社會基本醫(yī)療保險簡報.ppt

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東莞社會基本醫(yī)療保險制度,〈宣導〉,前言東莞市此次對醫(yī)療保險制度改革最大的亮點是增加了門診醫(yī)療保障,目的是實現(xiàn)從根本上解決群眾“看病難”“看病貴”的問題;其重點內(nèi)容之一就是將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入社保定點范圍,將基本醫(yī)療保障擴展到社區(qū)門診醫(yī)療;實行定點就醫(yī)、逐級轉診制度,通過政策引導參保人到社區(qū)就診,實現(xiàn)“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”.,東莞市社會基本醫(yī)療保險(簡稱醫(yī)保)制度自2008年7月1日起開始實施.其中住院部分從2008年7月1日起執(zhí)行,門診部分從2008年10月1日起執(zhí)行.執(zhí)行前完成參保繳費的,從執(zhí)行之日起享受醫(yī)保待遇.,基本醫(yī)療保險分住院和門診兩類,其中住院部分繳費費率為2%,門診部分繳費費率為1%.由用人單位辦理參保的,住院部分單位繳費費率為2%;門診部分單位為0.3%,個人0.5%,市、鎮(zhèn)(街)財政補貼0.2%.,一.參保范圍全市職工、按月領取養(yǎng)老金人員或失業(yè)人員、本市靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民均屬醫(yī)保參保范圍.二.基金籌集標準醫(yī)保費按“多方籌資,財政補貼”的原則,以上年度全市職工月平均工資的3%按原渠道籌集,建立全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金.,三.基金的分配使用基金實行全市統(tǒng)籌使用.其中,住院基金用于按規(guī)定支付參保住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費用;門診基金用于按規(guī)定支付參保人門診基本醫(yī)療費用.四.待遇享受參保人從連續(xù)參保并足額繳費后第三個月起,可按規(guī)定享受住院及特定門診、門診基本醫(yī)療保險待遇.,●待遇標準住院及特定門診待遇標準,4萬/人.年,其中住院發(fā)生的基本醫(yī)療費,基金按95%(按月領取養(yǎng)老金的參保人按100%)核付;特定門診基本醫(yī)療費,按60%(按月領取養(yǎng)老金的參保人按65%)核付.門診待遇標準,參保人發(fā)生符合醫(yī)保門診藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準的基本醫(yī)療費,基金按60%核付.,●醫(yī)保繳費標準從2008年07月開始全市職工月平均工資調(diào)整為1030元,故我們申報的繳費工資為1030元,住院基本醫(yī)療費單位繳交1030*2%=20.60元;門診醫(yī)療費單位繳交3元/人月,個人繳交5元/人月.財政補貼2元/人月.(門診醫(yī)療繳費從08年10月至2009年06月按1000元標準開始征收),●繳費標準如下表:,醫(yī)保就醫(yī)管理1.定點醫(yī)療機構門診急性病一般不超過三日量,慢性病一般不超過七日量,特定門診疾病一般不超過一個月量;2.參保人應主動出示本人的社?？ā⑸矸菰^或其他有效身份証明材料;3.參保人應支付按規(guī)定由個人承擔的費用.,有下列情況的,統(tǒng)籌基金不予支付:,不能出示有效身份証明材料就醫(yī);超出基本醫(yī)療保險支付范圍;將本人社會保險卡轉借他人使用、冒用他人証件或故意偽造、涂改處方、診斷証明及其他有關資料;病情未達住院指征,參保人要求住院;因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費用;自行到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構門診就醫(yī)(不包括符合規(guī)定的門診搶救及急診).,一類特定門診申報流程,參保人,,指定門診就醫(yī)點提出申請,本鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務中心對病情審核,,,病情未達到標準,,社保經(jīng)辦機構核定備案,門診就醫(yī)管理,門診就醫(yī)嚴格按照定點就醫(yī)制度,指定門診就醫(yī)點,屬地無定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的,指定相鄰的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為臨時的指定門診就醫(yī)點;下列情況可按規(guī)定變更參保人門診就醫(yī)點:用人單位遷移;參保人轉換工作單位;本市戶籍參保人戶籍遷移或居住地變更;社保部門規(guī)定的其它情況;變更次月生效,其余情況參保人指定門診就醫(yī)點不予孌更.,門診醫(yī)療轉診流程圖,鎮(zhèn)(區(qū))定點醫(yī)院門診或?？漆t(yī)院門診(另:未經(jīng)轉診直接到鎮(zhèn)(區(qū))定點醫(yī)院門診或?？漆t(yī)院搶救的減報10%,,,定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構,,,本鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心(屬搶救或社區(qū)服務點下班后的,可直接到中心就診,不減報.),市內(nèi)三級醫(yī)院門診(另:未經(jīng)轉診直接到三級醫(yī)院門診搶救的減報10%,,,,1.參保人符合規(guī)定的門診搶救及急診費用現(xiàn)場結算;2.以下情況發(fā)生的基本醫(yī)療費,由本人墊付,在就醫(yī)后30天內(nèi)返回指定門診就醫(yī)點辦理待遇申領手續(xù):a.符合規(guī)定的轉診;b.指定就醫(yī)點以外的市內(nèi)醫(yī)療機構門診搶救;c.因設備故障不能及時在指定門診就醫(yī)點辦理結算手續(xù)的;d.參保身份不明確,當時不能在指定門診就醫(yī)點辦理結算手續(xù),經(jīng)確認后可以享受醫(yī)保待遇.,費用結算,完畢,謝謝!,,