基本醫(yī)療保險付費方式改革.ppt

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醫(yī)療保險付費方式改革,,,付費方式改革的必要性和意義 主要付費方式及比較 付費方式改革的國際經(jīng)驗 我國付費方式發(fā)展現(xiàn)狀 《意見》的解讀 對地方開展付費方式改革的建議,一、付費方式改革的必要性和意義,,,全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)，工作重心轉(zhuǎn)變：從制度建設到強化管理服務，管理服務的核心是付費方式及相應的服務監(jiān)管 醫(yī)保購買力增強，有制約醫(yī)療機構的實力和能力 全民醫(yī)保、提待，醫(yī)療需求、費用增長快，醫(yī)?；鹩袎毫?,新醫(yī)改其他方面的改革不到位（公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機構、基本藥物、藥品定價），也導致醫(yī)療費用增長過快 現(xiàn)行的付費方式還比較落后，不適應全民醫(yī)保和新醫(yī)改的要求：控制費用、保證質(zhì)量、促醫(yī)療機構改革和醫(yī)療資源的合理配置,二、主要付費方式及比較,,,按項目付費 傳統(tǒng)方式 優(yōu)點：能調(diào)動醫(yī)生積極性，服務質(zhì)量好 缺點：容易刺激醫(yī)生誘導需求，提供過度服務 按服務單元付費（按住院床日、按門診診次） 優(yōu)點：能激勵醫(yī)生控制床日和單次費用 缺點：可能刺激醫(yī)生延長住院天數(shù)、分解就診人次,,按病種付費（單病種付費、按病種組付費-DRGs） 優(yōu)點：激勵醫(yī)生主動控制成本和費用，能促進醫(yī)療服務規(guī)范化和提高服務質(zhì)量 缺點：確定疾病分類、制定支付標準比較復雜，技術要求高，難度大 按人頭付費 優(yōu)點：方法簡單，易于操作，能減輕醫(yī)保機構的管理負擔，也能建立醫(yī)生控制成本、甚至主動開展健康管理 缺點：可能促使醫(yī)生減少服務、降低服務質(zhì)量，推諉病人,,總額預算 優(yōu)點：能激勵醫(yī)院主動控制成本和費用，也簡化醫(yī)保機構的管理，降低醫(yī)保管理成本 缺點：科學確定預算標準比較難，也可能刺激醫(yī)院減少服務、降低質(zhì)量、推諉病人,,幾種付費方式的比較 支付單元由小到大 隨著支付單元的擴大，經(jīng)濟風險越來越從醫(yī)療保險方轉(zhuǎn)向服務提供方 隨著支付單元的擴大，服務提供方降低服務質(zhì)量的可能也相應增大 按病種付費（DRGs）是一種能夠平衡醫(yī)保方風險與服務提供方風險、兼顧費用控制與服務質(zhì)量保證的支付方式,,,,,小結 每種付費方式都有優(yōu)缺點，有各自適用的范圍和環(huán)境，支付制度往往是多種付費方式的組合，每種付費方式的實施都要針對其缺點進行相應的監(jiān)管,三、付費方式改革的國際經(jīng)驗,,,國際付費方式的發(fā)展趨勢 1980年代以前，大多實行的是傳統(tǒng)的按項目付費，供方主導 1990年代西方國家福利和醫(yī)療改革過程中，付費方式改革成為重要內(nèi)容 付費方式改革以強化醫(yī)保購買方功能和責任（保險方、購買方主導）、促進積極的購買為前提 改革的方向：從后付制到預付制，從單一的費用控制到費用控制、服務質(zhì)量兼顧（DRGs成為主流付費方式）,,各國付費方式改革的基本路徑： 付費方式改革大多從（總額）預算約束開始（從供方主導的按項目付費轉(zhuǎn)向購買方主導的總額預算）； 住院支付：向DRGs發(fā)展； 門診支付：實行醫(yī)藥分開；醫(yī)師服務實行按人頭付費并精細化人頭費計算方法；門診藥品實行總額控制下的按量付費（FFS），且增加個人對藥品的支付責任（個人付費） 各國的醫(yī)療保險支付制度都是各種支付方式的多元組合,,德國 門診：總額預付下的點數(shù)法 住院：轉(zhuǎn)向DRGs 1985年前是按項目付費；1985年后逐步采用總額預算，實行彈性總額預算下的按單元（床日）付費；1996年后引入部分病種的按病種付費；1999年，德國決定引入DRGs；2003年開始逐步實施DRGs；2009年在全國普遍實行DRGs,,荷蘭 醫(yī)保基金預算 三層預算：中央醫(yī)?；鸱峙涞降胤交饡辉儆苫饡鶕?jù)總預算確定醫(yī)院、全科醫(yī)師、藥品等各個服務類別的類別預算；再在醫(yī)院類別預算的基礎上確定每個醫(yī)院的預算額度 住院支付：2005年前是年度總額預算，2005年后開始逐步用DRGs替代總額預算,,門診支付 全科醫(yī)師：按人頭付費為主、按其他付費為輔（咨詢費按次付費、出診費按次付費、非工作時間按小時計費、預防服務按項目付費）； 全科醫(yī)師的按人頭付費的標準實行風險調(diào)整。因素包括年齡（分65歲下、65-75歲、75歲以上三檔）、地區(qū)經(jīng)濟狀況（是否貧困地區(qū)），年齡越大、貧困地區(qū)，人頭費權重越高 ?？漆t(yī)師：按項目付費或工資制（醫(yī)院的?？漆t(yī)師） 藥品支付：按項目付費,,國外支付制度改革的啟示 醫(yī)保機構需要角色、功能的轉(zhuǎn)變：從被動的支付者轉(zhuǎn)向積極的購買者 通過協(xié)商談判來開展付費方式改革 以（總額）預算為基礎，實行多種付費方式組合 支付標準及其風險調(diào)整因素需不斷動態(tài)調(diào)整、修正完善 監(jiān)管重心從費用控制轉(zhuǎn)向質(zhì)量控制 支付方式改革循序漸進、不斷調(diào)整和完善,四、我國付費方式發(fā)展現(xiàn)狀,,,我國付費方式現(xiàn)狀 醫(yī)療保險支付方式從一開始的單一的按項目付費逐步向混合式多元支付方式發(fā)展 一些地區(qū)實行了總額預算，很多地區(qū)對部分病種實行了單病種付費，并且病種范圍不斷擴大 總的來說，按項目付費仍然是各地醫(yī)療保險支付方式的主流，實行總額預算的地方比較少，單病種付費的病種比較少、所占費用支付比重也比較小，支付方式還比較落后、傳統(tǒng),,國內(nèi)付費方式改革探索的典型經(jīng)驗 上海等地的總額預付 中山、淮安的按病種分值付費 牡丹江、濟寧等地的按病種付費 北京的DRGs試點 珠海、東莞等地門診統(tǒng)籌的按人頭付費,五、《意見》的解讀,,,推進付費方式改革的任務目標： --結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付 --在此基礎上，結合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費 --建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制與風險分擔機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的支付制度,,改革原則 --保障基本。 --建立機制。要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構之間的談判協(xié)商機制和風險分擔機制 --加強管理。要針對不同付費方式特點，完善監(jiān)督考核辦法，在費用控制的基礎上加強對醫(yī)療服務的質(zhì)量控制 --因地制宜。,,基金預算管理： 編制基金收支預算，特別是支出預算 支出預算分解：按項目（普通門診、門診大病、住院、異地）、按區(qū)域（從市分解到各區(qū)縣）、按醫(yī)療機構類別（三級、二級、一級和基層）、按付費方式類別（按病種、按人頭、按總額、按項目） 總額控制與總額預付：針對整個醫(yī)療機構 總額控制：落實到每個醫(yī)療機構，體現(xiàn)在協(xié)議中 總額預付（探索）：建立合理的激勵機制—結余留用,,普通門診：按人頭付費 結合門診統(tǒng)籌的開展：基層就醫(yī)，定點就醫(yī)，明確服務包，協(xié)議管理 住院門診大?。喊床》N付費 單病種起步,后逐步按病種組（DRGs） 暫不具備條件的，改為總額控制下的平均定額付費 控制個人負擔，防止醫(yī)療機構費用轉(zhuǎn)嫁,,付費標準的確定辦法 歷史數(shù)據(jù)+協(xié)商談判，動態(tài)調(diào)整 監(jiān)管重心：服務質(zhì)量 針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控重點，明確監(jiān)控指標 ，納入?yún)f(xié)議管理,六、對地方開展付費方式 改革的建議,,,提升認識 把付費方式改革放在醫(yī)保管理的核心地位 轉(zhuǎn)變管理方式 從行政管理逐步過渡到協(xié)商談判 強化信息數(shù)據(jù)分析 把付費標準的確定建立在盡量科學的數(shù)據(jù)分析之上，為協(xié)商談判提供充分的技術支持 日常管理以質(zhì)量監(jiān)控為重心 注重個人負擔控制，避免費用轉(zhuǎn)嫁 關注醫(yī)療機構的內(nèi)部行為變化，以促使醫(yī)療機構轉(zhuǎn)變運行模式（控制成本而非轉(zhuǎn)嫁成本）為導向,,一個初步的付費方式改革的工作流程 1.現(xiàn)狀評估。根據(jù)現(xiàn)狀評估制定付費方式改革實施措施； 2.基金支出初步分配。把基金預算初步分配到各個支出項目； 3.建立醫(yī)保機構與醫(yī)療機構的“協(xié)商談判”機制； 4.通過“協(xié)商談判”確定基金支出預算。包括總額在住院、門診和門診大病之間的分配，以及各醫(yī)療機構的預算分配； 5.測算付費標準，并通過談判機制確定。包括普通門診按人頭付費標準，住院和門診大病的按病種付費標準。其中，按人頭付費應該建立風險調(diào)整機制；,,6.通過協(xié)商談判確定風險分擔機制； 7.采取措施促進醫(yī)療機構之間的競爭。包括促進參保人選擇醫(yī)療機構、公布醫(yī)療機構信息便于參保人監(jiān)督等; 8.建立考核機制。明確監(jiān)控指標，將其納入考核辦法; 9.監(jiān)督考核的結果與費用結算結合起來; 10.完善信息系統(tǒng)，收集詳細的臨床診療數(shù)據(jù)，為完善定額標準和風險分擔機制提供基礎。,