第十三節(jié)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征
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1、第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第十三節(jié)第十三節(jié) 呼吸衰竭呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫綜合征和急性呼吸窘迫綜合征 一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭 定義定義 呼吸衰竭:各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙, 以致在靜息狀態(tài)下丌能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或丌伴)二氧化碳潴留,進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。 (一)病因與發(fā)病機(jī)制(一)病因與發(fā)病機(jī)制 病因病因 1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 如COPD、氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞,或伴有通氣/血流比例失調(diào),發(fā)
2、生缺氧和COCO2 2潴留 最常見的病因 病因病因 1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等,引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低,通氣/血流比例失調(diào),導(dǎo)致缺氧或合并COCO2 2潴留 病因病因 1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺動(dòng)脈栓塞,引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈,發(fā)生低氧血癥。 病因病因 1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神
3、經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液,影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張,導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體分布丌均,影響換氣功能。 病因病因 1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞;脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力導(dǎo)致呼吸肌無力或疲勞,引起通氣丌足。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制 2. 低氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響 (二)分類(二)分類 1. 1. 按血?dú)夥?(1 1)型呼衰,缺氧: :PaOPaO2 260mmHg60mmHg (2 2)型呼
4、衰,缺O(jiān)O2 2伴COCO2 2潴留:(PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg ),單純通氣丌足,缺O(jiān)O2 2和COCO2 2潴留是平行的,若伴有換氣功能損害,則缺氧更為嚴(yán)重 2. 2. 按病程分:急性/ /慢性 3. 3. 按發(fā)病機(jī)制分:泵衰竭(神經(jīng)肌肉病變)/ /肺衰竭(呼吸器官病變引起) (1 1)呼吸困難)呼吸困難: 最早、最突出的癥狀最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”時(shí),出現(xiàn)時(shí),出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸,嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼淺慢呼吸或潮式呼吸,嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。吸。 1.1.
5、癥狀癥狀 (三)臨床表現(xiàn)(三)臨床表現(xiàn) (2 2)發(fā)紺)發(fā)紺: 是是缺氧的典型的主要表現(xiàn)缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口發(fā)紺以口唇、指(趾)甲、舌明顯。唇、指(趾)甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決發(fā)紺主要取決于缺氧的程度,也受血紅蛋白、皮膚色素于缺氧的程度,也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。發(fā)紺的主要原因是及心功能狀態(tài)的影響。發(fā)紺的主要原因是血液中還原血紅蛋白增多血液中還原血紅蛋白增多。 1.1.癥狀癥狀 口唇及指甲發(fā)紺口唇及指甲發(fā)紺 (3 3)精神神經(jīng)癥狀)精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧輕度缺氧 注意力分散、智力或定向力減退注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重缺氧加重 煩躁、神志恍惚,嗜睡及昏迷等煩
6、躁、神志恍惚,嗜睡及昏迷等 COCO2 2潴留早期潴留早期 興奮興奮(煩躁不安、晝睡夜醒)(煩躁不安、晝睡夜醒) COCO2 2潴留加重潴留加重 抑制抑制(表情淡漠表情淡漠、肌顫肌顫、間歇抽搐間歇抽搐、嗜睡及昏迷等嗜睡及昏迷等,這種由缺氧和這種由缺氧和COCO2 2潴留潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群,稱稱肺性肺性腦病腦?。?(4 4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀)循環(huán)系統(tǒng)癥狀 CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高; 多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速心動(dòng)過速,嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常,甚至心臟驟停; 因腦血管擴(kuò)張,病人常有搏動(dòng)性頭痛搏動(dòng)性頭痛。 1
7、.1.癥狀癥狀 (5 5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血上消化道出血、 黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害 癥狀,少數(shù)出現(xiàn)休克及癥狀,少數(shù)出現(xiàn)休克及DICDIC等。等。 1.1.癥狀癥狀 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早期升高,后期下降;心率多數(shù)增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小,腱反射減弱或消失等。 2.2.體征體征 (四)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(四)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血?dú)夥治?PaO250mmHg,pH 正?;蚪档?影像學(xué)檢查分析呼衰的原因 X線胸片、胸部CT和
8、放射性核素肺通氣/灌注掃描 其他檢查 肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查 診斷呼吸衰竭最主要的依據(jù) (五)診斷要點(diǎn)(五)診斷要點(diǎn) 有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因 低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈血?dú)夥治?條件:在海平面大氣壓下,靜息狀態(tài)呼吸空氣時(shí) 診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO250mmHg 排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)亍心排除量降低等 (六)治療要點(diǎn)(六)治療要點(diǎn) 1.1. 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 2.2. 氧療氧療 3.3. 增加通氣量,減少增加通氣量,減少COCO2 2潴留潴留 4.4. 控制感染,積極治療原發(fā)病控制感染,積極治療原發(fā)病 5.5. 糾正酸堿平衡紊亂糾正酸堿平衡紊亂 6.6. 病因治療病因
9、治療 7.7. 重要臟器功能的監(jiān)測與支持重要臟器功能的監(jiān)測與支持 是最基本最重要的治療措施 1.1.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 清除呼吸道分泌物及異物 昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道 緩解支氣管痙攣:支氣管舒張藥 建立人工氣道 2.2.氧療氧療 急性呼吸衰竭的氧療原則 在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達(dá)90以上的前提下,盡量降低吸氧濃度 I 型呼吸衰竭 高濃度吸氧,F(xiàn)iO2 35 II 型呼吸衰竭 低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 35 二、急性呼吸窘迫綜合征二、急性呼吸窘迫綜合征 定義定義 ARDS是由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭,是急性肺損傷(ALI
10、)的嚴(yán)重階段。 臨床特點(diǎn):呼吸窘迫、難治性低氧血癥 病理特征:肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成 病理生理改變:肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào) (一)病因與發(fā)病機(jī)制(一)病因與發(fā)病機(jī)制 1. 病因及危險(xiǎn)因素 (1)肺內(nèi)因素即對(duì)肺直接損傷的因素 化學(xué)性因素:如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 物理性因素:如肺挫傷、淹溺 生物性因素:如重癥肺炎 (2)肺外因素 休克、敗血癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等 損傷因素 中性粒細(xì)胞 聚集、激活 氧自由基 蛋白酶 炎性介質(zhì) 抗炎介質(zhì) 抗炎性激素 巨噬細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞 炎癥反應(yīng) 抗炎反應(yīng) 全身炎癥反 應(yīng)綜
11、合征 2、發(fā)病機(jī)制 (二)臨床表現(xiàn)(二)臨床表現(xiàn) 常在受到發(fā)病因素攻擊后1248小時(shí)內(nèi)發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn):敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷 2、最早出現(xiàn)呼吸加快,并呈進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺等。 3、體征 早期:無或少量細(xì)濕啰音 后期:水泡音及管狀呼吸音 (三)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(三)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1. X線胸片 :斑片狀浸潤陰影,有時(shí)稱“白肺” 2. 動(dòng)脈血?dú)夥治?典型表現(xiàn):低典型表現(xiàn):低PaOPaO2 2、低、低PaCOPaCO2 2、高、高pHpH值值 呼吸空氣時(shí), PaO260mmHg 氧合指數(shù)( PaO2 / FiO2)200 是診斷ARDS的必備條件! (四)診斷要點(diǎn)(四)診斷要點(diǎn) 1.有ALI
12、和(或)ARDS的高危因素 2.急性起病、呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫 3.低氧血癥,氧合指數(shù)300時(shí)為ALI,200時(shí)為ARDS 4.胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影 5.PCWP(肺動(dòng)脈楔壓)18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫 (五)治療要點(diǎn)(五)治療要點(diǎn) 1.治療原發(fā)病 2.氧療 3.機(jī)械通氣 4.液體管理 5.營養(yǎng)支持不監(jiān)護(hù) 6.其他治療 原則: 面罩給氧 高濃度:FiO250% 迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施 原則: 早期:高濃度氧療無效時(shí) 肺保護(hù)性通氣 小潮氣量 加用PEEP (五)治療要點(diǎn)(五)治療要點(diǎn) 原則: 以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán) 早期丌輸膠體液 輸血:新鮮血優(yōu)兇,庫
13、存血應(yīng)加用微過濾器 原則: 補(bǔ)充足夠的營養(yǎng),胃腸營養(yǎng) 嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等 糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮 1.治療原發(fā)病 2.氧療 3.機(jī)械通氣 4.液體管理 5.營養(yǎng)支持不監(jiān)護(hù) 6.其他治療 三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫 綜合征病人的護(hù)理綜合征病人的護(hù)理 (一)護(hù)理診斷(一)護(hù)理診斷/ /問題問題 1.低效性呼吸型態(tài) 不丌能進(jìn)行有效呼吸有關(guān) 2.焦慮 不呼吸窘迫、疾病危重以及對(duì)環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關(guān) 3.自理缺陷 不嚴(yán)重缺氧、呼吸困難、機(jī)械通氣有關(guān) 4.營養(yǎng)失調(diào):低亍機(jī)體需要量 不氣管揑管和代謝增高有關(guān) 5.言語溝通障礙 不
14、建立人工氣道、極度衰弱有關(guān) 6.潛在并發(fā)癥:誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等 1休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位,一般取半臥位或坐位。 一般護(hù)理一般護(hù)理 (二)護(hù)理措施(二)護(hù)理措施 呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位 (二)護(hù)理措施(二)護(hù)理措施 2飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。 (二)護(hù)理措施(二)護(hù)理措施 3氧療護(hù)理 重要治療措施重要治療措施 (1 1)氧療適應(yīng)證)氧療適應(yīng)證:呼吸衰竭病人:呼吸衰竭病人PaOPaO2 260mmHg60mmHg,是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證,
15、氧療是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證,氧療的目的是使的目的是使PaOPaO2 260mmHg60mmHg。 (二)護(hù)理措施(二)護(hù)理措施 (2 2)氧療的方法)氧療的方法: 臨床臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧,還,還有有面罩面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。 缺氧伴缺氧伴COCO2 2潴留者,可用鼻導(dǎo)管給氧;潴留者,可用鼻導(dǎo)管給氧; 缺缺O(jiān) O2 2嚴(yán)重而無嚴(yán)重而無COCO2 2潴留者,可用面罩給氧。潴留者,可用面罩給氧。 (二)護(hù)理措施(二)護(hù)理措施 面罩吸氧面罩吸氧 鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管 (二)護(hù)理措施(二)護(hù)理措施 (3 3)氧療的原則)氧療的原則: I
16、 I型呼吸衰竭型呼吸衰竭:多為急性呼吸衰竭,多為急性呼吸衰竭,應(yīng)給予較高濃度(應(yīng)給予較高濃度(35%35%吸氧濃度吸氧濃度50%50%)或)或高濃度(高濃度(50%50%)氧氣吸入)氧氣吸入。急性呼吸衰竭,。急性呼吸衰竭,通常要求氧療后通常要求氧療后PaOPaO2 2維持在接近正常范圍。維持在接近正常范圍。 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭:給予低流量(給予低流量(1 12 2L/minL/min)、)、低濃度(低濃度(35%35%)持續(xù)吸氧)持續(xù)吸氧。慢慢性呼吸衰竭,通常要求氧療后性呼吸衰竭,通常要求氧療后 PaOPaO2 2維持在維持在6060mmHgmmHg或或SaOSaO2 2在在90%9
17、0%以上。以上。 (二)護(hù)理措施(二)護(hù)理措施 (4 4)氧療療效的觀察)氧療療效的觀察: 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖,尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖,提示提示氧療氧療有效有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg,考慮考慮終止氧終止氧療療,停止前必須間斷吸氧幾日后,方可完全,停止前必須間斷吸氧幾日后,方可完全停止氧療。停止氧療。 若意識(shí)障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢,若意識(shí)障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢,提
18、示提示COCO2 2潴留加重潴留加重,應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮?,?yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn),遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度?,F(xiàn),遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測生命體征及意識(shí)狀態(tài)。 4.監(jiān)測并記錄出入液量,血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 5.觀察嘔吐物和糞便性狀 6.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。 病情觀察病情觀察 (二)護(hù)理措施(二)護(hù)理措施 練習(xí)題練習(xí)題 1.呼吸衰竭患者的病情觀察,下列哪項(xiàng)對(duì)
19、發(fā)現(xiàn)肺性腦病兇兆極為重要: A.皮膚及面部變化 B.神志與精神變化 C.呼吸變化 D.心率與血壓變化 E.瞳孔變化 2.呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀是: A.呼吸困難 B.發(fā)紺 C.精神癥狀 D.心血管系統(tǒng)癥狀 E.消化系統(tǒng)癥狀 B A 練習(xí)題練習(xí)題 3.診斷呼吸衰竭的血?dú)夥治鰳?biāo)準(zhǔn)為: APaO26.7kPa,PaCO25.3kPa BPaO28.0kPa,PaCO26.7kPa CPaO26.7kPa,PaCO28.0kPa DPaO28.0kPa,PaCO29.3kPa EPaO29.3kPa,PaCO28.0kPa 4.呼吸衰竭的治療主要在亍 A.治療原發(fā)病 B.祛除誘因 C.支持療法 D.糾正缺氧和C02潴留 E.糾正酸堿平衡失調(diào) B D 練習(xí)題練習(xí)題 5.慢性呼吸衰竭并發(fā)肺性腦病,丌宜吸高濃度氧的主要原因是 A.防止引起氧中毒 B.缺氧丌是主要的原因 C.高濃度氧可降低頸內(nèi)動(dòng)脈竇化學(xué)感受器的興奮性 D.促使二氧化碳排出過快 E.誘發(fā)代謝性堿中毒 6.護(hù)士在給急性呼吸窘迫綜合征病人氧氣吸入時(shí)應(yīng)采用 A.呼氣末正壓給氧 B.持續(xù)低流量給氧 C.間歇給氧 D.低濃度間歇給氧 E.以上都不是 C A
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