《湖北省XX醫(yī)院 病案首頁(yè)()》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《湖北省XX醫(yī)院 病案首頁(yè)()（3頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、
湖北省XX醫(yī)院 組織機(jī)構(gòu)代碼：
醫(yī)療付費(fèi)方式：□ 住 院 病 案 首 頁(yè)
健康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)：
姓名 性別 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國(guó)籍
（年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克
出生地 省（區(qū)、市） 市 縣 籍貫 省（區(qū)、市） 市 民族
2、
身份證號(hào) 職業(yè) 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他
現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話 郵編
戶口地址 省（區(qū)、市） 市 縣 郵編
工作單位及地址 單位電話 郵編
聯(lián)系人姓名
3、 關(guān)系 地址 電話
入院途徑 □ 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他
入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別
出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別 病房 實(shí)際住院 天
門（急）診診斷 疾病編碼
4、
出 院 診 斷
入院病情
出院病情
疾病編碼
主要診斷：
其他診斷：
損傷、中毒的外部原因：
病理號(hào)： 病理診斷：
備注（入院病情：1.有2.臨床未確定3.情況不明4.無(wú) 出院時(shí)情況：1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡9.其他）
手術(shù)及操作情況
手術(shù)及
操作編碼
手術(shù)及
操作日期
手術(shù)級(jí)別
手術(shù)及操作名稱
手術(shù)及操作醫(yī)師
切口愈合等級(jí)
麻醉方式
麻醉醫(yī)師
術(shù)者
Ⅰ助
Ⅱ助
5、
/
/
/
藥物過(guò)敏 □1.無(wú) 2.有過(guò)敏藥物： 死亡患者尸檢□ 1.是 2.否
血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh □ 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查
科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師
責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師
6、 編碼員
病案質(zhì)量□1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士： 質(zhì)控日期 年 月日
離院方式 □ 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：
3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：
4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他
是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 □ 1.無(wú) 2.有，目的:
7、
顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘
搶救□1.無(wú) 2.有 搶救 次 成功 次
診斷符合情況：□ 出院與門診 □ 入院與出院 □ 術(shù)前與術(shù)后 □ 臨床與病理 □ 放射與病理
1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做
住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ）
1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （2）一般治療操作費(fèi)：
（3）護(hù)理費(fèi)：
8、 （4）其他費(fèi)用：
2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：
（7）影像學(xué)診斷費(fèi)： （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：
3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ）
（10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ）
4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：
5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：
6.西藥類：（13）西藥費(fèi)： （
9、抗菌藥物費(fèi)用： ）
7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)： （15）中草藥費(fèi)：
8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)： （17）白蛋白類制品費(fèi)：
（18）球蛋白類制品費(fèi)： （19）凝血因子類制品費(fèi)：
（20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：
9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：
（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：
10.其他類：（24）其他費(fèi)：
說(shuō)明：
（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn)
9.其他
（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫“住院費(fèi)用”。
（三）出生地、現(xiàn)住址、戶口地址：詳細(xì)填寫，籍貫填寫到市、縣一級(jí)
湖北省XX醫(yī)院 病案首頁(yè)()
