（優(yōu)質課件）全膀胱切除+回腸膀胱術圍手術期護理

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1、全膀胱切除全膀胱切除+回腸膀胱術回腸膀胱術 圍手術期護理圍手術期護理 Page 1一、病例介紹一、病例介紹n 姓名：xxx 性別：男 年齡：58歲 n 患者因膀胱腫瘤術后四年,膀胱鏡檢查腫瘤再發(fā)四天2012-12-10 入院。入院診斷：膀胱癌復發(fā) n 既往史：高血壓病史 膀胱部分切除術史 膀胱腫瘤電切術n 陽性體征：CT示:膀胱腫瘤 膀胱鏡檢:膀胱癌復發(fā)(多發(fā)) 病理診斷:膀胱左側頂壁低級別浸潤性尿路上皮癌Page 2一、病例介紹一、病例介紹n 患者于2012-12-21在全麻下行根治性全膀胱切除+回腸膀胱術，術畢轉入ICU進一步治療,生命體征平穩(wěn)后于12-22轉回我科。遵醫(yī)囑給予抗炎、補液、

2、止血、護胃、補充血容量、對癥治療，一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，吸2L/min，禁食、水，胃腸減壓引流、盆腔引流、左右輸尿管支架、回腸代膀胱造瘺管引流各一根。護理上加強生命體征監(jiān)測、引流管的護理、并發(fā)癥的觀察、心理護理、靜脈營養(yǎng)支持等，現患者術后22天，未發(fā)生腸膀胱壞死、尿瘺、腸瘺、腸梗阻、大出血等并發(fā)癥，各引流管已拔除，回腸代膀胱接造口袋引流出黃色尿液。近一周內體溫有所波動， 最高一次體溫為39。大便正常。Page 32012.12.10 11:00P1 預感性悲哀：擔心預后不佳I1:1.向患者解釋膀胱腫瘤行全膀胱切除+回腸膀胱術的治療方法及效果,使其積極主動配合做好各項術前準備； 2.給予心理疏

3、導,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心； 3.指導患者利用看書報、聽音樂、與室友交談等方式分散注意力，保持良好的精神狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。12-10 16:00 O1:患者情緒穩(wěn)定，積極配合各項檢查治療。二、護理問題二、護理問題Page 4二、護理問題二、護理問題n 2012.12.20 9:00n P2緊張：與擬行手術有關n I2:1.向患者及家屬介紹手術相關知識、麻醉方式 及相關疾病知識； 2.告知術前準備的目的及注意事項,給予泡飲番瀉葉、硫酸鎂、術日晨清潔灌腸、留置胃管,告知術前腸道準備的重要性; 3.予以心理疏導,緩解患者緊張情緒。n 12-20 15:00 O2:患者情緒穩(wěn)定，積極配合做好各項術前準備

4、。Page 5二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46 n P3:高血壓危象的危險：血壓175/109mmHgn I3：1.密切監(jiān)測血壓變化； 2.重視患者的主訴,并密切巡視病房； 3.囑其注意安全,設陪護一人； 4.遵醫(yī)囑給予硝苯地平幻釋片10mg鼻飼，夾胃管半小時，并告知其藥理性； 5.囑其注意休息,予以心理疏導,保持情緒穩(wěn)定。12-22 12:02 O3:患者血壓降至132/91mmHgPage 6二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46 n P4:潛在并發(fā)癥:大出血n I4：1.持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密觀察生命體征變化； 2.觀察盆腔引流液及尿液的色、

5、質、量，切口有無滲血,術后1小時內出血量超過200ml應立即報告醫(yī)師及時處理； 3.遵醫(yī)囑給予止血藥物,并告知藥理性； 4.協助其翻身時動作輕柔,囑其勿用力排便,必要時可使用緩瀉劑。 未評價Page 7二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46n P5:潛在并發(fā)癥:尿瘺n I5：1.保持引流管引流通暢，降低腸膀胱內壓力，利于愈合； 2.注意觀察盆腔引流液的顏色，判斷有無瘺尿； 3.及時清除代膀胱內腸粘液、腸粘膜脫落物，防止阻塞造瘺口，膀胱沖洗壓力要低； 4.觀察腹部體征情況； 5.準確記錄24小時尿量。n未評價Page 8二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11

6、:46 n P6:排尿方式的改變:回腸新膀胱造瘺n I6:1.妥善固定引流管,保持左右輸尿管支架、回腸膀胱造瘺管通暢，及時用5%碳酸氫鈉低壓沖洗新膀胱，防止腸液的堵塞，并觀察尿液的色、質、量，及時記錄； 2. 觀察回腸乳頭的血供情況，造口有無壞死、回縮凹陷、紅腫、造口疝以及周圍皮膚情況等； 3.嚴格執(zhí)行無菌操作技術，定期更換引流袋，引流袋低于造口水平，防止逆流； 4.更換造口袋時，應注意底盤口徑的選擇，要大小適宜，避免過大造成尿液浸漬皮膚，過小造成回腸乳頭損傷可能。Page 9二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46 n P7:有引流效能降低的危險:與患者及家屬缺乏引流管相

7、關知識有關n I7:1.告知引流管的目的及注意事項; 2.各引流分別做好標識，準確記錄各管引流液色、質、量; 3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折疊、受壓，定時擠壓引流管，保持引流管通暢； 4.班班交接引流管。12-28 14:56 O5:患者胃腸減壓、回腸膀胱造瘺引流管、盆腔引流管引流有效，現均已拔除。Page 10二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46 n P8:有皮膚完整性受損的危險:與手術創(chuàng)面大需要較長時間臥床有關n I8:1.協助、督促q2h定時翻身，使用氣墊床，必要時局部皮膚涂賽膚潤； 2.保持局部皮膚清潔,定時按摩骶尾部皮膚; 3.保持床單位清潔、干燥、平整；

8、 4.班班交接皮膚情況； 5.遵醫(yī)囑給予補液等對癥治療,病情好轉能進食后,增加營養(yǎng)的攝入，可進食高蛋白、營養(yǎng)豐富的飲食。Page 11二、護理問題二、護理問題n 2012.12.22 11:46 n P9:自理能力下降:與手術創(chuàng)面過大，管道多有關n I9:1.協助其生活護理,將日常用品如口杯、痰盂、衛(wèi)生紙等放在伸手可及的地方; 2.協助其q2h定時翻身,保持局部清潔、干燥； 3.教會病人使用床頭傳呼器,護士勤巡視病人,給予幫助,及時滿足病人的要求; 4.病情允許情況下,鼓勵病人下床活動，在護士的協助下做力所能及的事情。Page 12二、護理問題二、護理問題n 2012.12.23 09:00n

9、 P10:潛在并發(fā)癥:腸吻合口瘺、腸梗阻n I10:1.注意觀察腹部體征，有無腹痛、腹肌緊張、惡心嘔吐及肛門排氣排便情況； 2.保持胃腸減壓及盆腔引流通暢，注意觀察盆腔引流液顏色、性狀，判斷有無糞汁樣引流物； 3.嚴密監(jiān)測體溫、血象； 4.指導病人床上活動； 5.遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)，病人恢復進食后，指導流質-半流-普食逐漸過渡，增加營養(yǎng)攝入。評價Page 13二、護理問題二、護理問題n 2012.12.23 10:53n P11:營養(yǎng)低于機體需要量:與多日禁食有關n I11:1.指導臥床休息 2.嚴密監(jiān)測血電解質、血紅蛋白、血清白蛋白變化； 3.遵醫(yī)囑給予補液、腸外營養(yǎng)等對癥治療； 4.肛門排氣后

10、,給予拔除胃管,指導患者進食營養(yǎng)豐富、易消化的飲食。 評價Page 14二、護理問題二、護理問題n 2012.12.25 11:00 n P12:潛在并發(fā)癥:感染n I12：1.監(jiān)測體溫及血象變化 2.指導患者深呼吸、有效咳嗽； 3.無菌操作技術更換引流袋； 4.保持個人衛(wèi)生,勤換內衣、褲,保持床單位的整潔、干燥； 5.病室每日至少通風兩次； 6.遵醫(yī)囑予以預防感染治療。Page 15二、護理問題二、護理問題n 2012.12.28 20:43n P13:睡眠型態(tài)紊亂:擔心疾病預后n I13:1.給予心理疏導，多與病人溝通，向患者介紹治愈的相關病例,為其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心； 2.睡前予以溫熱水

11、泡腳，光線適宜，保持病室安靜； 3.遵醫(yī)囑給予舒樂安定2mg口服,并觀察藥物的效果。n 評價Page 16二、護理問題二、護理問題n 2013.01. 02 20:40 n P14:高熱：T39n I14:1.q4h監(jiān)測體溫變化； 2.協助患者溫水擦浴,及時更換汗?jié)褚卤唬瑖谄涠囡嬎?每日量大于2500mL； 3.遵醫(yī)囑給予抗炎、退熱藥物,并告知藥理性； 4.予以心理安慰,緩解患者緊張情緒。Page 17三、相關知識回顧三、相關知識回顧Page 18（一）膀胱的生理解剖n 膀胱為錐體形囊狀肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆內，為一貯存尿液的器官?？仗摃r膀胱呈錐體形，充滿時形狀變?yōu)槁?/p>

12、圓形，頂部可高出恥骨上緣。成人膀胱容量為300500ml尿液。膀胱底的內面有三角形區(qū)，稱為膀胱三角，位于兩輸尿管口和尿道內口三者連線之間。膀胱的下部，有尿道內口，膀胱三角的兩后上角是輸尿管開口的地方。n 膀胱壁分為四層：即漿膜層、肌肉層、粘膜下層、和粘膜層。肌層由平滑肌纖維構成，稱為逼尿肌，逼尿肌收縮，可使膀胱內壓升高，壓迫尿液由尿道排出。在膀胱與尿道交界處有較厚的環(huán)形肌，形成尿道內括約肌。在括約肌收縮能關閉尿道內口，防止尿液自膀胱漏出。 Page 19Page 20Page 21（二）膀胱癌概述 n 膀胱癌是指來源于膀胱壁上皮組織和間質組織的惡性腫瘤。發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列

13、腺癌，在中國則居首位。占全身惡性腫瘤的3，近年來有增加之勢。男性發(fā)病率約為女性的34倍，且以5060歲發(fā)病率最高。膀胱腫瘤分布n 膀胱癌在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。Page 22（三）膀胱癌病因 n 1、長期接觸芳香族類物質如染料、皮革、橡膠、油漆工等。n 2、吸煙：吸煙是增加膀胱腫瘤發(fā)生率的主要誘因之一，吸煙者在尿中致癌物質色氨酸的代謝增加50%，當吸煙停止，色氨酸水平回復到正常。n 3、體內色氨酸代謝的異常：色氨酸的異常代謝可產生一些代謝產物，這些代謝產物經過肝臟作用后排泄入膀胱，具有致癌作用。n 4、尿道疾病：膀胱長期慢性感染

14、、膀胱結石的長期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被認為是癌前期病變，可誘致癌變。n 5、藥物：如大量服用非那西汀類藥物，已證實可致膀胱癌。n 6、寄生蟲?。喝绨l(fā)生在膀胱內，亦可誘發(fā)膀胱癌。n 7、家族史：膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險性約為無家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險性更高。Page 23（四）膀胱癌的病理1、組織類型n上皮性腫瘤占95%以上，其中多數為移行細胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占23。n非上皮性腫瘤罕見，由間質組織發(fā)生，多數為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。Page 24（四）膀胱癌的病理2、分化程度n 按腫瘤細胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等可分為三級：n

15、級：細胞分化良好，結構及核的異型性與正常稍有差異，偶見核分裂。屬低度惡性。n 級：除上皮增厚外，細胞極性消失，中度核異型性出現，核分裂常見。屬中度惡性。n 級：為不分化型，與正常上皮無相似之處，核分裂多見。屬高度惡性。 Page 25（四）膀胱癌的病理n 3、生長方式n 分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。n 原位癌局限在粘膜內，無乳頭亦無浸潤。移行細胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。n 不同生長方式可單獨或同時存在。Page 26（四）膀胱癌的病理n 4浸潤深度n 分為：原位癌Tis；乳頭狀無浸潤Ta；限于固有層以內T1；浸潤淺肌層T2；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T

16、4。Page 27（五）膀胱癌臨床表現 n 血尿：反復出現的無痛性、間歇性肉眼血尿，有的僅表現為顯微鏡下血尿。血尿有時可自行停止或減輕，而造成好轉錯覺。出血量及血尿持續(xù)時間的長短與腫瘤的惡性程度、腫瘤大小、范圍、數目并不成正比關系。 n 膀胱刺激癥狀：腫瘤本身的浸潤、壞死、潰瘍及含并感染可刺激膀胱，產生尿頻、尿急。n 排尿困難：由于腫瘤較大，或腫瘤發(fā)生于膀胱頸部，如腫瘤位于一側輸尿管口，可造成一側輸尿管阻塞，腎積水。n 全身癥狀：惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、惡病質等。Page 28（六）膀胱癌診斷n 1.癥狀和體征：年齡40歲以上出現血尿和尿頻等癥狀應考慮膀胱癌可能。n 2.臨床檢查：常

17、規(guī)的全身體格檢查。n 3.實驗室檢查：n 血液生化：血常規(guī)和肝腎功能等。n 尿脫落細胞學檢查，是診斷膀胱癌的首選方法。n 4.膀胱鏡檢查：膀胱鏡觀察病變部位和范圍，確定臨床分期，并取病理活檢，是診斷膀胱癌的金標準。n 5.影像學檢查：n 胸正側位片；n 腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI檢查可確定腫瘤侵犯范圍，有無淋巴結轉移、肝轉移等。n 膀胱造影；n 靜脈腎孟造影。Page 29Page 30（七）膀胱癌的手術方式及適應癥 膀胱癌的治療以手術治療為主，輔以化療、放療、免疫治療等方法。外科術式包括：l、經尿道膀胱腫瘤切除術：適用于腫瘤只浸潤黏膜或黏膜下層，惡性程度較低基蒂較細的乳頭狀瘤

18、；2、膀胱部分切除術：適用于范圍局限的浸潤性癌；腫瘤距膀胱頸部3cm以上；憩室內癌Page 31（七）膀胱癌的手術方式及適應癥3、膀胱全切術：對于膀胱腫瘤范圍大，多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤，均應采用全膀胱切除術。 輸尿管皮膚造口術； 直腸膀胱、乙狀結腸造口術； 直腸膀胱術； 回腸膀胱手術；是一種全膀胱切除后用自身截取的一小段回腸，建立一個新的膀朧和新的排泄途徑，截取的回腸上端與左右輸尿管吻合，下端與腹壁處建立一個尿路造口進行排泄。造口位于右下腹，直徑2一2.5Cm，突出皮膚2一3Cm。 可

19、控回腸代膀胱術。Page 32Page 33四、術前護理四、術前護理1 心理護理 a.介紹手術的方式,造口的情形,所需使用尿液引流裝備。b.鼓勵病人表達內心疑問,予確實回答,以增進信心。c.讓病人了解手術后對其工作、活動、嗜好、飲食和穿著不會有多大改變。2.生理準備:(1)適應術后變化的鍛煉:練習床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等(2)血交叉.備血和補液,糾正貧血,增加病人的營養(yǎng)及抵抗力。(3)預防感染,術前應用抗生素。3.做好心肺肝腎等重要臟器的檢查,排除手術禁忌癥。4.腸道準備:術前3d給予維生素K1肌注，口服腸道不吸收的抗菌素及驅蟲治療，流質飲食，術前一天口服硫酸鎂，術晨清潔灌腸，留置胃管。

20、Page 34五、術后護理五、術后護理1.觀察生命體征、術后切口有無滲血、肛門有無排氣，及時做好記錄 。2.膀胱全切腸代膀胱者待胃腸蠕動恢復、胃管拔除后試進水、進食。3. 血壓平穩(wěn)后給半臥位。4.做好心理護理，保持情緒穩(wěn)定。5.遵醫(yī)囑及時準確用藥，熟悉藥物理論知識，合理安排時間、順序、滴數、方法。 Page 35五、術后護理五、術后護理6.病情觀察及護理n 觀察左、右輸尿管支架及腸代膀胱引流出的尿液的色、質、量，并分別記錄，通過記錄可以了解雙側腎功能及腸代膀胱功能；n 準確記錄各殘腔引流管的引流量，觀察腹部體征、肛門排氣、排便情況，有無惡心嘔吐，及早發(fā)現出血、尿瘺、腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥；n 觀

21、察腹壁造口腸管血運情況，觀察其顏色及有無回縮現象出現，如出現回縮，顏色變紫，則證明已出現血運障礙，應立即通知醫(yī)生處理。n 及時更換敷料,保護造瘺口周圍皮膚,以免浸漬發(fā)炎。n 回腸膀胱術后,尿液可潴留腸內,增加腸道對尿液電解質的吸收,可造成高氯性酸中毒,故術后應定期測血電解質,及時糾正。術后給予碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱。Page 36五、術后護理五、術后護理7、造口并發(fā)癥的觀察與護理n 造口狹窄 可以放入導尿管。n 造口回縮 回縮是造口內陷低于皮膚表層，容易引起尿漏，導致造口周圍皮膚損傷，選擇相應特殊的造口護理產品，如凸面底盤的造口袋，粘貼時在造口四周涂防漏膏，防止漏尿。n 造口脫垂 腸管由造口內向

22、外翻出來，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血壞死。輕者不需要做特殊處理。較重時用彈力繃帶對腸造口稍加壓，防止脫垂。n 造口處黏膜皮膚分離 腸造口黏膜與腹壁皮膚縫合處分離，一般發(fā)生在術后1周內。處理主要是清潔，用無菌生理鹽水沖洗干凈，擦干。n 造口周圍皮膚水腫炎癥 是最常見的并發(fā)癥，類型有刺激性皮炎；過敏性皮炎；皮膚機械性損傷。造口周圍發(fā)生水腫時，可用濃氯化鈉濕敷；造口周圍皮膚受尿液浸濕而發(fā)生糜爛、濕疹時，可用生理鹽水清洗處理選擇適合個人的護理產品，正確使用產品，可常規(guī)使用一些皮膚保護產品。如皮膚過敏嚴重導致皮損嚴重，可用皮膚保護膜和潰瘍粉配合使用。Page 37Page 38Page 39六、出院

23、宣教及健康指導六、出院宣教及健康指導n 教會患者造口自我觀察及護理n 指導病人每天攝入足夠的水分n 指導病人選擇寬松透氣不會阻礙引流的衣服n 手術后6周內,避免體力勞動，提重物等n 如有下列情況及時與醫(yī)生聯系:尿液顏色改變、尿液排出量減少、尿液混濁或有惡臭味、或是造口顏色改變、疼痛、發(fā)熱等。n 接受根治性手術術后定期復查：根治性膀胱切除術后患者應該進行終身隨訪。隨訪間隔：pT1期每年一次，pT2期每6個月一次，pT3期每3個月一次。隨訪內容應包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對于pT3期腫瘤患者可選擇每半年進行一次盆腔CT檢查?？蛇x擇上尿路影像學檢查

24、以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。尿流改道術后患者的隨訪主要圍繞手術相關并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方面進行。Page 40. 聆 謝 聽謝Page 41使用碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱的作用 術后回腸膀胱仍保留分泌腸液的功能，尤其是術后3天左右，腸蠕動恢復后，腸液分泌功能達高峰，以后隨著尿液刺激使腸代膀胱黏膜逐步去腸管化，黏液分泌量逐漸減少。為了防止新膀胱出口被腸液阻塞，需對新膀胱進行沖洗，正常情況下小腸液PH值約7.6，微堿性，回腸粘膜在微堿性環(huán)境，受到的刺激更小，更利于回腸粘膜維持正常生理機能和生存，用碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱可以緩沖酸性尿液對吻合口、新膀胱的刺激，防止吻合口和新膀胱狹窄、感染，有利于新膀胱的成活；同時碳酸氫鈉有溶解黏液，降低消化液的黏度的作用，可以減少凝塊的形成，并有效溶解和沖出腸液凝塊，保證回腸膀胱流出道的暢通。Page 42