高鉀血癥的處理.ppt

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高鉀血癥的處理,沈偉清,高鉀血癥(hyperkalemia)是指血清鉀離子高于5.5mmol/L。鉀的生理功能參與維持細(xì)胞的正常代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性以及心肌正常功能高鉀血癥的患者機(jī)體K+的含量不一定高于正常。正常情況下，機(jī)體具有調(diào)節(jié)鉀濃度的有效機(jī)制，故不易發(fā)生高鉀血癥，但一旦出現(xiàn)短時(shí)間或長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不能逆轉(zhuǎn)的各種因素，皆會(huì)發(fā)生高鉀血癥。,高鉀血癥的原因,高鉀血癥的主要原因有：①鉀的入量過(guò)多，②排除減少，③組織破壞，④分布異常。1、攝入或輸入鉀過(guò)多在機(jī)體調(diào)節(jié)功能正常的情況下，消化道攝入過(guò)多一般不會(huì)導(dǎo)致血鉀明顯升高，但因細(xì)胞內(nèi)外K+的平衡需15h左右，腎臟排泄更慢，故短時(shí)間輸入較多的K+，可發(fā)生致命性高鉀血癥。如輸入庫(kù)存較久的血液。庫(kù)存血的血鉀濃度與儲(chǔ)血時(shí)間呈正比。有報(bào)道庫(kù)存血2周后血鉀濃度可升高4～5倍，3周后可升高10倍之多。含鉀藥物如青霉素鉀鹽，在輸入量過(guò)大、速度過(guò)快的情況下也可發(fā)生明顯高鉀血癥，尤其是老年人和腎功能不全的患者,2.腎臟排泄鉀減少這是導(dǎo)致高鉀血癥的最主要原因之一。腎臟有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)K+的能力，一般不容易發(fā)生高鉀血癥，但一旦出現(xiàn)腎臟的器質(zhì)性或功能性損害，就容易發(fā)生高鉀血癥。（1）急慢性腎功能衰竭（2）有效循環(huán)血流量下降（3）腎上腺皮質(zhì)激素水平下降腎上腺皮質(zhì)激素具有保鈉排鉀功能，其含量下降容易導(dǎo)致高鉀血癥。（4）醛固酮水平下降或腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)功能減退（5）潴鉀利尿劑（6）遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞分泌鉀的功能障礙：此類(lèi)高鉀血癥患者的腎素活性及醛固酮水平正常。主要見(jiàn)于狼瘡性腎炎、移植腎、鐮狀細(xì)胞貧血性腎病、梗阻性腎病、假性低醛固酮癥等。,3.鉀從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外，見(jiàn)于：①大面積組織損傷和壞死，如嚴(yán)重電灼傷、擠壓傷、肌肉溶解癥、高熱中暑(由于紅細(xì)胞及肌細(xì)胞裂解)、血管內(nèi)大量溶血②藥物，用鹽酸精氨酸或賴(lài)氨酸治療肝性腦病和代謝性堿中毒時(shí)常發(fā)生明顯高鉀血癥，可能是精氨酸與細(xì)胞內(nèi)鉀交換，使鉀移至細(xì)胞外;在麻醉過(guò)程中用肌肉松弛劑琥珀酰膽堿也有使細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外作用。③癌癥病人用大劑量化療時(shí)，可引發(fā)急性腫瘤溶解綜合征而引起高鉀血癥。④家族性高鉀性周期性麻痹⑤缺氧、酸中毒⑥高滲狀態(tài)，重度失水、休克,臨床表現(xiàn),高鉀血癥容易發(fā)生多種損害，其中主要是心臟和神經(jīng)-肌肉的損害1、神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)：肌無(wú)力高鉀血癥的肌無(wú)力一般從下肢開(kāi)始，特別是股四頭肌，表現(xiàn)為行走困難、站立不穩(wěn)；隨著高鉀血癥的加重，肌無(wú)力加重，并累及軀干和上肢肌肉。呼吸肌在極個(gè)別情況下也可累及，甚至發(fā)生呼吸衰竭,2、循環(huán)系統(tǒng)（1）抑制心肌可使心肌收縮力減弱、心臟擴(kuò)大、心音低弱，心臟停于舒張期。（2）心律失常幾乎各種心律失常皆可發(fā)生，主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯和異位心律失常，如心室早搏和心室顫動(dòng)。（3）血管收縮出現(xiàn)面色蒼白、肢體濕冷，初期血壓升高,心電圖的表現(xiàn)對(duì)高鉀血癥的診斷有一定的價(jià)值。一般早期出現(xiàn)T波高尖，QT時(shí)間縮短，隨著高鉀血癥的進(jìn)一步加重，出現(xiàn)QRS波增寬、幅度下降，P波形態(tài)逐漸消失。血清鉀>10mmol/L,心室肌普遍受到抑制，可出現(xiàn)房顫、室撲、室顫、心臟停搏。,,,,3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)也以抑制作用為主，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷。4、消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸麻痹。5、對(duì)酸堿平衡和其他電解質(zhì)離子的影響高鉀血癥時(shí)，鈉泵活性增強(qiáng)，鉀-鈉交換比例超過(guò)氫-鈉交換，出現(xiàn)高鈉血癥、細(xì)胞外液酸中毒，細(xì)胞內(nèi)Na+濃度降低和堿中毒。,治療,一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時(shí)，應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀，積極采取保護(hù)心臟的措施；促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；排出體內(nèi)過(guò)多的鉀，以降低血清鉀濃度。,1、保護(hù)心肌鈣及鈉離子與鉀離子有對(duì)抗作用，注射后能立即起作用，能快速緩解鉀對(duì)心肌的毒性作用，目的是快速穩(wěn)定細(xì)胞膜。（1）鈣鹽的應(yīng)用當(dāng)患者出現(xiàn)心律不齊時(shí)，無(wú)論血清Ga2+濃度是否正常，應(yīng)立即給予10%的葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml靜脈注射，一般1-3min起效，可維持30～60min，對(duì)合并低鈣血癥的患者效果更好。若效果不好，5～10min后可重復(fù)一次。若仍無(wú)效，無(wú)需再應(yīng)用。對(duì)已用或準(zhǔn)備使用洋地黃類(lèi)藥物的患者慎用。,（2）鈉鹽的應(yīng)用特別是合并低鈉血癥的患者效果更好，可以用3%的高滲氯化溶液100～150ml靜脈點(diǎn)滴，但用高滲碳酸氫鈉或乳酸鈉效果更好。（3）控制心律失常根據(jù)心律失常的特點(diǎn)，選擇抗心律失常的藥物。,2、促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（1）高滲碳酸氫鈉或乳酸鈉的應(yīng)用其作用機(jī)理主要有：①造成堿血癥，促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，有酸中毒時(shí)效果更顯著。②高滲作用，使細(xì)胞外液容量迅速增加，可使血鉀濃度相對(duì)下降。③血漿和細(xì)胞內(nèi)液Na濃度升高，激活鈉泵，使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。④Na+直接對(duì)抗K+的毒性作用。一般首先選擇5%的碳酸氫鈉溶液或11.2%乳酸鈉的溶液60～100ml靜脈推注，大約5-10分鐘起效，然后繼續(xù)用上述溶液100～200ml緩慢靜脈滴注。治療過(guò)程中應(yīng)密切注意心電圖和呼吸的變化。由于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入大量的鈉鹽，有誘發(fā)肺水腫的危險(xiǎn)，對(duì)有高危因素者應(yīng)特別注意,（2）胰島素的應(yīng)用作用機(jī)理：葡萄糖在細(xì)胞內(nèi)合成糖原時(shí)需K+參與，結(jié)果K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；胰島素激活鈉泵，進(jìn)一步促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，結(jié)果血鉀濃度下降。常用5～10%葡萄糖溶液250～500ml加入胰島素靜脈滴注，一般葡萄糖和胰島素的比例為2～4：1（每2～4g葡萄糖加1單位正規(guī)胰島素輸注），有效的話(huà)(有文獻(xiàn)報(bào)道有效率為90.9%)，血鉀濃度會(huì)在15-30min內(nèi)下降0.5-1.5mmol/L,效果持續(xù)4-6h,必要時(shí)6h后再重復(fù)一次。,（3）手術(shù)中過(guò)度通氣造成堿血癥，促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,3、促進(jìn)鉀排除體外應(yīng)盡可能加強(qiáng)腎臟的排鉀功能（1）一般情況下，由于脫水、休克、嚴(yán)重缺鈉導(dǎo)致的腎功能不全，在采取適當(dāng)?shù)拇胧?，如輸液、輸血等后，腎功能可逐漸恢復(fù)，尿量增加，高鉀血癥逐漸緩解。（2）腎功能損害本身導(dǎo)致的高鉀血癥利尿劑（襻利尿劑和噻嗪類(lèi)）；口服鉀離子交換樹(shù)脂，促進(jìn)Na+和K+在腸道的交換；嚴(yán)重?fù)p害者應(yīng)給予透析治療（腹透療效較差，效果較慢）。,4、控制鉀離子的攝入嚴(yán)格控制飲食，使鉀代謝處于負(fù)平衡狀態(tài)，能量和蛋白質(zhì)的供應(yīng)應(yīng)以靜脈為主。避免含鉀液體、藥物5、治療原發(fā)病和避免誘發(fā)因素這是治療高鉀血癥的最根本措施。,總結(jié),鉀離子是重要的電解質(zhì)，高鉀血癥具有嚴(yán)重的心臟毒性，易造成心律失常致死。特別是高鉀血癥未必有臨床癥狀，常使醫(yī)護(hù)人員及患者措手不及。高鉀血癥的急診處置包括：鈣離子、碳酸氫鈉及胰島素等處理。離子對(duì)抗（鈣和鈉離子）穩(wěn)定細(xì)胞膜的治療方法起效最快，其中鈣是拮抗鉀對(duì)心肌作用最有效的陽(yáng)離子。如果無(wú)法及時(shí)使血鉀適當(dāng)降低時(shí)，或血鉀極高時(shí)，緊急血透是重要方法。,謝謝！,