糖尿病人飲食調(diào)控.ppt

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糖尿病人的飲食調(diào)控 南華大學公共衛(wèi)生學院賀棟梁donglianghe75 教學計劃 假如你們班去社區(qū)進行健康咨詢 接待一 型糖尿病人 若由你指導其擬訂非住院期間的自我健康管理計劃 問 你認為該計劃應包括哪些內(nèi)容 你將如何幫助其制訂詳盡的飲食計劃 一 概述 一 定義糖尿病 diabetesmellitus DM 在中醫(yī)上又稱消渴證 由于體內(nèi)胰島素分泌量不足或者胰島素效應差 葡萄糖不能進入細胞內(nèi) 結(jié)果導致血糖升高 臨床上出現(xiàn) 三多一少 多食 多飲 多尿 體重減少 癥狀 重癥病人可出現(xiàn)眼 腎 腦 心臟等重要器官及神經(jīng) 皮膚等并發(fā)癥 發(fā)生酮癥酸中毒及糖尿病性昏迷 二 流行特點1 患病率糖尿病的發(fā)病正呈增高趨勢 據(jù)中國預防醫(yī)科學院1998年在 中國糖尿病流行特點研究 中報導 糖尿病標化患病率為3 21 耐糖量降低的標化患病率4 76 50歲 60歲年齡組糖尿病標化患病率高達7 11 有人估計到2010年中國糖尿病患病率將達到10 新加坡1984年患病率為0 79 1992年為8 0 為8年前的10倍 具體表現(xiàn)如下特點 城市高于農(nóng)村 農(nóng)村 尤指城郊 比城市增加更快 中老年人高于年輕人 腦力勞動者高于體力勞動者 超重或肥胖者高于體重正常者 富裕地區(qū)高于貧窮地區(qū) 發(fā)達國家高于發(fā)展中國家 2 糖尿病的危險因素 飲食因素 高能量 高脂肪 膳食纖維 維生素 礦物質(zhì)少 生理病理因素 年齡大 妊娠 感染 高血脂 高血壓 肥胖等 社會環(huán)境因素 經(jīng)濟發(fā)達 生活富裕 節(jié)奏加快 競爭激烈 應激增多 享受增多 體力活動減少等 遺傳因素 糖尿病是 遺傳病 節(jié)約基因 誘發(fā)糖尿病 三 糖尿病臨床分型1 型糖尿病 胰島素依賴型 IDDM 體內(nèi)胰島素絕對不足 須依賴外源性胰島素治療 多兒童 青少年 多有家屬吏 起病急 癥狀重 2 型糖尿病 非胰島素依賴型 NIDDM 主要因為胰島素抵抗及相對胰島素不足 最常見 90 95 多見中 老年人 起病隱匿 癥狀輕 不一定依賴胰島素治療 3 其它類型糖尿病孕期糖尿病 感染性糖尿病 胰腺糖尿病等 四 糖尿病人的代謝變化由于胰島素的不足或利用障礙 糖尿病人體內(nèi)糖 脂肪和蛋白質(zhì)代謝發(fā)生嚴重紊亂 進而引起水電解質(zhì)等代謝紊亂 1 糖代謝肝臟中糖原分解增加 合成減少 糖原異生增強 其結(jié)果可引起高血糖 糖尿 高血漿滲透壓 乳酸性酸中毒 2 脂肪代謝由于糖代謝失常 引起能量供應不足 促進脂肪大量分解 經(jīng) 氧化產(chǎn)生大量的乙酰輔酶A 不能與碳水化合物的代謝產(chǎn)物充分結(jié)合氧化而轉(zhuǎn)化為大量的酮體 出現(xiàn)酮血癥和酮尿 臨床出現(xiàn)酮癥酸中毒 糖尿病性肝昏迷 3 蛋白質(zhì)代謝為了提供更多的能量彌補糖代謝失常所引起的能量不足 肌肉和肝臟中蛋白質(zhì)分解亢進 合成減少 呈負氮平衡 以致機體消瘦 疲乏 軟弱 無力等 抵抗力下降 生長發(fā)育受阻 4 礦物質(zhì)和維生素代謝在糖尿病酮癥酸中毒時 可發(fā)生電解質(zhì)代謝紊亂 早期可出現(xiàn)低鈉 低鉀血癥 當腎功能減弱時 血鉀升高 由于尿路失鈣較多可出現(xiàn)負鈣平衡 血磷降低 參于糖 脂肪和蛋白質(zhì)的維生素尤以B族維生素缺乏明顯 五 臨床表現(xiàn)1 主要臨床癥狀 典型癥狀 三多一少 多尿 20余次 日 日尿量2000 3000ml 最多10000ml 多飲 飲水次數(shù)和飲水量明顯增多 多食 食欲亢進 易感饑餓 日進量5 6次 日 消瘦 不能充分利用葡萄糖供能出現(xiàn)負氮平衡消瘦 無力 全身癥狀 腰痛 四肢酸痛 手足麻木 蟻感 性欲下降 視力障礙 皮膚瘙癢等 2 血與尿主要生化變化 血 無并發(fā)癥者 血常規(guī)大多數(shù)正常 但血糖 血脂 血酮等有改變 血糖 空腹血糖 7 8mmol L 隨機血糖 11 1mmol L 做OGTT 口服葡萄糖后2h血糖 11 1mmol L 血脂 高血脂癥 甘油三酯 膽固醇 游離脂肪酸升高 尿 尿糖 可增至10 尿蛋白質(zhì) 大量蛋白尿 每日可失3 20g 尿酮 可出現(xiàn)酮尿 六 糖尿病的治療 糖尿病綜合調(diào)控的原則1 飲食治療2 運動治療3 教育與心理治療4 藥物治療5 病情監(jiān)則 二 飲食調(diào)控 飲食治療是治療任何類型糖尿病的最基本的措施 1 相關(guān)營養(yǎng)素2 調(diào)控目標3 調(diào)控原則4 實施方案 1 相關(guān)營養(yǎng)素尿病飲食的計算和計劃主要圍繞 三大營養(yǎng)素 進行 同時再輔以其他營養(yǎng)素的協(xié)助治療 1 碳水化合物在胰島素問世前 糖尿病飲食中碳水化合物的含量曾被嚴格控制在15 以下后來發(fā)現(xiàn)高碳水化合物可改善糖耐量 卻并不增加胰島素的需求 反而可提高胰島素的敏感性目前觀點 合理控制總熱量的前提下 適當增加碳水化合物 使其在總熱量的比例為50 65 患者空腹血糖 11 1mmol L 且24小時尿糖較多時 需限制碳水化合物 糖尿病飲食中碳水化合物最好是米 麥類 盡量避免攝入蜂蜜 糖漿等純糖制品及含糖較高的甜點 一定要食用甜食時 可用甜葉菊苷 阿斯巴糖等甜味劑代替蔗糖選用多糖類食物時 血糖指數(shù)是一較重要的參考依據(jù) GI 某食物在食后2小時血糖下面積與相等含量葡萄糖在食后2小時血糖下面積的比值血糖指數(shù)偏低的品種如燕麥片 蕎麥片等食物的烹調(diào)方法也影響食物的血糖指數(shù) 粥升血糖的作用明顯高于飯 2 脂肪患糖尿病時 體內(nèi)脂肪分解加速 脂質(zhì)代謝紊亂 當脂肪攝入的種類和數(shù)量不當時 可引發(fā)或加重高脂血癥 繼而導致脂肪肝 血管病變 高血壓等并發(fā)癥目前要求脂肪的每日攝入量占總能量的20 35 并且嚴格控制飽和脂肪酸的攝入 一般不超過總能量的10 或低于脂肪總攝入量的1 3膽固醇的攝入量應 300mg d 合并高脂血癥者應 200mg d 3 蛋白質(zhì)糖尿病患者體內(nèi)糖異生增強 蛋白質(zhì)分解代謝增加 故宜適當增加起攝入量蛋白質(zhì)提供的能量應占總能量的15 20 或成人1 0g kg d 妊娠 哺乳 感染和營養(yǎng)不良等情況下 只要肝腎功能及代謝狀況允許 可將攝入量增至1 2 2g kg d 動物蛋白質(zhì)須占攝人量的1 3 1 2 并應補以一定量的豆類 豆制品 有利于降低膽固醇 4 維生素體內(nèi)多數(shù)維生素是酶系統(tǒng)中輔酶的組成部分 糖尿病患者由于主食和水果的攝入受到限制且尿量較多 所以常有維生素的缺乏 繼而引起各種并發(fā)癥 與糖尿病關(guān)系最密切的是B族維生素 其次維生素C和維生素A 5 微量元素和礦物質(zhì)關(guān)系密切的微量元素和礦物質(zhì)是鉻 Cr 鋅 Zn 鈣 Ca 磷 P 鎂 Me 等三價鉻是葡萄糖耐量因子的組成部分 對碳水化合物代謝有直接作用 能促進蛋白質(zhì)合成 激活胰島素 鋅是不但參與胰島素的合成 而且有穩(wěn)定胰島素結(jié)構(gòu)的作用 能協(xié)助葡萄糖在細胞膜間的轉(zhuǎn)運 并與胰島素活性相關(guān)糖尿病患者分解代謝亢進 組織中鋅釋放增多 從尿中排泄亦增多多數(shù)患者伴有鋅吸收不良 因此需及時補充 糖尿病患者常伴有鈣 磷代謝紊亂 糖尿病并發(fā)的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 特異性骨病 出現(xiàn)骨骼異常和風濕樣表現(xiàn) 的和大量鈣 磷的丟失關(guān)系密切 因此治療糖尿病時應及時補充適量的維生素D和鈣 磷缺鎂可產(chǎn)生胰島素抵抗 降低碳水化合物耐受性 加速動脈粥樣硬化 影響血脂和血壓 目前認為補鎂可有效防止視網(wǎng)膜病變 6 膳食纖維飲食中膳食纖維含量下降可使糖尿病 冠心病 肥胖等疾病的發(fā)病率上升 膳食纖維能有效地改善糖代謝 降血脂 防止便秘 對糖尿病有良好的防治作用水溶性纖維 果膠 藻膠和胍耳膠 主要存在于水果 蔬菜 藻類植物中 主張使用 非水溶性纖維主要存在于豆類和谷類種子的外殼中臨床上主張每天纖維進食量為30g左右 7 其它過量的酒精能轉(zhuǎn)化成脂肪儲存在體內(nèi) 還可抑制肝內(nèi)葡萄糖釋放入血 進而導致低血糖反應 特別是在空腹狀態(tài)下每克酒精含熱卡7kcal糖尿病患者最好不要飲酒 如果血糖控制良好 可每周飲酒1 2次 每次不超過2等份酒精飲酒 1等份酒精相當于蒸餾酒40g或啤酒340ml 產(chǎn)熱約180kcal 甜味劑分為熱量型 營養(yǎng)型 和無熱型 非營養(yǎng)型 兩類熱量型包括醇糖類 果糖等 食用時需計入總熱量 無熱型包括甜葉菊苷 阿斯巴糖 糖精等 2 飲食調(diào)控的目標 接近或達到血糖正常水平 保護胰島B 細胞增強胰島素的敏感性 維持或達到理想體重 預防和治療急 慢性并發(fā)癥 如血糖過高或過低 高脂血癥 心血管疾病 眼部疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病等 質(zhì)量 接近或達到血脂正常水平 提高體內(nèi)營養(yǎng)水平 增強機體抵抗力 提高生活 3 糖尿病飲食治療的基本原則 合理控制飲食 攝取適當?shù)臒崃?以達到或維持理想體重 合理平衡各營養(yǎng)素的比例三大營養(yǎng)素所占的比例分別為 碳水化合物50 65 脂肪20 35 蛋白質(zhì)15 20 同時注意維生素和微量元素的補充 注意事項 有效利用食物交換表 避免偏食飲食以清淡為主 避免高糖肥膩食物 多選高纖維食物定時定量進餐對青少年 妊娠 肥胖 消瘦 伴并發(fā)癥的患者應視具體情況而定飲食治療需長期堅持 終生治療 4 飲食治療的實施細算法食品交換法統(tǒng)一菜肴法 細算法 細算法是較經(jīng)典的方法 此法以患者年齡 身高 體重 勞動強度等作參考 計算步驟嚴謹 數(shù)值準確 但在實際運用中則顯繁瑣 細算法一般有四個步驟 確定每日總熱量 確定三大營養(yǎng)素的比例和重量 確定用餐次數(shù)和每餐食物比例 根據(jù)食物成分表和等值食物交換表制定一日食譜 1 確定總熱量 確定患者每日所需的總熱卡是細算法的第一步驟 計算時需考慮患者的勞動強度 肥胖程度 身高 年齡等因素 計算公式為 總熱卡數(shù) 理想體重 按需熱卡數(shù) kcal kg d 理想體重 kg 身高 cm 105或理想體重 kg 身高 cm 100 0 9 按需熱卡數(shù) 休息狀態(tài) 20 25kcal kg d輕體力勞動 25 30kcal kg d中體力勞動 30 35kcal kg d重體力勞動 35 40kcal kg d 肥胖度 計算總熱卡時還應考慮患者的胖瘦程度 臨床常用體重指數(shù) BMl 判斷胖瘦程度 輕度肥胖的糖尿病患者在計算總熱量時應取下限值中度以上肥胖在下限值的基礎上每天需再減去500kcal左右的熱卡BMI 18 5的患者屬消瘦 計算總熱卡時應取上限值 2 確定三大營養(yǎng)素的供給量先確定各營養(yǎng)素的供給比例 然后即可根據(jù)總熱卡數(shù)算出實際供給量 按前述的治療原則 碳水化合物 脂肪 蛋白質(zhì)的分配比例基本為50 65 20 35 15 20 但需結(jié)合患者的病情 飲食習慣等予以調(diào)整 例如消瘦患者脂肪的供給比例應取上限值 肥胖患者則適當減少 3 確定用餐次數(shù)通常情況下 多數(shù)患者給予每日三餐固定飲食 其比例通常為1 5 2 5 2 5 但如果患者長期注射胰島素或在易于發(fā)生藥物性低血糖反應等特殊情況下 宜適當調(diào)整用餐次數(shù)與胰島素的治療和活動配合 更好地控制血糖 避免低血糖發(fā)生 最好按六餐分配 早 中 晚餐為主食 并于早和午餐 午和晚餐之間及睡前有三次小餐 4 制定食譜 根據(jù)上述結(jié)果 查食物成分交換表和等值食物交換表 制定具體的食譜 5 舉例 某患者 女 大學教師 身高165cm 體重70kg 每日愛飲牛奶一瓶 蔬菜500g 目前單純飲食控制 無高血壓 高血脂等并發(fā)癥 血糖控制較好 確定總熱量 理想體重 165 105 60kg 按需熱量 25 30kcal kg d 輕體力勞動 肥胖度BMI 70 1 652 25 7 屬輕度肥胖 總熱量 60kg 25 30kcal kg d 1500 1800kcal 由于患者輕度肥胖 應考慮減肥 故取總熱量的下限值1500kcal 確定三大營養(yǎng)素供給量 根據(jù)三大營養(yǎng)素分配表確定患者的三大營養(yǎng)素比例為碳水化合物54 脂肪24 蛋白質(zhì)22 碳水化合物量 1500 54 4 202 5g 脂肪量 1500 24 9 40g 每天 40g屬低脂飲食 蛋白質(zhì)量 1500 22 4 82 5g 注 每克碳水化合物及蛋白質(zhì)各釋放4kcal熱能 每克脂肪為9kcal 制定食譜 利用食物成分表和等值食物交換表進行計算和計劃 現(xiàn)知患者全日需總熱量1500kcal 碳水化合物202 5g 脂肪40g 蛋白質(zhì)82 5g 平時每天飲牛奶一瓶 蔬菜500so則計算碳水化合物的量 患者可從牛奶 蔬菜中攝取碳水化合物27g 由于全日需碳水化合物202 5g 不足的數(shù)量由谷類補充 每份谷類可提供碳水化合物19g 因此全日谷類所需量為 202 5 27 19 9 2份 交換份系數(shù)是25g 故得每天需谷類230g 計算蛋白質(zhì)的量 患者已從牛奶 蔬菜 谷類中攝取蛋白質(zhì)31g 由于全日需蛋白質(zhì)82 5g 不足的數(shù)量由瘦肉類補充 每份瘦肉類可供給蛋白質(zhì)9g 因此全日需瘦肉類量為 82 5 31 9 5 7份 交換份系數(shù)為50 得瘦肉類285g 計算脂肪的量 患者已從谷類 瘦肉類 牛奶中攝取脂肪43g因患者為低脂飲食 脂肪 40g 故需飲脫脂奶 減去牛奶的含脂量后 全日從谷類 瘦肉類中獲得的脂肪量為33g 不足的數(shù)量由烹飪油補充 即 40 33 9 0 8份 每份為一湯匙 確定餐次 制定食譜 本例患者屬輕度糖尿病 生活較規(guī)律 可按三餐固定進食 其比例為1 5 2 5 2 5 2 食品交換法細算法雖然嚴謹精確 但不易在實踐中應用 因此在臨床中較少使用 而食品交換法由于簡便易學 實用性強 目前已是國內(nèi)外普遍采用的方法 此法以食物成分為依據(jù) 將各種食物分為六大類 訂出了每一類食物的一個交換單位的重量 熱量及所含各種營養(yǎng)素的數(shù)量 此方法還制定了各類食物的等值交換表 以便根據(jù)患者的具體情況 先確定全日所需的總熱量及三大營養(yǎng)素的量 然后指導患者運用食品交換表 選擇個人喜愛的食物品種 制定出自己的一日食譜 食品交換法的計算步驟與細算法相似 確定總熱量 查出三大營養(yǎng)素比例 確定餐次和每餐食物分配比例 根據(jù)等值食品交換表制定食譜 1 等值谷類 包括淀粉類食品 交換表每份25g白米或面粉 提供熱量90kcal 蛋白質(zhì)2g 脂肪0 5g 碳水化合物19g 2 等值蔬菜類 每份蔬菜提供熱量80kcal 蛋白質(zhì)5g 碳水化合物15g 3 等值水果類 每份水果提供熱量90kcal 蛋白質(zhì)1g 碳水化合物21g 4 等值瘦肉類 包括蛋類 豆制品 每份提供熱量80kcal 蛋白質(zhì)9g 脂肪5g 5 等值豆類 乳類 每份供熱量80kcal 蛋白質(zhì)4g 脂肪5g 碳水化合物6g 6 等值油脂類 包括堅果類 每份供熱量80kcal 脂肪9g 舉例 患者 女 40歲 身高165cm 體重75ks 工廠工人 中等體力勞動 糖尿病史2年 目前口服美吡達2 5mg 每天三次 空腹血糖7 2mmol L 餐后血糖11 9mmol L BP 130 80mmHg 血脂正常 1 計算所需總熱量 患者理想體重 165 105 60kg 肥胖度BMI 75 1 652 27 5 屬輕度肥胖 患者中等體力勞動 按需熱量為30 35kcal kg d 因患者屬輕度肥胖 故取下限值30kcal kg d 所需總熱量為30 60 1800kcal 2 確定每餐實物分配 查不同能量飲食內(nèi)容交換份表 該患者全天飲食總交換單位為21份 其中谷類11份 蔬菜1份 瘦肉4份 乳類2份 植物油2份 水果1份 本患者生活規(guī)律 三餐固定進食 比例為1 5 2 5 2 5 將上述食品份數(shù)按比例分配 3 制定具體菜譜 查詢等值食品交換表 3 統(tǒng)一菜肴法統(tǒng)一菜肴法將每位患者的菜肴部分統(tǒng)一配制 然后用患者所需的總熱量減去菜肴中的熱卡數(shù) 所得出的熱量差額由主食 谷類 補充 舉例 患者 男 50歲 身高175cm 體重80kg 口服達美康160mg 每天二次 二甲雙胍0 5mg每天三次 血糖控制不佳 空腹血糖9 8mmol L 餐后2小時血糖14 6mmol L 入院改用胰島素治療 1 計算所需總熱量 患者標準體重 175 105 70kg 肥胖度BMI 80 1 752 26 2 住院期間屬休息狀態(tài) 所需熱量為20 25kcal kg d 患者體重屬過重 取下限值20kcal kg d 故所需總熱量為20 70 1400kcal 2 確定三餐分配 患者生活規(guī)律 飲食正常 按1 5 2 5 2 5分餐 故早餐需配給熱量280kcal 午餐為560kcal 曉餐560kcal 3 根據(jù)營養(yǎng)室的菜肴確定谷類份數(shù) 營養(yǎng)室早餐供應豆?jié){200ml 根據(jù)食物成分表可知含熱量80kcal 早餐尚需熱量200kcal由谷類補充 每份谷類供熱量90kcal 故再配給該患者谷類200 90 2 2份 查等值交換表 根據(jù)患者口味可給予淡饅頭25 2 50g 午餐營養(yǎng)室供應大排50g 萵筍250g 豆油一匙 查等值交換表 可知大排含熱量為50 25 80 160kcal 萵筍為250 500 80 40kcal 豆油為80kcal 尚需谷類補充的熱量為560 160 40 80 280kcal 約需谷類3份 故再配給該患者米飯25 3 75g 晚餐營養(yǎng)室供應魚75g 綠豆芽250g 豆油一匙 同上述算法一樣 可算出魚含熱量80kcal 綠豆芽40kcal 豆油80kcal 尚需熱量560 80 40 80 360kcal 故需提供谷類4份 即米飯100g 五 特殊情況的飲食治療1 運動期的飲食治療2 肥胖患者3 合并妊娠4 兒童糖尿病5 手術(shù)前后6 合并酮癥酸中毒7 低血糖反應8 糖尿病腎臟病變9 糖尿病合并冠心病