(xiàn)明顯的核象左移。感染過于嚴(yán)重如感染中毒性休克或機(jī)體反應(yīng)性較差時(shí)白細(xì)胞可不增高

17、反而減低但伴有嚴(yán)重的核象左移。 　　嚴(yán)重的組織損傷如嚴(yán)重的燒傷、機(jī)械性損傷、較大手術(shù)后、心肌梗塞等均可見白細(xì)胞增高，并可借此來區(qū)別心梗與心絞痛。 　　大量血細(xì)胞破壞內(nèi)臟(如肝、脾)破裂或?qū)m外孕破裂所致大出血，此時(shí)白細(xì)胞可迅速增高，達(dá)20109/L，且可出現(xiàn)于血紅蛋白降低之前。 　　急性中毒 見于急性化學(xué)藥物中毒如安眠藥、有機(jī)磷等中毒；代謝性中毒如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等也常見白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)增多。 　　以上反應(yīng)性白細(xì)胞增多常與邊緣池內(nèi)細(xì)胞過多釋放入血且機(jī)體動(dòng)用貯備池、成熟池乃至分裂池內(nèi)的白細(xì)胞有關(guān)。 　　B.腫瘤性或持續(xù)性白細(xì)胞增多 常見于急、慢性粒細(xì)胞性白血病，急性者白細(xì)胞一

18、般<100109/L，分類時(shí)以原、幼粒細(xì)胞為主，而慢性型者白細(xì)胞常>100109/L，分類時(shí)以中幼、晚幼以下各階段粒細(xì)胞為主，并伴有較多的嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞，此時(shí)須與中性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)相鑒別。 　　(2)中性粒細(xì)胞減少 　?、倌承└腥?見于某些革蘭氏陰性桿菌(如傷寒、副傷寒沙門氏菌)感染及病毒感染時(shí)如無并發(fā)癥均可見白細(xì)胞減少。 　　②某些血液病 如再生障礙性貧血及非白血性白血病，此時(shí)白細(xì)胞可<1109/L，分類時(shí)呈淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，非白血性白血病只有經(jīng)骨髓檢查才能確診。 　?、勐岳砘瘬p傷度 長期接觸電離幅射(如X射線等，或應(yīng)用、接觸某些化學(xué)藥物、有毒物質(zhì)(如氯霉素及含有機(jī)磷的農(nóng)藥

19、等)。 　　④自身免疫性疾病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等因自身免疫性抗核抗體導(dǎo)致白細(xì)胞減低。 　?、萜⒐δ芸哼M(jìn) 腫大的脾臟中單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞過多的白細(xì)胞及分泌過多的脾素滅活了促進(jìn)粒細(xì)胞生成的某些因素。 　　2.嗜酸粒細(xì)胞增多、減少的臨床意義 　　(1)嗜酸粒細(xì)胞增多見于 　?、俜磻?yīng)性增多 　　A.過敏性疾患　如支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫、風(fēng)疹、食物過敏、血清病等均可見血中嗜酸粒細(xì)胞增多，可>10%。 　　B.寄生蟲病　特別是腸道寄生蟲如鉤蟲、蛔蟲感染等。 　　C.某些皮膚病　濕疹、天皰瘡、銀屑病、剝脫性皮炎等可見血中嗜酸粒細(xì)胞輕或中度增多。 　　D.某些傳染病　一般急性傳染

20、病血中嗜酸粒細(xì)胞均減少唯猩紅熱時(shí)嗜酸粒細(xì)胞增多，可能系乙型溶血性鏈球菌能產(chǎn)生活化補(bǔ)體的酶繼而引起嗜酸粒細(xì)胞增多。 　?、谀[瘤性或持續(xù)性增多 　　A.某些惡性腫瘤　尤其是淋巴系統(tǒng)的惡性疾患如何杰金病及某些上皮系腫瘤，肺癌時(shí)也可見嗜酸粒細(xì)胞增多。 　　B.某些血液病　慢性粒細(xì)胞性白血病，嗜酸粒細(xì)胞可>10%，并可見其幼稚型;罕見的嗜酸粒細(xì)胞性白血病，其白血病性嗜酸粒細(xì)胞可達(dá)90%，出現(xiàn)較多的幼稚型，并可見形態(tài)學(xué)改變。 　　(2)嗜酸粒細(xì)胞減少 由于嗜酸粒細(xì)胞在白細(xì)胞中所占百分率較低故其減少多無臨床意義。在長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)由于它抑制組胺合成可間接導(dǎo)致嗜酸粒細(xì)胞減少。 　　3.嗜堿粒

21、細(xì)胞增多、減少的臨床意義 　　(1)嗜堿粒細(xì)胞增多見于 　?、俾粤＜?xì)胞性白血病時(shí)常伴嗜堿粒細(xì)胞增多，可達(dá)10%或更多。 　?、诤币姷氖葔A性粒細(xì)胞性白血病　嗜堿粒細(xì)胞異常增多，可達(dá)20%以上，多為幼稚型。 　?、酃撬枥w維化和某些轉(zhuǎn)移癌時(shí)也可見嗜堿粒細(xì)胞增多。 　　(2)嗜堿粒細(xì)胞減少 由于嗜堿粒細(xì)胞所占百分率甚低故其減少多無臨床意義.于速發(fā)型過敏性反應(yīng)如尋麻疹、過敏性休克、促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過量以及應(yīng)激反應(yīng)等可見嗜堿粒細(xì)胞減少。 　　4.淋巴細(xì)胞增多、減少的臨床意義 　　(1)淋巴細(xì)胞增多 　　?、偕硇栽龆?出生后一周的嬰兒淋巴細(xì)胞可達(dá)50%以上，可持續(xù)到6~7

22、歲，其后逐漱接近成人的數(shù)值。 　　?、诓±硇栽龆? 　　　　A.相對(duì)增多 再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等因中性粒細(xì)胞明顯減少以致淋巴細(xì)胞百分率相對(duì)增高。 　　　　B.絕對(duì)性增多 某些病毒或細(xì)菌所致的傳染病如風(fēng)疹、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、百日咳等常見淋巴細(xì)胞增多；某些慢性感染如結(jié)核病恢復(fù)期亦可見淋巴細(xì)胞增多；急、慢性淋巴細(xì)胞性白血病時(shí)前者以原幼淋巴細(xì)胞為主，后者則以白血病性成熟淋巴細(xì)胞為主，并均可導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)增高.白血病性淋巴肉瘤時(shí)多以原、幼淋巴細(xì)胞為主。 　　(2)淋巴細(xì)胞減少 主要見于長期接觸放射線和應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素之后，在急性化膿性感染時(shí)由于中性

23、粒細(xì)胞明顯增高導(dǎo)致淋巴細(xì)胞相對(duì)減少。 　　5.單核細(xì)胞增多、減少的臨床意義 　　(1)單核細(xì)胞增多 　　?、苌硇栽龆?出生后二周的嬰兒血中單核細(xì)胞增多可達(dá)15%，兒童亦可較成入稍高。 　　?、诓±硇栽龆唷? 　　　　A.某些感染 如亞急性感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病、急性感染的恢復(fù)期均可見單核細(xì)胞增多.活動(dòng)性結(jié)核如嚴(yán)重的浸潤性肺結(jié)核、粟粒性結(jié)核等單核細(xì)咆百分率可明顯增高，可達(dá)30%以上而使白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)20109/L 　　　　B.某些血液病 粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期可見一過性單核細(xì)胞增多;惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤及骨髓增生異常綜合征(MDS)等單核細(xì)胞也可增多；急性單核細(xì)胞性白血病時(shí)

24、白細(xì)胞總數(shù)增高且出現(xiàn)大量原始、幼稚單核細(xì)胞，成熟單核細(xì)胞亦可增多。 　　(2)單核細(xì)胞減少的意義不大。 中性粒細(xì)胞的核象變化 　　(一)核象左移　外周血中桿狀核粒細(xì)胞增多并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒細(xì)胞時(shí)稱為核象左移.核象左移最賞見于急性化膿性感染，急性中毒、急性溶血時(shí)也可見到。核象左移根據(jù)其程度可分為： 　　輕度核象　左移僅見桿狀核粒細(xì)胞增，>6%。 　　中度核象　左移桿狀核粒細(xì)胞>10%半少數(shù)晚幼粒、中幼粒細(xì)胞。 　　重度核象左移(類白血病反應(yīng))　桿狀核動(dòng)力粒細(xì)泡>25%，出現(xiàn)更幼稚的粒細(xì)胞如早幼粒甚至原粒細(xì)胞常伴有明顯的中毒顆粒、空泡變性、核變性等質(zhì)的改變。 　　(二

25、)核象右移　正常人血中的中性粒細(xì)胞以分三葉者為主，若5葉者>3%時(shí)稱為核象右移。核象右移常伴有白細(xì)胞總數(shù)的減少，主要見于營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血及惡性貧血時(shí)，乃因缺乏造血物質(zhì)、DNA合成減少或骨髓造血功能減退所致.在應(yīng)用阿糖胞苷、6-巰基嘌呤等抗代謝藥物及炎癥的恢期時(shí)也可見到核象右移現(xiàn)象。 白細(xì)胞常見的病理形態(tài) 　　(一)中性粒細(xì)胞的病理形態(tài) 　　1.大小不均(anisocytosis)　指中性細(xì)胞體積大小懸殊的情況而言。常見于一些病程較長的化膿性炎癥。其發(fā)生機(jī)理可能是在內(nèi)毒素等作用下骨髓內(nèi)中性粒細(xì)胞的前細(xì)胞發(fā)生頓挫性不規(guī)則分裂的后果。 　　2.中毒顆粒（toxic guanulation

26、)　中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的粗大而分布不均勻的黑藍(lán)色顆粒。它是成特殊顆粒過程中受到阻礙或發(fā)生顆粒變性所致。常見于嚴(yán)重化膿性感染及大面積燒傷等。 　　3.空泡變性(vaculoation)　中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)空泡。空泡是細(xì)胞受損后胞質(zhì)發(fā)生脂肪性的結(jié)果。最常見于嚴(yán)重感染特別是敗血癥時(shí)。Jordan異常時(shí)無任何感染情況而其中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中卻持續(xù)存在多個(gè)空泡，此為家常族性異常。 　　4.核變性(degeneration of nucleus)　核變性包括核固縮、核溶解、核破碎等.核固縮指細(xì)胞核固縮為均勻而深紫色的塊狀；核溶解時(shí)則可見細(xì)胞核膨脹，著色淺淡，伴核破碎時(shí)則核的輪廓不清.臨床意義

27、同空泡變性等。 　　(二)淋巴細(xì)胞的病理形態(tài) 　　1.異型淋巴細(xì)咆(abnormol lymphocyte)　導(dǎo)型淋巴細(xì)胞為一種形態(tài)變異的淋巴細(xì)胞，多屬T淋巴細(xì)胞，其形態(tài)的變異是在病毒或過敏原等因素刺激下增生亢進(jìn)甚至發(fā)生母細(xì)胞化的結(jié)果。正常人血片中偶可見到.Downey根據(jù)異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)將其分為以下三型： 　　I型(空泡型)　最為常見，其胞體稍大于淋巴細(xì)胞，圓形。核圓形或橢圓形、腎形或不規(guī)則形，染色質(zhì)不規(guī)則聚集呈粗糙的塊狀，副染色質(zhì)明顯.胞質(zhì)深藍(lán)色有空泡，一般無顆粒。 　?、蛐?不規(guī)則型)　胞體較Ⅰ型者明顯增大，外形不規(guī)則。胞核圓形或稍不規(guī)則，染色質(zhì)不規(guī)則聚集不如I型明顯。胞質(zhì)

28、淡藍(lán)有透明感，邊緣處藍(lán)色稍深些，可有少數(shù)嗜天青顆粒，一般無室泡或僅有少數(shù)空泡。 　?、笮?不成熟型或幼稚型)　胞體較大，核大呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)較細(xì)致，可有1~2個(gè)核仁.胞質(zhì)量較少呈深藍(lán)色，多無顆粒，可有小空泡。 　　異型淋巴細(xì)胞增多主要見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、風(fēng)疹等病毒性疾病。一般的病毒感染異型淋巴細(xì)胞可>2%，但一般<5%，而傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷則異型淋巴細(xì)胞常>10%，有輔助診斷的意義。 　　2.具有衛(wèi)星核(sattllet nucleus)的淋巴細(xì)胞 　　即在淋巴細(xì)胞的主核旁邊另有一個(gè)游離的小核。其形成系當(dāng)染色體受損后，在細(xì)胞有絲分裂末期，喪失著絲點(diǎn)的染色

29、單體或其片斷被兩個(gè)子代細(xì)胞所排除而形成衛(wèi)星核.此種細(xì)胞常見于接受較大劑量的電離輻射之后或其他理化因子、抗癌藥物等對(duì)細(xì)胞造成損傷時(shí)。常作為致畸、致突變的客觀指標(biāo)之一。 紅細(xì)胞比積(Hematocrit)測(cè)定 　　(一)原理 將定量的經(jīng)雙草酸鹽抗凝全血灌注于 Wintrobe 分血管中，以一定的速度和時(shí)間離心沉淀后，讀取紅細(xì)胞層在全血中所占體積的百分比。 　　(二)方法 溫氏法 　　(三)參考值　男性　42%~49% 　　　　　　　　女性　37%~43% 　　(四)臨床意義 　　1.紅細(xì)胞比積增高見于 　　(1)各種原因?qū)е碌难簼饪s如大面積燒傷，連續(xù)多次的嘔吐、腹瀉、多汗、多

30、尿等。 　　(2)真性紅細(xì)胞增多癥。 　　(3)新生兒。 　　2.紅細(xì)胞比積減低見于各種貧血。 紅細(xì)胞平均數(shù)值測(cè)定 　　(一)原理 根據(jù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞比積，通過公式可分別計(jì)算出下列紅細(xì)胞平均數(shù)值，多參數(shù)血液自動(dòng)分析儀可直接獲得此類參數(shù)。 　　(二)計(jì)算方法及參考值 　　1.平均紅細(xì)胞體積(Mean corpuscular volume，MCV)指每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積，以飛升(fl)為單位。 　　　　　每升血液中的紅細(xì)胞體積(L)1015 MCV　＝　————————————————?。健l 　　　　　　　每升血液中的紅細(xì)胞數(shù)量 參考值 82~92f

31、l 　　2.平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含有的血紅蛋白的平均量，以皮克(pg)為單位。 　　　　　每升血液中血紅蛋白濃度(g)1012 MCH?。健　。健g 　　　　　　　每升血液中紅細(xì)胞數(shù)量 參考值 27~31pg 　　3.平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)指平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度，以克/升(g/L)表示。 　　　　　　每升血液中血紅蛋白濃度(g/L) MCHC?。健?/p>

32、————————————————?。健/L 　　　　　　每升血液中紅細(xì)胞比積(L/L) 參考值 320~360g/L 　　(三)臨床意義 根據(jù)MCV、MCH、MCHC測(cè)定可對(duì)貧血進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類，并對(duì)其鑒別診斷也有一定意義。 貧血的形態(tài)學(xué)分類鑒別表 貧血形態(tài)與分類 MCV (82~92fl) MCH (27~31pg) MCHC (320~360g/L)* 病因 大細(xì)胞性貧血 >92 >31 320~360 缺乏葉酸、維生素B12如 營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血、妊娠期巨幼細(xì)胞性貧血、惡性貧血等 正常細(xì)胞性貧血 82~92 27~31 320~360

33、 急性失血性貧血、急性溶血性貧血、再生障礙性貧血、白血病等 單純小細(xì)胞性貧血 <82 <27 320~360 見于慢性感染、中毒等如慢性炎癥、尿毒癥等 小細(xì)胞低色素性貧血 <82 <27 <320 慢性失血性貧血、缺鐵性貧血等 *括號(hào)內(nèi)為有關(guān)參考值 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 　　(一)原理 網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞脫核后但尚未完全成熟的紅細(xì)胞,胞質(zhì)中尚有核糖體、核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)殘存,經(jīng)煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán)活體染包后,胞質(zhì)中可見藍(lán)或藍(lán)綠色枝點(diǎn)狀甚至網(wǎng)織狀結(jié)構(gòu)。 　　(二)方法 活體染色法.近年來還可通過某些血液自動(dòng)分析儀及流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)法進(jìn)行網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。 　　(三)

34、參考值(活體染色法) 　　　成人　　0.5%~1.5% 　　　新生兒　2%~6% 　　　網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值(24~84)109/L 　　(四)臨床意義 　　1.網(wǎng)織紅細(xì)胞增高 　　(1)提示骨髓造血功能旺盛　見于各種增生性貧血如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性(缺乏葉酸、維生素B12)貧血、失血性貧血,尤以溶血性貧血時(shí)增加最為顯著,常>10%。 　　(2)缺鐵性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血在給予鐵劑、維生素B12、葉酸治療之后,可見網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增加。 　　2.網(wǎng)織紅細(xì)胞減低　提示骨髓造血功能低下,見于再生障礙性貧血。 紅細(xì)胞沉降率測(cè)定 　　紅細(xì)胞的沉降率(erythrocyte sedime

35、ntation rate，ESR)是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度。血流中的紅細(xì)胞由于胞膜表面唾液酸所具有的負(fù)電荷而使其相互排斥，彼此分散懸浮而下沉緩慢。影響血沉增快的主要因素在血漿、而血沉增快的關(guān)鍵是紅細(xì)胞之間排斥力減小而導(dǎo)致的緡錢狀形成。已知血漿纖維蛋白原是促進(jìn)緡錢狀形成的最強(qiáng)有力的因素，而白蛋白則相反，紅細(xì)胞大小、形態(tài)等也可影響血沉。 　　(一)原理 將抗凝全血于特制的血沉管中室溫直立于血沉架上l小時(shí)，讀取紅細(xì)胞下沉后暴露出的血漿段高度。 　　(二)方法 Westergren法 　　(三)參考值　成年男性0~15mm/h 　　　　　　　　成年女性0~20mm/h 　　(四)臨床

36、意義 　　1.生理性增快 　　(1)婦女月經(jīng)期由于子宮內(nèi)膜的破損及出血血沉多有略有增快。 　　(2)妊娠三個(gè)月以上可由于其生理性貧血及血漿纖維蛋白原的增加而使血沉增快。 　　(3)老年人特別是60歲以上的高齡者多因纖維蛋白原的增高而血沉增快，可達(dá)30mm/h。 　　2.病理性增快 　　(1)備種炎癥 　?、偌毙约?xì)菌性炎癥由于血中急性期反應(yīng)物質(zhì)迅速增多，于感染2~3天即可出現(xiàn)血沉增快。 　?、诼匝装Y如結(jié)核病、結(jié)締組織炎癥風(fēng)濕熱等于活動(dòng)期每見血沉增快，病情好轉(zhuǎn)時(shí)血沉減慢，非活動(dòng)期血沉可正常。 　　(2)組織損傷和壞死 較大手術(shù)創(chuàng)傷可致血沉增快如無合并癥多于2~3周內(nèi)恢復(fù)正常，心

37、肌梗塞時(shí)于發(fā)病后一周可見血沉增快，并持續(xù)2~3周，而心絞痛時(shí)血沉多正常，因此可借血沉對(duì)二者加以鑒別。 　　(3)惡性腫瘤 血沉可作為惡性腫瘤的普查篩選試驗(yàn)。通常增長迅速的惡性腫瘤血沉每增快.而良性者血沉多正常。惡性腫瘤手術(shù)切除或治療較徹底時(shí)血沉可趨于正常，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見增快。 　　(4)各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y均可見血沉增快，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、黑熱病、肝硬化、慢性腎炎等。 　　(5)稀血癥(貧血) 血紅蛋白低于90g/L時(shí)血沉可因紅細(xì)胞數(shù)量稀少下沉摩擦阻力減小而致增快.因此，明顯貧血的病人測(cè)血沉?xí)r應(yīng)進(jìn)行貧血因素的校正，報(bào)告其校正后結(jié)果

38、。 　　(6)高膽固醇血癥患者血沉每見增快。 　　3.血沉減慢 見于紅細(xì)胞數(shù)量明顯增多及纖維蛋白原含量嚴(yán)重減低時(shí)，如相對(duì)性及真性紅細(xì)胞增多癥及DIC的晚期。 　　(五)注意事項(xiàng)及方法學(xué)評(píng)價(jià) 　　1.Westergren法最適溫度為18~25，并須于采血后二小時(shí)內(nèi)測(cè)定完畢。夏季天熱時(shí)血沉每增快，須進(jìn)行溫度校正后報(bào)告。 　　2.抗凝劑與血液比例為 1:4 　　3.血沉管必須垂直放置，管內(nèi)徑應(yīng)符含要求。 血液細(xì)胞分析儀的工作原理 　　自動(dòng)化血液細(xì)胞分析儀由于操作簡便、快速、結(jié)果準(zhǔn)確及精密度高，少量血液就可完成多項(xiàng)參數(shù)的分析，大大促進(jìn)了血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展并為臨床醫(yī)學(xué)提供了更多的診斷信

39、息，現(xiàn)正逐漸取代傳統(tǒng)的顯微鏡計(jì)數(shù)法而被廣泛應(yīng)用.因此，了解血液細(xì)胞分析儀的基本原理和分析參數(shù)的臨床意義已屬當(dāng)務(wù)之急。 　　目前，自動(dòng)化血液細(xì)胞分析儀按其工作原理主要可分為電阻型、激光型和運(yùn)用多項(xiàng)高新技術(shù)的綜合運(yùn)用型(應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)，細(xì)胞化學(xué)染色，特殊細(xì)跑質(zhì)去除法等)。 　　(一)電阻型血液細(xì)胞分析儀工作原理 　　血液按一定比例稀釋后經(jīng)負(fù)壓吸引通過儀器的一個(gè)微孔小管，由于血細(xì)胞與稀釋液相比是相對(duì)不良導(dǎo)體，當(dāng)每個(gè)血細(xì)跑通過微孔時(shí)均擠代等體積的稀釋液在電路上形成一短暫的電阻而導(dǎo)致電壓的變化，產(chǎn)生相應(yīng)的脈沖信號(hào)并經(jīng)放大、甄別后被累加記錄。脈沖數(shù)被轉(zhuǎn)換為細(xì)胞數(shù)量；脈沖的高低與細(xì)胞體積大小成正比

40、，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理得出各種血細(xì)胞的數(shù)量、血細(xì)胞體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占全血體積的百分比和體積大小分布直方圖等。一般儀器分為紅細(xì)胞/血小板和白細(xì)胞/血紅蛋白兩個(gè)通道，白細(xì)胞/血紅蛋白通道需加入溶血?jiǎng)┦辜t細(xì)胞破壞后測(cè)定血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)量和粗略分類(按溶血后白細(xì)胞體積大小分出兩類或三類白細(xì)胞)。 　　由于電阻型血液細(xì)胞分析儀操作簡便、快速、分析參數(shù)較多、價(jià)格便宜，目前已在國內(nèi)普遍使用。 　　(二)激光型血液細(xì)胞分析儀 　　血液按一定比例稀釋后形成一個(gè)極細(xì)的液流穿過激光束，每個(gè)血細(xì)胞被激光照射后產(chǎn)生光散射并被光電倍增管接收。細(xì)胞的前向角散射與細(xì)胞的體積大小有關(guān)、側(cè)向角(或高角)散射與細(xì)胞

41、的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、顆粒性質(zhì)等有關(guān)，細(xì)胞數(shù)量則與細(xì)胞通過激光束時(shí)光散射的脈沖次數(shù)相同。各種檢測(cè)信號(hào)被放大、甄別后經(jīng)計(jì)算機(jī)處理可得到各種血細(xì)胞的數(shù)量和體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占全血體積的百分比及體積大小分布直方圖等.血紅蛋白測(cè)定同電阻型儀器.白細(xì)胞可分為三類細(xì)胞。 　　激光型比電阻型儀器穩(wěn)定，不易受外電場的干擾，但激光管壽命有限。 　　(三)綜合型血液細(xì)胞分析儀 　　此類儀器是多種先進(jìn)的細(xì)胞分析技術(shù)的高度綜合應(yīng)用，對(duì)血細(xì)胞的分析參數(shù)更多，結(jié)果也更準(zhǔn)確。如Coulter VCS血細(xì)胞分析儀就采用了體積分析、高頻傳導(dǎo)和激光散射等多項(xiàng)技術(shù)，Technicon H*3血細(xì)胞分析儀則采用了激光流式細(xì)

42、胞分析、細(xì)胞化學(xué)染色、細(xì)胞分光光度術(shù)等多項(xiàng)技術(shù)。Technicon H*3的分析參數(shù)可達(dá)四十余項(xiàng)，對(duì)紅細(xì)胞除可作一般分析外尚可對(duì)單個(gè)細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量、濃度、細(xì)胞大小不等、高低色素性變化做出定量描述，而且可測(cè)定網(wǎng)織紅細(xì)胞的數(shù)量、形態(tài)、體積、血紅蛋白含量及濃度等.對(duì)白細(xì)胞可分出三類5種并提示幼稚細(xì)胞數(shù)量，還可對(duì)核象左移、核象右移、過氧化物酶染色強(qiáng)度作定量描述，而且還能分析淋巴細(xì)胞亞群等。 　　此類綜合型儀器的性能代表了當(dāng)今血液細(xì)胞分析儀的最新發(fā)展趨勢(shì)，但價(jià)格昂貫，在臨床常規(guī)血液學(xué)檢查方面尚難普及。 血液細(xì)胞分析儀(以電阻型為例) 各項(xiàng)分析參數(shù)的臨床意義 　　(一)紅細(xì)胞分析參數(shù)的臨床意義

43、 　　1.定義及參考值范圍 　　(1)紅細(xì)胞數(shù)量(red blood cells，RBC) 　　(2)血紅蛋白濃度(hemoglobin，HGB，Hb) 　　(3)紅細(xì)胞比積(hematocrit，HCT) 　　(4)平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume，MCV) 　　(5)平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH) 　　(6)平均紅細(xì)跑血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration.MCHC) 　　以上各參數(shù)的定義參看紅細(xì)胞一般檢查。 　　(7)紅細(xì)胞體

44、積分布寬度(RBC volume distribution width，RDW)是定量反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，以所測(cè)紅細(xì)跑體積大小的變異系數(shù)表示。 　　　　2.臨床意義 　　(1)RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC各項(xiàng)的I陸床意義見紅細(xì)胞一般檢查。 　　(2)RDW 　?、儆糜谌辫F性貧血的診斷和療效觀察，缺鐵性貧血時(shí)RDW值增大，當(dāng)給以鐵劑治療有效時(shí)RDW值一過性進(jìn)一步增大，隨后逐漸降到正常。 　?、趯?duì)小細(xì)胞低色索性貧血的鑒別診斷.缺鐵性貧血時(shí)RDW值增大而輕型海洋性貧血時(shí)RDW值正常。 　?、塾糜趯?duì)貧血的分類(Bassman MCV/RDW分類法)，根據(jù)MCV、

45、RDW值變化共分為六種類型貧血。 　　A.小細(xì)胞均一性貧血：WCV減小，RDW正常，如輕型海洋性貧血。 　　B.小細(xì)胞不均一性貧血：WCV減小，RDW增大，如缺鐵性貧血。 　　C.正細(xì)胞均一性貧血：WCV、RDW均正常，如慢性病所致貧血。 　　D.正細(xì)胞不均一性貧血：WCV正常，RDW增大，如早期缺鐵性、營養(yǎng)性貧血。 　　E.大細(xì)胞均一性貧血：MCV增大，RDW正常，如再生障礙性貧血。 　　F.大細(xì)胞不均一性貧血WCV、RDW均增大，如巨幼細(xì)胞性貧血。 　　(二)白細(xì)胞分析參數(shù)的臨床意義 　　1.定義及參考值范圍 　　(1)白細(xì)胞數(shù)量(white blood cells，WB

46、C) 　　(2)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù).根據(jù)溶血?jiǎng)┨幚砗蟀櫩s白細(xì)胞體積的大小分為三類細(xì)胞，coulter JT3型血液細(xì)胞分析儀將35～90fl大小的定義為淋巴細(xì)胞(lymphocytes，Lym)，91～160fl大小的定義為中間細(xì)胞(middle cells，Mid.)，161～450fl大小的定義為粒細(xì)胞(granulocytes，Gran.)，不同儀器對(duì)細(xì)胞大小的定義有差別。根據(jù)三類細(xì)胞的百分率和白細(xì)胞數(shù)量，儀器自動(dòng)計(jì)算出三類細(xì)胞的絕對(duì)值。白細(xì)胞數(shù)量與分類的參考值參見白細(xì)胞一般檢查。 　　2.臨床意義 　　(1)對(duì)白細(xì)胞三分類的評(píng)價(jià)，三分類對(duì)白細(xì)胞異常有一定的篩選作用。當(dāng)血小板有聚集或巨

47、大血小板、有核紅細(xì)胞或未溶血的紅細(xì)胞存在時(shí)可干擾林巴細(xì)胞的分類。當(dāng)異型淋巴細(xì)胞、原始及幼稚血細(xì)胞、嗜酸或嗜堿粒細(xì)胞異常增多時(shí)，中間細(xì)胞數(shù)可明顯增高。白細(xì)胞體積分布直方圖明顯異常(見圖1-1-1，1-1-2，1-1-3)。遇上述情況時(shí)應(yīng)做血涂片染色后油浸顯微鏡下白細(xì)胞分類。由于血液細(xì)胞在多種疾病時(shí)均可出現(xiàn)不同的形態(tài)學(xué)改變，故自動(dòng)化血液細(xì)胞分析儀無論是電阻型、激光型，還是多種高新技術(shù)的綜合應(yīng)用型目前均不能代替血除片顯微鏡下的血細(xì)胞形態(tài)觀察。 　　(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類的臨床意義見白細(xì)胞的一般檢查。 　　(三)血小板參數(shù)的臨床意義 　　1.定義及參考值范圍 　　(1)血小板數(shù)量(platel

48、et，PLT) 　　(2)平均血小板障積(mean platelet volume ，MPV)指血小板體積的平均值。參考值(couter JT3型血細(xì)胞分析儀)為6.8～13.5fl。 　　(3)血小板比積(platelet crit，PCT)是血小板占全血體積的百分比，它由PLT與MPV相乘而得，故與PLT和MPV值呈正相關(guān)，參考值(coulter JT3型血細(xì)胞分析儀)為男性0.108%～0.272%，女性0.114%～0.282%。 　　(4)血小板體積分布寬度(platelet volume distribution width，PDW)是定量反映血小板體積異質(zhì)性的參數(shù)。以所測(cè)血

49、小板體積大小的變異系數(shù)表示。參考值(Coulter，JT3型血細(xì)胞分析儀)為l5.5%～18.1%。 　　2.臨床意義 　　(1)血小板計(jì)數(shù)見前血小板一般檢查。 　　(2)MPV：研究表明MPV的大小與PLT的多少呈非線性負(fù)相關(guān)，故在分析MPV的臨床意義時(shí)應(yīng)結(jié)合PLT的變化來考慮。 　?、勹b別血小板減少癥的病因：當(dāng)骨髓損傷導(dǎo)致血小板減少時(shí)，MPV下降；當(dāng)血小板在外周血中破壞增多導(dǎo)致血小板減少時(shí)，MPV增大；當(dāng)血小板分布異常導(dǎo)致血小板減少時(shí)，MPV正常。 　?、贛PV增高可作為骨髓功能恢復(fù)的較早期指標(biāo)。當(dāng)骨髓功能衰竭時(shí)，MPV與PLT同時(shí)持續(xù)下降，骨髓抑制越嚴(yán)重，MPV越小，當(dāng)骨髓功能

50、恢復(fù)時(shí)，MPV值的增大先于PLT數(shù)值的增高。 　　③血栓前狀態(tài)或血栓性疾病時(shí)MPV常增高。 　　(3)PCT的臨床應(yīng)用報(bào)道尚少。在血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病早期PCT常增大。 　　(4)PDW的增大可能與骨髓巨核細(xì)胞的倍體數(shù)增大等有關(guān)，其臨床應(yīng)用尚較少。 　　(四)血液細(xì)胞體積大小分布直方圖的應(yīng)用 　　血液細(xì)胞分析儀除可提供各項(xiàng)血細(xì)胞分析參數(shù)外，尚可顯示紅細(xì)跑、白細(xì)胞及血小板體積大小分布的直方圖，將各項(xiàng)參數(shù)與直方圖結(jié)合分析，有助于對(duì)各項(xiàng)分析結(jié)果的解釋和一些疾病的診斷及療效觀察等。 　　1.紅細(xì)胞體積大小分布直方圖:可與MCV、RDW配合分析。紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增大時(shí)還可觀察是連

51、續(xù)型異質(zhì)性還是非連續(xù)型異質(zhì)性(見圖1-1-4，1-1-5)，對(duì)出現(xiàn)紅細(xì)胞亞群圖型的異常標(biāo)本應(yīng)進(jìn)一步分析。對(duì)缺鐵性貧血或巨幼細(xì)胞性貧血患者治療有效時(shí)，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高常導(dǎo)致非連續(xù)型異質(zhì)性圖形，隨后轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)型并逐漸恢復(fù)至正常圖形。 　　2.白細(xì)胞體積大小分布直方圖：正常人白細(xì)胞體積分布有兩個(gè)峰，當(dāng)某一峰面積增大時(shí)應(yīng)行血涂片顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查，以免漏診一些患者。如果兩個(gè)峰合并為一個(gè)峰時(shí)，常因某一類白細(xì)胞數(shù)量過高或原始、幼稚白細(xì)胞增多所致。 　　3.血小板體積大小分布直方圖：血小板體積分布直方圖呈偏態(tài)分布，一般在2～20fl之間，當(dāng)血小板體積增大或紅細(xì)胞體積減小時(shí)，血小板和紅細(xì)胞直方圖可見交叉，影響

52、到血小板分析參數(shù)的準(zhǔn)確性。當(dāng)嚴(yán)重小細(xì)胞性貧血、紅細(xì)胞碎片較多時(shí)，可改用顯微鏡計(jì)數(shù)法計(jì)數(shù)血小板或取富含血小板血漿在儀器上分析后再換算為全血的結(jié)果。有浮動(dòng)界標(biāo)的儀器可自動(dòng)去除小紅細(xì)胞的影響。 　　部分血細(xì)胞體積分布直方圖(Coulter s-Plus Ⅳ血細(xì)胞分析儀)見附圖(圖1-1-1、1-1-2、1-1-3、1-1-4、1-1-5)。 圖1-1-1　正常血細(xì)胞直方圖 Lym-淋巴細(xì)胞　Mid-中間細(xì)胞 Gram-粒細(xì)膽F】-飛升，REL NO-相對(duì)細(xì)胞數(shù) 圖1-1-2急性白血病血細(xì)胞董方圖 (急性非淋巴細(xì)胞牲白血病) 圖1-1-3 慢性白血病血細(xì)胞直方圖 (慢性粒細(xì)

53、胞性白血病) 圖1-1-4 缺鐵性貧血血細(xì)胞直方圈 (紅細(xì)胸連續(xù)型異質(zhì)性增大) 圖1-1-5 缺鐵性貧血血細(xì)胞直方圈 (紅細(xì)胸連續(xù)型異質(zhì)性增大) 溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷步驟 　　HA的診斷一般可分為四個(gè)步驟：確定有無貧血,明確溶血的存在，判定溶血部位，查明溶血原因。 (一)確定有無貧血 　　若紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比積低于參考值的下限則為貧血。 (二)明確溶血的存在 1. 紅細(xì)胞破壞增加 血液中網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增多,血漿游離血紅蛋白含量增高,肝珠蛋白含量減低,血清間接膽紅素增高,尿膽原含量增高。 2. 骨髓紅系細(xì)胞高度代償性增生 骨髓有核細(xì)胞增生明

54、顯活躍,粒紅比值明顯減低或倒置,紅系以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，原紅和早幼紅細(xì)胞亦增多,可見染色質(zhì)小體(Howell-jolly小體)、Cabot環(huán)及核分裂幼紅細(xì)胞增多。血涂片中紅細(xì)胞形態(tài)升常，出現(xiàn)嗜多色性紅細(xì)胞和幼紅細(xì)胞等。 (三)判定溶血部位 　　是血管內(nèi)還是血管外溶血可根據(jù)部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。參看下表。 血管內(nèi)溶血與血管外溶血的鑒別 檢查項(xiàng)目 血管內(nèi)溶血 血管外溶血 紅細(xì)胞形態(tài)異常 -～+ ++～+++ 血漿游離血紅蛋白 +～+++ -～+ 高鐵血紅素白蛋白 + - 尿Rous試驗(yàn) +～++ - 血紅蛋白尿 -～+++ - 紅細(xì)

55、胞滲透脆性試驗(yàn) - ++ (四)查明溶血的原因 　　HA的原因較復(fù)雜,一般可先做常用的篩選試驗(yàn),如紅細(xì)胞形態(tài)觀察、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、蔗糖水溶血試驗(yàn)、血紅蛋白電泳等。根據(jù)篩選試驗(yàn)結(jié)果再選擇適當(dāng)?shù)拇_診試驗(yàn),絕大部分患者的HA原因可以查明。 (一)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 　　在溶血性貧血時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞常明顯增高，可為5%～25%，重者可達(dá)75%以上。 (二)血漿游離血紅蛋白測(cè)定 1. 原理：游離血紅蛋白中血紅素部分有類似過氧化物酶的作用，能使鄰甲苯胺氧化顯色，與已知血紅蛋白濃度的標(biāo)準(zhǔn)液比較而求得其含量。 2. 標(biāo)本采集：用肝素或EDTA抗凝血均可。 3. 參考值

56、：<40mg/L。 4. 臨床意義 (1)增高見于血管內(nèi)溶血、如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥、冷凝集素綜合征、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血、行軍性血紅蛋白尿癥、微血管病性溶血性貧血等。 (2)血管外溶血時(shí)一般正常，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥等。 (三)血清肝珠蛋白測(cè)定 1. 原理：肝珠蛋白(haptoglobin，Hp)是肝臟合成的一種a2巨球蛋白，能與血紅蛋白(Hb)結(jié)合成一穩(wěn)定的Hb-Hp復(fù)合物，后者在pH4的酸性條件下，具有過氧化物酶活性，可催化H2O2分解，使愈創(chuàng)木酚氧化顯色，其顏色的深淺與Hp含量成正比.血清中Hp的含量是以Hb的結(jié)合量來表

57、示的，即以mgHb/L表示。 2. 參考值：200～1900mgHb/L。 3. 臨床意義 各種HA，無論在血管內(nèi)還是血管外溶血，血清中Hp含量均明顯減低，嚴(yán)重者甚至測(cè)不出。但肝細(xì)胞損傷性病變、傳染性單核細(xì)胞增多癥，先天性無Hp血癥等Hp亦見降低。感染、創(chuàng)傷、腫瘤、紅斑狼瘡、類固酵治療、肝外阻塞性黃疸時(shí)可增高。故在此種情況下，如Hp不減低，并不能排除溶血。 (四)高鐵血紅素白蛋白測(cè)定 1. 原理：當(dāng)溶血較重使Hp耗盡時(shí)，可出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白，電泳時(shí)出現(xiàn)在Hb-Hp區(qū)帶之前。 2. 標(biāo)本采集：靜脈血凝固后分離血清。 3. 參考值：正常人為陰性。 4. 臨床意義：陽

58、性表示嚴(yán)重血管內(nèi)溶血，此時(shí)Hp已消耗殆盡。 (五)尿含鐵血黃素檢驗(yàn)(Rous試驗(yàn)) 1. 原理:尿中含鐵血黃素在酸性條件下與亞鐵氰化鉀形成亞鐵氰化鐵而呈藍(lán)色。 2. 標(biāo)本采集：將尿液離心后取沉渣染色。 3. 參考值：正常人為陰性。 4. 臨床意義。 血管內(nèi)溶血，特別是慢性血管內(nèi)溶血時(shí)易出現(xiàn)陽性，并可持續(xù)數(shù)周。陰性并不能除外血管內(nèi)溶血。因溶血初期，腎小管上皮細(xì)胞尚未充分將吸收的Hb轉(zhuǎn)變?yōu)楹F血黃素，未形成足夠大的顆粒(直徑>1mm才能在光鏡下檢出)，含有含鐵血黃素的上皮細(xì)胞的未完成其衰老脫落的過程等均可呈陰性反應(yīng)，必要時(shí)反復(fù)檢查或取晨尿、午睡后的尿液進(jìn)行檢查。 紅細(xì)胞膜

59、缺陷的檢驗(yàn) 　　紅細(xì)胞膜缺陷主要是指膜成分或膜支架結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致紅細(xì)胞表面積與體積比、可塑性及脆性等改變，有的還伴有紅細(xì)胞形態(tài)異常而易于破裂導(dǎo)致溶血性貧血。膜成分異常主要是指脂質(zhì)和膜支架結(jié)構(gòu)的異常，常見的是收縮蛋白(區(qū)帶Ⅰ、Ⅱ)、肌動(dòng)蛋白(區(qū)帶Ⅴ)及區(qū)帶Ⅳ-1蛋白的磷酸化或相互結(jié)合障礙,不能形成牢固的膜骨骼。針對(duì)紅細(xì)胞膜缺陷常用的篩選試驗(yàn)是測(cè)定紅細(xì)胞在各種實(shí)驗(yàn)條件下抗溶解的能力，若通過生化方法直接測(cè)定膜成分的異常,則更為準(zhǔn)確而特異。 1. 紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)(red-cell osmotic fragility test,ROFT) (1)原理：正常紅細(xì)胞為雙凹圓盤狀,在低滲鹽水中吸水

60、膨脹的適應(yīng)性較大(可增加70%的體積而不破裂)。遺傳性球形細(xì)胞增多癥(HS)等紅細(xì)胞的表面積/體積(S/V)的比值小,對(duì)低滲鹽水的適應(yīng)性小(脆性增大)。本試驗(yàn)是測(cè)定紅細(xì)胞在一系列不同濃度低滲氯化鈉鹽水內(nèi)開始溶血和完全溶血的氯化鈉濃度。 (2)標(biāo)本采集：用肝素抗凝血,也可取靜脈血立即測(cè)定。 (3)參考值：開始溶血4.0～4.4g/L(NaCl) 　　　　　 完全溶血3.2～3.6g/L(NaCl) (4)臨床意義 患者與正常對(duì)照相差(提高)0.4g/L(NaCl)以上為陽性,有診斷意義,提示紅細(xì)胞滲透脆性增大。遺傳性球形細(xì)胞增多癥時(shí)常呈陽性。自身免疫性溶血性貧血伴球形細(xì)胞增多時(shí),紅細(xì)胞

61、脆性亦可增加。 自身免疫性溶血性貧血的檢驗(yàn) 　　自身免疫性溶血性貧血(AIHA)是由于各種原因產(chǎn)生了與自身紅細(xì)胞抗原發(fā)生反應(yīng)的自身抗體而引起的溶血性貧血。自身抗體按其與紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)的適宜溫度可分為溫抗體與冷抗體,后者又分為冷凝集素和冷溶血素。溫抗體多為IgG(不完全抗體)，常與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合或游離于血漿中。冷凝集素多為IgM(完全抗體),冷溶血素是IgG或IgM。檢出自身抗體的方法主要有抗人球蛋白試驗(yàn)、冷凝集素試驗(yàn)和冷溶血試驗(yàn)等。 1. 抗人球蛋白試驗(yàn) (1)原理 　　抗人球蛋白試驗(yàn)(coombs’試驗(yàn))分為直接試驗(yàn)和間接試驗(yàn)兩種。直接試驗(yàn)的目的是檢查紅細(xì)胞表面的不完全抗體

62、。表面結(jié)合有不完全抗體的紅細(xì)胞稱為致敏紅細(xì)胞,經(jīng)等滲鹽水洗滌后的致敏紅細(xì)胞在鹽水介質(zhì)中不發(fā)生凝集,加入抗人球蛋白血清后則出硯凝集,此即抗人球蛋白直接試驗(yàn)陽性。間接試驗(yàn)的目的是檢查血清中存在的不完全抗體。先用Rh(D)陽性的O型(或與被檢者ABO血型相同)的正常人紅細(xì)胞吸附血清中的游離不完全抗體(即使紅細(xì)胞致敏),致敏紅細(xì)胞經(jīng)等滲鹽水洗滌后加入抗人球蛋白血清,如紅細(xì)胞凝集即為抗人球蛋白間接試驗(yàn)陽性。 　　抗人球蛋白血清以人血清球蛋白免疫家兔制備,為多價(jià)抗血清,用于AIHA的篩選試驗(yàn)。用人純化IgG或補(bǔ)體C3、C4免疫家兔可制備更敏感、特異的抗人球蛋白單價(jià)抗血清,用于對(duì)AIHA的分型。 (2)

63、標(biāo)本采集 　　用肝素或EDTA抗凝血做直接Coocmbs’試驗(yàn),血清做間接Coombs’試驗(yàn)。 (3)參考值：直接和間接Coombs’試驗(yàn)均為陰性。 (4)臨床意義 　　Coombs’試驗(yàn)陽性見于AIHA,藥物免疫性溶血性貧血及同種免疫性溶血性貧血。用特異性單價(jià)抗血清可將AIHA分三型,抗IgG和抗C3均陽性,占67%；單獨(dú)抗IgG陽性,占20%；單獨(dú)抗C3陽性,占13%。直接Coombs’試驗(yàn)較間接試驗(yàn)對(duì)AIHA更有診斷價(jià)值。Coombs’試驗(yàn)陰性有時(shí)并不能完全除外AIHA。 骨髓檢查(bone marraw examination) 的適應(yīng)癥 　　(一)診斷造血系統(tǒng)疾

64、病　如白血病、巨幼細(xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。 　　(二)診斷某些感染性疾患　如骨髓涂片查找黑熱病原蟲、瘧原蟲等。傷寒、感粱性心內(nèi)膜炎等疾病時(shí)骨髓培養(yǎng)其陽性率高于血培養(yǎng)。 　　(三)惡性腫瘤疑有骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)　骨髓是許多惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。如肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌等發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，可于骨髓涂片中見到相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞。 　　(四)證助診斷類脂質(zhì)蓄積病　如Gaucher病、Niemann-Pick病時(shí)可于骨髓涂片中見到其特殊細(xì)胞。 　　(五)做干細(xì)胞培養(yǎng)及染色質(zhì)體核型檢查　以協(xié)助診斷某些特殊類型的血液病。 骨髓檢查的方法 　　(一)骨髓涂片檢查 　　1.低

65、倍鏡檢查 　　(1)判斷標(biāo)本是否滿意 滿意的骨髓涂片應(yīng)薄厚適宜，細(xì)胞分布均勻、有核細(xì)胞著色清晰。 　　(2)判斷骨髓增生程度 通常借助骨髓涂片中成熟紅細(xì)胞與有核細(xì)胞之比來判斷骨髓增生情況，并將其分為五級(jí)，見下表。 骨髓增生程度的分級(jí) 骨髓增生程度 成熟紅細(xì)胞與有核細(xì)胞之比 常見原因 增生極度活躍 1:1 白血病、紅白血病等 增生明顯活躍 10:1 白血病、增生性貧血 增生活躍 20:1 正常骨髓或某些貧血 增生減低 50:1 造血功能低下 增生嚴(yán)重減低 300:1 典型的再生障礙性貧血 　　(3)估計(jì)巨核細(xì)胞系增生情況 于低倍鏡下逐一視野

66、瀏覽計(jì)數(shù)全部片膜內(nèi)的巨核細(xì)胞數(shù)。 　　(4)注意涂片上、下兩緣及片尾處有無體積較大或成堆出現(xiàn)的特殊細(xì)胞，如Gaucher細(xì)胞、Niemann-Pick細(xì)胞及轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞等。 　　2.油浸鏡檢查 選有核細(xì)胞豐富、分布均勻處，油鏡下分類計(jì)數(shù)至少200個(gè)有核細(xì)胞，同時(shí)注意有無質(zhì)的變化。 　　(1)計(jì)算粒系細(xì)胞總百分率及各階段細(xì)胞所占百分率，并描述其細(xì)胞形態(tài)。 　　(2)計(jì)算紅系細(xì)胞總百分率及各階段細(xì)胞所占百分率，并描述其細(xì)胞形態(tài)。 　　(3)計(jì)算粒、紅比值 粒細(xì)胞系各階段細(xì)胞總和與紅系各階段細(xì)胞總和之比。 　　(4)分別計(jì)算淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞等的百分率。 　　(5)寫出全片所見巨核細(xì)胞數(shù)。 　　(6)有無寄生蟲及特殊細(xì)胞。 　　(7)描述成熟紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)。 　　(二)血涂片觀察 　　1.低倍鏡觀察涂血染色是否滿意。 　　2.油鏡下分類計(jì)數(shù)至少100個(gè)白細(xì)胞，分別報(bào)告各類白細(xì)胞所占百分率，描述其形態(tài)染色情況及注意有無幼稚細(xì)胞出現(xiàn)。 　　3. 如外周血涂片出現(xiàn)幼紅細(xì)胞則按分類100個(gè)白細(xì)胞過程中見到多少個(gè)來報(bào)告，并注明其屬于何