糖尿病人的麻醉處理ppt課件

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糖尿病病人的麻醉 1 患者男 58歲 反復(fù)發(fā)作性右上腹一年余 入院體 神志清楚 血壓135 81mmHg 心率76次 分 呼吸17次 分 體溫38 患者自訴患糖尿病10年余 平時采取運動 減肥與口服降糖藥治療 血糖控制尚平穩(wěn) 否認有高血壓 心臟病等其他疾病史 入院檢查血常規(guī) 凝血常規(guī) 尿常規(guī) 心電圖未見明顯異常 腹部B超與入院初步斷 膽囊結(jié)石 慢性膽囊炎 擬行經(jīng)腹鏡下膽囊切除術(shù) 2 問題1 糖尿病患者外科手術(shù)的術(shù)前評估注意事項主要有哪些 3 1 詳細了解病史糖尿病類型 是否有低血糖 酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷等病史 了解病程的長短 血糖最高水平 現(xiàn)在控制血糖的方法 飲食 口服降糖藥 胰島素 及所用藥物劑量 應(yīng)注意應(yīng)用胰島素治療后有無出現(xiàn)低血糖反應(yīng) 4 2 判斷有無糖尿病的并發(fā)癥及對全身臟器功能與代謝的影響有無水電解質(zhì)素亂及酸堿失衡 具有全身或重要臟器功能受損的并發(fā)癥 如心肌受累 腎臟病變 嚴重感染等 可加重糖尿病病情和代謝素亂 增加麻醉處理的困難 5 3 是否合并有高血壓術(shù)前控制血壓如使用 受體阻滯劑 當患者低血糖時可能出現(xiàn)嚴重的心動過緩 麻醉藥物可能增強 受體阻滯劑的作用 使用利尿劑特別是排鉀利尿藥時 應(yīng)密切監(jiān)測血鉀 因為即使輕微的酸中毒都可導(dǎo)致全身鉀的丟失 合并有冠心病 缺血性心臟病和外周動脈粥樣硬化的患者 手術(shù)和麻醉期間血流動力學(xué)波動較大 手術(shù)和麻醉的危險性增加 6 4 是否合并有自主神經(jīng)病變患者在靜息狀態(tài)下即有心動過速表現(xiàn) 因自主神經(jīng)受累導(dǎo)致體位性低血壓 心臟對應(yīng)激反應(yīng)能力降低 麻醉和手術(shù)的風(fēng)險性增加 對已有外周神經(jīng)病變者 應(yīng)了解感覺神經(jīng)麻木的程度和范圍 以及運動神經(jīng)障礙的程度 如運動神經(jīng)病變嚴重 對肌肉松弛藥反應(yīng)可能異常 7 5 是否合并糖尿病腎臟病變腎功能不良者 其代謝胰島素的能力減低 圍術(shù)期采用強化胰島素治療需警惕無癥狀性低血糖反應(yīng) 8 6 手術(shù)類別與創(chuàng)傷因素對麻醉處理影響不同 甲狀腺或腹腔手術(shù) 大的骨折創(chuàng)傷 感染膿腫切開引流等手術(shù)應(yīng)激性反應(yīng)大 應(yīng)增加胰島素用量 術(shù)后傷口感染以及愈合不良 需要二次手術(shù)或麻醉 9 問題2 糖尿病患者如何進行術(shù)前準備 10 1 控制血糖圍術(shù)期血糖的控制可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥 改善手術(shù)治療效果 高血糖可加重缺血引起的腦損害及傷口愈合不良 因此 應(yīng)積極控制血糖 治療糖尿病 控制血糖的獲利 11 1 術(shù)前應(yīng)充分了解病情 進行必要的檢查 如測定血糖 血鉀 尿糖 尿酮體等 12 2 術(shù)前糾正代謝異常 盡量恢復(fù)血糖 尿糖 水電解質(zhì)正?；蚪咏?防止或積極治療酮酸中毒 對于同時患有心血管 腦血管及腎臟等病變 應(yīng)在控制血糖的同時 積極治療并發(fā)癥 改善其功能狀態(tài) 增加糖原儲備等 13 3 對糖尿病患者術(shù)前血糖應(yīng)達到多少目前尚無一致的意見 一般不要求控制到完全正常水平 以免發(fā)生低血糖 一般認為擇期手術(shù)患者術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在8 3mmol L 150mg dl 以下 最高不應(yīng)超過11 1mmol L 200mg dl 或餐后血糖不超過13 9mmol L 250mg dl 尿糖檢查為陰性 24小時尿糖在0 5g d以下 尿酮體陰性 14 2 術(shù)前準備要點術(shù)前應(yīng)充分了解病情 進行必要的檢查和治療 通過術(shù)前評估了解有無糖尿病并發(fā)癥 以及受累臟器功能狀況 同時應(yīng)了解手術(shù)的性質(zhì)及手術(shù)范圍 15 1 對術(shù)前口服降糖藥的患者應(yīng)于術(shù)前一天改用正規(guī)胰島素控制血糖 術(shù)前已使用胰島素者 接受小手術(shù)的患者可繼續(xù)原治療方案 對于術(shù)前使用長效或中效胰島素的患者 最好于術(shù)前1 3天改用正規(guī)胰島素 以免手術(shù)中發(fā)生低血糖 16 2 合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷應(yīng)禁止行擇期手術(shù) 17 3 對于急診手術(shù) 應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒 以及酸中毒的程度 在病情允許的情況下應(yīng)抓緊時間做必要的術(shù)前準備和處理 盡可能在術(shù)前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷 血糖控在8 3 11 1mmol L 150 200mg dl 尿酮體消失 酸中毒糾正后方可手術(shù) 18 4 術(shù)前應(yīng)積極治療糖尿病并發(fā)癥 對合并有感染的手術(shù)患者在術(shù)前應(yīng)積極采取措施感染 合理使用抗生素 以及處理局部感染病灶 19 5 對于甲狀腺或腹腔手術(shù) 感染膿腫切開引流等應(yīng)激性較大的手術(shù) 應(yīng)增加胰島素用量使術(shù)后糖尿病癥狀改善 減少術(shù)后并發(fā)癥 20 6 手術(shù)應(yīng)按排在早晨第一臺進行 術(shù)前應(yīng)給予適當?shù)逆?zhèn)靜藥 以減輕患者的緊張和焦慮 但術(shù)前用藥劑量不宜過大 尤其是老年患者 術(shù)前禁食期間有必要的酌情脈輸入葡萄糖 21 7 術(shù)前檢查除血糖 尿糖外 還應(yīng)包括血 尿常規(guī) 電解質(zhì) 腎功能如肌酐 尿素氮等 心電圖檢查也是必要的 22 問題3 糖尿病患者的麻醉中檢測指標有哪些 23 1 術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測血壓 心電圖 脈搏血氧飽和度外 還應(yīng)加強有創(chuàng)性監(jiān)測如直接動脈壓 肺動脈漂浮導(dǎo)管等 及時了解循環(huán)動力學(xué)變化 24 2 術(shù)中應(yīng)加強呼吸管理 避免缺氧和二氧化碳蓄積 25 3 術(shù)中應(yīng)監(jiān)測尿量 以了解腎功能狀態(tài) 26 4 術(shù)中應(yīng)根據(jù)病情反復(fù)測定血糖 尿糖 尿酮體 依據(jù)監(jiān)測結(jié)果給予適當治療 如靜脈輸注胰島素 或輸注含葡萄糖液體 27 28 1 局部麻醉及神經(jīng)阻滯局部麻醉及神經(jīng)阻滯對機體生理功能于擾小 并可減少深靜脈血栓的發(fā)生 對于四肢手術(shù)較為適宜 但應(yīng)注意局麻藥量較大時可發(fā)生心肌抑制應(yīng)嚴密觀察 及時處理 29 2 椎管內(nèi)阻滯對機體影響較小 對于四肢手術(shù) 下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適 但糖尿病患者對感染的抵抗能力差 應(yīng)嚴格無菌操作 椎管內(nèi)阻滯時由于患者缺乏有效的壓力反射調(diào)節(jié)功能 在椎管內(nèi)阻滯時易出現(xiàn)明顯的血壓下降 應(yīng)注意麻醉平面不宜過廣 防止術(shù)中血壓波動患者局麻藥需要量低 神經(jīng)損傷的危險性增高 局麻藥中加入腎上腺素也增加了缺血和水腫性神經(jīng)損傷的危險 另外 應(yīng)注意患者是否存在周圍神經(jīng)病變 以便與某些神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別 30 3 全身麻醉全身麻醉便于對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理 可選用異氟烷 七氟烷等對血糖影響極小的藥物 高達40 的糖尿病患者喉鏡顯露聲門困難 可能是由于關(guān)節(jié)僵硬 寰 枕關(guān)節(jié)活動度減小所致 此類患者對氣管插管的心血管反應(yīng)過強 麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度 31 胰島素配制 1U ml起始輸注速度0 1U kg h 調(diào)節(jié)參考U h 血漿葡萄糖濃度 mg dl 150 術(shù)中目標 10mmol L小于8 3mmol L沒有更大的益處 5 56mmol L時 因輸注葡萄糖液1U胰島素可使血糖降低1 39 1 67mmol L 彩蛋 32 術(shù)中檢測 未使用胰島素者2 3h一次使用胰島素者1h一次 33 血糖禁止擇期手術(shù)目標值 空腹血糖 10mmol LHbA1c 9 餐后2小時血糖 13mmol L 34 怎么配鉀 500ml鹽水或糖鹽水加入10 的KCl 15ml 35 輸注速度 20mmol h一瓶500ml的鹽至少輸1h 36 定義 糖尿病 diabetesmellitus DM 是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病群 高血糖是由于胰島素 INS 分泌缺陷和 或 作用缺陷而引起 除碳水化合物外 尚有蛋白質(zhì) 脂肪等代謝異常 37 據(jù)估計我國目前糖尿病 DM 病人約三千萬 糖尿病的發(fā)病率已由原來的1 增加至3 2 10 外科手術(shù)病人合并有糖尿病 并且有近1 3病人是在手術(shù)前檢查時才發(fā)現(xiàn)患上糖尿病 38 I型糖尿病 胰島素依賴型 常有多飲 多食 多尿 消廋較典型的三多一少癥狀空腹血糖 7 0mmol L或餐后2h血糖 11 1mmol L或OGTT正常上限餐前6 9mmol l 點30分鐘11 1mmol L60分鐘10 5mmol L 點120分鐘8 3mmol L 點180分鐘6 9mmol L 點或OGTT的4點中有3點 上述正常上限值 診斷分型 39 I型糖尿病 胰島素依賴型 胰島的 細胞受損免疫因素感染可能伴發(fā)其他的免疫疾病 40 II型糖尿病 非胰島素依賴型 部分人有三多一少癥狀 多數(shù)人無癥狀空腹BS 7 0mmol L或后2h血糖 11 1mmol L或OGTT的4點中有3點 上述正常上限值 II型糖尿病較I型多見 占90 以上 發(fā)病多數(shù)在40歲左右 較多人肥胖體型 可疑糖尿病無癥狀糖耐量異常 OGTT的4點 診斷分型 41 II型糖尿病 胰島素依賴型 基因環(huán)境胰島素抵抗胰島素分泌受損 42 糖尿病合并的慢性并發(fā)癥 43 大血管并發(fā)癥 主A 冠狀A(yù) 大腦A 腎A 肢體外周A粥樣病變 44 糖尿病性腎病 腎小球微血管病變 腎A硬化神經(jīng)系統(tǒng)病變 多發(fā)性周圍N病變 下肢對稱性眼部病變 視網(wǎng)膜病變是微血管病變之一 可有視網(wǎng)膜出血 水腫 微血栓 視網(wǎng)膜剝離時可失明皮膚感染 皮膚小A病變所致局部皮膚紫紺或缺血性潰瘍 尢以面部 足部多見其他 肺TB 肺部感染 泌尿系感染也多見 45 糖尿病可以導(dǎo)致許多器官系統(tǒng)的疾病 其嚴重性與糖尿病的病程長短和控制情況有關(guān) 糖尿病造成的全身小血管損傷 糖尿病性微血管病變 和神經(jīng)損傷 神經(jīng)病變 會給麻醉醫(yī)生帶來意想不到的問題 46 糖尿病的治療 47 五駕馬車 DM教育飲食控制運動療法血糖監(jiān)測藥物治療 48 基礎(chǔ)治療 要嚴格和長期執(zhí)行總熱量25 30千卡脂肪 成年人0 6 1 0g Kg 日蛋白質(zhì) 成年人0 8 1 2g Kg 日糖占總熱卡50 60 蛋白質(zhì)占總熱卡12 15 脂肪占總熱卡30 35 飲食治療 49 藥物治療 1 磺脲類 直接刺激胰島B細胞釋放胰島素 如D8600 5g 片 優(yōu)降糖5 10mg 日 達美康80 240mg 日 美吡噠5 10mg 日 瑞易寧5 10mg 日 副作用 低血糖反應(yīng) 消化道反應(yīng) 造血系統(tǒng)反應(yīng) 再障 溶貧 50 2 雙胍類 抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收 如二甲雙胍0 5tid 格華止0 5tid或0 85Bid 苯乙雙胍 降糖靈 50mgtid 3 葡萄糖苷酶抑制劑 拜糖平 阿卡波糖 50mgtid延緩葡萄糖和果糖的吸收 降低餐后血糖高峰 藥物治療 51 胰島素治療 適應(yīng)癥I型糖尿病II型糖尿病 經(jīng)飲食控制及口服降糖藥治療未獲良好控制者糖尿病者合并急性代謝紊亂 酮癥酸中毒和高滲性昏迷合并重癥感染或并發(fā)進行性視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變 腎小球硬化癥或并發(fā)AMI 腦卒中等急性疾病伴有外科病的大手術(shù)前后 妊娠 分娩營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病 52 胰島素的作用 刺激作用促進肌肉對葡萄糖的利用抑制作用肝臟對葡萄糖的產(chǎn)生和釋放 53 胰島素治療 短效胰島素 即最常用的一種普通胰島素 為無色透明液體 皮下注射后的起效時間為20 30分鐘 作用高峰為2 4小時 持續(xù)時間5 8小時 國產(chǎn)有上海和徐州產(chǎn)的普通胰島素或中性胰島素注射液 進口有諾和靈R和優(yōu)泌林R 中效胰島素 又叫低精蛋白鋅胰島素 為乳白色渾濁液體 起效時間為1 5 4小時 作用高峰6 10小時 持續(xù)時間約12 14小時 進口的諾和靈N和優(yōu)泌林N屬此類 目前國內(nèi)制劑中沒有此類 長效胰島素 又叫精蛋白鋅胰島素 也為乳白色渾濁液體 起效時間3 4小時 作用高峰14 20小時 持續(xù)時間約24 36小時 上海和徐州產(chǎn)的精蛋白鋅胰島素屬此類 現(xiàn)進口制劑中沒有此類 預(yù)混胰島素 為了適應(yīng)進一步的需要 進口胰島素又將其中的短效制劑和中效制劑 R和N 進行不同比例的混合 產(chǎn)生作用時間介于兩者之間的預(yù)混胰島素 如諾和靈30R 諾和靈50R 優(yōu)泌林70 30 30R是指將30 的短效R與70 的中效N胰島素混合 50R是指短效R和中效N各占50 54 治療的指標 有效控制血糖有效控制高血壓有效控制腎功能不全 55 糖尿病病人術(shù)前訪視及評估 血糖控制是否穩(wěn)定 是否存在糖尿病急性并發(fā)癥 是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥 56 一 血糖控制是否穩(wěn)定 空腹血糖小于8 4mmol L 最高不超過11 2mmol L尿糖陰性或弱陽性 腎糖值10mmol L 尿酮體陰性糖化血紅蛋白 GHb 小于8 尿酮陽性尿酮陽性 57 糖尿病患者術(shù)前的血糖要求 術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8 10mmol L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol L以下眼部手術(shù)宜正常5 8 6 7mmol L酮癥酸中毒 高滲昏迷病人禁忌手術(shù) 58 糖尿病手術(shù)治療安全性的保障 術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估 術(shù)后感染 傷口不愈 心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)手術(shù)時機的選擇 術(shù)前HbA1c 9 或FBS 10 0mmol l 或隨機BS 13 9mmol l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查 了解有無心腦和腎臟損害 自主神經(jīng)損傷 增殖期視網(wǎng)膜病變 59 二 是否存在糖尿病急性并發(fā)癥 低血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性非酮癥性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒 60 低血糖 1 低血糖是II型糖尿病治療中可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥 凡接受胰島素或磺酰脲類或非SU胰島素促分泌劑藥物 尤其是長效的磺酰脲類藥治療的患者更可能發(fā)生低血糖 老年患者及肝腎功能不全者 甚易發(fā)生夜間低血糖 61 低血糖 2 原因胰島素或磺酰脲類等降糖藥物過量進食量少 延遲或遺忘進食強體力活動過量飲酒 尤其是空腹飲酒聯(lián)合使用降糖藥肝 腎功能不全 62 低血糖 3 診斷靜脈血漿葡萄糖 50mg dl 2 8mmol L 伴有或不伴有心悸 手抖 冷汗 饑餓及神經(jīng)精神癥狀等老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和一些不典型癥狀 63 低血糖 4 治療靜脈推注50 葡萄糖20ml肌注胰升糖素0 5 1 0mg靜脈輸入5 10 葡萄糖血糖水平監(jiān)測須追蹤至少24 48小時 64 糖尿病酮癥酸中毒 1 糖尿病酮癥酸中毒常在急性感染 外傷 手術(shù) 飲食過度 突然中斷胰島素治療 妊娠或分娩等誘因下發(fā)生 常見于I型糖尿病患者 II型糖尿病在上述因素下也可發(fā)生 65 糖尿病酮癥酸中毒 2 診斷原有的糖尿病癥狀加重出現(xiàn)酮癥酸中毒 脫水休克 昏迷等臨床表現(xiàn)尿糖及尿酮 乙酰乙酸及丙酮 定性試驗強陽性 血糖多數(shù)在16 6 27 7mmol L 血酮常 50mg dl 即 5mmol L 血pH 7 35 血HCO3 10mmol L或血CO2CP 20mmol L應(yīng)與其他疾病引起的昏迷相鑒別 66 糖尿病酮癥酸中毒 3 治療暫緩手術(shù)胰島素 常用劑量每小時5 10u 平均5u 當血糖降至13 9mmol L 250mg dl 以下時 可給予5 葡萄糖生理鹽水溶液靜脈滴注 但仍需使用胰島素 3 4 1 補液 如無心 腎功能障礙 開始3 4小時內(nèi)靜脈滴注生理鹽水2000 3000ml 以后可根據(jù)心血管狀況和每小時排尿量來決定補液量 第一日總量據(jù)病情約在3000 5000ml 67 糖尿病酮癥酸中毒 4 治療補鉀 治療開始前 如血鉀低或正常 一般只需于每500ml補液中加10 氯化鉀溶液10 15ml靜滴 如最初鉀的水平高于正常 應(yīng)在觀察1 2小時后再作決定 每小時排尿量在30ml以下者切忌補鉀糾正酸中毒 血pH 7 1才予以補充碳酸氫鈉 應(yīng)配成1 3 的等滲液 可用5 NaHCO3以注射用水稀釋成1 25 溶液 當血pH 7 2時應(yīng)停止補充碳酸氫鈉對癥處理及去除誘因 68 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷 1 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷 主要見于中 老年糖尿病者 特別是60歲以上的病例 69 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷 2 診斷常在某些疾病 如嚴重灼傷 急性胰腺炎 甲狀腺功能亢進癥 尿崩癥及劇烈嘔吐及腹瀉等時發(fā)生 藥物如苯妥英鈉 噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素 透析和高滲葡萄糖靜脈推注及滴注等也可誘發(fā)起病緩慢 以意識障礙為主早期僅有糖尿病癥狀加重 逐步進入嗜睡昏迷狀態(tài) 70 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷 3 診斷脫水極為嚴重可出現(xiàn)中樞性高熱 體溫高達40 以上酮癥酸中毒少見 即使出現(xiàn)也甚輕微血糖 33 3mmol L 血鈉 145mmol L 血漿滲透壓 350mOsm L 尿糖強陽性 尿酮體陰性或弱陽性 血pH基本正常 71 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷 4 治療補液 無休克而滲透壓明顯增高者可給予0 6 低滲氯化鈉溶液 補充估計失水總量的一半左右如無心 賢功能障礙 于第1 2小時內(nèi)可快速補液 繼以2 4小時1000ml的速度靜滴 72 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷 5 治療應(yīng)觀察心 腎功能胰島素治療及補鉀原則與酮酸中毒相同一般不需補堿積極去除誘因及治療并發(fā)癥 73 糖尿病乳酸性酸中毒 1 臨床上乳酸血濃度 2mmol L 血pH 7 37 HCO3 濃度 10mmol L 而無其他酸中毒原因時 稱為高乳酸性血癥糖尿病患者血乳酸 5mmol L pH 7 35 動脈血 稱為糖尿病乳酸性酸中毒 74 糖尿病乳酸性酸中毒 2 診斷有糖尿病史 休克 缺氧和 或 應(yīng)用雙胍類藥物史起病較急 有原因不明的大呼吸 神志模糊 嗜睡 昏迷等癥狀 有半伴惡心 嘔吐 腹痛 偶有腹瀉 體溫可下降 缺氧者常伴有紫紺 休克等癥狀 75 糖尿病乳酸性酸中毒 3 診斷血pH 7 35 血碳酸氫根 20mmol L 陰離子間隙 AG 18mmol L如能排除酮癥酸中毒 腎衰竭等 則應(yīng)考慮乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高 血乳酸水平在2 5mmol L時 患者多呈代償性酸中毒 血乳酸水平 5mmol L可確診乳酸性酸中毒 76 糖尿病乳酸性酸中毒 4 治療盡快消除誘因 由藥物引起者 立刻停藥積極糾正休克和缺氧合并呼吸衰竭者應(yīng)予以人工通氣治療 吸入氧氣濃度不低于30 禁用血管收縮藥及含乳酸制劑 77 糖尿病乳酸性酸中毒 5 治療合理糾正酸中毒 可參考糖尿病酮酸中毒治療應(yīng)予以小劑量 每小時0 1u kg 普通胰島素靜脈滴注 血糖 13 9mmol L 250mg dl 時 在滴注胰島素時應(yīng)同時給5 葡萄糖液必要時可采用腹膜透析或血液透析治療 以清除體內(nèi)乳酸和相關(guān)藥物 78 謝謝 79