第十二節(jié) 藥物的相互作用

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1、 第十二節(jié)　藥物的相互作用 答案:隱藏 答案:顯示 字體：大 中 小 打?。菏〖埌?>　清晰版>>　自定義>> 　行距： 單倍 1.2單倍 1.5倍 1.7倍 2倍　字體： 大 中 小　隱藏： 答疑編號(hào) 手寫板 　　 藥物相互作用 1.藥物配伍變化 （1）溶劑性質(zhì)改變引起配伍禁忌 （2）pH變化引起藥物沉淀 （3）配伍引起氧化還原反應(yīng) （4）混合順序引起變化 （5）其他配伍變化 2.藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用 （1）吸收過(guò)程的藥物相互作用 （2）分布過(guò)程的藥物相互作用 （3）代謝過(guò)程的藥物相互作用 （4）排泄過(guò)程的藥物相互作用

2、 3.藥效學(xué)方面的相互作用 （1）作用于同一部位或受體的協(xié)同作用和拮抗作用 （2）作用于不同部位的協(xié)同作用和拮抗作用 （3）對(duì)作用部位的增敏作用 　　藥物相互作用概述 　　1.藥物相互作用的定義 　　廣義：兩種以上藥物在體外所產(chǎn)生的物理變化和化學(xué)變化，以及在體內(nèi)由這些變化造成的藥理作用改變。（藥物體外變化＋機(jī)體內(nèi)藥理作用變化。） 　　狹義：是指在體內(nèi)藥物之間所產(chǎn)生的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的改變，從而使藥物在體內(nèi)的藥理作用出現(xiàn)增強(qiáng)或減弱的現(xiàn)象。（藥物在機(jī)體內(nèi)藥理作用變化。） 　　藥物相互作用：系指一種藥物因受聯(lián)合應(yīng)用的其他藥物、食物或飲料的影響，其原來(lái)效應(yīng)發(fā)生的變化。這種變化即包括效

3、應(yīng)強(qiáng)度的變化（增強(qiáng)或減弱），也可能發(fā)生作用性質(zhì)的變化（無(wú)效或中毒）從而影響藥物應(yīng)用的有效性和安全性。 　?。?）藥物相互作用的高風(fēng)險(xiǎn)人群 　　患各種慢性疾病的老年人； 　　需長(zhǎng)期應(yīng)用藥物維持治療的病人; 　　多臟器功能障礙者； 　?。?）藥物相互作用可能的三種作用方式 　　藥劑學(xué)相互作用——藥物配伍變化（物理化學(xué)性變化，多在體外） 　　藥動(dòng)學(xué)相互作用 　　藥效學(xué)相互作用 　　 　　一、藥物配伍變化 　?。ㄒ唬┭芯孔⑸鋭┡湮樽兓哪康? 　?。ǘ┡湮樽兓诸悾? 　　（1）可見配伍變化：溶液混濁、沉淀、結(jié)晶及變色。 　　（2）不可見配伍變化：水解反應(yīng)、效價(jià)下降、聚合變

4、化等 　　配伍禁忌是在一定條件下，產(chǎn)生的不利于生產(chǎn)、應(yīng)用和治療的配伍變化。 　　1）物理配伍禁忌 　　2）化學(xué)配伍禁忌 　　配伍禁忌往往是物理與化學(xué)的因素的相互影響而造成的。 　?。ㄈ┳⑸鋭┡湮樽兓l(fā)生原因 　　1.沉淀 　　1）注射液溶媒組成改變：某些注射劑內(nèi)含非水溶劑，目的是使藥物溶解或制劑穩(wěn)定，若把這類藥物加入水溶液中，由于溶媒性質(zhì)的改變而析出藥物產(chǎn)生沉淀: 　　安定、氯霉素、復(fù)方丹參、西地蘭、氫化可的松等易出現(xiàn)沉淀、結(jié)晶。 　　氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5%葡萄糖注射液中析出氯霉素沉淀。 　　氫化可的松（乙醇-水等容混合液），必須在稀釋時(shí)加以注意。 　　

5、尼莫地平（25%乙醇17%聚乙二醇），應(yīng)緩慢加入充足輸液中，室溫不能太低，與乙醇不相溶藥物不能配伍，配好后仔細(xì)檢查有無(wú)沉淀析出。 　　2）電解質(zhì)的鹽析作用：主要是對(duì)親水膠體或蛋白質(zhì)藥物自液體中被脫水或因電解質(zhì)的影響而凝集析出。 　　兩性霉素B、乳糖酸紅霉素、胰島素、血漿蛋白等與強(qiáng)電解質(zhì)注射液如氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、鈣劑可析出沉淀。 　　氟羅沙星、培氯沙星、依諾沙星等，遇強(qiáng)電解質(zhì)如氯化鈉、氯化鉀會(huì)發(fā)生同離子效應(yīng)析出沉淀，因而禁與含氯離子的溶液配伍。 　　3）pH改變：注射液pH值是一個(gè)重要因素，在不適當(dāng)?shù)膒H下，有些藥物會(huì)產(chǎn)生沉淀或加速分解： 　　如5%硫噴妥鈉10ml加入5%葡萄糖

6、500ml中，由于pH下降產(chǎn)生沉淀。 　　青霉素穩(wěn)定的PH值為6.0～6.5，葡萄糖PH3.2～5.5，不可配伍 　　【經(jīng)典真題】 　　A型題： 　　5%硫噴妥鈉加入5%葡萄糖500ml中產(chǎn)生沉淀，是由于（?。? 　　A.電解質(zhì)的鹽析作用 　　B.聚合反應(yīng) 　　C.直接反應(yīng) 　　D.注射液溶媒組成改變 　　E.PH改變 　　[答疑編號(hào)111120101：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』E 　　4）直接反應(yīng)： 　　普魯卡因與氯丙嗪或異丙嗪發(fā)生化學(xué)反應(yīng) 　　頭孢菌素類與Ca2+、Mg2+等形成難溶性螫合物析出沉淀 　　四環(huán)素與含鈣鹽的輸液在中性或

7、堿性下產(chǎn)生沉淀 　　四環(huán)素與亞鐵離子形成紅色螯合物 　　四環(huán)素與鋁離子形成黃色螯合物 　　四環(huán)素與鎂離子形成綠色螯合物 　　【經(jīng)典真題】 　　A型題： 　　下列哪種溶液不能稀釋頭孢拉定（?。? 　　A.林格氏液　　 　　B.0.9%生理鹽水　　 　　C.5%葡萄糖溶液　　 　　D.葡萄糖氯化鈉注射液 　　E.以上均是 　　[答疑編號(hào)111120102：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』A 　　2.變色 　　變色是由于化學(xué)作用產(chǎn)生新的有色產(chǎn)物所致。酚類化合物或含酚基的藥物，受空氣氧化都能產(chǎn)生有色物質(zhì)。 　　如腎上腺素與鐵鹽發(fā)生絡(luò)合作用 　　異

8、煙肼或維生素C與氨茶堿、多巴胺與苯妥英鈉等合用可導(dǎo)致顏色改變。 　　葛根素與碳酸鈉配伍顏色變黃 　　3.效價(jià)下降 　　配伍制劑之間產(chǎn)生離子作用或者由于配伍后PH值改變，導(dǎo)致藥物效價(jià)下降。 　　乳酸根離子加速氯芐青霉素的水解：混合后4小時(shí)后可損失20%。 　　乳糖酸紅霉素：在等滲氯化鈉中（pH約6.45）24小時(shí)分解3%，在糖鹽水中（pH約5.5）24小時(shí)則分解32.5%。 　　4.聚合反應(yīng) 　　氨芐西林、頭孢噻啶、氨芐青霉素等：pH值稍即會(huì)出現(xiàn)變色、粘稠、沉淀。 　　青霉素的變態(tài)反應(yīng)可能與形成聚合物有關(guān)。聚合物會(huì)引起過(guò)敏。 　?。ㄋ模┳⑸鋭┡湮樽兓A(yù)測(cè) 　　根據(jù)注射藥物的

9、理化性質(zhì)，將預(yù)測(cè)符號(hào)分為7類。 　　AI類：水不溶性的酸性物質(zhì)制成的鹽，與pH較低的注射液配伍時(shí)易產(chǎn)生沉淀。 　　青霉素類、頭孢菌素類、卡巴克絡(luò)（安特諾新）、異戊巴比妥（阿米妥鈉）、苯妥英鈉、甲苯磺丁脲等。 　　BI類：水不溶性的堿性物質(zhì)制成的鹽，與pH值較高的注射液配伍時(shí)易產(chǎn)生沉淀。 　　紅霉素乳糖酸鹽、鹽酸氯丙嗪、磷酸可待因、利血平、鹽酸普魯卡因等。 　　AS類：水溶性的酸性物質(zhì)制成的鹽，其本身不因pH值變化而析出沉淀。 　　維生素C、氨茶堿、葡萄糖酸鈣、甲氨蝶呤等。 　　BS類：水溶性堿性物質(zhì)制成的鹽，其本身不因pH值變化而析出沉淀。 　　去氧腎上腺素鹽酸鹽、硫酸阿托品、

10、鹽酸多巴胺、硫酸慶大霉素、鹽酸林可霉素、馬來(lái)酸氯苯那敏等。 　　N類：水溶性無(wú)機(jī)鹽或水溶性不成鹽的有機(jī)物，其本身不因pH值變化而析出沉淀，但可導(dǎo)致AS、BI類藥物產(chǎn)生沉淀。 　　氯化鉀、葡萄糖；碳酸氫鈉、氯化鈉、葡萄糖氯化鈉、甘露醇等。 　　C類：有機(jī)溶媒或增溶劑制成不溶性注射液（如氫化可的松），與水溶性注射劑配伍時(shí)，常由于溶解度改變而析出沉淀。 　　氫化可的松 　　氯霉素、維生素K、地西泮等 　　P類：水溶性的具有生理活性的蛋白質(zhì)（如胰島素），pH變化、重金屬鹽、乙醇等都影響其活性或使產(chǎn)生沉淀。 　　血管緊張素胺（增壓素）、玻璃酸酶、縮宮素、肝素等 　?。ㄎ澹┳⑸鋭┡湮樽兓?/p>

11、實(shí)際應(yīng)用 　　1.在新藥使用前，應(yīng)認(rèn)真閱讀使用說(shuō)明書全面了解新藥的特性，避免盲目配伍。 　　2.在不了解其他藥液對(duì)某藥的影響時(shí)，可將該藥單獨(dú)使用。 　　3.先加高濃度，后加低濃度，以減少發(fā)生反應(yīng)的速度。一次只加一種藥，待混勻后液體外觀無(wú)異常變化再加另一種藥物。 　　4.有色藥液應(yīng)最后加入輸液瓶中，避免瓶中有細(xì)小沉淀不易被發(fā)現(xiàn)。 　　5.嚴(yán)格執(zhí)行注射器單用制度，避免殘留藥液與所配制藥物之間產(chǎn)生配伍反應(yīng) 　　6.根據(jù)藥物性質(zhì)選擇溶媒，避免發(fā)生理化反應(yīng)。 　　7.合理安排輸液順序，存在配伍禁忌的兩組藥液，應(yīng)間隔給藥；如需序貫給藥，則在兩組藥液之間，以葡萄糖或鹽水沖管過(guò)渡。 　　8.更

12、換補(bǔ)液時(shí)如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即夾管，重新更換輸液器，再次檢查輸液瓶及輸液管內(nèi)有無(wú)異常，在輸入液體時(shí)勤加巡視，觀察病人的反應(yīng)，有無(wú)不適表現(xiàn)。 　　 　　二、藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用 　　藥動(dòng)學(xué)的相互作用主要是指一種藥物能使另一種藥物的吸收、分布、代謝和排泄等環(huán)節(jié)發(fā)生變化，從而影響另一種藥物的血漿濃度，進(jìn)一步改變其作用強(qiáng)度（或毒性）。 　　 　?。ㄒ唬┪者^(guò)程的藥物相互作用 　　1.消化道pH改變影響藥物吸收 　　大多數(shù)藥物屬于弱酸性或弱堿性，這些藥物通過(guò)生物膜的難易與藥物的解離度有關(guān)， 而藥物解離度的大小又取決于其所屬環(huán)境的pH值。 一般酸堿度對(duì)解離的影響 環(huán)境 性

13、 質(zhì) 弱酸性藥 弱堿性藥 酸性 解離度 ↓ ↑ 脂溶性 ↑ ↓ 擴(kuò)散力 ↑ ↓ 堿性 解離度 ↑ ↓ 脂溶性 ↓ ↑ 擴(kuò)散力 ↓ ↑ 　　弱酸性藥物包括：阿司匹林、保泰松、四環(huán)素類、喹諾酮類、康唑類 　　影響弱酸性藥物吸收的藥物： 　?。?）堿性藥物（碳酸氫鈉） 　?。?）抑制胃酸分泌的藥物：抗膽堿藥、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑 　　弱堿性藥物包括：氨茶堿、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 　　影響弱堿性藥物吸收的藥物： 　?。?）酸性藥物 　　（2）碳酸氫鈉能增加弱堿性藥物的吸收 　　【經(jīng)典真題】 　　A 型題： 　　1.阿司匹林不宜與碳

14、酸氫鈉等堿性藥物同時(shí)服用是因?yàn)椋? 　　A.發(fā)生絡(luò)合與吸附作用 　　B.酶促反應(yīng) 　　C.改變藥物排泄 　　D.胃腸道酸堿度發(fā)生變化 　　E.改變腸的吸收功能 　　[答疑編號(hào)111120103：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』D 　　2.使胃液的pH值升高，影響弱酸性藥物吸收的堿性藥物是： 　　A.碳酸氫鈉 　　B.奧美拉唑 　　C.氨茶堿 　　D.胃復(fù)安 　　E.白陶土 　　[答疑編號(hào)111120104：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』A 　　3.四環(huán)素類藥物和無(wú)機(jī)鹽類抗酸藥合用抗菌效果減弱是因?yàn)? 　　A.影響藥

15、物在肝臟的代謝 　　B.影響體內(nèi)的電解質(zhì)平衡 　　C.干擾藥物從腎小管分泌 　　D.干擾藥物從腎小管重吸收 　　E.影響藥物的吸收 　　[答疑編號(hào)111120105：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』E 　　2.消化道中吸附、螯合減少藥物吸收 　?。?）吸附作用 　?、侔滋胀量蓽p少林可霉素的吸收 　?、诨钚蕴加绊憣?duì)乙酰氨基酚的吸收 　　③考來(lái)烯胺可吸附陰離子型及弱酸類藥物，如甲狀腺素、華法林以及地高辛等 　?。?）螯合作用/離子作用 　　含二價(jià)或三價(jià)金屬離子的化合物（鈣、鎂、鋁、鉍、鐵、鋅等鹽）可與其它藥物起作用，在胃腸道內(nèi)形成難溶的和難以吸收

16、的絡(luò)合物。 　　含二價(jià)或三價(jià)金屬離子的化合物包括：鈣鹽、鐵劑、氫氧化鋁、枸櫞酸鉍鉀 　　容易發(fā)生螯合作用的藥物：四環(huán)素、青霉胺、氟喹諾酮類等 　　鈣鹽可與四環(huán)素類形成難吸收的絡(luò)合物； 　　鐵劑可降低四環(huán)素及青霉胺的吸收； 　　氫氧化鋁凝膠影響乙胺丁醇、地高辛的吸收?！　? 　　硫糖鋁減少苯妥英鈉、喹諾酮類、甲狀腺素的吸收 　　避免將上述兩類藥物同時(shí)服用，必要時(shí)，錯(cuò)開時(shí)間2小時(shí)以上服藥。 　　【經(jīng)典真題】 　　A型題： 　　考來(lái)烯胺可吸附下列哪一種藥物 　　A.陽(yáng)離子，弱酸性藥物 　　B.陰離子、弱酸性藥物 　　C.陽(yáng)離子、弱堿性藥物 　　D.陰離子、弱堿性藥物 　　

17、E.中性藥物 　　[答疑編號(hào)111120106：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』B 　　3.胃腸道排空速度對(duì)藥物吸收的影響 　　藥物在腸道中吸收的速度決定于進(jìn)入小腸的速度，影響胃排空或腸蠕動(dòng)的藥物影響其他口服藥的吸收。 　　減少藥物的吸收（促排）：促胃動(dòng)力藥：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利 　　延遲藥物的吸收（慢排）：抗酸藥、抗膽堿藥、止瀉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥 　　1.西沙必利促進(jìn)環(huán)孢素、地西泮的吸收 　　2.阿片類可延遲對(duì)乙酰氨基酚的吸收 　　3.抗膽堿藥可延遲地西泮、左旋多巴的吸收 　　注意：延遲吸收≠減少吸收 　　　　　減少吸收≠藥效減弱 　　

18、 　　4.食物對(duì)藥物吸收的影響 　　（1）食物減少藥物吸收（多數(shù)情況） 　　食物減少藥物吸收：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、 　?。?）食物中脂肪可增加脂溶性藥物的吸收：脂溶性強(qiáng)的藥物（抗生素的酯化物、灰黃霉素、地高辛、維生素B 2等） 　?。ǘ┓植歼^(guò)程的藥物相互作用 　　1.競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位 　　藥物與血漿蛋白特別是白蛋白結(jié)合，結(jié)合力高的可將結(jié)合力低的置換，導(dǎo)致被置換的藥物游離型增多，藥效加強(qiáng)。 　　強(qiáng)力置換劑：保泰松、乙酰水楊酸、苯妥英鈉 　　與血漿蛋白高度結(jié)合的藥物：香豆素類、洋地黃類、奎尼丁、地西泮 　　容易被置換從而影響藥理活性的藥物：雙香豆素類藥物華法林

19、　　【經(jīng)典真題】 　　A型題： 　　1.在藥物分布方面，影響藥物相互作用的重要因素是： 　　A.藥物的分布容積 　　B.藥物的腎清除率 　　C.藥物的半衰期 　　D.藥物的受體結(jié)合量 　　E.藥物與血漿蛋白親和力的強(qiáng)弱 　　[答疑編號(hào)111120107：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』E 　　2.下列哪組藥最可能發(fā)生與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)而使藥效增強(qiáng)： 　　A.阿托品和尼可剎米 　　B.腎上腺素和乙酰膽堿 　　C.保泰松和華法令 　　D.毛果蕓香堿和新斯的明 　　E.苯妥英鈉和異煙肼 　　[答疑編號(hào)111120108：針對(duì)該題提問(wèn)]

20、 『正確答案』C 　　2.影響藥物與組織結(jié)合 　?。ㄈ┐x過(guò)程的藥物相互作用 　　一些藥物能夠通過(guò)改變酶活性而增加或降低另一些藥物的藥效和毒性。 　?。?）肝微粒體酶系 　?。?）非微粒體酶系 　　（3）腸道菌叢酶系 　　1.酶誘導(dǎo)相互作用 　　使許多其他藥物或誘導(dǎo)劑本身的代謝大大加速，導(dǎo)致藥效減弱。前體藥會(huì)提前起效。 　　誘導(dǎo)的程度：誘導(dǎo)劑的劑量、t1/2 　　誘導(dǎo)的結(jié)果：酶的底物濃度降低、代謝產(chǎn)物濃度增高 　　具有酶誘導(dǎo)作用的藥物：①氨魯米特②巴比妥類③卡馬西平④氯醛比林⑤格魯米特⑥安替比林⑦苯妥英⑧撲米酮⑨利福平⑩吸煙 　　【容易受肝藥酶誘導(dǎo)劑影

21、響療效的藥物】　　 受影響的藥物 相互作用 誘導(dǎo)劑 口服抗凝血藥 口服避孕藥 皮質(zhì)激素 氟哌啶醇 噴他佐辛 苯妥英鈉 茶堿 作用降低 作用降低可致突破性出血和避孕失敗 作用降低 作用降低 鎮(zhèn)痛作用降低 作用降低癲癇發(fā)作 作用降低 ①、②、③、④、⑤、⑥、 ②、③、⑦、⑧、⑨ ①、②、③、⑦、⑧、⑨ ⑩ ⑩ ⑨ ②、⑨、⑩ 　　[注]本表僅為示例，未包括所有本類相互作用 　　2.酶抑制相互作用 　　使許多其他藥物的代謝大大減慢，導(dǎo)致藥效增強(qiáng)，并有可能引起中毒 　　作用機(jī)理：占據(jù)酶的活性部位（酶含量不變）、抑制基因轉(zhuǎn)錄（酶含量減少）

22、　　抑制程度：可逆性抑制、準(zhǔn)不可逆性抑制、不可逆性抑制 　　【容易受肝藥酶抑制劑影響療效的藥物】　　 受影響藥物 酶抑制類型和酶抑制劑 作用結(jié)果 乙醇 抑制乙醛脫氫酶、氯磺丙脲，頭孢哌酮、二硫侖、甲硝唑 血乙醛濃度升高至二硫侖反應(yīng) 口服抗凝血藥 抑制藥物氯化代謝。甲硝唑、保泰松、磺吡酮 抗凝作用加強(qiáng)，可致出血 硫唑嘌呤 巰嘌呤 抑制黃嘌呤氧化酶，別嘌醇 藥物血濃度升高，毒性顯著增強(qiáng) 咖啡因 CYP1A2酶相關(guān)的咖啡因去甲基代謝受抑。依諾沙星、羥乙桂胺 咖啡因血濃度上升，顯示毒性 苯妥英鈉 CYP2C9酶受抑。氯毒素、異煙肼 苯妥英鈉血濃度上升，顯示毒性

23、 甲苯磺丁脲 CYP2C9酶受抑。氯毒素、保泰松 降糖作用加強(qiáng)，可出現(xiàn)低血糖 含酪胺的食物 單胺氧化酶抑制劑 血壓上升 　　[注]本表僅為示例，未包括所有本類相互作用 　　【肝藥酶抑制劑與肝藥酶誘導(dǎo)劑歸納】 抑制藥酶活性的藥物 誘導(dǎo)藥酶活性的藥物 抗生素　　　　　　　加嘌呤醇 大環(huán)內(nèi)酯類　　　　　胺碘醇 三乙酰竹桃霉素　　　氯霉素 紅霉素　　　　　　　氯丙嗪 氟喹諾酮類　　　　　丙戊酸鈉 異煙肼　　　　　　　右丙氧芬 砒咯類抗真菌藥　　　丙咪嗪 酮康唑　　　　　　　美托洛爾 伊曲康唑　　　　　　甲硝唑 咪康唑　　　　　　　普萘洛爾 鈣通道阻斷劑　　　　口

24、服避孕藥 硫氮卓酮　　　　　　去甲替林 維拉帕米　　　　　　呋喃唑酮 三環(huán)類抗抑郁藥　　　異丙酚 奧美拉唑　　　　　　葡萄柚汁 西咪替丁　　　　　　達(dá)那唑 巴比妥類 抗癲癇藥 卡馬西平 苯妥英 撲米酮 利福平 水合氯醛 乙醇 甲丙氨酯 安體舒通 灰霉素 保泰松 吸煙 　　 　　 　　 　　【例題】 　　A型題： 　　1.列哪一種藥是肝藥酶抑制劑 　　A.灰黃霉素　　 　　B.甲丙氨酯　　 　　C.卡馬西平　　 　　D.紅霉素　　 　　E.乙醇 　　[答疑編號(hào)111120201：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』D

25、 　　2.避孕藥與抗驚厥藥聯(lián)用時(shí)降低避孕效果的原因是 　　A.影響口服避孕藥的吸收　　 　　B.改變腸道菌群 　　C.強(qiáng)肝藥酶誘導(dǎo)作用　　 　　D.促進(jìn)口服避孕藥的排泄 　　E.影響口服避孕藥的血藥濃度 　　[答疑編號(hào)111120202：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』C 　?。ㄋ模┯绊懰幬锬I排泄的相互作用 　　主要表現(xiàn)在： 　　① 改變腎小管重吸收； 　　② 干擾腎小管分泌； 　　③ 影響腎血流， 　　腎小管通的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制需要相應(yīng)載體，兩藥合用會(huì)競(jìng)爭(zhēng)載體，出現(xiàn)排泌競(jìng)爭(zhēng)。結(jié)果導(dǎo)致難排泌的藥物排泄受阻，出現(xiàn)潴留。 　　【干擾藥物腎排泄的藥

26、物】 　　 　　【例題】 　　A型題： 　　青霉素類與下列哪個(gè)藥物合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎 　　A.保泰松 　　B.水楊酸類藥物　 　　C.丙磺舒　　 　　D.格列本脲　　 　　E.吲哚美辛 　　[答疑編號(hào)111120203：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』C 　?。ㄎ澹┠蛞簆H變化引起弱電解質(zhì)藥物排泄的改變 　　弱電解質(zhì)類藥物絕大多數(shù)是以被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式以分子形式透膜的，其電離狀態(tài)直接影響透膜的能力。 　　弱酸性藥物——酸性尿液——非離解型，脂溶性高，易被腎小管重吸收——排出較少； 　　　　　　　　　堿性尿液——解離度增大，脂溶性下降，重吸收減少——排出

27、增多。 　　弱堿性藥物相反。（弱酸性藥物苯巴比妥中毒，堿化尿液可加速排泄） 　　【尿液酸堿性對(duì)藥物排泄的影響】 尿液性質(zhì) 使排泄增多的藥物 堿性 巴比妥類、呋喃妥因、保泰松、磺胺類、香豆素類、對(duì)氨水楊酸、水楊酸類、萘啶酸、鏈霉素 酸性 嗎啡、哌替啶抗組胺藥、美加明、氨茶堿、氯喹奎尼丁，阿米替林 　　【例題】 　　A型題： 　　堿化尿液，可使弱酸性藥物經(jīng)腎排泄： 　　A.解離↑，再吸收↑，排出↓ 　　B.解離↓，再吸收↑，排出↓ 　　C.解離↓，再吸收↓，排出↑ 　　D.解離↑，再吸收↓，排出↑ 　　E.解離↑，再吸收↓，排出↓ 　　[答疑編號(hào)111120

28、204：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』D 　　【酸化尿液的藥物】氯化銨、鹽酸。 　　【堿化尿液的藥物】碳酸氫鈉、氨丁三醇及其他可吸收堿類。 　　（六）單胺氧化酶抑制劑　　 　　單胺氧化酶抑制劑（MAOI）： 　?、佼悷熾骂? 異煙肼、異丙煙肼、尼亞拉胺 　?、诜枷悱h(huán)肼類：苯乙肼、異卡波肼、司來(lái)吉蘭、帕吉林（優(yōu)降寧） 　　③芳香胺類：?jiǎn)崧蓉惏? 　?、軔哼蛲橥悾和新迳惩? 　　MAOI與其他藥物的相互作用： 　　1）MAOI對(duì)肝酶有抑制作用，減少某些藥物的首過(guò)效應(yīng)，而加強(qiáng)效應(yīng)和毒性： 　　巴比妥類、酚噻嗪類、中樞抗膽堿藥、哌替啶、抗組胺藥、口服降糖

29、藥 　　2）MAOI與非直接作用的擬交感胺類藥物作用，使血壓過(guò)分升高 　　麻黃堿、苯丙胺醇、苯丙胺類 　　含酪胺的食物，如干酪、扁豆、咸魚等 　?。ㄆ撸?-羥色胺綜合征 　　主要表現(xiàn)為 　?。?）精神狀態(tài)改變（激動(dòng)、躁狂、精神錯(cuò)亂） 　　（2）自主神經(jīng)功能紊亂（出汗、腹瀉、發(fā)熱、戰(zhàn)栗） 　?。?）神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)異常（反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、震顫等） 　　MAOI與哌替啶合用：5-羥色胺綜合征 　　　　與5-HT攝取抑制劑合用：5-HT增多 　　【例題】 　　A型題： 　　麻黃堿與單胺氧化酶抑制藥發(fā)生藥物相互作用是因?yàn)椋? 　　A.麻黃堿抑制單胺氧化酶抑制藥的吸收

30、 　　B.單胺氧化酶抑制藥抑制麻黃堿的吸收 　　C.麻黃堿抑制肝藥酶影響單胺氧化酶抑制藥的代謝 　　D.單胺氧化酶抑制藥抑制肝藥酶影響麻黃堿的代謝 　　E.麻黃堿升血壓作用增強(qiáng) 　　[答疑編號(hào)111120205：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』E 　　 　　三、藥效學(xué)方面的相互作用 　　一種藥物改變了另一種藥物的藥理效應(yīng)，但對(duì)血藥濃度并無(wú)明顯的影響，而主要是影響藥物與受體作用的各種因素 　　基本形式：競(jìng)爭(zhēng)受體；敏感化現(xiàn)象；神經(jīng)遞質(zhì)的影響；藥理效應(yīng)的協(xié)同、拮抗 　?。ㄒ唬┧幮W(xué)相互作用結(jié)果分類： 　?。?）相加作用（總和） 　　相加的藥效約等于兩者

31、的總和： 1（A）＋1（B）≈2（A+B）； 　?。?）協(xié)同作用（增強(qiáng)） 　　兩藥的共同作用明顯超過(guò)兩者相加的強(qiáng)度：1（A）+1（B）＞2（A+B）； 　?。?）拮抗作用 　　效應(yīng)相反的藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)生拮抗作用：1（A）+1（B）＜1（A+B）。 　?。ǘ┳饔糜谕徊课换蚴荏w的協(xié)同作用和拮抗作用 　　1.相加/協(xié)同作用 　　（1）氨基糖苷類——硫酸鎂、筒箭毒堿、安定合用，加強(qiáng)呼吸肌麻痹作用。 　　（2）β-受體阻滯劑——硝酸酯類 抗心肌缺血作用增強(qiáng)，常用于心絞痛治療 　?。?）異丙嗪——杜冷丁 鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng) 　　（4）鋰制劑——甲基多巴、氟哌啶醇，引起嚴(yán)重的帕金森氏綜

32、合征和精神失常。 　?。?）利福平——異煙肼 肝毒性增強(qiáng) 　　2.通過(guò)影響電解質(zhì)平衡產(chǎn)生藥物相互作用的藥物： 　　排鉀性利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米，使體內(nèi)K+、Na+降低.與下列藥物合用時(shí): 　?。?）氨基糖苷類：加重耳毒性； 　?。?）奎尼?。褐匚赵黾?，出現(xiàn)毒性； 　?。?）地高辛：毒性增強(qiáng)。 　　【藥物的相加或協(xié)同作用】 A藥 B藥 相互作用結(jié)果 氨基酸苷類 氨基酸苷類 肌松藥 甲氨蝶呤 鉀鹽 阿司匹林、紅霉素、奎尼丁、呋塞米 頭孢菌素類注射劑、右旋糖酐 氨基酸苷類、鎂鹽、氟唑沙宗、美索巴莫 甲氨芐啶 氨苯蝶呤 耳毒性增強(qiáng) 腎毒性增強(qiáng) 神經(jīng)

33、肌肉抑制加深，呼吸恢復(fù)延遲 骨髓抑制加重 可致高鉀血癥 　　【例題】 　　A型題： 　　1.氫氯噻嗪與氨基糖苷類抗生素配伍會(huì)造成不可逆性耳聾是因?yàn)椋? 　　A.與內(nèi)耳的聽覺(jué)靈敏性和內(nèi)耳淋巴液中鉀、鈉離子濃度有關(guān) 　　B.氨基糖苷類抗生素本身對(duì)耳蝸有毒性 　　C.與內(nèi)耳的聽覺(jué)靈敏性和內(nèi)耳淋巴液中鉀、鈉離子濃度有關(guān)，由于電解質(zhì)失衡導(dǎo)致聽覺(jué)靈敏性下降，再加上氨基糖苷類抗生素本身對(duì)耳蝸有毒性，而造成耳聾 　　D.氨基糖苷類抗生素對(duì)聽神經(jīng)的毒性 　　E.氨基糖苷類抗生素的嚴(yán)重不良反應(yīng) 　　[答疑編號(hào)111120206：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』C

34、　　2.下列哪一項(xiàng)藥物之間不存在相互作用 　　A.氨基糖苷類抗生素和髓袢利尿劑 　　B.5-羥色胺再攝取抑制劑與單胺氧化酶抑制劑 　　C.四環(huán)素類與抗酸藥 　　D.喹諾酮類與抗酸藥 　　E.華法令與青霉素 　　[答疑編號(hào)111120207：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』E 　　3.下列藥物中不能與維生素B6合用的是 　　A.對(duì)氨基水楊酸 　　B.左旋多巴 　　C.甲苯磺丁脲 　　D.氨基糖苷類 　　E.硫酸亞鐵 　　[答疑編號(hào)111120208：針對(duì)該題提問(wèn)] 『正確答案』B 　　3.拮抗作用 　　療效拮抗

35、可導(dǎo)致治療作用降低。副作用（毒性）拮抗有利于藥物的安全應(yīng)用。 　　【藥物拮抗相互作用】 A藥 B藥 相互作用結(jié)果 口服抗凝血藥 甘珀酸 降糖藥 氯丙嗪　　 鎮(zhèn)靜藥 維生素K 螺內(nèi)酯 皮質(zhì)激素 苯海索　　 咖啡因 抗凝作用減弱 甘珀酸的潰瘍愈合作用抵消 降糖作用被拆消 B藥可解除A藥的錐體外系反應(yīng)，但兩藥的抗膽堿作用相加 作用抵消 　　　　 　　四、常見藥物的相互作用【復(fù)習(xí)總結(jié)】 　?。ㄒ唬┏Ｒ娝幬锏南嗷プ饔? 　　1.維生素C 　　維生素C為酸性藥物，具有還原性，與下列藥物有相互作用： 　　—————————————————————————

36、———— 　　合用藥　　　　　　　　 相互作用結(jié)果 　　————————————————————————————— 　　氨茶堿　　　　后者解離度增大，排泄增加，吸收減少，作用降低 　　復(fù)方新諾明　　使尿酸化，后者解離度變小，在腎小管易析出結(jié)晶 　　慶大霉素　　　降低pH值，使后者減效 　　碳酸氫鈉　　　酸堿中和，藥效降低 　　維生素B2　　　VC具還原性，VB2具氧化還原性，但氧化性大于還原 　　　　　　　　　性，故VC易氧化失效 　　維生素K3　　　VK3具氧化性，產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使療效降低 　　遠(yuǎn)志糖漿　　　呈堿性，與VC可產(chǎn)生酸堿中和反應(yīng)，使后者降效 　　————

37、———————————————————————— 　　2.華法令 　　華法令是抗凝常用藥物，生物利用度100%，蛋白結(jié)合率99.5%,與許多藥物有相互作用： 　　——————————————————————————————— 　　降低華法林療效的藥物　　　　　　　　可能增加華法林療效的藥物 　?。ūO(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間增加華法林劑量） （需經(jīng)常監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間） 　　——————————————————————————————— 　　灰黃霉素　　　　　　　　　　　　　　頭孢替坦　　　頭孢孟多 　　利福布汀　　　　　　　　　　　　　　氯霉素　　　　三代奎諾酮類 　　利副平　　　　　　

38、　　　　　　　　　SMAZ/TMP　　　紅霉素 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氟康唑　　　　伊曲康唑 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　酮康唑　　　　甲硝唑 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　咪康唑　　　　氯胍 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　磺胺類藥物 　　——————————————————————————————— 　　3.口服避孕藥（不成功，便成人） 　　多數(shù)抗微生物藥物會(huì)影響口服避孕藥的避孕效果： 　　腸道菌群干擾雌激素的肝腸循環(huán) 　　——————————————————————————————— 　　合用藥　　　　　　相互作用結(jié)果

39、 　　——————————————————————————————— 　　利福平　　　　　　使口服避孕藥的主要成分代謝加快, 　　抗驚厥藥　　　　　降低血液中的藥濃度，口服避孕藥的 　　　　　　　　　　　避孕效果不能保證,需要其他的避孕方法 　　——————————————————————————————— 　　氨芐青霉素 　　紅霉素、氯霉素　　影響雌激素在腸道的再吸收 　　四環(huán)素　　　　　　增加避孕失敗的危險(xiǎn) 　　呋喃妥因 　　復(fù)方新諾明 　　其他抗真菌藥等 　　——————————————————————————————— 　　4.唑類抗真菌藥物 　　能抑制多種細(xì)

40、胞色素P450酶的活性，從而影響合用藥的療效，甚至產(chǎn)生毒副作用。 　　——————————————————————————————— 　　合用藥　　　　　　　　　相互作用結(jié)果 　　——————————————————————————————— 　　抗組胺藥　　　特非那丁為前藥，代謝后發(fā)揮作用，且心臟毒性顯著降低 　　（特非那?。『嫌煤蟠x受阻，可導(dǎo)致暈厥、心動(dòng)過(guò)速和室顫 　　環(huán)孢菌素、　　合用后使血藥濃度升高，同時(shí)出現(xiàn)肌肝和BUN升高，伴肝 　　他克莫司　　　功能損害；他血藥濃度升高，增加腎毒性。需監(jiān)測(cè) 　　華法林　　　　引起出血 　　西沙必利　　　導(dǎo)致血藥濃度急劇增加，引

41、起QT間期延長(zhǎng)，誘發(fā)心律失常 　　他汀類藥物　　使AUC比安慰劑增加20倍以上，引發(fā)骨骼肌溶解 　　非洛地平　　　使非血藥濃度增高，導(dǎo)致血壓過(guò)低和心動(dòng)過(guò)速 　　甲磺丁脲　　　使甲半衰期和AUC增加，出現(xiàn)低血糖反應(yīng) 　　鎮(zhèn)靜催眠藥　　使阿普唑侖等的代謝受阻，半衰期延長(zhǎng) 　　苯妥因　　　　長(zhǎng)期服用苯妥因后再服伊曲康唑，可使伊AUC下降，消除增加 　　西地那非　　　增加西的血藥濃度 　　利福平　　　　降低的活性，使其的半衰期縮短20% 　　——————————————————————————————— 　?。ǘ┧幬锵嗷プ饔脧?fù)習(xí)總結(jié)（必須掌握） 　　1.藥物的配伍變化 　?。?

42、）氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5%葡萄糖注射液中往往析出氯霉素——溶媒改變導(dǎo)致電解質(zhì)鹽析。 　?。?）5%硫噴妥鈉10ml加于5%葡萄糖500ml中產(chǎn)生沉淀——pH的改變。 　?。?）四環(huán)素與含鈣、鐵、鎂、鋁等金屬離子的藥物及輸液（林格氏液）產(chǎn)生沉淀——形成螯合物，影響輸液配伍，也影響口服藥物的吸收。 　?。?）頭孢菌素類與Ca2+、Mg2+等配伍析出沉淀——形成難溶性螫合物。 　?。?）兩性霉素B只能加在5%葡萄糖注射液中靜滴，與強(qiáng)電解質(zhì)注射液如氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、鈣劑可析出沉淀——電解質(zhì)的鹽析作用。 　?。?）維生素K與維生素C不可以配伍——配伍之間的氧化還原反應(yīng)（維生

43、素C具有還原性，維生素K具有氧化性）。 　　（7）氫化可的松注射劑與生理鹽水混合形成不易覺(jué)察的沉淀，引起不良反應(yīng)——增溶劑乙醇被水溶性注射劑稀釋。 　　2.常見的配伍禁忌 　?。?）各種氨基酸營(yíng)養(yǎng)液中不得加入任何藥物。 　?。?）葡萄糖溶液不能加入下列藥物：氨茶堿、巴比妥類、維生素B12、紅霉素、氫化可的松、卡那霉素、新生霉素、磺胺藥、華法令。 　?。?）生理鹽水中不能加入兩性霉素B。 　?。?）林格氏液中不能加入促皮質(zhì)激素、兩性霉素B、間羥胺、去甲腎上腺素、四環(huán)素類。 　?。?）中藥注射劑最好單獨(dú)給藥。 　　3.藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用 　?。?）碳酸氫鈉促進(jìn)氨茶堿、大環(huán)內(nèi)酯類

44、抗生素吸收——氨茶堿、大環(huán)內(nèi)酯類為弱堿性藥物，堿性藥物碳酸氫鈉能增加弱堿性藥物的吸收。 　　（2）阿司匹林、四環(huán)素類不能與碳酸氫鈉等堿性藥物同時(shí)服用——胃腸道酸堿度發(fā)生變化，減少吸收。 　?。?）考來(lái)烯胺不易與阿司匹林、保泰松等弱酸類藥物同時(shí)服用——影響吸收。 　　（4）保泰松、乙酰水楊酸與香豆素類、洋地黃類容易發(fā)生相互作用——競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位。 　　常見的肝藥酶誘導(dǎo)劑： 　　——抗驚厥藥（巴比妥類）、抗癲癇藥（卡馬西平、苯妥英鈉）、抗結(jié)核藥（利福平） 　　常見的肝藥酶抑制劑： 　　——三環(huán)類抗抑郁藥、唑類抗真菌藥、奧美拉唑、西咪替丁 　　容易受肝藥酶抑制劑/誘導(dǎo)劑影響的藥物： 　　——華法令、口服避孕藥、茶堿 　　容易受單胺氧化酶抑制劑影響的藥物： 　　——麻黃堿、含酪胺的食物，如干酪、扁豆、咸魚 　　丙磺舒與甲氨蝶呤合用會(huì)引起甲氨蝶呤中毒： 　　——干擾腎小管分泌 　　4.藥效學(xué)方面的相互作用 　?。?）左旋多巴不宜與維生素B6合用。 　?。?）呋塞米、氫氯噻嗪與氨基糖苷類抗生素配伍會(huì)造成不可逆性耳聾。