高鉀血癥護(hù)理查房.ppt

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1例高鉀血癥突發(fā)心跳呼吸驟停患者的護(hù)理查房,目錄,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療原則急救護(hù)理個(gè)案查房,高鉀血癥定義,血清K+濃度大于5.5mmol/L稱(chēng)為高鉀血癥（hyperkalemia），因高鉀血癥常常沒(méi)有或很少癥狀而驟然致心臟停搏而導(dǎo)致死亡，故屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早防治。,鉀的生理功能,1.維持新陳代謝,2.維持靜息電位,,3.參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié),高鉀血癥病因,一、腎臟排鉀減少二、鉀攝入過(guò)多三、細(xì)胞內(nèi)鉀外移四、鉀在體內(nèi)分布異常,鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子，體內(nèi)正常機(jī)體鉀的代謝必須實(shí)現(xiàn)二種動(dòng)態(tài)平衡，即進(jìn)出平衡和分布平衡。,高鉀血癥病因---腎臟排鉀減少,腎功能不全、少尿或無(wú)尿期；腎上腺皮質(zhì)功能不全及長(zhǎng)期應(yīng)用抗醛固酮類(lèi)利尿藥(如安體舒通或三氨喋啶)時(shí)，醛固酮減少，可抑制腎臟排鉀；脫水、失血、休克、細(xì)胞外液容量減少可造成少尿，因而排鉀減少。,腎臟排鉀減少---是引起高血鉀最常見(jiàn)的原因,高鉀血癥病因---鉀攝入過(guò)多,1、短期內(nèi)口服或靜脈輸入的鉀過(guò)多。2、輸入大量庫(kù)存較久的血液，因庫(kù)存較久的血液中紅細(xì)胞內(nèi)的鉀進(jìn)入血漿，庫(kù)存2周的血漿中鉀濃度可增加4～5倍，3周后可增加10倍。3、藥物：腎功能障礙的病人口服羅內(nèi)酯和ACEI、ARB類(lèi)降壓藥物。,高鉀血癥病因---細(xì)胞內(nèi)鉀外移,1、酸中毒時(shí)，細(xì)胞外液氫離子濃度增高。為了降低血中氫離子濃度，一個(gè)氫離子和兩個(gè)鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，交換出3個(gè)鉀離子,結(jié)果血鉀可嚴(yán)重升高。2、大面積燒傷、擠壓綜合征、溶血都可以引起血鉀增高。若同時(shí)伴有腎功能不全，便會(huì)發(fā)生致命的高血鉀。3、淋巴瘤及白血病治療時(shí)大量細(xì)胞溶解，也能引起高血鉀。4、中暑時(shí)可由于較多的紅細(xì)胞崩解釋放出大量鉀而致血鉀增高。,高鉀血癥病因---分布異常,鉀在體內(nèi)分布異常：1、劇烈運(yùn)動(dòng)2、高鉀性家族性周期性3、某些藥物，如β-腎上腺素能阻滯藥、洋地黃和單鹽酸精氨酸等（即細(xì)胞外高鉀、細(xì)胞內(nèi)低鉀）而產(chǎn)生高鉀血癥。,高鉀血癥病因---特殊情況---假性高鉀血癥,1、最常見(jiàn)的是采血時(shí)壓脈帶捆扎過(guò)緊，局部搓揉太重，反復(fù)握拳、松手，此時(shí)測(cè)得的血鉀增高，有時(shí)可增高2～7mmol/L之多。2、標(biāo)本溶血是另一個(gè)引起誤差的常見(jiàn)原因。3、白細(xì)胞數(shù)增加（如白血病時(shí)白細(xì)胞達(dá)7010/L）或血小板超過(guò)100010/L，均能導(dǎo)致血清鉀水平增高，因?yàn)榘准?xì)胞和血小板都含有豐富的鉀離子，在凝血過(guò)程中細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)備的大量鉀離子釋放出來(lái)。4、心電圖檢查有助于鑒別真性高鉀和假性高鉀血癥。,傳導(dǎo)性↓傳導(dǎo)阻滯誘發(fā)異位起搏點(diǎn)出現(xiàn)，異位心律，同時(shí)有效不應(yīng)期↓興奮折返室顫血鉀進(jìn)一步嚴(yán)重阻滯心跳停止,高鉀血癥致室顫等心律失常發(fā)病機(jī)制,：,,,,,,,高鉀血癥臨床表現(xiàn),輕中度高血鉀尚不致引起癥狀，同時(shí)高血鉀往往繼發(fā)于一些嚴(yán)重疾病，故很難描述其本身的確切癥狀。臨床表現(xiàn)又取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度以及是否有其他電解質(zhì)紊亂存在，若同時(shí)合并低鈉及低鈣則更嚴(yán)重。臨床癥狀主要涉及神經(jīng)、肌肉、呼吸、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)。,高鉀血癥臨床表現(xiàn)---1、神經(jīng)肌肉癥狀,高鉀血癥能引起神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)的興奮性改變。早期常有四肢及口周感覺(jué)麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。高血鉀時(shí)，可致代謝性酸中毒。,高鉀血癥臨床表現(xiàn)---2、心臟表現(xiàn),抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng)、心臟停搏于舒張狀態(tài)。在高鉀血癥進(jìn)展的任何階段，都可發(fā)生室性心律失常或心臟停搏，這是猝死的主要原因。發(fā)生心律失常種類(lèi)與血鉀增高的速度有關(guān)，血鉀快速增高時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，心肌收縮力明顯抑制，易伴發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)；而血鉀緩慢增高時(shí)，則表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯及心室停搏。,高鉀血癥臨床表現(xiàn)---3、心電圖,最初心電圖上出現(xiàn)高尖的T波，爾后R波振幅減低，QRS波群增寬，P-R間期延長(zhǎng)，P波降低或消失，最終QRS－T波融合，形成典型的高血鉀正弦波形。,T波高聳是輕、中度高鉀的最常見(jiàn)表現(xiàn)(與血鉀增高程度相關(guān)),高鉀血癥臨床表現(xiàn)---3、心電圖,最終QRS－T波融合，形成典型的高血鉀正弦波形。,血鉀高于5.5mmol/L，QT間期縮短血鉀高于6.5mmol/L，QT間期延長(zhǎng)血鉀高于7.0mmol/L，QT間期進(jìn)一步延長(zhǎng)。結(jié)性和室性心律失常，并伴有QRS波群增寬和PR間期延長(zhǎng),高鉀血癥臨床表現(xiàn)---3、心電圖,高鉀血癥臨床表現(xiàn)---4、其他系統(tǒng),泌尿、消化及呼吸系統(tǒng)：高鉀也可使乙酰膽堿釋放增加，引起惡心、嘔吐、腹痛。高鉀抑制呼吸肌時(shí)，可致呼吸停止。,高鉀血癥輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀>5.5mmol/L。尿化驗(yàn)指標(biāo)：尿偏堿腎功能檢查：腎功能不全心電圖檢查：T波高而尖，P-R間期延長(zhǎng)，P波下降或消失，QRS波增寬，ST段抬高。,高鉀血癥治療原則,1、減少鉀的攝入，停用任何能減少鉀排泄的藥物2、降低血清鉀濃度：促使鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用透析療法3、對(duì)抗心律失常：鈣和鉀有對(duì)抗作用，故10%葡萄糖酸鈣20ml，能解鉀離子對(duì)心肌的毒性作用，但應(yīng)注意鈣劑不能與堿性藥物同時(shí)輸入，以免出現(xiàn)沉淀。,高鉀血癥治療---輕度高血鉀,1.輕度高鉀血癥(血鉀≤6.0mmol/L)1、立即停止應(yīng)用一切鉀鹽和含鉀的藥物;2、對(duì)于酸中毒者，糾正酸中毒，以促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;3、給予排鉀利尿藥;4、必要時(shí)注射生理鹽水充實(shí)血管內(nèi)容量，以保證腎臟最大的排鉀功能。,高鉀血癥治療---重度高血鉀,中重度高鉀血癥(血鉀>6.0mmol/L)特別是有腎功能不全或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和QRS波群增寬者，應(yīng)采取積極的治療：1、停止鉀的攝入：停用鉀鹽或含鉀豐富的食物，清除損傷組織，減少鉀的釋放，禁用貯期過(guò)久的庫(kù)存血。2、使用鉀對(duì)抗藥：3、促進(jìn)血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：4、促進(jìn)鉀排泄：,高鉀血癥治療---鉀拮抗藥,使用鉀對(duì)抗藥：10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml，等量稀釋后靜脈注射，注射后數(shù)分鐘即可見(jiàn)效；但持續(xù)時(shí)間較短(僅半小時(shí)),故半小時(shí)后可重復(fù)1～2次,隨時(shí)觀(guān)察心電圖變化。但使用洋地黃制劑者，使用鈣劑應(yīng)特別小心。,高鉀血癥治療---促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,促使鉀離子從細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移包括以下兩種方法：1、注射堿性溶液，可糾正酸中毒，提高血pH，堿化作用可加強(qiáng)鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，并可促進(jìn)腎臟排鉀。一般用5％碳酸氫鈉125～250ml緩慢靜脈滴注，可根據(jù)病情需要重復(fù)滴注。待心電圖好轉(zhuǎn)后，即可減量或停用。2、靜滴葡萄糖-胰島素溶液：可用10％葡萄糖500ml加入胰島素10～15單位靜脈滴注，一般于注射后10～15分鐘血鉀下降。其作用能維持4小時(shí)以上。可反復(fù)靜注或持續(xù)靜脈注射。,高鉀血癥治療---鉀的去除,鉀的去除包括以下三種方法：1、口服或直腸灌注離子交換樹(shù)脂。該劑能與腸道中的鉀離子結(jié)合而共同排出體外，常用者為聚苯乙烯磺酸鈉。同時(shí)可口服20％山梨醇。若不能口服，可用樹(shù)脂50g及70％山梨醇50ml加水至150ml作保留灌腸(保留時(shí)間約30～60分鐘)由于樹(shù)脂可釋放鈉以交換鉀，可引起液體滯留，故有心力衰竭者慎用。2、應(yīng)用排鉀利尿藥，如雙氫氯噻嗪，速尿及利尿酸等3、若以上方法不能奏效，可用透析療法。,高鉀血癥透析療法,血液透析較腹膜透析更為有效，每小時(shí)可排鉀50mmol。,高鉀血癥護(hù)理評(píng)估,是否有肢體感覺(jué)異常、刺痛、肌肉震顫、肌肉無(wú)力、神志淡漠、手足和口周麻木、皮膚蒼白、腹部痙攣、腹瀉、惡心、心跳緩慢、心律不齊、血壓低、嚴(yán)重者出現(xiàn)軟癱、呼吸肌麻痹等表現(xiàn)，不能用原發(fā)病癥解釋時(shí)。,高鉀血癥護(hù)理措施,1、絕對(duì)臥床休息：注意保暖，有肢體活動(dòng)障礙時(shí)協(xié)助翻身。2、吸氧：低流量持續(xù)吸氧1~3L/分3、嚴(yán)密觀(guān)察病情：監(jiān)測(cè)病人體溫、呼吸、血壓、心率、節(jié)律及心電圖波形的變化，特別是注意觀(guān)察神志變化及有無(wú)呼吸困難，必要時(shí)行氣管插管。,4、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀(guān)察尿量的變化。5、注意酸堿平衡及電解質(zhì)情況：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理異常，6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防呼吸道、泌尿道及皮膚感染7、做好心理護(hù)理：給予精神支持和安慰，去的患者及家屬的理解支持，消除恐懼心里，配合治療。,高鉀血癥護(hù)理措施,心臟驟停---定義,病人的心臟在正?；驘o(wú)重大病變的情況下，受到嚴(yán)重打擊，致使心臟突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。,1、心源性因素：80%急性心肌缺血、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、肥厚梗阻性心肌病。2、非心源性因素：20%意外事件、神經(jīng)系統(tǒng)病變、手術(shù)和麻醉意水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、藥物中毒或過(guò)敏。,心臟驟停---病因,嚴(yán)重高血鉀,嚴(yán)重低血鉀,酸中毒血鈉過(guò)低血鈣過(guò)低,嚴(yán)重高血鈣,血鈉過(guò)高,,,,心搏驟停,心臟驟停---發(fā)病機(jī)制,心搏驟停,心臟驟停---發(fā)病機(jī)制,意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐脈搏捫不到，血壓測(cè)不出心音消失呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止，多發(fā)生在心搏驟停后30s內(nèi)瞳孔散大面色蒼白兼有青紫,心臟驟停---臨床表現(xiàn),,心跳呼吸驟停臨床判斷,,,,,,,,,,,,,,臨床判斷：,,意識(shí)喪失,呼吸停止,脈搏停止,反射消失,瞳孔散大、肌力喪失,強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng),面色灰白,心臟驟停---診斷,心肺復(fù)蘇術(shù),36,正常的心跳,電——機(jī)械分離,心室纖維性顫動(dòng),心搏停止,心臟驟停---心電圖變化,心跳驟停后的心電圖變化：,室顫,心室性心搏過(guò)速,心搏停止,,心臟驟停---心電圖變化,心肺復(fù)蘇（CPR），是針對(duì)驟停的心臟和呼吸采取的“救命技術(shù)。心臟驟停發(fā)生后，全身重要器官將發(fā)生缺血缺氧。特別是腦血流的突然中斷，在10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，4～6分鐘時(shí)腦循環(huán)持續(xù)缺氧開(kāi)始引起腦組織的損傷，而超過(guò)10分鐘時(shí)將發(fā)生不可逆的腦損害。心肺復(fù)蘇的3個(gè)關(guān)鍵步驟(CAB)C胸外按壓A開(kāi)放氣道B人工呼吸,心臟驟停---急救（CPR術(shù)）,尋找方法：劃肋弓方法胸骨中下1/3處按壓部位：胸部正中，乳頭連線(xiàn)水平按壓頻率>100次／分按壓深度>5厘米按壓與呼吸比30：2每次按壓胸廓回彈恢復(fù)。盡量避免按壓停頓。避免過(guò)度通氣（6-8ml/kg）每5個(gè)循環(huán)后重新評(píng)估，按壓開(kāi)始通氣結(jié)束,心臟驟停---急救（CPR術(shù)）,心肺復(fù)蘇治療可逆病因,低血容量缺氧酸中毒低鉀血癥/高鉀血癥低溫治療,張力性氣胸心臟壓塞毒素肺動(dòng)脈血栓形成冠狀動(dòng)脈血栓形成,臨床表現(xiàn)---心臟驟停時(shí)間對(duì)人體的影響,臨床表現(xiàn)---復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間對(duì)生存率的影響,評(píng)估呼叫胸外按壓(C)開(kāi)放氣道(A)人工呼吸(B)除顫評(píng)估復(fù)蘇效果,心臟停搏急救護(hù)理,高鉀血癥急救護(hù)理流程,高鉀血癥處理流程血鉀高（K+＞5.5mmol/L）心電圖檢查減少鉀鹽攝入，排除假性高鉀5.5mmol/L6.5mmol/L(伴尿少，腎功能衰竭，代謝性酸中毒，CO2CP<13mmol/L)1、5%NaHCO3100~200mmol靜滴1、藥物處理同左2、10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜滴2、通知血透室作好血透準(zhǔn)備3、葡萄糖、胰島素溶液靜滴4、呋塞米40~80mg靜滴5、口服降鉀樹(shù)脂復(fù)查血鉀正常鉀高K+＞5.5mmol/L）,,,,,,,,,,,,,急診心跳呼吸驟?；颊?A護(hù)士：1，立即判斷意識(shí)及呼吸情況2，呼叫醫(yī)生3，判斷頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)4，無(wú)搏動(dòng)立即心臟按壓5，清除口腔分泌物及痰液、假牙6，打開(kāi)氣道，氣囊輔助呼吸,B護(hù)士：1，立即連接心電監(jiān)護(hù)行HR、BP、SPO2監(jiān)測(cè)2，出現(xiàn)室顫，電擊除顫3，與A護(hù)士配合，行氣囊輔助呼吸，每2分鐘交換一次,C護(hù)士：1，立即通知值班醫(yī)生2，電話(huà)通知麻醉科氣管插管3，開(kāi)通靜脈通道，遵醫(yī)囑腎上腺素1mg每3-5分鐘一次,1，采血，做血?dú)夥治觥⒀?、電解質(zhì)、腎功能檢測(cè)2，協(xié)助醫(yī)生調(diào)試呼吸機(jī)，予病人機(jī)械輔助呼吸3，做好搶救記錄,1，頭部冰帽降溫2，必要時(shí)人工冬眠,1，持續(xù)室顫時(shí)繼續(xù)除顫2，遵醫(yī)囑可達(dá)龍150-300mg靜推3，反復(fù)室顫者可達(dá)龍900mg+5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴(維持24小時(shí))4，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑碳酸氫鈉靜滴,1，觀(guān)察T、脈搏、呼吸、心率、血氧飽和度、尿量變化2，觀(guān)察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況,1，評(píng)估復(fù)蘇是否有效,1，復(fù)蘇有效護(hù)送人ICU繼續(xù)治療2，復(fù)蘇失敗善后處理,,,,,,,,,,,,,1，做好患者家屬心里護(hù)理,,,心臟停搏急救護(hù)理流程,個(gè)案護(hù)理,姓名:陳XX職業(yè):農(nóng)民性別:男年齡:61歲籍貫:灌云縣四隊(duì)鄉(xiāng)婚姻:已婚民族:漢族現(xiàn)病史：間斷發(fā)熱40余天、加重伴精神萎靡1天個(gè)人史：既往體健，出生并生長(zhǎng)于本地，無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好。家族史：無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無(wú)血友病等遺傳性疾病。,個(gè)案護(hù)理,體格檢查T(mén)不升；HR102次/分；R24次/分；BP86/49mmHg；SPO280%神志清楚，精神萎靡，全身皮膚蒼黃，呼吸稍費(fèi)力，雙側(cè)瞳孔等大等圓約5mm，對(duì)光反射鈍。輔助檢查：CT檢查示：膽囊炎、肝臟增大電解質(zhì)（帶入）示：血鉀9.3mmol/L血常規(guī)：Hb:50g/L初步診斷：1、感染性休克2、高鉀血癥3、膽囊炎4、發(fā)熱待查,個(gè)案資料,2014-07-3111：22T不升；HR102次/分；R24次/分；BP86/49mmHg；SPO280%；瞳孔左=右=5mm，對(duì)光反射鈍。給予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧4L/分、床邊心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)通靜脈通路兩條，快速液體復(fù)蘇、頭側(cè)臥位、測(cè)快速血糖值為;8.7mmol/L，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血凝常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血氨、血?dú)夥治龅?，蓋被保暖。12：10HR:97次/分R:24次/分BP:92/51mmHgSPO2：83%；神志恍惚，瞳孔左=右=5mm，對(duì)光反射鈍；患者血常規(guī)示：WBC16109/L，血紅蛋白50g/L,血小板30109/L。血?dú)夥治鍪荆篜H值6.8、血鉀7.0mmol/L、乳酸15mmol/L。遵醫(yī)囑予以交叉配血、予碳酸氫鈉注射液250ml靜滴；呼ICU值班醫(yī)生會(huì)診。,個(gè)案資料,12：20患者突發(fā)心跳呼吸停止，立即CPR，呼麻醉科氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑予以腎上腺素1mg每3分鐘一次靜推，予50%葡萄糖20ml+葡萄糖酸鈣1g靜推。12：30患者恢復(fù)自主心跳，無(wú)自主呼吸，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸；HR:107次/分RR12次/分BP:137/87mmHgSPO2：100%；神志昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光反無(wú)；遵醫(yī)囑保留導(dǎo)尿，未見(jiàn)尿液引出，復(fù)查血?dú)夥治觥?2：50遵醫(yī)囑輸注血漿400ml、懸浮紅細(xì)胞400ml，血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：血鉀7.3mmol/L，遵醫(yī)囑予以50%葡萄糖100ml+R12u泵入（100ml/h）。,個(gè)案資料,13：50神志昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光反無(wú)；持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，HR:98次/分RR:12次/分BP:143/117mmHgSPO2：99%；14：38患者再發(fā)心跳停止，血壓58/38mmHg，立即CPR，遵醫(yī)囑予以腎上腺素1mg每3分鐘一次靜推，予生理鹽水32ml+多巴胺180mg泵入。14：42患者恢復(fù)自主心跳，無(wú)自主呼吸，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸；HR:61次/分RR12次/分BP:77/34mmHgSPO2：100%；15：10神志昏迷，HR:82次/分RR:12次/分BP:118/93mmHgSPO2：76%；患者家屬放棄治療，簽字回家。,謝謝,