嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉ppt課件

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嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理 1 2 3 什么是嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤 pheochromocytoma 起源于嗜鉻細(xì)胞的腫瘤胚胎早期交感神經(jīng)元細(xì)胞 交感神經(jīng)母細(xì)胞嗜鉻母細(xì)胞多數(shù)嗜鉻母細(xì)胞 胚胎腎上腺髓質(zhì) 出生后發(fā)育成熟部分嗜鉻母細(xì)胞 隨交感神經(jīng)母細(xì)胞 椎旁或主動脈前交感神經(jīng)節(jié) 出生后退化并逐漸消失 4 絕大部分嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于自頸動脈體至盆腔的任何部位 但主要見于頸動脈體 腹主動脈旁的交感神經(jīng)節(jié) 以及胸腔 膀胱旁等部位 嗜鉻的副神經(jīng)節(jié)瘤 或異位嗜鉻細(xì)胞瘤 5 基本病理生理改變 嗜鉻細(xì)胞瘤能自主分泌兒茶酚胺去甲腎上腺素 受體腎上腺素 受體血管長期處于收縮狀態(tài) 血容量嚴(yán)重不足 6 臨床表現(xiàn) 可見于任何年齡 但多見于青壯年 高發(fā)年齡為20 50歲 患者性別間無明顯差別 臨床癥狀多變 可產(chǎn)生各種不同的癥狀 最常見的是高血壓 頭痛 心悸 出汗 7 一 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 一 高血壓 最主要的癥狀 有陣發(fā)性和持續(xù)性二型1 陣發(fā)性高血壓型 特征性表現(xiàn) 常有誘因 伴隨其他癥狀 嚴(yán)重者可發(fā)生心 腦血管意外 2 持續(xù)性高血壓型 可多年被誤診為原發(fā)性高血壓 8 二 低血壓 休克 預(yù)后常較惡劣 三 心臟表現(xiàn) 兒茶酚胺心肌病 局灶性心肌壞死 病理特點(diǎn)為心肌收縮帶壞死 臨床特點(diǎn)類似心肌梗死 不宜使用洋地黃治療 9 二 代謝紊亂基礎(chǔ)代謝增高 糖代謝紊亂 脂代謝紊亂 等三 其他表現(xiàn) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 其他 10 麻醉前準(zhǔn)備與評估 一 麻醉前準(zhǔn)備 腎上腺素受體阻滯劑的應(yīng)用是麻醉前準(zhǔn)備最重要和基本的內(nèi)容 1 控制血壓 最常用藥物為酚芐明 phenoxybenzamine 是長效的 1受體阻滯劑 哌唑嗪 鈣通道阻滯劑2 糾正心律失常 在使用 受體阻滯劑后 加用 受體阻滯劑 11 3 補(bǔ)充容量4 改善一般情況5 兒茶酚胺心肌病的治療 受體阻滯劑及護(hù)心治療 12 最重要的就是評估術(shù)前擴(kuò)血管 擴(kuò)容治療是否有效和充分 常用的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 1 血壓下降并穩(wěn)定于正常水平 無陣發(fā)性血壓升高 心悸 多汗等現(xiàn)象 2 體重增加 3 輕度鼻塞 4 四肢末梢發(fā)涼感消失或感溫暖 甲床由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤 5 紅細(xì)胞壓積下降 45 二 麻醉前評估 13 四 麻醉管理 14 15 16 17 四 麻醉管理 一 麻醉前用藥 二 麻醉方法 全麻 氟烷 地氟烷 潘庫溴銨 筒箭毒堿 琥珀膽堿三 術(shù)中管理主要變化或危險是急劇的血流動力學(xué)改變 血壓急升驟降和心律失常 18 一 手術(shù)室內(nèi)麻醉前準(zhǔn)備 兩條快速靜脈通道 含中心靜脈 有創(chuàng)動脈壓 中心靜脈壓 必要時放置肺動脈漂浮導(dǎo)管床旁血?dú)夥治?血糖檢測手術(shù)室內(nèi)應(yīng)備有可正常使用的除顫器 19 常規(guī)準(zhǔn)備血管活性藥物 酚妥拉明 推薦使用方法 濃度1mg ml 單次1 5mg 艾司洛爾 濃度5mg ml 單次0 5mg 1mg kg 持續(xù)輸注50 g 200 g kg min 硝普鈉 持續(xù)輸注0 5 g 1 5 g kg min 去甲腎上腺素 單次0 1 g 0 2 g kg 持續(xù)輸注0 05 g 1 g kg min 腎上腺素 單次0 1 g 0 2 g kg 持續(xù)輸注0 05 g 1 g kg min 必要時利多卡因 胺碘酮等 20 二 容量治療 術(shù)前有效的擴(kuò)容治療并不能完全滿足術(shù)中需求 在腫瘤全部靜脈被切斷前必須恰當(dāng)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容一般情況下除補(bǔ)充禁食 禁水 腸道準(zhǔn)備的丟失 生理需要量 第三間隙轉(zhuǎn)移 出血量等以外 用于擴(kuò)容的量大約要達(dá)到病人血容量的20 30 500 1500ml左右 根據(jù)病人具體情況需要靈活調(diào)整 有些病人需要量可能更大 在腫瘤靜脈全部切斷前均勻輸入 21 三 循環(huán)狀況調(diào)控 藥物 觀察與溝通1 高血壓 麻醉誘導(dǎo)期 手術(shù)期 嚴(yán)重缺氧或有二氧化碳蓄積探察 分離腫瘤時對瘤體的擠壓 當(dāng)出現(xiàn)與之同步的血壓迅速上升 不能長時間等待觀察 迅速根據(jù)情況采用酚妥拉明1 5mg靜脈注射 硝普鈉微量泵輸人 先從0 5 g kg min的劑量開始 根據(jù)血壓高低再隨時調(diào)整 22 2 心律失常 艾司洛爾 美托洛爾 普萘洛爾 心得安 利多卡因 胺碘酮艾司洛爾 單次0 5mg 1mg kg 持續(xù)輸注50 g 200 g kg min美托洛爾 單次1 5mg緩注 5分鐘后可重復(fù) 總量 15mg普萘洛爾 單次3 5mg緩注 5分鐘后可重復(fù) 總量 25mg 23 利多卡因 50 100mg緩注 1 5 2mg min滴注 總量 4mg kg胺碘酮 75 150mg稀釋后分3次緩注 每次時間5 15分鐘 必要時0 5 0 75mg min滴注維持 單次總量 150mg 24 3 低血壓 腫瘤切除后嚴(yán)重并發(fā)癥 可致死 提前停止一切降壓措施 并密切觀察血壓 心率 CVP變化 給以充分補(bǔ)充液體 必要時立即靜脈注入去甲腎上腺素0 1 g 0 2 g kg 繼以微量泵持續(xù)輸注0 05 g 1 g kg min 腎上腺素亦可選擇使用 根據(jù)血壓水平調(diào)整速度 可延續(xù)到術(shù)后的一段時期 25 麻醉后處理 腎上腺危象 雙側(cè) 皮質(zhì)缺血低血糖 全麻恢復(fù)期 主觀癥狀較少 多表現(xiàn)為循環(huán)抑制 且對一般處理反應(yīng)遲鈍 一經(jīng)輸人含糖溶液 癥狀立即改善 嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞抑制 已確定合并有糖尿病的嗜鉻細(xì)胞瘤患者 必須使用胰島素時 在圍手術(shù)期的用量應(yīng)減半 并同時加強(qiáng)血糖監(jiān)測 26 特殊嗜鉻細(xì)胞瘤 一 靜止性嗜鉻細(xì)胞瘤無典型高血壓表現(xiàn) 兒茶酚胺及尿香草扁桃酸 VMA 均正常嚴(yán)重外傷 感染 手術(shù)等應(yīng)激條件下血壓可急驟上升近年來對性質(zhì)不明確的腎上腺腫瘤 懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的病人 無論有無高血壓表現(xiàn) 均主張術(shù)前 術(shù)中按嗜鉻細(xì)胞瘤常規(guī)準(zhǔn)備 27 二 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤85 的腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生在膈肌以下部位 上段腹主動脈旁約占46 下段腹主動脈旁29 膀胱10 胸腔10 頭頸部3 盆腔2 一些不常見的部位有嗜鉻細(xì)胞瘤的報道 如遠(yuǎn)端輸尿管 前列腺 輸精管 骶尾部 肛門 腎包囊 子宮闊韌帶 卵巢 陰道壁 外耳道等 28 臨床表現(xiàn)復(fù)雜 不特異術(shù)前容易誤診 漏診 在進(jìn)行其他手術(shù)時出現(xiàn)難以解釋的急劇血壓升高或劇烈波動 應(yīng)想到是否有嗜鉻細(xì)胞瘤的存在原則上停止手術(shù) 進(jìn)行正規(guī)準(zhǔn)備 29 三 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 multipleendocrineneoplasia MEN 也稱為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 是指在兩個以上內(nèi)分泌腺發(fā)生腫瘤或增生 出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能障礙 有明顯的家族遺傳性 一般分為3型 MEN a或MEN sipple綜合征 和MEN b或MEN 型 包括嗜鉻細(xì)胞瘤 30 先行嗜鉻細(xì)胞瘤切除 2周后再行甲狀腺切除 對切除雙側(cè)腎上腺者應(yīng)充分作好預(yù)防發(fā)生腎上腺危象的準(zhǔn)備 必要時可留少量正常腎上腺組織 31 四 妊娠期嗜鉻細(xì)胞瘤是嗜鉻細(xì)胞瘤中較嚴(yán)重的一種狀況 可嚴(yán)重危及母嬰的生命安全 如果病人有不穩(wěn)定的高血壓或體位性高血壓 充血性心力衰竭 心律失常 應(yīng)該考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷 32 處理 原則上妊娠3個月以內(nèi) 最好先采取人工流產(chǎn) 再處理原發(fā)病灶 妊娠前半期爭取手術(shù)切除 后半期用藥物控制病情 等待足月分娩 一般不提倡陰道分娩 以剖腹產(chǎn)為最佳 條件許可時還可一并手術(shù)摘除腫瘤 33 兒童嗜鉻細(xì)胞瘤 家族性 雙側(cè)和惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病率較高 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤 易向周圍侵犯 易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 34 嗜鉻細(xì)胞瘤臨床路徑 一 麻醉前探視1 竹林胺 10天2 血壓穩(wěn)定 正常 無陣發(fā)性發(fā)作3 輕度鼻塞 四肢溫暖 體重增加4 Hct 45 35 二 麻醉前準(zhǔn)備 全麻常規(guī)準(zhǔn)備1 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測2 中心靜脈置管3 外周靜脈16G 14G4 床旁血?dú)夥治?血糖檢測5 除顫器 36 6 艾司洛爾1支 10mg ml7 酚妥拉明1支 10ml 1mg ml8 硝普鈉kg 0 12mg 20ml 微泵9 去甲腎上腺素1支 100ml 20ug ml去甲腎上腺素kg 0 012mg 20ml 微泵 37 三 圍術(shù)期管理1 建立靜脈通路后立即靜注咪唑安定1 2mg 芬太尼25 50ug 2 局麻下動脈穿刺置管 測壓 3 常規(guī)誘導(dǎo) 插管前即刻緩慢推注艾司洛爾0 5 1mg kg 4 中心靜脈穿刺置管 測壓 38 5 法莫替丁20mg或奧美拉唑40mgiv 凝血酶1kuiv 1kuim或氨甲環(huán)酸1givgtt 手術(shù)開始前6 根據(jù)CVP及術(shù)中情況 晶 膠液按1 1交替快速輸注 除常規(guī)輸液量外 另外計(jì)算病人血容量的20 30 膠體液在術(shù)中前半程輸入 39 7 高血壓 血壓迅速上升時立即處理 不能長時間等待觀察酚妥拉明1 5mg靜脈注射 中心靜脈 硝普鈉0 5 3 g kg min輸注 外周靜脈 8 心動過速 非室性可緩于高血壓的處理艾司洛爾0 5mg 1mg kg靜脈注射 中心靜脈 50 g 200 g kg min輸注 外周靜脈 40 美托洛爾 單次1 5mg緩注 5分鐘后可重復(fù) 總量 15mg普萘洛爾 單次3 5mg緩注 5分鐘后可重復(fù) 總量 25mg9 室性心律失常 利多卡因 50 100mg緩注 1 5 2mg min滴注 總量 4mg kg胺碘酮 75 150mg稀釋后分3次緩注 每次時間5 15分鐘 必要時0 5 0 75mg min滴注維持 單次總量 150mg 41 10 低血壓 腫瘤主要靜脈 中央靜脈 結(jié)扎或完全切除前 提前停止一切降壓措施 并密切觀察血壓 心率 CVP變化 給以充分補(bǔ)充液體 必要時立即靜注去甲腎上腺素0 1 g 0 2 g kg 10 100ug 繼以微量泵持續(xù)輸注0 05 g 1 g kg min 腎上腺素亦可選擇使用 持續(xù)低血壓經(jīng)積極處理不能維持穩(wěn)定 需測量血糖 治療低血糖 和 或給與琥珀氫可100 200mg 42 11 循環(huán)穩(wěn)定后 根據(jù)情況使用速尿10 20mg 12 靜脈鎮(zhèn)痛泵提前30min連接 常規(guī)使用鎮(zhèn)吐藥物 格拉司瓊3mg或托烷司瓊5mg 13 動脈測壓必須在搬動病人到推床后才能撤除 43 小結(jié) 兒茶酚胺癥包括嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生 麻醉手術(shù)風(fēng)險在腎上腺外科手術(shù)中最大 需進(jìn)行正確的病情估計(jì) 充分和足夠的術(shù)前治療 嚴(yán)密和正確的圍術(shù)期處理 方能最大限度地保證病人的安全 緊密圍繞腎上腺素 受體進(jìn)行處置 44